История болезни Ф. И. О.: Возраст: Пол: Семейное положение: Адрес: Поступил: Жалобы

Ф.И.О.:

Пол:

Адрес:

• 
  На одышку, возникающую после физической нагрузки;
  
• 
  На кашель с выделением небольшого количества светлой мокроты 1-2 раза в день;
  
• 
  На боли, давящего характера, в левой половине грудной клетки, иррадиирущие в левое плечо, проходящие после приема нитроглицерина;
  
• 
  На тупые боли в эпигастрии, возникающие через час после приема пищи, без иррадиации.
  
• 
  На общую слабость, головокружения.
  

Образование в левом легком было обнаружено случайно на рентгеновском исследовании грудной клетки в марте 2004 года во время госпитализации по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. В тоже время появилась одышка после физической нагрузки, слабость, головокружения. В январе 2005 года обследовался в туберкулезном диспансере, проведенные лабораторные анализы исключили туберкулез. Направлен в ФХК им. Н.Н.Бурденко для верификации диагноза.

В детстве развивался в соответствии с возрастом, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Участник ВОВ. Женат, сын, 1955г.р. Жилищные условия удовлетворительные. Питание регулярное. Курение более 1 пачки в день в течении 62 лет. Алкоголем не злоупотребляет.

Перенесенные заболевания:

В детстве 1 раз в 2-3 года болел простудой или гриппом. В 1937 была аппендэктомия. В течении 50 лет страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. В 2004 г. были диагностирован панкреатит.

Аллергологический анамнез: Аллергий нет. Все лекарства переносит хорошо.

Наследственный анамнез: Чем болели отец и мать не помнит. Сын, 50 лет, здоров.

Состояние больного относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного активное. Телосложение – нормостеническое. Нарушений осанки и походки не отмечается. Рост 175 см. Масса тела 70кг. Температура тела 36,6.

Кожные покровы бледной окраски, сухие, чистые. Эластичность кожи хорошая. На коже живота виден послеоперационный рубец 8 см в правой подвздошной области. Подкожный жировой слой развит хорошо (толщина кожной складки на животе на уровне пупка – 2 см), распределен равномерно. Отеков нет.

Лимфатические узлы при осмотре не видны. При пальпации не определяются .

Общее развитие мышечной системы – хорошее. Тонус мышц нормальный. Мышечная сила удовлетворительная.

Костно-суставная система без особенностей.

Жалобы на одышку, возникающую после физической нагрузки, на боли, давящего характера, в левой половине грудной клетки, иррадиирущие в левое плечо, проходящие после приема нитроглицерина.

Осмотр сосудов шеи без особенностей.

Осмотр области сердца: грудная клетка в области сердца не изменена. Сердечный толчок отсутствует. Верхушечный толчок визуально не определяется.

Ощупывание сердечной области: верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье по среднеключичной линии, не усилен. Определяется пульсация в эпигастральной области за счет аорты. Систолическое и диастолическое дрожание отсутствуют.

Перкуссия сердца.

Границы относительной тупости:

Правая – 1 см кнаружи от правого края грудины в четвертом межреберье;

Левая – 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в пятом межреберье;

Верхняя – на уровне III ребра

Границы абсолютной тупости сердца: правая – левый край грудины; правая – на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии; верхняя – на уровне IV ребра. Правая и левая границы сосудистого пучка располагаются во втором межреберье по соответствующим краям грудины. Поперечник сосудистого пучка – 5 см.

Аускультация сердца и больших сосудов.

Тоны сердца приглушенные, шумов нет. Шума трения перикарда нет.

Частота сердечных сокращений – 72 в минуту.

Исследование сосудов.

При осмотре и ощупывании височные, сонные, подключичные, плечевые, бедренные, подколенные, задние большеберцовые артерии и артерии тыла стопы неизвитые, мягкие, с эластичными тонкими стенками. Пульс одинаковый на правой и левой лучевой артериях, ритмичный, с частотой – 72 в минуту, хорошего наполнения, ненапряженный, нормальной величины и формы. Капиллярный пульс не определяется.

При аускультации артерий патологических изменений нет.

Артериальное давление на верхних и нижних конечностях: систолическое – 110 мм рт. ст.; диастолическое – 70 мм рт. ст

При осмотре, пальпации и аускультации вен изменений нет.

Система пищеварения

Жалобы на тупые боли в эпигастрии, возникающие через час после приема пищи, без иррадиации.

Аппетит хороший. Вкусовые ощущения не изменены. Жажда не усилена (в сутки выпивает 1500 мл жидкости). Пищу прожевывает хорошо, болей при жевании не отмечает. Глотание свободное, безболезненное.

Деятельность кишечника регулярная. Стул бывает ежедневно, утром. Действие кишечника самостоятельное. Испражнения оформленной консистенции, коричневого цвета, без патологических примесей. Отхождение газов свободное, умеренное.

Слизистая оболочка рта бледно-синюшной окраски окраски; высыпания, изъязвления, афты отсутствуют. Десны бледно-синюшной окраски, не кровоточат.

Язык розовой окраски, влажный, небольшим белым налетом.

Зубы в норме. Миндалины без особенностей.

При осмотре живот округлой формы, симметричен. Патологической перистальтики не отмечается. Виден рубец после аппендэктомии. Мышцы живота брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют.

Перкуссия живота безболезненная, отмечается тимпанит различной степени выраженности. Свободная и осумкованная жидкость не определяется, симптом флюктуации отрицательный.

Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечается. Симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга, Воскресенского) отрицательные.

При глубокой скользящей методической пальпации по Образцову-Стражеско-Василенко пальпируются слепая и сигмовидная кишка цилиндрической формы, плотно-эластической консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненные, урчащие. При пальпации в точке проекции привратника пальпируется привратник и двенадцатиперстная кишка цилиндрической формы, плотной консистенции, с гладкой поверхностью, болезненные, урчащие.

При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы. Шум трения брюшины отсутствует.

Граница желудка методом стетоакустической пальпации определяется на уровне пупка. Шум плеска отсутствует.

Перкуссия границ абсолютной печеночной тупости

Печень пальпируется на 2 см ниже края реберной дуги (по правой окологрудинной линии), край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заостренный, безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется. Имеется болезненность при пальпации в точке желчного пузыря. Симптомы Ортнера, Кера, Мерфи, Георгиевского-Мюсси (френикус-симптом), Захарьина отрицательные.

Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности при пальпации в проекции поджелудочной железы нет. Симптомы Мейо-Робсона, Воскресенского отрицательные.

Селезенка не увеличена: верхняя граница – на уровне IX ребра, нижняя – на уровне XI ребра. Передняя граница селезеночной тупости не выступает из-за реберной дуги. Размеры селезеночной тупости: поперечник -6 см, длинник 7 см. Селезенка не пальпируется.
Система мочеотделения

Жалоб нет. Дизурических расстройств нет

Осмотр области почек: патологических изменений не выявляется.

Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точках отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Жалоб нет.

При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается.

Щитовидная железа пальпируется в размерах менее дистальной фаланги большого пальца. Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага – отрицательные.

Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен, охотно общается с врачом. Интеллект высокий. Поведение адекватное. Головных болей, головокружений, обмороков нет. При исследовании черепно-мозговых нервов, двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено..

Жалобы на одышку, возникающую после физической нагрузки, на кашель с выделением небольшого количества светлой мокроты 1-2 раза в день.

Дыхание через нос свободное. Ощущение сухости в носу нет. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние сохранено. Болей у корня носа, у спинки носа, над проекциями гайморовых и носовой пазухами(самостоятельных, а также при ощупывании и поколачивании) не отмечается.

Гортань: жалоб нет. Голос громкий, чистый. Дыхание в гортани не затруднено. При осмотре гортань правильной формы, при ощупывании области гортани болезненности не определяется.

Осмотр грудной клетки.

Грудная клетка цилиндрической формы без деформаций. Правая и левая половины грудной клетки симметричные. Над- и подключичные ямки обозначены слабо, одинаково выражены справа и слева. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Левая половина грудной клетки при дыхании отстает от правой. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания – преимущественно брюшной. Частота дыхания – 16 в минуту. Ритм дыхания правильный.

При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание ослаблено слева, больше в верхней половине грудной клетки.

При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук коробочный. Отмечается притупление перкуторного звука слева в верхней половине грудной клетки

Топографическая перкуссия.

Высота стояния верхушек.

Ширина полей Кренига.

При аускультации над легкими определяется жесткое дыхание, свистящие хрипы на всей поверхностью легких при форсированном вдохе; над верхушкой и верхней третью левого легкого дыхания ослабленное, выслушиваются свистящие хрипы.

Общие анализы крови и мочи.

Биохимическое исследование крови.

Коагулограмма.

Определение группы крови и резус фактора.

Исследование серологических реакций: RW, ВИЧ, Гепатиты В,С.

Рентгеноскопия грудной клетки.

Бодиплетизмографиия

КТ грудной клетки

Рентгеноскопия желудка.

УЗИ брюшной полости.

HBs Ag отр.

HCV Ag отр.
Исследование мочи
Количество 150 мл

Цвет светло-желтый

рН 5

Удельный вес 1021

Белок –

Ацетон -

Уробилин норма

Клетки плоского эпителия умеренно

Клетки переходного эпителия -

Клетки почечного эпителия –

Цилиндры: зернистые –

гиалиновые –

Лейкоциты 1-3 в поле зрения

Эритроциты нет в поле зрения

Слизь - умеренные кол-ва

Соли: оксалаты - немного

Бактерий немного

Пищевод свободно проходим, не изменен. Кардия смыкается. Желудок вертикально расположен с четким контуром. Стенки эластичные, рельеф слизистой представлен эластичными, не измененными складками. Привратник не изменен. Луковица расположена кзади, несколько деформирована. В области деформированного бульбодуоденального перехода по передней стенки определяется стойкое депо взвеси бария. Эвакуация своевременная. Петли двенадцатиперстной кишки без особенностей.

Заключение: Деформация луковицы. Язва в области деформированного бульбодуоденального перехода без нарушений эвакуации.


ЭГДС

Пищевод не расширен, слизистая не изменена, кардия полностью смыкается. В желудке немного прозрачной жидкости со слизью. На слизистой препилорического отдела язва с подрытыми краями и воспалительным валом вокруг. БИОПСИЯ. Пилорус, 0,5 см в диаметре, с трудом пропускает фиброскоп.

Заключение: Эндоскопическая картина язвы препилорического отдела желудка. Необходима морфологическая верификация. Стеноз привратника, стадия декомпенсации.

Цитология: Железистый эпителий, лимфоидная инфильтрация.

Печень не увеличена, контуры ровные, паренхима средней эхогенности, однородной структуры, сосудистый рисунок не изменен, внутрипеченочные протоки не расширены, воротная вена до 7,6 см. Желчный пузырь не увеличен, содержимое однородное, гепатико-холедох не расширен. Поджелудочная железа нормальных размеров, контуры ровные, четкие, паренхима повышенной эхогенности, главный панкреатический проток не расширен, селезеночная вена до 3 мм. Селезенка нормальных размеров, паренхима однородной структуры. Почки нормальных размеров, обычно расположены, с четкими контурами, толщина паренхимы до 14 мм, кортико-медуллярная дифференцировка сохранена, чашечно-лоханочный комплекс не расширен, область надпочечников не изменена.

Ритм синусовый, правильный. ЧСС=64 в мин. Горизонтальное положение ЭОС. Умеренные изменения миокарда.

Умеренные вентиляционные нарушения по обструктивному типу. Генерализованная обструкция умеренно выражена.

Структура легочных объемов в пределах должной величины. Общее бронхиальное сопротивление не увеличено.

Слева в области головки корня определяется бугристый узел 6х4 см. Верхняя доля уменьшена за счет гиповентиляции. Левый корень не структурен. Справа без изменений.

Заключение: Центральное поражение левого легкого.

Компьютерная томография грудной клетки (от 22.03.05)

Плевро-апикальные наложения слева. На фоне диффузного уплотнения перибронхиального и периваскулярного интерстиция, выраженности признаков внутридольковой и апикальной эмфиземы в верхней доле левого легкого(S3) парамедиастинально визуализируется больших размеров опухолевый узел с неровными, бугристыми контурами, неоднородной структуры (кальцинаты), размером 81*77*91 мм. Опухолевый конгломерат на большом протяжении (55 мм) инфильтрирует медиастинальную плевру. Инфильтрат распространяется на передне-верхнюю стенку верхнедолевого бронха. В просвете левого верхнедолевого бронха визуализируется мягкотканое образование округлой формы, размером 4,5 см. Просвет остальных бронхов свободный. Окружающая легочная ткань неравномерно уплотнена за счет междолевых перегородок, визуализируются более мелкие очаги (метастазы), размерами от 4 мм до 12 мм. Кальциноз аорты.

Заключение: периферический рак с централизацией верхней доли левого легкого. ХОБЛ. Эмфизема.
Фибробронхоскопия (от 24.03.05)

Гортань подвижна, обе её половины фонируют симметрично. Все анатомические образования гортаноглотки четко дифференцируются. Просвет трахеи не изменен на протяжении, кольца прослеживаются. Карина прямая, основание её не расширено. Слизистая оболочка трахеобронхиального дерева нормальной окраски во всех отделах. В просмеете базальных бронхов умеренное количество слизистого секрета.

Справа: Просветы всех доступных осмотру бронхов вплоть до их субсегментарного уровня свободны от патологических образований.

Слева: Просвет верхнего долевого бронха слева обтурирован бугристой опухолью, биопсия.

Заключение: эндоскопическая картина рака верхнего долевого бронха слева, экзофитной формы его роста

Биопсия: Из мазка ВДБ слева выделен атипичные клетки, подозрительные в принадлежности к раку.

1. 
   Хроническая обструктивная болезнь легких. Эмфизема легких.
   
2. 
   Язва препилорического отдела желудка, стадия обострения. Стеноз привратника, степень декомпенсации.
   

Злокачественная опухоль легкого у данного пациента долгое время скрывалась под маской хронической обструктивной болезни легкого, проявляя себя такими неспецифическими жалоба как одышка после физической нагрузки и кашель с выделением небольшого количества слизистой мокроты. Поэтому наличие образования в левом легком было выявлено в виде случайной находки при рентгенографии грудной полости. Осмотр больного выявил отставание левой половины грудной клетки при дыхании. При пальпации найдено ослабление голосового дрожании слева сверху, при перкуссии – притупление перкуторного звука слева сверху. Эта информация дает нам информацию о наличии синдрома уплотнения легочной ткани. При аускультации выявлено ослабленное дыхание, сухие хрипы слева сверху, что может говорить о наличии бронхообструкции. Рентгенологическое исследование занимает ведущие место в диагностике рака легкого. Оно включает выполнение обзорных снимков в двух проекциях, послойное томографическое исследование и по показаниям – компьютерную томографию. При рентгенографии было выявлен слева в области головки корня бугристый узел 6х4 см. Также было найдено уменьшение размеров легкого за счет гиповентиляции, что в совокупности с найденными признаками бронхообструкции может говорить или о наличии центрального рака легкого или о прорастании периферической опухоли в бронх. Более точную информацию о опухоли дала компьютерная томография, на которой был выявлен в верхней доле левого легкого(S3) парамедиастинально больших размеров опухолевый узел с неровными, бугристыми контурами, неоднородной структуры (кальцинаты), размером 81*77*91 мм. Опухолевый конгломерат на большом протяжении (55 мм) инфильтрировал медиастинальную плевру, инфильтрат распространяется на передне-верхнюю стенку верхнедолевого бронха, в просвете левого верхнедолевого бронха визуализируется мягкотканое образование округлой формы, размером 4,5 см. Это исследование дало нам право с уверенностью говорить о наличии у больного периферического рака верхней доли левого легкого с прорастанием в верхнедолевой бронх и медиастинальную плевру(Т₃). Прорастание в бронх дает возможность подтвердить злокачественный характер данной опухоли при фибробронхоскопии. При данном исследовании была выявлена обтурация верхнедолевого бронха слева бугристой опухолью и взята биопсия, показавшая наличие атипичных клеток. При рентгенографии найдено потеря структурности корня легкого, при КТ – увеличение лимфатических узлов корня легкого, что говорит о поражении их опухолью(N₁). При обследовании других систем организма отдаленных метастазов не выявлено(М₀). Диагноз: рак верхней доли левого легкого T₃ N₁ M₀ (III стадия).

Дифференциальный диагноз проводят со многими заболеваниями легких: хронической пневмонией и сегментарным пневмосклерозом, хроническим абсцессом, туберкулезом. эхинококком, аденомой бронха.

Для хронической пневмонии и сегментарного пневмосклероза чаще всего характерны достаточно дли­тельный анамнез, сезонность течения, сравнительно доброкачествен­ное течение, положительная динамика клинико-рентгенологических показателей в результате лечения. Для окончательного решения во­проса в сложных ситуациях проводят бронхографию и бронхоско­пию с прицельной биопсией, цитологические исследования.

Хрониче­скому абсцессу свойственен длительный анамнез, выделение зловонной трехслойной мокроты, изменения ногтевых фаланг пальцев в виде “барабанных палочек”, рентгено­логически определяется четкая, нередко округлая тень с горизон­тальным уровнем жидкости. Эти признаки позволяют четко отгра­ничить указанные заболевания от рака легкого.

Повод для дифференцирования рака легкого (периферические формы) от туберкулезного процесса может дать туберкулома лег­кого. Отсутствие в анамнезе туберкулезного поражения, отрица­тельные туберкулиновые аллергические пробы на фоне клинических, рентгенологических, эндоскопических и цитологических данных, свойственных раку легкого, заставляют отвергнуть диагноз тубер­куломы.

Для эхинококка легкого характерны присутствие округлого раз­личной величины образования в легочной паренхиме без ателектаза и лимфангиита, наличие эозинофилии, положительной реакции Касони, чего никогда не бывает при раке легкого.

Аденома бронха по мере своего роста может привести к полной окклюзии его просве­та, что неизбежно вызывает ателектаз недренируемого участка лег­кого. Именно это и будет основанием для дифференцирования ра­ка легкого от аденомы бронха. Кроме явлений сегментарного или долевого ателектаза между ними почти не имеется общих призна­ков, за исключением еще примеси крови в мокроте. Бронхоскопия дает возможность полностью разграничить указанные заболевания.

План лечения больного

Для данного пациента существует возможность радикальной операции. В связи с прорастанием опухоли долевого бронха и медиастинальной плевры (возможно поражение главного бронха и других долей) такой операцией должна являться пневмонэктомия. Наличие метастазов в лимфатические узлы корня легкого требует выполнения тотальной медиастинальной лимфаденэктомии. Так как на момент обследования у пациента имеется обострение язвенной болезни желудка, то операцию следует выполнить после его стихания. После проведения операции и уточнении морфологии опухоли необходимо проведение химиотерапии для лечения возможно не выявленных метастазов опухоли.

1. 
   9⁵⁵-12⁰⁰
   

Макропрепарат: левое легкое, всю верхнюю долю занимает опухоль, на разрезе серого цвета.

Послеоперационный прогноз сомнительный. 5-летняя выживаемость больных раком легкого III стадии после хирургического лечения составляет 20%, при проведении комбинированного лечения – 30%.

1. 
   Ганцев Ш.Х. Онкология: учебник. – М.: МИА, 2004. – 516 с.
   
2. 
   Колесников И.С. Руководство по легочной хирургии. – Л.: Медицина, 1969. – 680 с.
   
3. 
   Петровский Б.В., Перельман М.И., Королева Н.С. Трахеобронхиальная хирургия. – М.: Медицина, 1978. – 296 с.
   
4. 
   Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И. Клиническая онкопульмонология. – М.: ГОЭТЕР-Мед, 2000. – 600 с.
   
5. 
   Углов Ф.Г. Рак легкого. Л.: Медицина, 1962. – 540 с.
   
6. 
   Частная хирургия. Под редакцией Ю.Л. Шевченко. Том 1. Спб: Специальная литература, 1998. – 478с.