Федеральные клинические рекомендации

5.10. Терапия

Однако не менее важны в лечении мигрени у детей мероприятия по модификации привычного образа жизни.

Во-первых, это определение провоцирующих мигренозный приступ факторов у конкретного пациента, так называемых триггеров мигрени и, по возможности, устранение или избегание их. Во-вторых, это релаксационная терапия (мышечная релаксация, аутогенная тренировка, гипноз и др.), которая более значима у подростков. В-третьих, это гигиена сна. Четвертый важный момент, это изменение диеты для устранения провоцирующих приступ продуктов (шоколад, определенные сыры, острые приправы, некоторые орехи и т.д.) и уменьшение потребления кофеинсодержащих продуктов (пепси, кола, кофе и др.).

Еще один важный момент, это разумный контроль над физическими упражнениями и тренировками, если ребенок посещает спортивные секции. Оптимальна регулярная физическая нагрузка по 20–30 минут каждый день.

Во время приступа мигрени у ребенка рекомендуется отдых в затемненной комнате в спокойной обстановке. Часто сон может купировать приступ, и после пробуждения ребенка приступ мигрени не возобновляется.

Препаратами выбора при приступе мигрени у детей являются парацетамол или ибупрофен, которые назначаются в самом начале приступа. Это особенно важно, если приступ сопровождается тошнотой и/или рвотой.

Для детей часто бывает трудно определить начало приступа мигрени. Это связано с несколькими причинами:

1) в силу большой эмоциональности, увлечения играми, быстрого переключения внимания дети часто пропускают начало приступа головной боли и замечают ее только в том момент, когда боль имеет уже высокую интенсивность и появляется тошнота, а иногда и рвота;

2) многие дети по своему опыту знают, что головная боль может нарастать очень быстро, и поэтому любую головную боль воспринимают как приступ мигрени. Поэтому нужно делать акцент на обучение детей и их родителей раннему определению приступа мигрени и его лечения.

Очень важный момент лечения приступа — применение адекватной дозы препарата. Для приступов умеренной и высокой интенсивности можно использовать ибупрофен в разовой дозе 10 мг/кг массы тела (Winner P., 2009), хотя в некоторых исследованиях для эффективного лечения приступов мигрени у детей применяли 7,5 мг/кг (Hamalainen M.L. et al., 2007; Lewis D. еt al., 2001).

Второй препарат, рекомендуемый для купирования приступа мигрени у детей, это ацетоминофен (парацетамол, панадол, эффералган) в разовой дозе 10–15 мг/кг. Возможно повторное применение препарата через 6–8 часов (Hamalainen M.L. et al., 1997).

Но еще раз нужно обратить внимание, что при частых приступах мигрени у детей необходимо ограничить применение обезболивающих препаратов до двух, максимум трех раз в неделю в виду высокого риска формирования лекарственного абузуса.

У подростков для купирования тяжелых приступов мигрени, помимо анальгетиков, возможно использование специфических противомигренозных препаратов: триптанов (суматриптан, золмитриптан и другие) и эрготов (синкаптон) (Winner P. et al., 2008).

У детей и подростков для купирования эпизодических приступов мигрени умеренной интенсивности назначается НПВС (например, ибупрофен), в то время как при тяжелых приступах головной боли следует назначать комбинацию триптана и НПВС (Smith T.R., et al., 2005). Такой подход особенно оправдан у детей и подростков, у которых периодически отмечаются длительные и очень тяжелые приступы головной боли (более 8 баллов по 10-балльной ВАШ).

Селективные агонисты 5-НТ-1-рецепторов (суматриптан и другие триптаны — золмитриптан, ризатриптан) применяют до 18 лет с осторожностью, хотя существуют публикации по эффективному применению триптанов в купировании приступов мигрени у детей (Ahonen K. et al., 2006; Linder S.L. et al., 2000; Ueberall M.A. et al., 2000; Winner P. et al., 2002). Неселективные агонисты 5-НТ-1-рецеторов (эрготамин и его производные) не рекомендуется применять у детей до 6 лет (препарат синкаптон разрешен к применению в РФ: с 6 лет до 12 лет назначают по ½ таблетки, старше 12 лет по 1 таблетке в разовой дозе). Препараты и их дозы, применяемые при остром приступе мигрени у детей, представлены в табл. 5.2.
Таблица 5.2. Препараты для лечения острого приступа мигрени (Lewis D. et al., 2004)

Препарат	Класс доказательности	Ссылки
Неспецифические обезболивающие препараты
Ибупрофен 10 мг/кг (разовая доза)	I	Hamalainen M.L. et al., 1997
Ибупрофен 7,5 мг/кг (разовая доза)	I	Lewis D.W. et al., 2007
Ацетоминофен 15 мг/кг (разовая доза)	I	Hamalainen M.L. et al., 2006
Триптаны
Суматриптан (Имигран, Сумиг, Амигренин) Формы выпуска: 1табл = 50 мг или 100 мг; cпрей для интраназальнойго применения 20 мг в 1 дозе; аутоинъектор 6 мг
Дозирование (разовая доза): интраназально 10 мг (20–39 кг), 20 мг (больше 39 кг)	I	Ueberall M.A., 1999
Перорально 12,5–25мг	I	Hamalainen M. et al., 1997
Подкожно, 6 мг	IV	MacDonald J.T., 1994
Золмитриптан Таблетки 2,5 мг (разовая доза) Назальный спрей 5 мг (разовая доза)	IV	Linder S.L. et al., 2000
Ризатриптан Таблетки 5 мг (20-39 кг), 10 мг (больше 39 кг)	II	Ahonen K. et al., 2006 Winner P., 2002

Согласно отчету американской академии неврологии и детского неврологического общества опубликованного в 2004 г. для лечения острого приступа мигрени у детей наиболее эффективны и безопасны ибупрофоен (уровень доказательности А) и парацетамол (уровень доказательности В) (Lewis D., 2004)

Ибупрофен по своим обезболивающему и жаропонижающему эффектам, а также по воздействию на желудочно-кишечный тракт и почки сопоставим с парацетамолом, но не оказывает токсического действия на печень (Нестеровский Ю.Е. и др., 2013).

Суматриптан эффективен у детей при интраназальном применении в дозировке 20 мг (класс доказательности I), менее эффективен при введении подкожно или перорально. В настоящее время нет однозначных данных о доказанной эффективности пероральных триптанов для терапии острого приступа мигрени у детей (уровень доказательности U) (Lewis D. et al., 2004)

При тяжелом затяжном приступе и особенно мигренозном статусе в условиях неврологического стационара следует использовать дегидратирующие; антигистаминные, седативные препараты парентерально, капельно, а в ряде случаев преднизолон (Kabbouche M.A. et al., 2001).

При тошноте и рвоте применяется метоклопрамид (церукал, реглан) в дозе 0,5 мг/кг (в/в, в/м или внутрь) или домперидон (мотилиум, мотониум) 200–400 мкг/кг (внутрь).

Показания к профилактическому лечению:

— два и более приступа мигрени в месяц;

— тяжелые и длительные приступы мигрени;

— низкая эффективность терапии, купирующей приступ мигрени;

— противопоказания или плохая переносимость препаратов, купирующих приступ мигрени;

— наличие необычной ауры, которая пугает ребенка и родителей.
В настоящее время для профилактического лечения мигрени у детей и подростков наиболее широко используются антиконвульсанты (Lewis D. et al., 2009; Winner P. et al., 2005). Среди антиконвульсантов наибольшее число исследований проведено для топирамата и препаратов производных вальпроевой кислоты (табл. 5.3).

Таблица 5.3. Препараты для профилактического лечения мигрени у детей (Lewis D et al., 2004)

Доказательства эффективности препаратов вальпроевой кислоты в профилактическом лечении мигрени у детей основаны на результатах открытых клинических исследований (Caruso J.M. et al., 2000; Serdaroglu G. et al., 2000), а также сравнительных исследований с пропроналолом (Bidabadi E. et al., 2010) и топираматом (Unalp A, 2008) . Для препаратов вальпроевой кислоты эффективная доза составляет 500–1000 мг/сутки. Показано эффективное использование препарата вальпроевой кислоты в профилактическом лечении циклических рвот (Hikita T. et al., 2009).

Для профилактического лечения мигрени у взрослых применяют бета-адреноблокаторы (пропранолол, метопролол). Механизм действия бета-адреноблокаторов при мигрени неизвестен. Пролонгированные препараты пропранолола можно принимать один раз в сутки.

У детей проведены несколько исследований, в которых показаны неоднозначные данные по эффективности пропроналола в профилактическом лечении мигрени (Forsythe W.I. et al., 1984; Ludvigsson J., 1974). Не смотря на это, некоторые авторы подчеркивают, что пропроналол в дозе 1–3 мг/кг/сутки при курсовом лечении не менее 3 месяцев может быть эффективен у детей с мигренью (Winner P., 2009). Нужно обратить внимание, что пропранолол противопоказан у детей с бронхиальной астмой.

Среди антидепрессантов с целью профилактического лечения мигрени у детей описано применение амитриптилина, действие которого при мигрени связывают с его серотонинергическим эффектом; наиболее оптимальная доза при назначении амитриптилина при мигрени у детей 1 мг/кг/сутки (Hershey A.D. et al., 2000).

Антагонисты кальция широко используют для профилактического лечения мигрени у взрослых в качестве препаратов второго ряда — при неэффективности бета-адреноблокаторов и трициклических антидепрессантов. У детей из этой группы препаратов эффективность в профилактическом лечении мигрени показал только флунаризин в двух контролируемых исследованиях (Guidetti V. et al., 2007; Sorge F. et al., 1988).

Противопоказания для антагонистов кальция: синдром слабости синусового узла, атриовентрикулярная блокада 2–3 степени, сердечная недостаточность.

Побочные эффекты: отеки, артериальная гипотензия, утомляемость, головокружение, головная боль, запоры, атриовентрикулярная блокада.

Применение в детском возрасте, особенно у детей младшего возраста, нашел препарат ципрогептадин (перитол), который обладает выраженным антисеротониновым, антигистаминным и антихолинергическим действием (Lewis D. et al., 2004).

Еще одним препаратом из группы с антигистаминновым действием, который показал свою эффективность для профилактического лечения мигрени у детей, является пизотифен. Стандартная доза пизотифена при мигрени у детей составляет 0,5–1,5 мг/сутки (Gillies D. et al.,1986) более высокие дозы до 3,5 мг/сутки применялись для лечения абдоминальной мигрени (Symon D.N. et al., 1995).

Согласно отчету Американской академии неврологии и Детского неврологического общества, опубликованного в 2004 г., флунаризин, вероятно, эффективен для профилактического лечения мигрени у детей (уровень доказательности В). На момент составления этого системного отчета (2004 г.) не было достаточно данных для формирования однозначных рекомендаций, касающихся использования ципрогептадина, амитриптилина, вальпроата натрия, топирамата, леветирацетама, пропранолола в профилактическом лечении мигрени (уровень доказательности U) (Lewis D., 2004).

Для профилактического лечения мигрени у взрослых пациентов используются витамины (рибофлавин) (Schoenen J. et al., 1998), коэнзим Q (Sándor P.S. et al., 2005), микроэлементы (магний) (Pfaffenrath V. et al., 1996), лекарственные средства на травах (пиретрум девичий (Vahlquist B., 1949), белокопытник (Lipton R.B. et al., 2004; Pothmann R. et al., 2005). К сожалению, для большинства из этих средств не было исследований у детей или подростков с мигренью. Но применение этих средств может быть оправдано в качестве дополнительного лечения в тех семьях, где фармакологическое лечение мало эффективно или его проведение по тем или иным причинам невозможно.

Применение нефармакологических методов лечения особенно важно в детском возрасте. Наиболее распространенные дополнительные методы, входящие в курс лечения мигрени: биологическая обратная связь (БОС) по электромиографическому или электроэнцефалографическому сигналу, общий массаж, иглорефлексотерапия или другие формы акупунктуры.

Эффективность БОС-терапии была продемонстрирована в контролируемых исследованиях и у взрослых, и у детей. Хотя физиологические основы эффективности этого метода при мигрени до конца не ясны, предполагается, что уровень бета-эндорфина в плазме крови может быть изменен при БОС-терапии (Baumann R.J., 2002).

Показана эффективность БОС релаксационной терапии для прерывания и предотвращения повторных возвратных головных болей у сетей с мигренью (Powers S.W., 2002). Эта методика обычно эффективна при обучении расслаблению при курсовых занятиях. В ряде случаев возможно обучение на одном или нескольких занятиях с дальнейшим проведением БОС-терапии на дому. Применение этого метода лечения требует от ребенка понимания процедуры и высокого уровня мотивации. Очень важен тот факт, что БОС-терапия практически не имеет побочных эффектов.

При необходимости у подростков с мигренью прибегают к поведенческой терапии, психотерапевтической помощи и/или консультации психиатра, необходимость и выбор которых определяется типом коморбидных психических расстройств (в основном депрессивные и тревожные расстройства) (Powers S.W., et al., 2005).

Имеются сообщения об успехе гипнотерапии при лечении мигрени.

Комбинация разных видов фармакологического и нефармакологического лечения дает наиболее высокий эффект и служит залогом благоприятного прогноза при тяжелых приступах мигрени у детей и подростков.