Федеральные клинические рекомендации

5.8. Клиника

Мигрень — хроническое заболевание, которое проявляется эпизодическими приступами головной боли с характерными сопутствующими симптомами.

Приступу мигрени без ауры могут предшествовать предвестники (продромальные явления) в виде эмоциональных нарушений (немотивированная раздражительность, депрессия, апатия), нарушение сна, изменения аппетита (абулия или чувство неутолимого голода), жажды и задержки жидкости (пастозность, отечность). Предвестники возникают за несколько часов (или дней) до приступа (Шток В.Н и др, 2006).

У большинства детей с мигренью без ауры частота приступов составляет 1 раз в месяц или 1 раз в 2 месяца. При мигрени с аурой частота приступов несколько реже, у детей с гемиплегической мигренью еще реже: 1 раз в 4–6 месяцев.

Приступы мигрени могут начинаться в любое время суток, но чаще начало приступа отмечается днем или вечером.

У некоторых пациентов за несколько часов или даже суток до приступа могут возникать предвестники головной боли (продромальная фаза), некоторые симптомы могут появляться после приступа (послеприступная фаза). Продромальные и послеприступные симптомы включают гиперактивность или, наоборот, снижение активности, депрессию, желание употреблять определенные продукты, повторную зевоту и др. Продромальные и послеприступные симптомы не являются симптомами мигренозной ауры (Денисов И.Н. и др, 2003).

Головная боль при мигрени характерно пульсирующая. Однако у детей бывает давящая, распирающая или ломящая.

Боль при мигрени локализуется в лобно-височных, периорбитальной, реже теменной областях.

У детей дошкольного возраста наблюдается, как правило, двусторонняя головная боль. Для старших детей характерна односторонняя головная боль, которая может менять сторону от приступа к приступу. Гемикранический характер боли в период приступа отмечают около 30% детей с мигренью без ауры и половина детей с мигренью с аурой.

Как правило, только к 10–12 годам жизни ребенка характеристики головной боли при мигрени соответствуют таковым у взрослых.

Головная боль в приступе мигрени, как правило, имеет высокую интенсивность, достигая 7–9 баллов по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), может быть мучительной, трудно переносимой. Нередко во время болевого приступа отмечается общая гиперестезия, непереносимость яркого света (фотофобия), громких звуков (фонофобия), а также особенная чувствительность к обонятельным и тактильным раздражителям. Обычная физическая нагрузка, движения головой, поездка на транспорте может усиливать интенсивность головной боли.

Во время приступа мигрени характерен внешний вид больных: бледность кожных покровов лица, скудная мимика, иногда страдальческое выражение лица.

Помимо головной боли для приступа мигрени характерны тошнота и, реже, рвота. После рвоты, как правило, отмечается облегчение общего состояния и ребенок обычно засыпает.

После сна продолжительностью от 30 минут до 2–3 часов приступ полностью купируется и головная боль не возобновляется.

Средняя продолжительность приступов у большинства детей с мигренью без ауры обычно составляет 2–3 часа, у большинства детей с мигренью с аурой приступы значительно короче, до 1 часа.

Таким образом, у детей с разными формами мигрени в течение приступов прослеживается определенная фазность: продромальный период, период ауры, фаза головной боли, постприступный период (Вейн А.М. и др, 1995).

В межприступном периоде дети с мигренью практически здоровы и не имеют никаких неврологических симптомов.

5.9. Дифференциальный диагноз

Острое начало ГБ нередко связано с системными инфекциями (ОРВИ, грипп, менингиты и др.), органическим поражением мозга и другими вторичными причинами. Если приступы ГБ повторяются часто или даже эпизодически, следует думать о первичных ГБ и в первую очередь о мигрени. При исключении вторичных причин ГБ очень важно разъяснить ребенку и его родителям природу заболевания и лечебную тактику.

Для постановки правильного диагноза у детей с ГБ необходимы тщательный сбор анамнеза, детальное общеклиническое и неврологическое тестирование, нейровизуализация (предпочтительно МРТ головного мозга), общий анализ крови и биохимическое исследование крови, в редких случаях — люмбальная пункция. Для некоторых пациентов необходимо проведение специальных ортостатических проб и сомнологическое исследование.

Следует обращать внимание на размер и форму головы, поскольку субкомпенсированная гидроцефалия сопровождается частыми ГБ. Исследование глазного дна очень важно для исключения отека зрительного нерва и повышения внутричерепного давления.

Важная роль нейровизуализационных методов исследования — исключение вторичной природы ГБ, а так же убеждение родителей и семьи в отсутствии жизненно-угрожающих изменений в головном мозге при первичных ГБ.

Нейровизуализационные исследования могут выявить значительные изменения в ЦНС, особенно при очаговых неврологических знаках и/или судорожных приступах в анамнезе. Иногда на МРТ в виде случайных находок обнаруживают негрубые сосудистые аномалии, небольшие изменения в белом веществе мозга, арахноидальные и/или эпифизарные кисты, которые не имеют клинического значения у детей с ГБ, но вызывают большую обеспокоенность у семьи такого ребенка.

Если родители отмечают травму головы или шеи, особенно в связи с началом ГБ, необходимо иметь в виду проведение МР-ангиографии сосудов шеи и головного мозга для исключения возможной диссекции сонной артерии.

Когда имеются признаки идиопатической внутричерепной гипертензии, необходимо проводить дифференциальный диагноз с тромбозом венозных синусов, который может быть причиной повышения внутричерепного давления. Для этого используют МРТ головного мозга во флебографическом режиме (Winner P. et al., 2008).

Общий анализ крови, в особенности СОЭ, могут помочь в выявлении признаков воспаления и при артериитах. Полезна оценка уровня гормонов щитовидной железы.

Если помимо частых головных болей имеются какие-либо другие клинические признаки, к примеру, симптомы системной красной волчанки, обязательно исследование антинуклеарных антител, С-реактивного белка и СОЭ.

У многих детей трансформация мигрени с эпизодическими приступами в хроническую мигрень бывает во время различных инфекций. В этих случаях необходимо определять уровни антител к вирусам Эпштейн—Барр, а также антитела к боррелии (для исключения болезни Лайма).

Несмотря на отсутствие специфического лечения для некоторых состояний вирусной этиологии, многие родители предпочитают быть осведомлены о возможных причинах трансформации эпизодической головной боли в хроническую. Это оправдывает проведение иммунологических исследований у детей с частыми ГБ.