Федеральные клинические рекомендации

Скачать 79.94 Kb.

страница	2/5
Дата	28.04.2016
Размер	79.94 Kb.
Тип	Протокол

1 2 3 4 5

5.7. Классификация и диагностика

5.6. Патогенез

Мигрень относится к первичным головным болям и считается формой нейроваскулярной ГБ, при которой первичные изменения в нервной системе приводят к вторичному расширению кровеносных сосудов и, соответственно, к боли и дополнительной нервной активации (Goadsby P.J. et al., 2002). Патофизиология боли при мигрени имеет неврологическую основу, а не первичные сосудистые нарушения (Aurora S.K., 2009).

Известно, что первичные головные боли могут проявляться типичными эпизодическими приступами, возможны хронические ежедневные или почти ежедневные ГБ. Описаны ремиссии — как при эпизодических, так и при хронических ГБ.

Первоначальные исследования механизмов мигрени были сфокусированы на краниальной вазодилятации как источнике боли (Goadsby P.J. et al., 2002).

Механизмы периферической тригеминальной активации, локализация и физиология вторых тригеминоваскулярных нейронов и механизм кортикальной распространяющейся депрессии являются другими интенсивно изучаемыми областями при мигрени.

Исследования с использованием ПЭТ показывают, что ростральные отделы ствола мозга, особенно контралатеральное околоводопроводное серое вещество (ОСВ) среднего мозга — значимые структуры в патофизиологии мигрени.

Эти данные подтверждают, что области ствола мозга играют кардинальную роль в инициации или завершении приступа мигрени. Мигрень, вероятно, является результатом дисфункции ствола мозга и/ или диэнцефальных ядер, которые вовлечены в сенсорную модуляцию краниоваскулярных афферентов (Goadsby P.J. et al., 2002).

Приступы ГБ при мигрени могут различаться у разных людей, изменяться от атаки к атаке (Silberstein S.D., 2000). Такая вариабельность может частично объясняться дисфункцией ионных каналов в аминергических ядрах ствола мозга, которые в норме модулируют сенсорный поток и обеспечивают нейрональный контроль краниальных сосудов. Высвобождение кальцитонин-ген-связанного пептида вызывается периферической тригеминальной активацией. Возникающая в результате боль может рассматриваться как нарушение перцепции обычно безболезненных афферентных стимулов от краниоваскулярных структур, что, возможно, вызвано развитием периферической или центральной сенситизации (Welch K.M. et al., 2001).

Сенсорные нейроны менингеальной оболочки имеют сходство с ноцицептивными нейронами других областей нервной системы, обладают хемосенситивностью и сенситизацией.

Сенситизация — это состояние, при котором постепенно снижается сила стимула, необходимая для получения ответа, а амплитуда ответа повышается (Dodick D., 2006).

Выделяют периферическую и центральную сенситизацию. Субъективно сенситизация проявляется в виде гипералгезии и аллодинии.

При мигрени развитие периферической сенситизации (интракраниальных ноцицепторов менингеальных оболочек и кровеносных сосудов, а также первичных болевых нейронов в узле тройничного нерва) в приступе ГБ связано с выделением провоспалительных медиаторов, экстравазацией белков плазмы при дилатации церебральных и менингеальных сосудов. Интракраниальная механическая стимуляция также способствует развитию периферической сенситизации.

Этим объясняется усиление ГБ в приступе мигрени при кашле, наклонах и рутинной физической активности, что связано с небольшим повышением внутричерепного давления и легкой механической стимуляцией интракраниальных ноцицепторов (Dodick D., 2006).

Считается, что пульсирующая боль является следствием в основном периферической сенситизиции, а аллодиния и повышенная чувствительность кожи головы — в основном центральной сенситизации.

Периферическая сенситизация приводит к развитию центральной сенситизации тригеминальных нейронов второго порядка. Экспериментальными данными показано, что сенситизация этих центральных нейронов может продолжаться до 10 часов (Burstein R. еt al., 2000). При центральной сенситизации структуры, вовлеченные в периферическую сенситизацию, уже обладают спонтанной активностью, даже в отсутствии периферической стимуляции.

При длительном возбуждении тригеминальные нейроны второго порядка начинают отвечать на подпороговые стимулы болевой импульсацией. В результате активируются и сенситизируются нейроны третьего порядка (таламические нейроны).

При длительности приступа мигрени более 4-х часов аллодиния развивается у 80% пациентов, зона распространения аллодинии превышает болевые зоны и может захватывать противоположную половину головы и верхние конечности (Burstein R. et al., 2010). Предполагается, что этот феномен отражает сенситизацию нейронов третьего порядка, к которым стекаются импульсы от тригеминальных нейронов второго порядка.

Кожная аллодиния определяется как ощущение боли при нанесении неболевых стимулов на неповрежденную кожу. В 60–75% случаев у людей, страдающих мигренью, развивается центральная сенситизация (второго тригеминального нейрона), которая проявляется кожной аллодинией во время приступа (Burstein R. et al., 2000). В основе феномена аллодинии предполагается механизм центральной сенситизации, т.е. сенситизация вторых тригеминальных нейронов в хвостатых ядрах (Ashkenazi A., 2007).

Центральная сенситизация, вероятно, играет роль в снижении ответа на лечение триптанами и в прогрессировании мигрени (Bigal M.E., 2006).

Повторяющиеся эпизоды центральной сенситизации могут лежать в основе перманентного нейронального повреждения ОСВ, что приводит к нарушению процессов модуляции боли, к снижению эффективности профилактического лечения и прогрессированию мигрени.

Частота аллодинии, выявляемой во время приступа ГБ, значительно выше у пациентов с ХМ (66%) или мигренью с аурой (65%), чем при мигрени без ауры (41%) (Lovati C. et al., 2007).

5.7. Классификация и диагностика

В настоящее время для классификации разных форм мигрени пользуются Международной классификацией головных болей второго пересмотра (МКГБ II) 2004 г. Согласно МКГБ II выделяют следующие формы мигрени:

Мигрень без ауры [простая мигрень] G43.0

Мигрень с аурой [классическая мигрень] G43.1

— типичная аура с мигренозной головной болью G43.10

— типичная аура с немигренозной головной болью G43.10

— типичная аура без головной боли G43.104

— семейная гемиплегическая мигрень G43.105

— спорадическая гемиплегическая мигрень G43.105

— мигрень базилярного типа G43.103

Периодические синдромы детского возраста — предшественники мигрени:

— циклические рвоты G43.82

— абдоминальная мигрень G43.820

— доброкачественное пароксизмальное головокружение детского возраста G43.821

Ретинальная мигрень G43.81

Осложнения мигрени:

— хроническая мигрень G43.3

— мигренозный статус G43.2

— персистирующая аура без инфаркта G43.3

— мигренозный инфаркт G43.3

— мигрень — триггер эпилептического припадка G43.3

Возможная мигрень G43.83
Согласно МКГБ-II (2004) в зависимости от клинических проявлений и течения приступа, у детей различают мигрень с аурой и мигрень без ауры.

Диагноз разных форм мигрени ставят исключительно на основании клинической картины, для чего применяют диагностические критерии Международной классификацией головных болей второго пересмотра, опубликованные в 2004 г. Дополнительные методы исследования можно применять для дифференциальной диагностики или для выявления вторичных форм головных болей.

Диагностические критерии мигрени без ауры у детей аналогичны критериям взрослых пациентов (по МКГБ-II 2004 г.):

А. По меньшей мере 5 приступов, отвечающих критериям В-D.

В. Продолжительность приступов 4–72 часа (без лечения или при неэффективном лечении).

С. Головная боль имеет как минимум две из следующих характеристик:

1. односторонняя локализация;

2. пульсирующий характер;

3. интенсивность боли от средней до значительной;

4. головная боль ухудшается от обычной физической активности.

D. Головная боль сопровождается как минимум одним из следующих симптомов:

1. тошнота и/или рвота;

2. фотофобия или фонофобия.

Е. Не связана с другими причинами (нарушениями).

У детей продолжительность приступа мигрени может составлять 1–72 часа.

У детей младшего возраста головные боли при мигрени часто имеют двусторонний характер. Односторонние боли, характерные для взрослых, обычно появляются в подростковом или юношеском возрасте.

Головные боли при мигрени обычно имеют лобно-височную локализацию.

Односторонние или двусторонние боли затылочной локализации требуют диагностической настороженности, так как часто говорят о структурных повреждений.

У маленьких детей о наличии фото- и фонофобии можно догадаться по их поведению.

Диагностические критерии мигрени с аурой у детей аналогичны критериям взрослых пациентов (по МКГБ-II 2004 г.):

А. По меньшей мере 2 приступов, отвечающие критерию В.

В. Мигренозная аура, отвечающая критериям В и С для одного из типов мигрени с аурой.

С. Не связана с другими причинами (нарушениями).

Аура — комплекс очаговых неврологических симптомов, возникающих непосредственно перед или в самом начале мигренозной головной.

В детском возрасте значительно чаще наблюдается мигрень без ауры (60–85%), мигрень с аурой бывает в 15–40%.

По характеру симптомов ауры выделяют:

1) зрительную ауру;

2) чувствительную ауру;

3) ауру с нарушениями речи по типу дисфазии.

При моторной слабости следует рассматривать другие формы мигрени: семейную гемиплегическую мигрень или спорадическую гемиплегическую мигрень.

В большинстве случаев мигренозная аура сочетается с головной болью, отвечающей диагностическим критериям мигрени без ауры. Поэтому выделен подтип мигрени с аурой: типичная аура с мигренозной головной болью.

В тех случаях, когда мигренозная аура сочетается с головной болью, не отвечающей критериям мигрени без ауры или вообще не сопровождается головной болью, выделяют отдельные подтипы мигрени с аурой: типичная аура с немигренозной головной болью и типичная аура без головной боли.

Под типичной аурой понимают зрительные, сенсорные или речевые расстройства, которые развиваются постепенно (обычно в течение 5–20 мин.), как правило, перед началом боли и продолжаются не более часа, а затем полностью регрессируют.

Диагностические критерии подтипа мигрени с аурой — типичная аура с мигренозной головной болью представлены ниже (по МКГБ-II 2004 г.):

А. По меньшей мере 2 приступа, отвечающие критериям В-D

В. Аура включает по меньшей мере один из следующих симптомов и не включает двигательную слабость:

1. полностью обратимые зрительные симптомы, в том числе позитивные (мерцающие пятна или полосы) и/или негативные (нарушения зрения);

2. полностью обратимые чувствительные симптомы, в том числе позитивные (ощущения покалывания) и/или негативные (онемение);

3. полностью обратимые нарушения речи.

С. По меньшей мере два из нижеперечисленных:

1. гомонимные зрительные нарушения (дополнительно могут возникать нечеткость/размытость или потеря центрального зрения) и/или односторонние чувствительные симптомы;

2. как минимум один симптом ауры постепенно развивается на протяжении не менее 5 минут и/или различные симптомы ауры возникают последовательно на протяжении не менее 5 минут;

3. каждый симптом имеет продолжительность не менее 5 минут, но не более 60 минут.

D. Головная боль, соответствующая критериям В-D для Мигрени без ауры, начинается во время ауры или в течение 60 минут после ее начала

Е. Не связана с другими причинами (нарушениями)
Диагностические критерии подтипа мигрени с аурой Типичная аура с немигренозной головной болью представлены ниже (по МКГБ-II 2004 г.):

А. По меньшей мере 2 приступа, отвечающие критериям В-D.

В. Аура включает по меньшей мере один из следующих симптомов и не включает двигательную слабость:

3. полностью обратимые нарушения речи.

С. По меньшей мере два из нижеперечисленных:

3. каждый симптом имеет продолжительность не менее 5 минут, но не более 60 минут.

D. Головная боль, не соответствующая критериям В-D для Мигрени без ауры, начинается во время ауры или в течение 60 минут после ее начала.

Е. Не связана с другими причинами (нарушениями).
Диагностические критерии подтипа мигрени с аурой. Типичная аура без головной боли представлены ниже (по МКГБ-II 2004 г.):

А. По меньшей мере 2 приступа, отвечающие критериям В-D

В. Аура включает по меньшей мере один из следующих симптомов с речевыми нарушениями или без них и без двигательной слабости:

3. полностью обратимые нарушения речи.

С. По меньшей мере два из нижеперечисленных:

3. каждый симптом имеет продолжительность не менее 5 минут, но не более 60 минут.

D. Ни во время ауры, ни в течение 60 минут после нее головная боль не возникает.

Е. Не связана с другими причинами (нарушениями).
У детей подтипы мигрени с аурой с типичной аурой с немигренозной головной болью и с типичной аурой без головной боли встречаются крайне редко и требуют обязательного исключения других заболеваний, сопровождающихся похожими симптомами.

При наличии у ребенка мигрени с аурой в сочетании с моторной слабостью, а также, по меньшей мере, одного родственника первой или второй степени родства с аналогичной аурой, сочетающейся с моторной слабостью, в первую очередь необходимо думать о семейной гемиплегической мигрени. Диагностические критерии подтипа мигрени с аурой семейная гемиплегическая мигрень представлены ниже (по МКГБ-II 2004 г.):

А. По меньшей мере 2 приступа, отвечающие критериям В и С

В. Аура включает полностью обратимую моторную слабость и, по меньшей мере, один из перечисленных ниже симптомов:

3. полностью обратимые нарушения речи.

С. По меньшей мере два из нижеперечисленных:

1. как минимум один симптом ауры постепенно развивается на протяжении не менее 5 минут и/или различные симптомы ауры возникают последовательно на протяжении не менее 5 минут;

2. каждый симптом имеет продолжительность не менее 5 минут, но не более 60 минут;

3. головная боль, соответствующая критериям В-D для мигрени без ауры, начинается во время ауры или в течение 60 минут после ее начала.

D. По меньшей мере у одного родственника первой или второй степени родства имеются приступы, соответствующие настоящим критериям А-Е

Е. Не связана с другими причинами (нарушениями)

При мигрени с аурой в сочетании с моторной слабостью у ребенка, но при отсутствии у родственников первой или второй степени родства аналогичной ауры, сочетающейся с моторной слабостью, в первую очередь необходимо думать о спорадической гемиплегической мигрени. Диагностические критерии подтипа мигрени с аурой спорадическая гемиплегическая мигрень представлены ниже (по МКГБ-II 2004 г.):

3. полностью обратимые нарушения речи.

С. По меньшей мере два из нижеперечисленных:

2. каждый симптом имеет продолжительность не менее 5 минут, но не более 60 минут;

3. головная боль, соответствующая критериям В-D для мигрени без ауры, начинается во время ауры или в течение 60 минут после ее начала.

D. Ни у одного из родственников первой или второй степени родства нет приступов, соответствующих настоящим критериям А-Е.

Е. Не связана с другими причинами (нарушениями).
Диагностические критерии подтипа мигрени с аурой мигрень базилярного типа представлены ниже (по МКГБ-II 2004 г.):

А. По меньшей мере 2 приступа, отвечающие критериям В-D.

В. Аура включает по меньшей мере два из перечисленных ниже полностью обратимых симптомов, исключая моторную слабость:

1. дизартрия;

2. головокружение;

3. шум в ушах;

4. гипоакузия;

5. двоение;

6. зрительные нарушения, возникающие одновременно, как в височных, так и носовых полях зрения обоих глаз;

7. атаксия;

8. нарушение сознания;

9. двусторонние парестезии.

С. По меньшей мере один из нижеперечисленных:

2. каждый симптом имеет продолжительность не менее 5 минут, но не более 60 минут.

D. Головная боль, соответствующая критериям В-D для мигрени без ауры, начинается во время ауры или в течение 60 минут после ее начала.

Е. Не связана с другими причинами (нарушениями).

У многих пациентов наряду с приступами мигрени базилярного типа отмечаются приступы мигрени с типичной аурой. В этом случае в диагноз выносят обе формы мигрени.

Периодические синдромы детского возраста считаются эквивалентами или предшественниками мигрени у детей. Это пароксизмальные состояния, стереотипно повторяющиеся у данного ребенка и проявляющиеся интенсивной тошнотой и рвотой (циклическая рвота), болями в животе (абдоминальная мигрень), сложностью удержанием вертикальной позы и головокружением (доброкачественное пароксизмальное головокружение детского возраста); они могут сопровождаются бледностью и сонливостью, но не головной болью (Шток В.Н и др, 2006).

Диагностические критерии циклических рвот представлены ниже (по МКГБ-II 2004 г.):

А. Не менее 5 приступов, отвечающих критериям B и С.

В. Эпизодические обычно стереотипные для каждого пациента приступы сильной тошноты и рвоты, продолжительностью от 1 часа до 5 суток.

С. Приступ рвоты возникает, по меньшей мере, 4 раза в час на протяжении как минимум одного часа.

D. Между приступами ребенок здоров.

Е. Не связана с другими причинами (нарушениями).

Примечание. Анамнез и физикальный осмотр не выявляют признаков желудочно-кишечного заболевания.
Диагностические критерии абдоминальной мигрени представлены ниже (по МКГБ-II 2004 г.):

А. Не менее 5 приступов, отвечающих критериям B-D.

В. Приступы продолжительностью 1–72 часов (без лечения или при неэффективном лечении).

С. Абдоминальная боль сопровождается всеми из нижеперечисленных характеристик:

1. локализация по средней линии, вокруг пупка или труднолокализуемая;

2. тупой характер;

3. умеренная или выраженная интенсивность.

D. Приступ абдоминальной боли сопровождается, по меньшей мере, двумя из перечисленных симптомов:

1. анорексия;

2. тошнота;

3. рвота;

4. бледность.

Е. Не связана с другими причинами (нарушениями).

Примечание. Анамнез и обследование не выявляют признаков желудочно-кишечного или почечного заболевания или такое заболевание исключено в ходе соответствующего обследования.
Диагностические критерии доброкачественного пароксизмального головокружения детского возраста (ДПГДВ) представлены ниже (по МКГБ-II 2004 г.):

А. Не менее 5 приступов, отвечающих критериям В.

В. Многократные эпизоды тяжелого головокружения, продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов, возникающие и проходящие внезапно.

С. Нормальные неврологический статус, вестибулярная функция и результаты аудиометрии в межприступном периоде.

D. Отсутствие изменений на ЭЭГ.

Примечание. Даже если при первичном обращении возникает подозрение на ДПГДВ, необходимо обязательно провести следующие исследования:

1) МРТ головного мозга с прицельным исследованием задней черепной ямки;

2) ЭЭГ;

3) аудиометрию в межприступный период.

При возможности провести вестибулометрию (электронистагмографию) или любое другое тестирование вестибулярных функций в межприступный период.
Диагноз ретинальной мигрени следует рассматривать, если у ребенка отмечаются повторяющиеся приступы монокулярного расстройства зрения, включающие сцинтилляции (мерцание), скотому или слепоту в сочетании с мигренозной головной болью.

Диагностические критерии ретинальной мигрени представлены ниже (по МКГБ-II 2004 г.):

А. По меньшей мере 2 приступа, отвечающие критериям В и С.

В. Полностью обратимые позитивные и/или негативные зрительные симптомы на одном глазу (сцинтилляции, скотома илислепота), подтвержденные данными объективного осмотра во время приступа или рисунками пациента, изображающими зрительный дефект.

С. Головная боль, соответствующая критериям В-D для Мигрени без ауры, начинается во время ауры или в течение 60 минут после начала зрительных симптомов.

D. Нормальные результаты офтальмологического исследования в межприступном периоде.

Е. Не связана с другими причинами (нарушениями).
Осложнения мигрени у детей встречаются крайне редко.

Хроническая мигрень характеризуется очень частыми приступами головной боли, возникающими, как минимум, 15 дней в месяц на протяжении не менее 3 месяцев. При этом у ребенка должны быть в анамнезе эпизодические приступы мигрени.

Мигренозный статус диагностируют в том случае, когда приступ интенсивной головной боли (или несколько следующих друг за другом приступов) продолжается более 72 часов (исключая время сна). Мигренозный статус это, как правило, показание для госпитализации.

Персистирующая ауры без инфаркта — сохранение симптомов ауры более 7 дней в отсутствие инфаркта по данным нейровизуализации.

Мигренозный инфаркт головного мозга — возникновение на фоне приступа с аурой и стойкой неврологической симптоматикой (обычно соответствующей проявлениям ауры). Критериями такого диагноза являются cохранение симптомов ауры более 60 минут; многомесячный (многолетний) анамнез характерных приступов мигрени с аналогичной (но более кратковременной) аурой; подтверждение инфаркта мозга методами нейровизуализации; отсутствие других заболеваний, способных вызвать аналогичные симптомы.

Мигрень рассматривается как триггер эпилептического припадка, когда эпилептические припадки, вызываемые (запускаемые) мигренью, возникают во время или в течение часа после мигренозной ауры.

Каталог: upload
upload -> Тесты для оценки функционального состояния Заболевания сердечно-сосудистой системы
upload -> Конкурсного собеседования при поступлении в ординатуру по специальности
upload -> Секция авиации и космической техники «физика космоса»
upload -> Методические рекомендации организация деятельности по резервам финансовых и материальных ресурсов для ликвидации чрезвычайных ситуаций
upload -> Кардиоренальные взаимоотношения и качество жизни при лечении больных хронической сердечной недостаточностью с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа 14. 00. 06 Кардиология

Скачать 79.94 Kb.

Поделитесь с Вашими друзьями:

1 2 3 4 5