В. Блаут Продолжительная пассивная разработка суставов при помощи оснащенных двигателем тренажеров История и текущее положение дел Практические показания
Скачать 1.28 Mb.
|
- Навигация по данной странице:
- История и текущее положение дел Практические показания .
- Покой или движение
- Зальтер и продолжительная пассивная разработка суставов
- Развитие направления в Европе
- Преимущества и недостатки аппаратов для пассивной разработки суставов
| В. Блаут Продолжительная пассивная разработка суставов при помощи оснащенных двигателем тренажеров История и текущее положение дел Практические показания . 
«БЕКА РУС» 124489, Россия, г. Москва, Зеленоград, ул. Сосновая аллея, д. 6а, строение 1 тел.: 8 (800) 500–85–95, +7 (495) 742–44–30 факс +7 (495) 742–44–35 info@beka.ru Предисловие Экспериментальные исследования, проведенные Зальтером и его коллегами, обеспечили научную основу СРМ-терапии, проводимой при помощи оснащенных двигателем тренажеров. Положительный опыт применения аппаратов в клиниках вместе с восторженными откликами большинства пациентов и врачей способствовали быстрому и широкому внедрению этого нового метода лечения. Это также оказало решающее влияние на дальнейшую разработку тренажеров для всех суставов конечностей. Тем не менее, всё еще остаются некоторые неясности относительно показаний к СРМ-терапии и методики применения аппаратов. Это стало основной причиной издания в 1991 году небольшой брошюры на немецком языке, в которой кроме всего прочего описывались наиболее важные аппараты (в качестве примера была взята система «Kinetec»). Эта брошюра также дала нам возможность рассказать о нашем собственном десятилетнем опыте применения аппаратов СРМ и сделать обзор соответствующей литературы. Содержание История 4 Покой или движение? 7 Зальтер и продолжительная пассивная разработка суставов 8 Развитие направления в Европе 9 Преимущества и недостатки аппаратов CPM 11 Показания 13 Противопоказания 15 Показания в литературе 17 Применение продолжительной пассивной разработки суставов 18 Оснащенные двигателем аппараты для пассивной разработки суставов и больничная гигиена 21 Наш собственный опыт 22 Дальнейшие наблюдения 26 Будущее 31 Заключительные комментарии 34 Тренажеры Kinetec…………………………………………………………………..35 История
Более чем 100 лет назад шведский врач Густав Дж. Зандер (1835-1920 гг.) представил «медико-механическую терапию» как новую ветвь все еще новой дисциплины «шведская физиотерапия», созданной П.Х. Лингом (1776-1839 гг.). Зандер изобрел многочисленные, зачастую оригинальные механические системы для проведения активных и пассивных упражнений. В 1865 году в Стокгольме он основал первый институт медико-механической терапии. Его машины предназначались для укрепления мышц, улучшения циркуляции крови и координации движений, устранения тугоподвижности суставов и в то же время для снижения физической нагрузки на врача и физиотерапевта: Традиционные методы часто требовали от терапевта обеспечивать физическое сопротивление при выполнении пациентом иногда сложных последовательностей упражнений. Это могло привести к быстрому появлению усталости и натолкнуло Зандера на мысль попробовать разработать устройство, обеспечивающее механическое, регулируемое сопротивление, которое бы управляло движениями пациента так же точно, «как медикаментозное лечение».
Оказывается, идея приводить машины в движение при помощи «парового, бензинового или электрического двигателя» с самого начала играла важную роль. Из работ Шютца мы знаем, что уже в 1868 году Зандер приобрел небольшой паровой двигатель для приведения в движение аппаратов для пассивной разработки суставов. Тот же автор подчеркивал, что при лечении нельзя полагаться только на использование машин, нужно делать и множество упражнений других видов. В Германии Г. Небель, который руководил Институтом Зандера во Франкфурте-на-Майне, отвечал за продвижение и распространение так называемой «гимнастики Зандера». Согласно Томанну, Зандер полагал, что упражнения при помощи машин можно производить «рационально», то есть чтобы последовательность движений была воспроизводимой. У Зандера было несколько подражателей, которые пытались разработать более простые и более дешевые машины и даже внесли в них некоторые усовершенствования. В начале 20 века швейцарский врач Чарльз Шолдер (1861-1918 гг.), основатель частного медико-механического и ортопедического института в Лозанне, разработал так называемый «Arthromotor» (1904/05). Даже по сегодняшним стандартам эта машина обладала выдающимися характеристиками: она позволяла производить пассивные и активные движения, точно устанавливать диапазон движений, регулировать количество движений в минуту и могла подстраиваться под изначальное положение травмированной конечности. «Arthromotor» мог выполнять функции множества отдельных машин, которые до того момента могли использоваться только по отдельности и за счет больших материальных затрат. Автор справедливо настаивал на том, что пациенты не должны довольствоваться простым залечиванием травмы.
Хороший функциональный результат был даже более важен. При помощи аппарата «Arthromotor» его можно было достичь путем значительной экономии времени, что приносило пользу не только пациенту, но и страховым компаниям и профессиональным торговым ассоциациям. Оригинальный аппарат Шолдера вызывает восхищение, как и многие из его наблюдений, которые актуальны даже сейчас. Его «Arthromotor» не только интересным образом схож с системой «Kinetec», но и является вехой на пути разработки современных оснащенных мотором двигательных устройств. После первой мировой войны широко распространенный энтузиазм по поводу новых методов терапии медленно шел на убыль. Причины этого спада были сложными. Иногда результаты не отвечали ожиданиям, например, при лечении сколиоза, но кроме этого произошла общая смена мировоззрения: большую роль сыграли новые методы лечения, социальное и политическое развитие общества, а также финансовая ситуация (учитывая высокую стоимость аппаратов Зандера). Наконец, Руттиманн в своей превосходной статье "Die Orthopadie der Maschinen und der Privatinstitute" размышляет о том, что и другие факторы могли повлечь за собой упадок медико-механической терапии, а именно изменение контингента пациентов и методов лечения, раздражающий фоновый шум, производимый грохочущими и скрипящими машинами, а также недостаток места в клиниках и институтах. Для полностью оборудованной «комнаты Зандера» требовалось по крайней мере 300 м2! В 1926 году в Копенгагене Римке задумал новый «метод мобилизации суставов после травм»: Он соорудил аппарат, который можно было использовать в первый день после операции при повреждениях суставов после травм, инфекций и операций и который производил движения так медленно, что они были незаметны для пациента. Римке рекомендовал начинать лечение с очень узкого диапазона движений, полагая, что достаточно полностью разогнуть конечность один раз в день, чтобы предотвратить ухудшение подвижности сустава. Терапия не должна была сопровождаться «чем-то даже очень отдаленно похожим на те суровые боли, которые присущи некоторым другим методам лечения». Чрезвычайно медленные и мягкие движения и предоставляемая пациенту возможность «в полной мере управлять» аппаратом самостоятельно внушали уверенность. Автор также призывал начинать активные движения, как только это становится возможным после операции, - установка, сходная с сегодняшними принципами реабилитации. Идея производить мобилизацию тугоподвижных суставов, оказывающую мягкое воздействие на пациента, также побудила Лохе представить свое оснащенное мотором двигательное устройство в 1928 году в Мюнхене. Можно было точно регулировать силу и скорость работы мотора. Боль исключалась при любых обстоятельствах. И впервые большое внимание было уделено совпадению осевых линий человеческого и механического суставов! Таким образом, в работах Римке и Лохе, написанных более 60 лет назад, содержались некоторые принципы, которые должны были бы применяться в СРМ-терапии Зальтера, но в то время их статьи не смогли остановить общий отход от медико-механической терапии. После второй мировой войны в послеоперационной реабилитации начала доминировать философия покоя. Но если окинуть взглядом исторические взаимосвязи, можно обнаружить, что несмотря на множество негативных прогнозов, основная идея, которая стоит за изобретениями Зандера, не была утеряна. Наоборот, она переживает неожиданное возрождение в форме разнообразных тренажеров, используемых в соревновательных видах спорта и бодибилдинге. В самом деле, ее можно считать прототипом СРМ-терапии Зальтера. На протяжении десятилетий «медико-механическая терапия» и ее предполагаемая соперница «мануальная физиотерапия» рассматривались слишком узко как конкурирующие терапевтические процедуры. Покой или движение? Противоречивые взгляды на лечение пораженных болезнью или травмированных суставов появились еще в начале двадцатого века, и споры на тему относительных преимуществ покоя над движением и пассивных упражнений над активными продолжаются до сих пор. В 1923 году, к примеру, Хегланд писал, что нужно избавиться от той «безумной идеи», что опасно «позволять суставу оставаться в состоянии покоя, и что поэтому пассивная разработка сустава используется для сохранения диапазона движений». Он продолжал: «Ничто не может быть дальше от правды». В соответствии с его взглядами, до последнего времени рекомендовалось на несколько дней обездвиживать плечевой сустав при помощи фиксирующего корсета на груди после мобилизации под наркозом. Важные вопросы, касающиеся манипуляций с суставами, до сих пор являются предметом споров, хотя давно известно, что длительная иммобилизация отрицательно влияет на питание суставного хряща, состояние мягких тканей и циркуляцию крови. Нужно ли – как нас учили на протяжении десятилетий, и что до сих пор часто практикуется – заковывать воспаленный сустав вместе с соседними суставами в гипс и содержать их в полном покое до тех пор, пока полностью не исчезнут симптомы воспаления? Или, может быть, при определенных условиях ранняя мобилизация сустава действительно является самым многообещающим методом лечения? Нужно ли производить временную иммобилизацию сустава при гемартрозе или после артротомии для ускорения заживления? Вспомните, всего лишь несколько лет назад некоторые хирурги рекомендовали после менискэктомии накладывать гипс на сустав на ограниченный период времени. Или: Нужно ли на несколько недель накладывать гипс на сустав после восстановления порванных крестообразных и\или коллатеральных связок хирургическим путем? Во многих случаях это всё еще вопрос выбора. Можно ли до сих пор следовать указаниям М. Ланге избегать пассивных упражнений в течение двух недель после артролиза или артропластики и начинать активные упражнения еще через четыре недели? Некоторое время назад произошла смена взглядов в пользу функционального подхода. В начале 1970-х годов Р.Б.Зальтер начал свои экспериментальные исследования, которые помогли устранить все оставшиеся сомнения относительно выбора между покоем и двигательной терапией. Он выдвинул новую гипотезу: исходя из биологических данных, пассивная разработка сустава лучше для заживления всех тканей сустава, включая хрящ, связки и соединительные ткани. Пассивная разработка предотвращает анкилоз сустава лучше, чем прерывистые движения и даже чем иммобилизация сустава. С этими размышлениями и связано рождение СРМ-терапии.
Теория Зальтера, касающаяся преимуществ продолжительной пассивной разработки суставов на ранней стадии после операции, была подтверждена множеством экспериментальных исследований, продолжавшихся более 10 лет. При помощи «биологических моделей» Зальтера можно было продемонстрировать следующее: - Дефекты плотности гиалинового хряща срастались значительно быстрее иболее полно при применении СРМ-терапии, чем при иммобилизации сустава или при прерывистой двигательной терапии. Происходила быстрая трансформация недифференцированной мезенхимы в гиалиновый хрящ. Зальтер определил, что первая неделя является самым важным периодом послеоперационной реабилитации. - Разрывы хряща заживали более быстро; количество случаев появления спаек и посттравматических артрозов значительно сократилось. - Улучшался метаболизм суставов. - Атрофия мышц была гораздо менее резко выражена у пациентов, чьи суставы подвергались продолжительной пассивной разработке, по сравнению с теми, чьи конечности были закованы в гипс. - В случаях острого септического артрита СРМ помогала предотвратить прогрессивное разрушение хрящевой ткани. - Поврежденные в целях проведения эксперимента связки надколенника заживали более быстро. Увеличивалась прочность связок на растяжение, а коллагеновые волокна лежали более ровно. Мозоли, которые формировались на сухожилиях, были толще, чем после иммобилизации сустава или после прерывистых активных упражнений. - Очень хорошие результаты были достигнуты также относительно рассасывания суставных кровоизлияний, пластики суставных связок и аутогенной трансплантации надкостницы при обширных повреждениях хряща. - Отек околосуставных тканей быстро спадал. Эти важные, а иногда и удивительные результаты привели в 1978 году к разработке оснащенных мотором двигательных шин для «одновременных упражнений для голеностопного, коленного и тазобедренного суставов, плечевого и локтевого суставов и суставов пальцев рук». Согласно работам Зальтера, эти машины начинали применяться сразу после операции и работали непрерывно по крайней мере в течение недели с циклом движений продолжительностью 45 секунд. Медленные, полнофункциональные движения поврежденного сустава почти не вызывали боли – как определил Римке со своим аппаратом в 1926 году; пациенты с энтузиазмом принимали новый метод терапии и в среднем быстро достигали хорошей подвижности суставов. Заживление ран не ухудшалось. Можно было снизить как срок пребывания в больнице, так и общее время реабилитации.
В 1974 году Берри и др. вознамерились улучшить функциональный результат на ранней стадии после операции по поводу тотального эндопротезирования коленного сустава. Они больше не хотели мириться с тяжелыми осложнениями после операции, которые случались довольно часто. Они включали в себя анкилоз, атрофию мышц и повреждения хряща – и всё это из-за длительной иммобилизации сустава. Во время экспериментов на животных авторы определили, что «свободные движения коленного сустава в ограниченном диапазоне не влияли на заживление фиброзной ткани связок». Кроме того, они получили новые данные, касающиеся сшитых связок коленного сустава: если диапазон движений сводился к сгибанию от 20 до 60°, ни коллатеральные, ни крестообразные связки не натягивались. Практическим результатом этих исследований стала так называемая двигательная шина, применение которой начиналось на пятый-шестой день после операции. Функциональный принцип послеоперационной реабилитации при лечении сложных повреждений связок колена получил новый импульс. Без сомнения, «шина Берри» также может считаться предтечей СРМ-терапии. Берри указал на очень разумное решение дилеммы между предполагаемой необходимостью иммобилизации восстановленных связок для ускорения заживления и потребностью избежать осложнений, связанных с иммобилизацией, путем как можно более раннего начала двигательной терапии. Тем не менее, прежде чем достичь современного состояния СРМ-терапии, когда в большинстве случаев при таких повреждениях гипс после операции не накладывается, а сразу начинается пассивная разработка сустава, предстояло пройти еще долгий путь. В течение многих лет единственными доступными тренажерами были различные аппараты для разработки коленного сустава. Тем не менее, эти аппараты – например, широко известные аппараты Kinetec – не могли обеспечить желаемую последовательность физиологичных движений, так как осевая линия шины аппарата, прилегающей к бедру пациента, не совпадала с осевой линией бедра пациента. Как следствие, чем сильнее сгибалось колено, тем дальше осевая линия бедра пациента отходила от осевой линии шины аппарата, и аппарат начинал «гулять». Поэтому реальный угол сгибания колена заметно отличался от запрограммированного. В начале 1980-х годов в Германии появились первые аппараты для разработки плечевого и локтевого суставов, суставов пальцев рук, а позднее – и для тазобедренного сустава. Эти аппараты зачастую были несовершенными – громоздкими и дорогостоящими. Поэтому, чтобы проиллюстрировать современное состояние технологии СРМ в Германии, мы представим здесь систему широко используемых и разнообразных аппаратов для пассивной разработки суставов – систему аппаратов Artromot. Эта система состоит из различных аппаратов для плечевого сустава, аппарата для локтевого сустава, аппарата для коленного сустава, аппарата для голеностопного и подтаранного суставов и аппарата для тазобедренного сустава. В конструкции различных аппаратов использованы однотипные двигатели, которые позволяют точно установить желаемый диапазон движений. В последующем эти аппараты для пассивной разработки суставов будут использоваться нами как примеры при описании характеристик аппаратов СРМ, показаний и противопоказаний к их применению, их преимуществ, режимов работы и правил гигиенической обработки. Кроме того, мы расскажем о нашем собственном опыте на сегодняшний день по сравнению отзывами, которые можно найти в литературе. Наконец, представим результаты наших собственных экспериментальных исследований восьми различных типов аппаратов для разработки коленного сустава. Мы не будем обсуждать здесь аппараты СРМ, с которыми нам самим поработать не удалось. К ним относятся многочисленные новые модели коленных аппаратов, тренажер для большого пальца ноги (Jace T-300), аппарат для реабилитации кисти, описанный Сойтерсом, Ван Болдером и Ховиусом (1990, 1991), и аппарат для лечения косолапости, описанный Мэтезо и Лемеллем (1991). Последний аппарат, в частности, является вспомогательным устройством, применение которого требует дальнейшей оценки.
- Аппараты СРМ можно использовать в любое время. Ответственным пациентам их можно давать на дом, чтобы они могли заниматься днем и вечером, следуя четким инструкциям физиотерапевта. Это позволяет твердо соблюдать биомеханический принцип, на котором основывается «продолжительная пассивная разработка суставов». Более того, подобным образом можно преодолеть такие больничные ограничения, как, например, установленные часы работы. - Более чем какой-либо другой метод лечения СРМ-терапия дает уверенность в получении безболезненных и хорошо отрегулированных двигательных упражнений. Эта уверенность базируется на возможности полностью расслабить травмированную или прооперированную конечность во время занятий, точно установить диапазон движений и скорость выполнения упражнений и с легкостью изменить установки. Поэтому на ранней послеоперационной стадии реабилитации аппараты СРМ, без сомнения, превосходят все другие методы лечения, когда упражнения помогает делать врач! В самом деле, они достойны остроумного замечания А.М. Дебраннера о том, что при лечении контрактур суставов лучших результатов достигают те физиотерапевты, которые «работают, сложив руки за спиной». Тем не менее, было бы ошибкой использовать СРМ-терапию в качестве единственного метода лечения при послеоперационной реабилитации и полностью отказываться от традиционных методов лечения, помогающих укрепить мышцы, улучшить координацию движений, восстановить подвижность и усилить метаболизм суставов и циркуляцию крови. - Пациент быстро привыкает к систематичности, надежности и безболезненности механических движений. Это смягчает страхи, помогает расслабиться и увеличивает желание заниматься. - Повышается самооценка пациента. Аппараты СРМ позволяют пациентам уже вскоре после травм или операций производить такие движения, которые при любом другом методе лечения они бы не могли выполнять вообще или могли бы производить только через боль. Таким образом, аппараты СРМ вносят существенный вклад в быстрое восстановление функций сустава и в процесс реабилитации в целом. Вызывающее приятные ощущения восстановление функций сустава является весьма положительным моментом на одном из этапов лечения. - Аппараты для пассивной разработки суставов Kinetec пациенты могут брать напрокат и пользоваться ими дома, получив от специально обученного персонала надлежащие инструкции. Таким образом, снижается стоимость лечения, происходит экономия времени и нервов пациента, которому не приходится ездить в больницу и обратно и ждать своей очереди на процедуры. Такая прокатная система уже широко распространена в США и пользуется там большой популярностью; в Германии она в настоящий момент также расширяется. Все выше названные преимущества, тем не менее, могут быть реализованы на практике лишь при условии, что аппараты Kinetec используются согласно указаниям по применению (см. ниже) и что их использование тщательно контролируется и управляется врачом в тесном сотрудничестве с физиотерапевтом. Подробные письменные инструкции, касающиеся продолжительности сеансов, этапов лечения, диапазона движений и скорости выполнения упражнений, а также постоянное документирование курса лечения необходимы для успешного лечения, так как они помогают обратить внимание на детали и обеспечивают общее представление о программе лечения в целом. Кроме множества преимуществ аппаратов СРМ можно сказать и о следующих недостатках: - В кабинетах частных врачей и в клиниках, где кабинеты зачастую уже набиты оборудованием под завязку, аппараты занимают пространство, которое не всегда имеется в наличии. В этом отношении большую роль играет очередность лечения, включая транспортировку и хранение аппаратов. Аппараты Kinetec для плеча и локтя оснащены колесиками-шасси, поэтому их легко взять с «места стоянки» и доставить к пациенту. Аппарат Kinetec со складной рамой переносится в кровать пациента или на кушетку в процедурной. - Аппараты для коленного и голеностопного суставов других брэндов, которые можно перемещать на колесиках, действительно удобны и им не нужна дополнительная рама для транспортировки. Но и у них есть недостатки, касающиеся санитарной обработки при лечении лежачих больных: каждый раз, перед тем как поместить аппарат в кровать пациента, колесики нужно тщательно вымыть и продезинфицировать! Аппараты, которые можно сложить и\или повесить на стену, такие как новый аппарат Kinetec, в этом отношении имеют явные преимущества. - Некоторые врачи, которые пользуются аппаратами СРМ, полагают, что все остальные физиотерапевтические процедуры больше не нужны, и что соответствующий персонал можно уволить. Нужно выступить резко против такой точки зрения: Аппараты СРМ выполняют важные функции на ранней стадии после операции; они увеличивают доступный диапазон движений и облегчают работу физиотерапевтов, у которых появляется больше времени для других важных дел. Тем не менее, они никоим образом не делают традиционные физиотерапевтические процедуры излишними. - Если для лечения стационарных и амбулаторных больных используются одни и те же аппараты, на физиотерапевтов, медсестер и вспомогательный персонал ложится дополнительная нагрузка, так как аппараты нужно обслуживать, перевозить и дезинфицировать после каждого пациента. Каталог: downloads downloads -> Современный взгляд на значение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента в лечении артериальной гипертензии у пожилых downloads -> Н. И. Доста, А. А. Вальвачев Доброкачественная гиперплазия предстательной железы: новый взгляд на этиопатогенез и лечение. Белмапо, Минск Эпидемиология downloads -> «Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (аденома)» downloads -> Плейотропные эффекты статинов при ишемической болезни сердца downloads -> Фундаментальная наука в современной медицине 2013 : материалы науч практич конф молодых учёных / под ред. А. В. Сикорского, О. К. Кулаги, А. В. Стахейко, Т. В. Тереховой Минск : бгму, 2013 208 с downloads -> Переход белорусской психиатрии на мкб-10: первые итоги downloads -> Курс лекций по психиатрии и наркологии (учебное пособие) downloads -> Министерство здравоохранения республики беларусь Скачать 1.28 Mb. Поделитесь с Вашими друзьями:
|
