Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград 2011

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится 26 ноября 2011 года в 10 ч. 30 мин. на заседании диссертационного совета Д 208.008.04 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших Борцов, 1, ауд. 4 – 07.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан « » __________ 2011 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

профессор Фирсова И.В.

В общественном и индивидуальном сознании людей XXI в. утвердилось мнение о том, что сексуальная жизнь и половая активность с целью деторождения – это две самостоятельные области жизнедеятельности человека, хотя и тесно взаимосвязанные. Культура репродуктивного поведения включает в себя понимание моральной ответственности за последствия полового контакта и соответствующий выбор средств по предотвращению нежелательной беременности.

Об этом много говорится, но перечисляемые задачи относятся, в основном, к сфере воспитания и образования. Конкретно перед медицинским сообществом ставится цель сохранения репродуктивного здоровья, а не формирования репродуктивного поведения. Это принципиально неверно, поскольку при отсутствии культуры репродуктивного поведения никакие, самые современные медицинские техники не помогут.

В то же время, непосредственные акторы процесса формирования такой культуры – врачи акушеры-гинекологи – ограничены в своей деятельности многими сугубо социальными условиями, препятствующими их позитивному влиянию на женщин-пациенток. Очевидно, что проблема не может быть решена только медицинскими средствами, необходимо обращение к широкому социальному контексту, в котором по-новому высвечивается роль врача акушера-гинеколога. Это возможно в рамках специально организованного медико-социологического исследования.

• 
  Дать развернутую медико-социальную характеристику репродуктивного поведения, выделить социальных агентов его формирования;
  
• 
  Проанализировать мнения врачей – акушеров-гинекологов о медицинских особенностях репродуктивного поведения женщин фертильного возраста и методах его оптимизации;
  
• 
  Выяснить отношение женщин раннего фертильного возраста к медицинским аспектам репродуктивного поведения;
  
• 
  Определить границы автономии врача акушера – гинеколога как агента формирования репродуктивного поведения;
  
• 
  Разработать рекомендации по повышению роли врача акушера-гинеколога в формировании культуры репродуктивного поведения женщин.
  

Диссертантом выделены социальные агенты формирования репродуктивного поведения женщин. Институализированными агентами, формирующими репродуктивное поведение выступают: семья, образовательное учреждение, СМИ, медицинские учреждения (для женщин – женская консультация). Персонифицирванными агентами формирования репродуктивного поведения для женщин выступают врачи – акушеры-гинекологи. Они влияют, в основном, на медицинские компоненты репродуктивного поведения.

Диссертант обосновал дифференциацию составляющих репродуктивное поведение компонентов на медицинские и социальные. Медицинские аспекты репродуктивного поведения включают: беременности и их исходы, грудное вскармливание, прерывание беременности, контрацептивное поведение, взаимоотношения женщины с врачом акушером-гинекологом.

Диссертант доказал, что размывание патерналистской модели в акушерско-гинекологической практике не сопровождалось необходимым для перехода к другим моделям повышением культуры потребления медицинских услуг и культуры репродуктивного поведения. Это реально ограничило возможности врача как агента формирования осознанных репродуктивных установок женщин фертильного возраста.

1. 
   Врачи-гинекологи не имеют достаточных мотивов для того, чтобы выступать активным агентом формирования правильного репродуктивного поведения женщин. Врачи, в целом, удовлетворенны своей работой, хотя больше половины из них удовлетворены лишь частично. Это объясняется объективными причинами. В интервью респонденты указали одну такую причину – низкий уровень заработной платы.
   
2. 
   Основными трудностями для себя в деле формирования правильного репродуктивного поведения женщин врачи акушеры-гинекологи считают нерегулярное посещение женщинами врача – 68,5%. Причем, этот фактор как не мешающий работе отметило и меньше всего респондентов – 31,5%. Но врачи, которые сетуют на нерегулярность посещения женщинами консультаций, флегматично отнеслись к необходимости регулярных профилактических осмотров женского населения, которые могли бы компенсировать невнимание пациенток к своему здоровью и воспитать в них определенную культуру репродуктивного поведения. Всего 29% респондентов отметили отсутствие профосмотров как возможную причину роста гинекологических заболеваний.
   
3. 
   Вопросы контрацепции непосредственно связаны со всеми другими аспектами репродуктивного поведения, потому что, только решая их, можно говорить о планировании деторождения как цели - ценности репродуктивного поведения. В то же время, гинекологи менее чем в половине случаев говорили об этом с женщинами. А наиболее рациональный метод контрацепции – гормональная контрацепция (ГК) – обсуждался еще реже. Из вероятных причин этого исследование подтвердило одну - недооценку самими врачами данного метода контрацепции.
   
4. 
   Результаты опроса свидетельствуют о низкой оценке врачами уровня культуры потребления гинекологической помощи пациентками. А это является признаком несформированности репродуктивного поведения. Но сами врачи пока не занимают позицию активных агентов формирования такого поведения.
   
5. 
   Исследование подтвердило наличие сочетанной общесоматической патологии у четверти пациенток ЖК. Такая высокая заболеваемость, локализованная в определенной (24,5%) группе молодых женщин превращает их в группу риска в период зачатия и беременности. Соответственно, здесь работа врача акушера-гинеколога как агента репродуктивного поведения, не возможна без кооперации с другими специалистами – как медиками, так и психологами, и социальными работниками.
   
6. 
   Этико-правовая подготовка акушеров – гинекологов является неудовлетворительной, что само по себе ограничивает их автономию. Свобода профессиональной деятельности, идентифицированная как автономия врача, является реальной для 30% врачей акушеров – гинекологов. Незнание условий и принципов автономии врача не позволяет реализовывать реальную свободу профессиональной деятельности, в связи с этим можно утверждать, что для более чем половины врачей акушеров – гинекологов существуют самоограничения автономии, которые могут быть преодолены внесением соответствующих корректив в додипломное и постдипломное образование.
   

Методология оценки работы врача акушера-гинеколога основана на принципах, изложенных в трудах (В.И. Бодяжиной с соавт.,; Н.В. Журилова с соавт.; В.И. Кулакова; Н.В Мингалевой.; Т.Б. Поповой; В.Н. Прилепской; В.П. Сметник с соавт.; Л.В. Ткаченко).

В работе использованы как общенаучные методы – системный подход, структурно-функциональный анализ, так и методы конкретной социологии – контент-анализ, интервью, анкетирование.

Теоретическая и практическая значимость исследования. Результаты исследования предоставляют методико-методологическую базу для координации усилий медицинских работников а) между собой и б) с другими агентами социализации в разработке программ и реализации мероприятий по формированию рационального репродуктивного поведения женщин, в особенности, раннего фертильного возраста.

Результаты исследования могут быть использованы в специально организованных тренингах для врачей акушеров-гинекологов в рамках последипломного и дополнительного образования, в разработке образовательных программ для женщин раннего фертильного возраста, студенток средних специальных и высших учебных заведений, а также в работе органов управления здравоохранением при разработке мероприятий в рамках Национального проекта «Здоровье».

По материалам исследования опубликовано 7 научных работ, в том числе 3 – в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией.

Во ВВЕДЕНИИ показана актуальность темы исследования, определены его цель и задачи, сформулированы научная новизна и положения, выносимые на защиту, охарактеризована практическая и теоретическая значимость выводов диссертации.

В § 1.1 «Репродуктивное здоровье как цель-ценность репродуктивного поведения» отмечается, что понятие "репродуктивное здоровье" получило распространение в мире в 1980-х годах и своим содержанием тесно связано с правом женщин и мужчин на охрану здоровья, в сфере репродуктивной системы, и здоровый образ жизни. По принятому ВОЗ определению, "репродуктивное здоровье это состояние физического, духовного и социального благосостояния, а не просто отсутствие заболевания или немощи во всем, что касается репродуктивной системы организма и ее нормального функционирования (WHO/UNFPA/Мировой банк, Специальная программа исследований. Развитие и исследование проблем воспроизводства человечества, июнь 2007). Диссертант отмечает справедливость принятой в литературе структуры репродуктивного здоровья. Она включает в себя: безопасное и эффективное предохранение от нежелательной беременности; безопасное прерывание беременности; возможность доступа и выбор безопасных для здоровья методов и средств контрацепции; безопасная беременность и уход до родов, в период родов и после родов; лечение бесплодия; лечение заболеваний репродуктивной сферы; лечение заболеваний, передающихся половым путем. Но в социальном плане главным является выбор системы ценностей, с ориентацией на которую строится репродуктивное поведение людей. По мнению диссертанта, главная среди них – это судьба будущего ребенка. Обоснованию такого подхода посвящен §1.2 «Защита эмбриона в контексте репродуктивного поведения».

Трудности, связанные с решением вопроса, когда начинается биологическая жизнь, вполне сопоставимы с трудностями опреде­ления того, когда появляется личность. Конечно, в реальной жизни два эти вопроса не вполне разделены, так как существует немало областей, в которых пересекаются интересы биологии и филосо­фии. Возможны три основные точки зрения на моральный статус человеческой жизни до рождения: эмбрион/заро­дыш — это а) личность, б) не личность или в) потенциальная личность. Именно от того, какую точку зрения разделяет человек, зависит его отношение к своему репродуктивному здоровью и репродуктивное поведение в целом. В диссертации обсуждаются различные подходы к этой проблеме, представленные в литературе и отмечается, что исследователи консенсуса в данном случае пока не достигли. По мнению диссертанта, справедливой является третья точка зрения.

Но, в любом случае, оказывается, что проблема репродуктивного здоровья в большей степени моральная, чем сугубо медицинская, о чем идет речь в § 1.3. «Этические проблемы репродуктивного поведения».

Основными этическими проблемами репродуктивного поведения являются проблемы прерывания беременности и контрацепции. Согласно либеральной позиции, которую разделяет диссертант, аборт и контрацептивные средства представляют собой практическое осуществление сознательного регулирования рождаемости самими родителями. Исходя из этого, делается вывод, что этика прерывания беременности непосредственно и однозначно связана с этикой контрацепции. Ключевым моральным агентом при этом выступает женщина. Это подтверждается анализом литературы, где репродуктивное поведение анализируется, как правило, на популяции женщин, а не мужчин.

В диссертации освещаются не только этические, но и правовые аспекты репродуктивных отношений. Проводится анализ деятельности Международной федерации планирования семьи (МФПС), некоторые исследовательские заключения которой используются в качестве исходных посылок в диссертации. Так, специально отмечается, что МФПС не рассматривает аборт в качестве метода планирования семьи; контрацепция есть единственный метод против нежелательной беременности. Соблюдение культурных традиций при проведении политики планирования семьи обеспечивается путем изучения местных особенностей, поэтому данное исследование проведено на материале конкретного региона - Краснодарского края, о чем говорится в Главе 2 «МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ».

Было также проведено социологическое исследование пациенток, обратившихся в женскую консультацию. Было опрошено 200 женщин, обратившихся на прием к акушеру-гинекологу. Исследование проводилось по специально разработанной анкете, включающей в себя вопросы, касающиеся паспортных данных, жалоб, общего и специального анамнеза. Для получения достоверных данных анкетирование проведено анонимно.

Для выяснения содержания принципа автономии в больничной практике также применялся метод наблюдения. Наблюдение было включенным. Результаты наблюдений протоколировались и затем интерпретировались в соответствии с методологией исследования.

Для исследования автономии врача акушера – гинеколога были выбраны слушатели ФУВ акушерства и гинекологии, представляющие разные регионы страны. Было проведено анкетирование 80 врачей акушеров – гинекологов.

Контент–анализ проводился на материале историй болезни, законодательных и административых документов. Ключевые слова – автономия, информированное согласие, компетентный пациент, конфиденциальность, патерналистская модель, коллегиальная модель, контрактная модель, техницистская модель, права пациента, права врача.

Основные этические принципы в отечественной социологии медицины: уважение к автономии респондента и неприченение ему вреда, информированное согласие, конфиденциальность, профессионализм исследователя. Все эти принципы соблюдались при проведении исследования. Программа и результаты исследования прошли экспертизу в Региональном Независимом этическом комитете ВолгГМУ.

В § 3.1 «Медико-социальная характеристика репродуктивного поведения» делается акцент на том, что Здоровье нации прежде всего определяется здоровьем лиц фертильного возраста, их способностью к воспроизводству потомства и его качества. Именно это обязательное условие развитие человеческого общества обусловило необходимость выделения как одной из составляющих здоровья человека понятие «репродуктивное здоровья», которое было введено в 80-е годы прошлого века. Под репродуктивным здоровьем подразумевалось, что у людей есть возможность иметь доставляющую удовлетворение и безопасную половую жизнь и что у них есть возможность воспроизводить себя. Они вольны принимать решение о том, делать ли это, когда делать и как часто. Последние условие предполагает право мужчин и женщин быть информационными о безопасных, эффективных, доступных и приемлемых методах планирования семьи, которые не противоречат закону, и иметь доступ к ним по их выбору. Кроме того, у женщин есть право на соответствующие услуги в области охраны здоровья, которые бы позволили им благополучно пройти через этап беременности и родов и родить ребенка.

Диссертант выделяет приоритетные для России направления в сохранение репродуктивного здоровья: снижение и профилактика материнской и перинотальной смертности; переориентация женщин с абортами как основного метода регулирования рождаемости на современные эффективные средства контрацепции; сексуальное воспитание, направленное на предупреждения нежелательной беременности и профилактику заболеваний передающихся половым путем. При этом отмечается, что половая жизнь выходит далеко за пределы генеративной функции человека, но вместе с тем такая ее составляющая, как сексуальное поведение, во многом определяет качество и уровень репродуктивного здоровья, сказывается на репродуктивном поведении, поэтому его ведущими составляющими являются сексуальное поведение, репродуктивная установка, регулирование рождаемости.

На формирование низких репродуктивных установок наибольшие влияние оказывают следующие медико – биологические и социально-гигиенические факторы: возраст женщины и продолжительность брака; семейное положение женщины (незамужние, разведенные, имеющие внебрачные связи); состояние здоровья женщины; социальный статус (работает, безработная, профессия, совмещает работу с учебой); материальные и бытовые условия женщины; уровень образования; вредные привычки; психологический климат в семье. Исходя из этого, был проведен опрос учащихся колледжей с целью выявить отношения учащейся молодежи к созданию семьи и собственному репродуктивному здоровью. Анализ ответов на вопросы, касающиеся репродуктивного здоровья и влияния на него вос­палительных заболеваний, позволяет сделать вывод, что современные молодые люди знания в этой сфере получают в основном цивилизованным путем: от медицинских работников и учите­лей (37%), из специальной литературы (30%). Каждый четвертый респондент дополнительно получает их от родителей, 9% - от друзей. Каждый восьмой подобных знаний не получал нигде.

О применении контрацепции респонденты сообщили следующее: 37% используют презер­вативы, 14% используют иногда, 9% иногда не используют, 5,5% не используют никогда. При этом следует учесть, что четверть опрошенных не имела интимных отношений. Медикаментозные контрацептивы используют 17% респондентов, не используют - 62%. Полученные данные подтвердили, что в России пока не только не сформировано грамотное отношение к использованию медикаментозных контрацептивов, но и ничего не предпринимает­ся в данном направлении.

Рождение и воспитание детей многие (46%) считают ответственным решением в жизни, без этого не может быть создана полноценная семья (38%). Четверть респондентов (24%) относит рождение и воспитание детей к основной цели в жизни, а 1,6% опрошенных считают, что это необязательное условие для семейной жизни. 1% полагает, что рождение детей не всегда долж­но быть связано с их воспитанием, что свидетельствует об отсутствии у части респондентов со­циальной ориентации на семью и детей.

Таким образом, в ближайшем будущем в России будет жить поколение населения трудоспособного возраста, которое не обладает системными знаниями в сексуальной сфере, но обладает низким уровнем здоровья. Это поколение, испытывающее большие нервно психические перегрузки. Но это люди, которые хотят вести нормальную половую жизнь, создавать семьи и рожать детей. Как помочь им в этом? Естественно, главную роль в формировании гармоничного репродуктивного поведения играют врачи – акушеры-гинекологи. Их позиция в данном вопросе проанализирована в § 3.2 «Мнение врачей – акушеров-гинекологов о медицинских особенностях репродуктивного поведения женщин фертильного возраста».

Врачи, в целом, отметили удовлетворенность своей работой, хотя больше половины из них были удовлетворены лишь частично. Это объясняется объективными причинами. В интервью респонденты указали одну такую причину – низкий уровень заработной платы. В период нашего опроса молодой врач женской консультации (без категории) получал 5600 руб. в месяц. Это, разумеется, не стимулирует молодых специалистов к работе на таком напряженном и ответственном участке как женская консультация. Врачей не хватает, поэтому те, что есть, перегружены. А все это, в комплексе, дает низкую мотивацию к дополнительной, по сути дела, работе по формированию адекватного репродуктивного поведения молодых женщин.

Оказалось, что планомерную работу по формированию репродуктивного поведения пациенток врач, даже если у него будет мотивация, вести не сможет, потому что 55% пациенток он видит крайне нерегулярно, в 41% случаев – только в ситуации болезни. Очевидно, сами женщины считают себя здоровыми, хотя четверть респондентов-врачей оценили состояние общесоматического здоровья женщин как неудовлетворительное и только 0,5% - как отличное. В целом, 63% респондентов отметили увеличение количества больных, 24% посчитали, что изменений не произошло, 12% отметили небольшое уменьшение числа больных.

В исследовании выяснялась структура гинекологической заболеваемости – не документально оформленная, а субъективно оцененная врачами-гинекологами, поскольку именно в таком виде эта информация влияет на их отношение к пациенткам. Оказалось, что «лидеров» пять: ИППП – 66,5%, воспалительные заболевания – 64,5%, эрозия шейки матки – 46% , миома матки – 44,5% и нарушения менструального цикла – 42%.

Пожалуй, отрадными можно назвать результаты ответов на вопрос о динамике артифициальных абортов – 42% гинекологов отметили их уменьшение. Более того, уменьшилось, по мнению гинекологов, и число мини-абортов – так считают 34,5% опрошенных. Еще 30,5% полагают, что оно не увеличилось. Таким образом, меньше трети опрошенных отметили увеличение числа мини-абортов – 31,5%. Получается, что, с одной стороны, уменьшается число абортов, но, с другой, культура сексуального поведения от этого не повышается. Следовательно, роль врача как агента формирования позитивного репродуктивного поведения, не может ограничиваться лечением и информацией о наиболее приемлемых методах контрацепции. Необходима еще и большая просветительская работа по профилактике гинекологических заболеваний. Но с кем ее вести? Наши респонденты считают основной проблемой в своей работе нерегулярное посещение женщинами врача – 68,5%. Причем, этот фактор как не мешающий работе отметило и меньше всего респондентов – 31,5%. Другими словами, он реально влияет на работу гинекологов наиболее сильно. На второе место по степени отрицательного влияния на работу гинекологов они сами поставили ухудшение общего здоровья женского населения – 62%. В социологическом смысле, анализируя результаты опроса, можно говорить о низком уровне культуры потребления гинекологической помощи пациентками. А это является признаком несформированности репродуктивного поведения. Эта мысль нашла подтверждение при анализе ответов на вопрос о причинах роста гинекологических заболеваний. Врачи четко выделили «невнимание к своему здоровью» как главный фактор этого явления – 71,5%.

Что же касается контрацептивного поведения пациенток, то, по мнению врачей, по-прежнему чаще всего используются презервативы (61,5%) и прерванный половой акт (45,5%). Наиболее прогрессивные средства, такие как гормональные контрацептивы, делят третье место с ВМС – по 37,5%. Ритмический метод используется чаще, чем можно было бы предположить – в 12% случаев, а местное применение химических средств занимает последнее место – 7%. Сами врачи недостаточно полно обсуждают методы контрацепции с пациентками. Чаще всего они выступают консультантами по сексуальным вопросам (34%), что, в принципе, позволяет им действовать активно в плане формирования репродуктивного поведения пациенток. Но, с другой стороны, консультации по семейным проблемам они дают либо редко (64%), либо никогда (24%). По вопросам гигиены к ним тоже нечасто обращаются. К сожалению, почти четверть респондентов (23%) признались, что они разговаривают с пациенткой только о ее заболевании и состоянии в данный момент времени.

Вопросы контрацепции непосредственно связаны со всеми другими аспектами репродуктивного поведения, потому что, только решая их, можно говорить о планировании деторождения как цели-ценности репродуктивного поведения. В то же время, гинекологи менее чем в половине случаев говорили об этом с женщинами. А наиболее рациональный метод контрацепции – ГОК – обсуждался еще реже. Полученные ответы косвенно свидетельствуют о латентном недоверии врачей к гормональным контрацептивам как самому надежному средству регулирования рождаемости – 50,5% респондентов признают их таковыми «при условии снижения побочных явлений». Но побочные явления есть у всех лекарственных средств, более того, если побочные явления отсутствуют, то и прямого воздействия нет. Кроме того, данные доказательной медицины свидетельствуют о том, что при всех своих недостатках ГОК все-таки значительно надежнее других средств в регулировании рождаемости. К сожалению, сами женщины об этом знают очень мало, как выяснилось из результатов исследования, обобщенных в § 3.3 «Отношение женщин раннего фертильного возраста к медицинским аспектам репродуктивного поведения».

Репродуктивное поведение – сложное многофункциональное явление, в котором можно выделить социальные, психологические и медицинские аспекты. Врач-гинеколог выступает агентом, формирующим репродуктивные установки женщин именно в отношении их медицинской составляющей. Низкая культура репродуктивного поведения отмечалась большинством опрошенных врачей-гинекологов. Поэтому логично было проследить, как формируется отношение самой женщины к своему репродуктивному здоровью, вокруг каких целей-ценностей строится ее репродуктивное поведение. С этой целью нами было проведено медико-социологическое исследование пациенток, обратившихся в женскую консультацию.

Среди опрошенных женщин к категории часто болеющих людей по их собственному представлению относятся 24,5%, а редко болеющие составили 47%, а 28,5% заявили, что они абсолютно здоровы. Картина заболеваемости, в целом, совпадает с картиной заболеваемости по России, представленной в Отчете Минздравсоцразвития РФ за 2009 г. Среди опрошенных первый половой контакт произошел «запланировано» с хорошо знакомым человеком у 48% женщин, перед регистрацией брака – у 14,5%, после регистрации – у 14%. На вопрос, какой вид контрацепции использовали при первом половом контакте, 56% женщин ответили, что не предохранялись. Это косвенно свидетельствует о чрезвычайно низком уровне полового воспитания подростков и девушек. 33% респонденток использовали презерватив, что не может быть достоверным подтверждением их информированности в вопросах половой жизни. То же можно сказать и о тех 10%, которые при первом контакте использовали прерванный половой акт. Только 1% использовали то средство, которое манифестирует подготовленность женщины в вопросах сексуальной жизни и адекватного репродуктивного поведения - гормональные контрацептивы, том числе, препараты для экстренной контрацепции.

Регулярную половую жизнь на момент опроса «более 3 раз в неделю» отмечали 18,5%, 3 раза - 17,5%, 2 раза в неделю - 14%, 1 раз в неделю - 7%, 2 раза в месяц - 3,5% 1 раз в месяц - 2%, не жили половой жизни - 17,5% опрошенных. Аборты перенесли: по 1 - 12%, 2 аборта-11,5%, 3 аборта - 6,5%. мини – аборты в анамнезе: один у 11% женщин, два у 2,5%, 3 – у 0,5%. самопроизвольных выкидышей 1-10%, 2-1%; внематочной беременности - 0,5%; замершей беременности-8,5%. Причины аборта назывались достаточно стандартные, а их распределение представлено на рис.1.

Рис. 1. Мнение женщин о причинах аборта.

Причем 45% женщин заявили, что решение об аборте принимали сами, 16% сослались на мужа, 1,5% - на родственников, столько же указали на полового партнера, а 37,5% сказали, что действовали по совету друзей. Из 49,5% женщин, ответивших на вопрос о наличии «угрызений совести» по поводу принятого решения прервать беременность 22,5% признались в том, что они их испытывают, 22% не испытывают, 5% не были уверены в своих переживаниях по этому поводу. В результате опроса выяснилось, что в профилактике абортов 45,5% женщин отдают предпочтение лекциям и беседам о сохранении репродуктивного здоровья в школе, 55%, - тем же лекциям и беседам, но в среднем специальном и высшем учебном заведении, 22% считали, что главное - это индивидуальная работа с врачом акушером – гинекологом, 23% отметили беседы в женской консультации, 25,5% – лекции в женской консультации, 15% предпочли радиопередачи, а 28% - телепередачи, материалы печатных изданий отметили 16% респондентов.

Оказалось, что в настоящее время используют гормональные контрацептивы только 12% пациенток. Причем 6,5% использовали их в браке 2,5% – вне брака, 3% – в гражданском браке. в момент проведения опроса 63,5% женщин вообще не предохранялись, гормональные контрацептивы использовали 8,5%, ВМС - 6,5%, презервативы - 15%, прерванный половой акт - 9%, химические препараты местно - 9%. основным источником информации по ГОК для пациенток выступают врачи – в 78,5% случаев они узнают о ГОК от врача женской консультации, еще 5,5% - от другого врача-гинеколога, а 1% - от провизора в аптеке. Никто не обращался к врачу-гинекологу по вопросам контрацепции. За направлением на аборт приходило всего на 0,5% пациенток меньше, чем тех, кто вставал на учет по беременности. В целом обзор жалоб, приведенный в таблице 1, подтверждает мнение врачей – пациентки обращаются к ним только по поводу конкретного заболевания.

Таблица 1.

Причины обращения к врачу за последний год

Поскольку пациентки не проявили интереса к врачам-гинекологам как агентам формирования правильного репродуктивного поведения, в исследовании был поставлен вопрос о том, насколько активно может врач реализовать эту свою роль. Он обсуждается в § 3.4 «Автономия врача акушера – гинеколога как агента формирования репродуктивного поведения».

Для того, чтобы иметь реальную возможность формировать правильное репродуктивное поведение женщины, врач-гинеколог должен обладать определенной независимостью, позволяющей ему реализовать свои профессиональные знания и навыки. Это входит в известное противоречие с принятым в наше время принципом уважения автономии пациента. Или с его неверным пониманием. Действительно, врач не имеет права принимать решения без согласия пациента. Но если решения самого пациента вредят его здоровью, как должен поступать врач? В свете данных, обсужденных в §§3.2 и 3.3 данной работы, можно утверждать, что мнение врача по медицинским вопросам репродуктивного поведения более профессиональны и больше соответствуют истине, чем мнение самих женщин. Поэтому применение врачом терапевтической привилегии в отношении формирования репродуктивных установок женщин, представляется вполне оправданным.

К факторам, обеспечивающим врачу возможность принимать автономные профессиональные решения, кроме общепризнанных (закон и компетентность), можно отнести объективные и субъективные. К первым относятся условия труда (социальные, гигиенические). Ко вторым – адаптация к профессиональной роли, психологическая совместимость в коллективе, коммуникативность, способность к диалогизму в системе «врач-пациент». Очевидно, что психологическая и ролевая совместимость в гинекологической практике повышает степень автономии врача. В то же время, врач, который обременен материальными, бытовыми проблемами, не имеет условий для оздоравливающей досуговой деятельности, ограничен в своей автономности. Наличие указанных факторов в работе врача – акушера-гинеколога подробно обсуждается в диссертации.

Для конкретного исследования автономии врача акушера – гинеколога были выбраны слушатели ФУВ акушерства и гинекологии, представляющие разные регионы страны. Исследование показало, что 84% врачей акушеров – гинекологов не знакомы с понятием «автономия врача». Это имеет отражение в знаниях законов медицинскими работниками, так лишь 12,5% врачей акушеров – гинекологов знакомы с законом о медицинском страховании, 15% врачей акушеров – гинекологов считают, что наиболее чётко права медицинских работников изложены в законе об охране здоровья граждан.

У современных пациенток при невысоких требованиях к себе, очень высокие требования к работе медицинских учреждений и медицинских работников, в частности врачам - гинекологам. Это происходит из-за того, что нормы поведения медицинского работника институционализированы, а нормы поведения пациента, в основном, ограничены предписаниями и требованиями врача - гинеколога. Пациентки и врачи - гинекологи часто не находят понимания в процессе лечения, указывая на некомпетентность друг друга. Преодолеть эту трудность можно, используя оптимальную для конкретной ситуации модель взаимоотношения врача и пациента. Эти модели характеризуются в диссертации в применении к акушерско-гинекологической практике. Делается вывод о том, что техницистская модель позволяет полностью реализовать автономию пациентки, но роль врача в общении с ней - минимальна. Контрактная модель допускает значительную автономию пациенткиливается и роль врача. Коллегиальная модель позволяет гармонизировать автономию пациентки и врача. При применении патерналистской модели автономия пациента минимальная, роль врача – основная. Поэтому именно в такой ситуации акушер-гинеколог может быть наиболее успешен как агент формирования репродуктивного здоровья женщины и ее установок на правильное репродуктивное поведение.

Диссертант приходит к выводу, что размывание патерналистской модели в акушерско-гинекологической практике не сопровождалось необходимым для перехода к другим моделям повышением культуры потребления медицинских услуг и культуры репродуктивного поведения. Это реально ограничило возможности врача как агента формирования осознанных репродуктивных установок женщин фертильного возраста.

В ЗАКЛЮЧЕНИИ подводятся итоги исследования, формулируются выводы и практические рекомендации.

1. 
   Репродуктивное здоровье – это состояние полного физического, умственного и социального благополучия, а не просто отсутствие болезней или недугов во всех вопросах, касающихся репродуктивной системы, ее функции и процессов, включая воспроизводство и гармонию в психоэмоциональных отношениях в семье.
   
2. 
   Четверть респондентов-врачей оценили состояние общесоматического здоровья женщин как неудовлетворительное и только 0,5% - как отличное, а поскольку врачи напрямую связывают общесоматическое и репродуктивное здоровье женщин, на вопрос об оценке последнего, мы получили, практически, такие же ответы.
   
3. 
   Подавляющее число гинекологов считают, что в последние годы произошло увеличение числа гинекологических больных. «Лидеров» среди заболеваний пять: ИППП – 66,5%, воспалительные заболевания – 64,5%, эрозия шейки матки – 46% , миома матки – 44,5% и нарушения менструального цикла – 42%.
   
4. 
   Наиболее часто пациентки обращаются к врачу за лечебно-диагностической помощью: с вновь появившимися жалобами (81%), для лечения вновь возникшего заболевания (79,5%), с запущенными случаями заболевания (26,5%). Реже всего обращаются за советом. При этом реже всего врач проводит беседы о профилактике венерических заболеваний (16% проводят, 84% не проводят), а чаще всего – о профилактике гинекологических заболеваний (78% проводят, 22% не проводят). На втором месте по популярности среди обсуждаемых тем стоит проблема абортов, а на третьем – вопросы контрацепции.
   
5. 
   Врачи отмечают уменьшение числа абортов за последние годы. Уменьшение числа абортов идет за счет абортов артифициальных, которые, частично, предупреждаются правильным контрацептивным поведением, а частично, заменяются мини-абортами.
   
6. 
   Для контрацепции чаще всего используются презервативы (61,5%) и прерванный половой акт (45,5%). Наиболее прогрессивные средства, такие как гормональные контрацептивы, делят третье место с ВМС – по 37,5%. Ритмический метод используется чаще, чем можно было бы предположить – в 12% случаев, а местное применение химических средств занимает последнее место – 7%.
   
7. 
   Врачи оценивают контрацептивные средства совершенно иначе, чем пациентки. Предпочтения они отдают ГОК, а ниже всего оценивают эффективность прерванного полового акта, очевидно, отмечая не только его ненадежность, но и сопутствующий вред для здоровья, как женщины, так и мужчины. В то же время, полученные ответы на вопросы анкеты косвенно свидетельствуют о латентном недоверии врачей к гормональным контрацептивам как самому надежному средству регулирования рождаемости – 50,5% респондентов признают их таковыми «при условии снижения побочных явлений».
   
8. 
   Врачи занимают ведущую роль в вопросах информированности женщин о последствиях неструктурированного репродуктивного поведения (67,5%), на втором месте – средства массовой информации (41% в общей сложности). Но, несмотря на это, женские консультации, как институализированные субъекты профилактики, занимают лишь второе место, после учебных заведений, где, по мнению женщин, должна вестись основная работа по предотвращению девиантного репродуктивного поведения. Это значит, что сами женщины считают профилактику абортов, скорее, социальной, нежели сугубо медицинской проблемой.
   
9. 
   Общая удовлетворенность половой жизнью (83%) свидетельствует о том, что перед большинством женщин стоит вопрос о контрацепции. Распределение эмпирических предпочтений, в целом, совпадает с распределением теоретических предпочтений, поэтому можно говорить о достаточно устойчивых позициях женщин в вопросах контрацепции, которые врачу поколебать довольно трудно, даже если он считает позицию пациентки ошибочной. На момент проведения опроса 63,5% женщин вообще не предохранялись, гормональные контрацептивы использовали 8,5%, ВМС - 6,5%, презервативы - 15%, прерванный половой акт - 9%, химические препараты местно - 9%.
   
10. 
    Большинство женщин вступает в половую жизнь неподготовленными в вопросах репродуктивного поведения, по крайней мере, в той его части, к которой относится регулирование деторождения. Очевидно, что роль врача-гинеколога как агента формирования рационального репродуктивного поведения в этот период резко возрастает, хотя сами врачи к этой роли либо не готовы, либо не считают нужным проявлять активность в данной сфере.
    
11. 
    В течении года, на момент опроса, 77,5% женщин не обращались к участковому врачу-гинекологу в ЖК, никогда не обращаются в частную клинику 85,5% пациенток, никогда не идут в другое учреждение к своему знакомому врача 69,5%, к разным врачам никогда не обращаются 73,5%. При таком отношении врач просто физически не может повлиять на репродуктивные установки женщины. И очевидно, что гинекологи при опросе не преувеличивали трудности вызова женщин на прием.
    
12. 
    В то же время, женщины полностью (62%) или частично (32%) удовлетворены качеством оказания гинекологической помощи. 36% респонденток поставили врачам «пятерки» за их работу, а половина оценили их труд на «четверку». Это говорит о готовности женщин к диалогу с врачом.
    

1. 
   Необходимо ввести обязательный учебный курс «Основы репродуктивного поведения» во всех учебных заведениях, начиная со старших классов общеобразовательных школ и заканчивая выпускными курсами ВУЗов и ССУЗов. К преподаванию этого курса должна привлекаться психологи, социологи и врачи: акушеры-гинекологи и андрологии.
   
2. 
   В программе обязательной диспансеризации трудоспособного населения профилактические осмотры женщин врачом акушером-гинекологом должны включать раздачу специально подготовленных брошюр об основах контрецептивного поведения.
   
3. 
   Необходимо ужесточить меры контроля за явкой женщин на обязательные профилактические осмотры, для чего женские консультации должны поддерживать контакт с работодателями пациенток в совместно определенных ими формах.
   
4. 
   В программах последипломной подготовки врачей – акушеров-гинекологов необходимо включить тему «Врач как агент формирования репродуктивного поведения» в контекст изучения современных методов контрацепции.
   

1. 
   Чахоян А.О. Социологическая характеристика репродуктивного поведения городской молодежи / Б.Р.Гонежукова, А.О.Чахоян // Социология города. - 2011. - №1. – 0,4 п.л.
   
2. 
   Чахоян А.О. Медикализированная модель акушерской помощи – нарушение этических норм / А.В.Мызгин, Е.П. Шевцова, А.О.Чахоян // Биоэтика. – 2011. - №1. – 0,3 п.л.
   
3. 
   Чахоян А.О. Влияет ли диагноз «Предменструальный синдром» на расширение медикализации?/ А.О.Чахоян // Биоэтика. – 2011. - №1. – 0,3 п.л.
   
4. 
   Чахоян А.О. Этические аспекты контрацепции: опыт социологического анализа// Социология медицины – реформе здравоохранения. Ч.II. Волгоград. – 2010. – 0,3 п.л.
   
5. 
   Чахоян А.О Изучение мнения женщин сельской местности о проблеме абортов, контрацепции и репродуктивного здоровья. / А.О.Чахоян, Б.Р.Гонежукова, Н.В.Мингалева // Региональный форум «Мать и дитя». 28-30 июня, 2011г. г.Геленджик. - Геленджик. – 2011. – 0,2 п.л.
   
6. 
   Чахоян А.О. Современные особенности гинекологической заболеваемости / Н.В.Мингалева, А.О.Чахоян, Б.Р.Гонежукова //Амбулаторно-поликлиническая практика: проблемы и перспективы: сб. тез. Всерос. конгр. с межд. участием (22-25 марта 2011 год)-М. - 2011. – 0, 2 п.л.
   
7. 
   Чахоян А.О. Изучение мнения врачей акушеров-гинекологов об оказании амбулаторной помощи в женской консультации / Н.В.Мингалева, А.О.Чахоян, Б.Р.Гонежукова // Амбулаторно-поликлиническая практика: проблемы и перспективы: сб. тез. Всерос. конгр. с междунар. участием (22-25 марта 2011 год) - М. - 2011. – 0, 2 п.л.
   
8. 
   Чахоян А.О. Отношение девушек-студенток к контрацепции. Волгоград. – 2010. – 1,2 п.л.