|
Дата обследования (день, месяц, год) ____________________________________
|
|
Ф.И.О.__________________________________________________________________ Пол_______
|
|
Дата рождения (день, месяц, год) ______________________________________ Полных лет ______
|
|
Поликлиника №______
|
Участковый врач/врач общей практики/семейный врач _____________________________________________
|
-
|
Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас повышенное артериальное давление?
|
|
нет
|
да
|
|
-
|
Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется ишемическая болезнь сердца (стенокардия)?
|
|
нет
|
да
|
|
-
|
Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется ишемическая болезнь сердца (инфаркт миокарда)?
|
|
нет
|
да
|
|
-
|
Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется цереброваскулярное заболевание (в т.ч. перенесенный инсульт)?
|
|
нет
|
да
|
|
-
|
Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется сахарный диабет?
|
|
нет
|
да
|
|
-
|
Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеются заболевания желудка и кишечника (хронический гастрит, язвенная болезнь, полипы)?
|
|
Нет
|
да
|
|
-
|
Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется заболевание почек?
|
|
Нет
|
да
|
|
-
|
Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется онкологическое заболевание?
|
|
нет
|
да
|
|
|
если «ДА», то какое __________________________________________________
|
-
|
Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется туберкулез легких?
|
|
нет
|
да
|
|
-
|
Был ли инфаркт миокарда у Ваших близких родственников ( матери или родных сестер в возрасте до 65 лет или у отца, родных братьев в возрасте до 55 лет)
|
|
нет
|
да
|
не знаю
|
-
|
Был ли инсульт у Ваших близких родственников ( матери или родных сестер в возрасте до 65 лет или у отца, родных братьев в возрасте до 55 лет)
|
|
нет
|
да
|
не знаю
|
-
|
Были ли у Ваших близких родственников в молодом или среднем возрасте или в нескольких поколениях злокачественные новообразования (рак желудка, кишечника, семейные полипозы)
|
|
Нет
|
да
|
не знаю
|
-
|
Возникает ли у Вас, когда Вы поднимаетесь по лестнице, идете в гору или спешите или выходите из теплого помещения на холодный воздух, боль, ощущение давления, жжения или тяжести за грудиной или в левой половине грудной клетки с распространением в левую руку или без него?
|
|
Нет
|
да
|
|
-
|
Если Вы останавливаетесь, исчезает ли эта боль или эти ощущения в течение примерно 10 минут?
|
|
Нет
|
да
|
Принимаю нитроглицерин
|
-
|
Возникала ли у Вас когда-либо внезапно кратковременная слабость или неловкость при движении в одной руке или ноге, или руке и ноге одновременно?
|
|
Нет
|
да
|
|
-
|
Возникало ли у Вас когда-либо внезапно кратковременное онемение в одной руке, ноге или половине лица?
|
|
Нет
|
да
|
|
-
|
Возникала ли у Вас когда-либо внезапно кратковременная потеря зрения на один глаз?
|
|
Нет
|
да
|
|
-
|
Возникало ли у Вас когда-либо внезапно резкое головокружение или неустойчивость при ходьбе, в связи с чем Вы не могли идти, были вынуждены лечь в постель, обратиться за посторонней помощью (вызвать бригаду скорой помощи)?
|
|
Нет
|
да
|
|
-
|
Бывают ли у Вас ежегодно периоды ежедневного кашля с отделением мокроты на протяжении примерно 3-х месяцев в году?
|
|
Нет
|
да
|
|
-
|
Бывало ли у Вас кровохарканье?
|
|
Нет
|
да
|
|
-
|
Беспокоят ли Вас следующие жалобы в любых сочетаниях: боли в области верхней части живота (в области желудка), отрыжка, тошнота, рвота, ухудшение или отсутствие аппетита?
|
|
Нет
|
да
|
|
-
|
Похудели ли Вы за последнее время без видимых причин (т.е. без соблюдения диеты, или увеличения физической активности и пр.)?
|
|
Нет
|
да
|
|
-
|
Бывает ли у Вас боль в области заднепроходного отверстия?
|
|
Нет
|
да
|
|
-
|
Бывают ли у Вас кровяные выделения с калом?
|
|
Нет
|
да
|
|
-
|
Бывает ли у Вас неоформленный (полужидкий) черный или дегтеобразный стул?
|
|
Нет
|
да
|
|
-
|
Курите ли Вы? (курение - 1 и более сигарет в день)
|
|
Нет
|
да
|
Курил в прошлом
|
-
|
Вам никогда не казалось, что следует уменьшить употребление алкоголя?
|
|
Нет
|
да
|
|
-
|
Испытываете ли Вы раздражение из-за вопросов об употреблении алкоголя?
|
|
Нет
|
да
|
|
-
|
Испытываете ли Вы чувство вины за то, как Вы пьете?
|
|
Нет
|
да
|
|
-
|
Похмеляетесь ли Вы по утрам?
|
|
Нет
|
да
|
|
-
|
Сколько минут в день Вы тратите на ходьбу в умеренном или быстром темпе (включая дорогу до места работы и обратно)?
|
|
до 30 минут
|
30 минут и более
|
|
-
|
Употребляете ли Вы ежедневно около 400 граммов (или 4-5 порций) фруктов и овощей (не считая картофеля)
|
|
Нет
|
да
|
|
-
|
Обращаете ли Вы внимание на содержание жира и/или холестерина в продуктах при покупке (на этикетках, упаковках) или при приготовлении?
|
|
Нет
|
да
|
|
-
|
Имеете ли Вы привычку подсаливать приготовленную пищу, не пробуя ее?
|
|
Нет
|
да
|
|
-
|
Потребляете ли Вы шесть и более кусков (чайных ложек) сахара, варенья, меда и других сладостей в день?
|
|
Нет
|
да
|
|
-
|
Выпиваете ли Вы или употребляете наркотики для того, чтобы расслабиться, почувствовать себя лучше или вписаться в компанию?
|
|
Нет
|
да
|
|
-
|
Вы когда-нибудь выпивали или употребляли наркотики, находясь в одиночестве?
|
|
Нет
|
да
|
|
-
|
Употребляете ли Вы или кто-нибудь из Ваших близких друзей алкоголь или наркотики?
|
|
Нет
|
да
|
|
-
|
Имеет ли кто-нибудь из Ваших близких родственников проблемы, связанные с употреблением наркотиков?
|
|
Нет
|
да
|
|
-
|
Случались ли у Вас неприятности из-за употребления алкоголя или наркотиков?
|
|
Нет
|
да
|
|
Номера вопросов.
Выявляемое заболевание, фактор риска, показание к обследованию
|
Заключение по ответам на вопросы
(вносится в учетную форму «Маршрутная карта и основные результаты диспансеризации/профилактического осмотра»)
|
1 -9
Заболевания в личном анамнезе
|
Ответ «НЕТ» - Заболеваний не выявлено.
Ответ «ДА» - Заболевание выявлено. Указать наименование заболеваний с ответом «Да»
|
10-12
Заболевания в семейном анамнезе
|
Ответ «НЕТ» - Анамнез не отягощен
Ответ «ДА» - Анамнез отягощен по (указать заболевание с ответом «Да»)
Ответ «НЕ ЗНАЮ» - Анамнез не известен по (указать заболевание с ответом «Не знаю»)
|
13-14
Выявление стенокардии
|
Ответ «НЕТ» на оба вопроса: стенокардия при опросе не выявлена.
Ответ «ДА» на один вопрос: диагноз стенокардии требует уточнения
Ответ «ДА» на оба вопроса: наличие стенокардии вероятно.
Снятие боли нитроглицерином подтверждает диагноз стенокардии
|
15-18
Выявление острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК)
|
Ответ «НЕТ» на все вопросы: ОНМК при опросе не выявлено.
Ответ «ДА» на все вопросы: наличие ОНМК высоко вероятно (консультация невролога, дуплексное сканирование брахицефальных артерий).
Ответ «ДА» на 1, 2 или 3 вопроса: диагноз ОНМК вероятен и требует уточнения (консультация невролога, дуплексное сканирование брахицефальных артерий)
|
19-20
Выявление подозрения на туберкулез, хроническое заболевание или новообразование легких
|
Ответ «НЕТ» на оба вопроса: туберкулез, хроническое заболевание или новообразование легких при опросе не выявлены.
Ответ «ДА» на 1 или 2 вопроса: диагноз туберкулеза, ХОБЛ или новообразования легких требует уточнения
|
21, 22, 25
Выявление показаний к эзофагогастродуоденоскопии
|
Ответ «НЕТ» на все вопросы: эзофагогастродуоденоскопия не показана.
Ответ «ДА» на 1, 2 или 3 вопроса: эзофагогастродуоденоскопия показана.
|
22-24
Выявление показаний к консультации хирурга/проктолога и колоноскопии/ ректороманоскопии
|
Ответ «НЕТ» на все вопросы: консультация хирурга/проктолога не показана
Ответ «ДА» на любой вопрос - консультация хирурга/проктолога показана (колоноскопия/ректороманоскопия по рекомендации хирурга/проктолога)
|
26
Выявление табакокурения
|
Ответ «НЕТ» - не курит
Ответ «ДА» - курит в настоящее время
Показано профилактическое консультирование индивидуальное или групповое, отказ от курения
|
27-30
Выявление подозрения на пагубное потребление алкоголя
|
Ответ «НЕТ» на все вопросы: подозрение на пагубное потребление алкоголя не выявлено.
Ответ «ДА» на все вопросы: целесообразна консультация психиатра-нарколога (за пределами программы диспансеризации).
Ответ «ДА» на один из вопросов – выявлено подозрение на пагубное потребление алкоголя. Показано профилактическое консультирование
|
31
Выявление низкой физической активности
|
Ответ: «до 30 минут» - низкая физическая активность, показано профилактическое консультирование индивидуальное или групповое (школа здоровья)
Ответ: «30 минут и более» - достаточная физическая активность
|
32-35
Выявление нерационального питания
|
Ответ «НЕТ» на вопрос 32 или 33 и/или ответ «ДА» на вопрос 34 или 35 – заключение: У пациента нерациональное питание. Показано профилактическое консультирование индивидуальное или групповое (школа здоровья)
|
36-40
Выявление подозрения на пагубное потребление алкоголя, наркотиков и психотропных средств
|
Ответ «ДА» на два и более вопросов – подозрение на наличие зависимости, показана консультация психиатра-нарколога (за пределами программы диспансеризации).
|
