Учебное пособие для врачей

В конце раздела о диагностике мы считаем целесообразным привести шифры некоторых диагнозов по МКБ-10, которые врач может использовать поликлиническом приеме:

G47. Расстройства сна

G47.0. Нарушения засыпания и поддержания сна (бессонница)

G47.1. Нарушения в виде повышенной сонливости (гиперсомния)

G47.2. Нарушения цикличности сна и бодрствования

G47.3. Апноэ во сне

G47.4. Нарколепсия и катаплексия

G47.8. Другие нарушения сна

G47.9. Нарушение сна неуточненное

F51. Расстройства сна неорганической этиологии

F51.0. Бессонница неорганической этиологии

F51.1. Сонливость (гиперсомния) неорганической этиологии

F51.2. Расстройство режима сна и бодрствования неорганической этиологии

F51.3. Снохождение (сомнамбулизм)

F51.4. Ужасы во время сна (ночные ужасы)

F51.5. Кошмары

F51.8. Другие расстройства сна неорганической этиологии

F51.9. Расстройство сна неорганической этиологии неуточненное

G25.8. Другие уточненные экстрапирамидные и двигательные нарушения (данный шифр может применяться для синдрома беспокойных ног)

E66.2. Крайняя степень ожирения, сопровождаемая альвеолярной гиповентиляцией (данный шифр может применяться у пациентов с Пиквикским синдромом и хронической соннозависимой дыхательной недостаточностью).
ЗАДАЧА 2. Предоставить пациентам письменные рекомендации по гигиене сна и поведенческой когнитивной терапии бессонницы.
Если терапевт принял решение самостоятельно лечить пациента с бессонницей, то необходимо в любом случае предоставить пациенту письменные рекомендации по немедикаментозному лечению бессонницы. К сожалению, в рамках амбулаторного приема не представляется возможным подробно объяснить пациенту все аспекты поведенческой когнитивной терапии бессонницы, которая включает ряд разделов (таблица 5).

Таблица 5

Поведенческие техники лечения бессонницы

Техника	Цель
Когнитивная терапия	Разъяснение пациенту ложных представлений о сне и о способах его улучшения
Терапия ограничением сна	Ограничить фактическое пребывание пациента в постели с целью обеспечения более глубокого и стабильного сна
Терапия контроля раздражителя	Устранение отрицательных условных рефлексов, связанных со сном. Спальня должна ассоциироваться со сном.
Релаксационная терапия	Уменьшение возбудимости и тревожности пациента
«Настройка» циркадных ритмов	Регулярный цикл «сон/бодрствование», использование света для синхронизации биологических ритмов
Когнитивная поведенческая терапия	Комбинация поведенческих и когнитивных подходов, перечисленных выше

Более подробно эти техники описаны в Приложении 3, которое может служить памяткой для пациентов. Как показывает практика, если пациент получает письменные рекомендации по немедикаментозному лечению бессонницы и он психологически настроен их выполнять, то эффективность поведенческих техник сравнима с применением гипнотиков [21].

В действующих международных рекомендациях «Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической бессонницы у взрослых» [29] даются следующие советы по выбору методов фармакотерапии у пациентов с первичной бессонницей:

• 
  Новые небензодиазепиновые агонисты бензодиазепиновых рецепторов (например, золпидем [Санвал, Ивадал], залеплон [Анданте] или коротко- или среднедействующие бензодиазепины* (например, темазепам [Сигнопам]).
  
• 
  Антидепрессанты с седативным эффектом, особенно в случае сочетания бессонницы с сопутствующей тревогой/депрессией: тразодон, амитриптилин, миртазапин.
  
• 
  Комбинированное лечение небензодиазепиновыми агонистами бензодиазепиновых рецепторов или рамелтеоном и антидепрессантами с седативным эффектом.
  
• 
  Другие препараты, обладающие седативным эффектом: противоэпилептические (габапентин) и атипичные антипсихотики (кветиапин [Сероквель], оланзапин [Зипрекса]
  

** - курсивом указаны торговые марки, зарегистрированные в России.

*** - незарегистрирован в России
При необходимости длительного применения снотворных препаратов целесообразно применять методики прерывистого назначения снотворных, минимизирующие риск развития лекарственной зависимости:
Лечение в соответствии с потребностями больного, но с ограничением частоты приема:

1. 
   Ограничение приема снотворных 10 таблетками в месяц.
   
2. 
   Препараты должны приниматься только в те ночи, когда беспокоит наиболее выраженная бессонница.
   

1. 
   Лечение проводится стандартными курсами по 2-3 недели с последующим перерывом в 2-3 недели.
   
2. 
   Во время перерыва основной упор делается на немедикаментозное лечение бессонницы.
   

1. 
   Ограничение приема снотворных тремя таблетками в течение недели.
   
2. 
   В воскресенье пациент должен определить три ночи в течение следующей недели, когда возможно применение снотворных.
   
3. 
   Главными критериями выбора "лекарственной ночи" являются задачи и потребности следующего дня.
   
4. 
   Пациент может, но не обязан принимать таблетку в "медикаментозную" ночь.
   
5. 
   В остальные ночи прием снотворных строго запрещен.
   

При назначении снотворных целесообразно выдать пациенту памятку по их применению (Приложение 4).

При выборе конкретного препарата рекомендуется учитывать следующие факторы [29]:

• 
  Характер симптомов
  
• 
  Цели лечения
  
• 
  Эффективность предшествующего лечения
  
• 
  Предпочтения пациента
  
• 
  Цену
  
• 
  Доступность других методов лечения
  
• 
  Наличие коморбидных состояний
  
• 
  Противопоказания
  
• 
  Взаимодействия с другими принимаемыми пациентом лекарствами
  
• 
  Побочные эффекты
  

У пациентов с установленным или предполагаемым диагнозом апноэ сна и/или соннозависимой дыхательной недостаточности противопоказано применение бензодиазепиновых снотворных и барбитуратов, обладающих миорелаксирующим и угнетающим респираторную функцию действием [5, 26, 31]. Применение бензодиазепинов может быть связано с увеличением смертности у пациентов старших возрастных групп [15].

Гипнотики широко назначаются в общей популяции, в которой около 30% пациентов храпит (симптом возможного апноэ сна). Если невозможно объективными методами исследования исключить апноэ сна у храпящего пациента, а клиническая ситуация требует назначения снотворных, то необходимо назначать гипнотики, которые в наименьшей степени влияют на респираторную функцию, в частности золпидем (санвал, ивадал). Данный препарат не ухудшает параметры дыхания и не влияет на показатели насыщения крови кислородом во сне у пациентов с храпом [25]. В контролируемом двойном слепом исследовании было показано, что золпидем в дозе 20 мг не оказывал существенного отрицательного влияния на респираторную функцию у пациентов с легкой формой синдрома обструктивного апноэ сна [12].

Бензодиазепины также противопоказаны у пациентов с хроническим нарушением легочной функции, обусловленным ХОБЛ и другой легочной патологией. В то же время небензодиазепиновые агонисты бензодиазепиновых рецепторов, так называемая Z-группа (зопиклон, золпидем), не оказывают существенного отрицательного эффекта на легочную функцию у пациентов с легкой или умеренной степенью тяжести ХОБЛ [14].

С учетом выраженных резидуальных эффектов у средне- и длительнодействующих бензодиазепинов (феназепам, диазепам, нитразепам, оксазепам, реланиум, флунитразепам и др.) они противопоказаны у пациентов, которые предполагают на фоне курсового лечения снотворными управлять автомобилем утром после сна. Бензодиазепины снижают внимание, концентрацию и увеличивают риск засыпания за рулем. При приеме бензодиазепинов в дозах, в два раза превышающих рекомендованные, способность управлять автомобилем нарушалась в течение всего последующего дня [32, 34]. Исследования водителей показывают, что они часто употребляют более высокие, чем рекомендовано, дозы бензодиазепинов. Курсовое применение бензодиазепинов статистически увеличивает риск дорожно-транспортных происшествий [17,23]. Была показана достоверная связь между признанием виновности водителя в ДТП и концентрацией бензодиазепинов в его крови [19]. Так как большинство гипнотиков назначается поликлиническим пациентам, которые активно вовлечены в обычную жизнь, крайне важно минимизировать данные риски, особенно у пациентов, управляющих автомобилем. Это привело к значительному росту в последнее десятилетие применения препаратов Z-группы (зопиклон, золпидем, залеплон), которые в значительно меньшей степени ухудшают способность управлять автомобилем [33]. Однако имеются работы, которые показали достоверное ухудшение способности управлять автомобилем при применении наиболее длительно действующего Z-гипнотика зопиклона (имован, сомнол, пиклодорм). В то же время не отмечалось влияния на способность управлять автомобилем при применении Золпидема (Санвал, Ивадал) и Залеплона (Анданте) [33]. Золпидем также не оказывал влияния на концентрацию внимания на следующий день после приема препарата [25].

Указанные преимущества препаратов Z-группы привели к существенному изменению предпочтений врачей и пациентов в отношении гипнотиков. Так, в Великобритании, согласно данным специального опроса, около 80% врачей общей практики предпочитают именно «Z»-препараты по сравнению с бензодиазепинами и рассматривают их как средства первой линии терапии при различных формах бессонницы [30].

Ниже приведен сравнительный анализ Z-гипнотиков (таблица 6).
Таблица 6

Характеристика Z-гипнотиков

Препарат (синонимы)/ дозировка	Период полувыведения	Длительность действия	Последействие на следующее утро после вечернего приема
Зопиклон (имован, пиклодорм, релаксон, сомнол)/ таблетки 7.5 мг	3.5-7 часов (в среднем 5 часов)	6-8 часов	Да
Золпидем (санвал, ивадал, Нитрест)/ таблетки 10 мг	0.7 до 3.5 часов (в среднем 2.4 часа)	5-6 часов	Нет
Залеплон (анданте)/ капсулы 5 мг	0,5-2 часа (в среднем 1 час)	2-3 часа	Нет

Зопиклон обеспечивает наиболее продолжительный эффект, но, как отмечалось выше, обладает последействием на следующее утро и не рекомендуется к применению у пациентов, управляющих автомобилем.

Наиболее оптимальным по длительности снотворным эффектом обладает золпидем. Он обеспечивает полноценный сон в течение 5-6 часов, при этом не имеет эффекта последействия утром и не ухудшает концентрацию и внимание.

Преимуществом залеплона (анданте) является возможность его приема не только перед сном, но и при пробуждении среди ночи (если осталось спать не менее 4 часов). Однако это является и некоторым недостатком препарата, если он применяется у пациентов не только с нарушением засыпания, но и поддержания сна. В этой ситуации при вечернем приеме залеплона может потребоваться дополнительный прием второй таблетки в середине ночи. Если у пациента имеются проблемы как с засыпанием, так и поддержанием сна, то предпочтительнее назначать золпидем.

• 
  Минимальный риск побочных эффектов
  
• 
  Минимальное влияние на параметры дыхания во сне
  
• 
  Минимальный риск развития зависимости и синдрома отмены
  
• 
  Отсутствие выраженного последействия в утренние и дневные часы
  

Применение этих препаратов особенно показано в тех случаях, когда дефицит времени или ресурсов на поликлиническом приеме не позволяет в полной мере оценить состояние пациента и выявить все возможные противопоказания к назначению гипнотиков. Применение препаратов Z-группы в этой ситуации в наибольшей степени будет способствовать соблюдению одной из основных заповедей медицины «Не навреди!».

1. 
   Мне трудно заснуть
   
2. 
   Мысли «крутятся» у меня в голове и мешают заснуть.
   
3. 
   Я боюсь не заснуть.
   
4. 
   У меня уходит на засыпание полчаса или более.
   
5. 
   Я просыпаюсь ночью и не могу снова заснуть.
   
6. 
   Я просыпаюсь утром раньше, чем хотелось бы, и не могу снова заснуть.
   
7. 
   Я беспокоюсь по пустякам и не могу расслабиться.
   
8. 
   Я часто испытываю грусть и депрессию.
   
9. 
   Во второй половине дня в состоянии покоя или перед отходом ко сну у меня возникают неприятные ощущения в ногах (ползание мурашек, жжение, боль), вынуждающие ими шевелить.
   
10. 
    Иногда я не могу спокойно лежать ночью из-за неприятных ощущений в ногах и вынужден шевелить ими для облегчения симптомов.
    
11. 
    Физическая нагрузка (например, ходьба) полностью устраняет неприятные ощущения в ногах.
    
12. 
    Я замечал (или другие замечали), что во время сна у меня подергиваются конечности.
    
13. 
    Мне говорят, что я храплю.
    
14. 
    Мне говорят, что у меня бывают остановки дыхания во сне, хотя я этого не помню после пробуждения.
    
15. 
    Ночью я внезапно просыпаюсь с ощущением нехватки воздуха.
    
16. 
    Ночью у меня отмечается повышенная ночная потливость.
    
17. 
    У меня отмечается учащенное ночное мочеиспускание (2 и более раз за ночь).
    
18. 
    По утрам у меня болит голова.
    
19. 
    У меня повышается артериальное давление.
    
20. 
    У меня избыточный вес.
    
21. 
    У меня снижено половое влечение.
    
22. 
    Я часто испытываю сонливость, и мне приходится прилагать усилия, чтобы не заснуть днем.
    
23. 
    У меня отмечаются проблемы с концентрацией внимания во время выполнения профессиональных обязанностей.
    
24. 
    Я засыпал за рулем во время движения автомобиля.
    
25. 
    Даже если я проспал всю ночь, я ощущаю сонливость на следующий день.
    

1. 
   Какие нарушения сна преобладают: трудности с засыпанием, нарушение поддержания сна, ранние пробуждения с невозможностью повторного засыпания? (см. табл. 1 с наиболее частыми причинами пре-, интра- и постсомнических расстройств)
   
2. 
   Как долго отмечаются Ваши жалобы? (дифференцировка острой и хронической (>30 дней) бессонницы).
   
3. 
   Как часто они Вас беспокоят (каждую ночь, несколько раз в неделю, несколько раз в месяц)?
   
4. 
   Насколько нарушения сна ухудшают Вашу дневную активность? Беспокоит ли Вас дневная сонливость?
   
5. 
   Часто ли Вы меняете часовые пояса (перелеты)? Имеется ли у Вас сменный график работы? Соблюдаете ли Вы регулярное время отхода ко сну и подъема? (Нарушение циркадных ритмов).
   
6. 
   Говорили ли Вам, что Вы храпите? Говорили ли Вам, что у Вас бывают остановки дыхания во сне? (Синдром обструктивного апноэ сна – барбитураты и транквилизаторы противопоказаны; возможно с осторожностью назначать Z-гипнотики!).
   
7. 
   Отмечаются ли у Вас неприятные ощущения в ногах в покое, вынуждающие шевелить ногами? (Синдром беспокойных ног).
   
8. 
   Отмечает ли Ваш партнер по кровати, что у Вас дергаются или шевелятся ноги во сне (синдром периодических движений конечностей во сне)?
   
9. 
   Отмечается ли у Вас беспокойство, чувство страха, тревожность, внутренняя напряженность? (Тревожное состояние).
   
10. 
    Отмечается ли у Вас апатия, отсутствие положительных эмоций, подавленность настроения, упадок сил? (Депрессивное состояние).
    
11. 
    Потребляете ли Вы и в каких дозах алкоголь, кофе, чай, тонизирующие напитки. Курите ли Вы?
    
12. 
    Какие препараты Вы регулярно принимаете (например, стимулирующие антидепрессанты, стероиды, деконгестанты, бета-адреноблокаторы)? (п.п. 12,13 – бессонница, связанная с употреблением веществ. Подробный перечень см. табл. 2)
    
13. 
    Какие методы лечения бессонницы Вы применяли, и каков был их эффект?
    
14. 
    Приходится ли Вам по утрам регулярно управлять автомобилем или опасными механизмами? (Не назначать барбитураты, транквилизаторы и зопиклон!)
    

1. 
   Соблюдайте режим сна. Лучший способ обеспечить хороший ночной сон заключается в точном соблюдении его режима. Для поддержания нормального «хода» ваших биологических часов всегда вставайте в одно и то же время в будни и выходные, вне зависимости от того, сколько вы спали.
   
2. 
   Сократите время сна. Человек обычно тратит на сон больше времени, чем это необходимо. Сон, конечно, приятное занятие, но только не для людей, страдающих бессонницей. Как ни парадоксально, сокращение времени пребывания в постели может существенно улучшить глубину и эффективность сна.
   
3. 
   Никогда не заставляйте себя спать. Во многих ситуациях помогает правило: «Если что-то не получилось сразу, попробуй снова и снова». Однако для сна оно совершенно не подходит. Чем больше вы будете стараться, тем меньше шансов получить желаемое. Если заснуть не удается, то лучше спокойно отдохнуть, просматривая телепередачи, читая или слушая музыку, чем в отчаянии ворочаться всю ночь.
   
4. 
   Не бойтесь бессонницы. Многие из тех, кто страдает бессонницей, укладываясь в постель, испытывают навязчивый страх перед потерей сна. Бессонница особенно страшит накануне важных событий. На самом деле одна бессонная ночь, как правило, не влияет на выполнение коротких задач, таких как переговоры, лекции, экзамены или спортивные соревнования. Только при монотонной или очень опасной работе следует беспокоиться об ухудшении своих способностей на следующий день.
   
5. 
   Не решайте проблемы в момент засыпания. Попытайтесь решить все накопившиеся проблемы до отхода ко сну или отложить их решение на завтра. Можно даже установить специальное «время беспокойства» за 1 – 2 часа до сна, когда вы будете думать о проблемах. Но после этого постарайтесь забыть о них.
   
6. 
   Регулярно занимайтесь физическими упражнениями. Физическая нагрузка является одним из наиболее эффективных антистрессорных средств. Лучшее время для занятий – с 17 до 20 часов. Оптимальная частота – 3 – 4 раза в неделю, продолжительность – 30 – 60 минут. Следует, однако, прекратить занятия минимум за 90 минут до сна.
   
7. 
   Уменьшите потребление стимуляторов. Обычно человек ежедневно потребляет значительное количество кофеина, содержащегося в кофе, чае, различных тонизирующих напитках и шоколаде. Интересно заметить, что в зеленом чае содержится больше кофеина, чем в черном. Стимулирующие эффекты кофеина достигают пика через 2 – 4 часа после потребления. Постарайтесь принимать кофеин и кофеинсодержащие продукты не позднее чем за 6 – 8 часов до сна.
   
8. 
   Меньше курите или бросьте курить. Никотин, содержащийся в сигаретах, обладает еще большим стимулирующим эффектом, чем кофеин. Прекращение курения может значительно улучшить сон. По крайней мере, постарайтесь не курить за 2 часа до сна.
   
9. 
   Соблюдайте умеренность в потреблении спиртных напитков. Малые дозы алкоголя (50 г водки или 1 стакан вина) оказывают неплохое успокаивающее действие, однако увеличение дозы до 150 – 200 г водки может существенно уменьшить длительность глубоких стадий сна и обусловить прерывистый, неосвежающий сон.
   
10. 
    Не ложитесь спать голодным или с переполненным желудком. Избегайте приема пищи позже чем за 2 – 3 часа до сна. Старайтесь не употреблять за ужином продуктов, которые вызывают газообразование (орехи, бобовые или сырые овощи). Также не стоит ложиться спать голодным. Съешьте легкую закуску (банан или яблоко).
    
11. 
    Соблюдайте ритуал отхода ко сну. Перед отходом ко сну регулярно выполняйте действия, направленные на психическое и физическое расслабление. Это могут быть теплая ванна для уменьшения физического напряжения, упражнения по самовнушению или прослушивание кассет со спокойной музыкой для психического расслабления. Какой бы метод вы ни избрали, соблюдайте данный ритуал каждый вечер, пока он не войдет в привычку.