Учебное пособие для самостоятельной работы студентов лечебного, педиатрического и стоматологического факультетов. Под редакцией член-корр. Рамн, проф. Г. В. Порядина

Составители: доцент Л.И. Зеличенко, доцент Л. Ю. Семенова.

© Российский государственный медицинский университет, 2012г

© Авторы, 2012
1. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Заболевания системы крови по своей распространенности, тяжести течения и возможным последствиям представляют серьезную проблему для современной медицины. Вместе с тем, успехи в изучении генеза патологии системы крови диктуют настоятельную необходимость в обобщении и систематизации постоянно накапливающегося материала. Знание последних достижений в гематологии несомненно поможет формированию клинического мышления у будущих врачей.

Изучить этиологию, патогенез, особенности кроветворения и периферической крови при анемиях, эритроцитозах, лейкоцитозах, лейкопениях и лейкозах.

В результате изучения темы студент должен знать:

1. Классификацию анемий по этиологическому, патогенетическому и гематологическим критериям.

2. Основные причины и патогенез анемий, вызванных нарушением эритропоэза (железодефицитных, сидеробластных, В₁₂-(фолиево)-дефицитных, гипо-(апластических) анемий.

3. Основные причины и патогенез гемолитических анемий.

4. Этиологию и патогенез постгеморрагических анемий.

5. Виды эритроцитозов, причины и патогенез основных видов эритроцитозов.

6. Виды лейкопений, этиологию и патогенез агранулоцитозов.

7. Этиологию, принципы классификации и патогенез лейкоцитозов. Лейкемоидные реакции, их отличие от лейкозов.

8. Классификацию лейкозов. Современные теории происхождения, патогенез и особенности гемопоэза при лейкозах.

Студент должен уметь:

1. Объяснить механизм развития различных форм анемий и эритроцитозов.

2. Перечислить основные гематологические проявления анемий и эритроцитозов.

3. Объяснить основные функциональные нарушения, возникающие в различных системах организма при анемиях и эритроцитозах.

4. Объяснить основные функциональные нарушения, возникающие при лейкоцитозах, лейкопениях и лейкозах.

5. Решать ситуационные клинико-патофизиологические задачи, используя материал пособия и учебника.

1. Анемии. Определение. Принципы классификации. Изменения функций различных органов и систем при анемиях.

2. Железодефицитные анемии. Причины, механизм развития. Картина периферической крови.

3. В₁₂-(фолиево)-дефицитные анемии. Причины, механизм развития. Основные проявления. Картина периферической крови. Особенности кроветворения.

4. Гипо-(апластические) анемии. Виды. Причины возникновения и патогенез. Особенности кроветворения. Картина периферической крови.

5. Виды гемолитических анемий. Причины. Механизмы развития и особенности периферической крови.

6. Причины и механизм развития острых и хронических постгеморрагических анемий. Изменения крови в различные сроки после острой кровопотери, при хронической кровопотере.

7. Эритроцитозы. Определение. Классификация. Патогенез. Особенности кроветворения и периферической крови.

8. Лейкопении. Виды. Причины. Механизм развития. Основные проявления. Последствия.

9. Лейкоцитозы. Виды. Причины. Механизм развития.

10. Лейкемоидные реакции. Виды. Причины. Механизм развития. Картина периферической крови. Отличия от лейкозов.

11. Лейкозы. Принципы классификации. Этиология. Патогенез. Картина периферической крови при остром миелобластном лейкозе, остром лимфобластном лейкозе, хроническом миелолейкозе, эритремии (болезни Вакеза), хроническом лимфолейкозе.

1.1. Схема гемопоэза в норме.

1.2. Морфологическая и функциональная характеристика клеток костного мозга и крови (размер, форма, окраска, функция).

1.3. Основные гематологические показатели (содержание эритроцитов и лейкоцитов в крови, гемоглобина, цветовой показатель, количество ретикулоцитов, лейкоцитарная формула).

1.4. Система эритропоэтинов, ее влияние на эритропоэз. Другие важнейшие факторы обеспечения кроветворения (железо, витамин В₁₂, фолиевая кислота). Механизм их влияния на эритропоэз.

1.5. Основные этапы обмена железа в организме.

1.6. Основные этапы синтеза гема в клетках эритроидного ряда.

1.7. Структура и функция гемоглобина. Роль 2,3-дифосфоглицерата в процессе диссоциации оксигемоглобина.

1.8. Ферментные системы эритроцитов, обеспечивающие их устойчивость к веществам-окислителям.

1.9. Биохимия лейкоцитов и их функция. Лейкопоэтины.

1.10. Реакция Кумбса. Принцип постановки.

2. Изучите информационный материал и рекомендуемую литературу, ориентируясь на основные вопросы по данной теме.

3. Для проверки и самоконтроля знаний, полученных при подготовке, оцените свои знания на I и II уровнях усвоения, используя сборник тестовых заданий и контрольные вопросы по патофизиологии.

5. ИНФОРМАЦИОННЫЙ МАТЕРИАЛ

Кровь представляет собой очень сложную неоднородную жидкость, состоящую как из форменных элементов, так и из плазмы.

Большинство клеток крови составляют эритроциты, которые имеют форму двояковогнутых дисков, заполненных гемоглобином.

По своей структуре гемоглобин - хромопротеид, состоящий из простетической группы гема и белка глобина. В организме человека гемоглобин существует в двух формах: окси- и дезоксигемоглобина. В тканях происходят его постоянные превращения из одной формы в другую. Он, по образному выражению Лайнуса Полинга, исполняет роль «легких». Однако, в противоположность легким, участвующим в процессе внешнего дыхания (обмен газа между атмосферным воздухом и кровью), гемоглобиновые «легкие» осуществляют внутреннее дыхание (обмен газами между кровью и тканями). По этой причине гемоглобин называют кислородной емкостью крови.

Функция же лейкоцитов крови связана с защитой организма против инфекции и других реальных и потенциальных агентов, несущих ему угрозу. Все эти факторы объединены одним определением – патогены. В противоположность эритроцитам, функция лейкоцитов реализуется не в крови, а в тканях. В соответствии с этим лейкоциты делятся на фагоциты – клетки, способные поглощать и уничтожать чужеродный материал, в первую очередь микроорганизмы, и лимфоциты, выполняющие функцию специфической защиты (иммунитет). И те и другие клетки способны к передвижению в тех тканях, которые они «охраняют» от вторжения чужеродных агентов, «стоя на страже» тканевого гомеостаза.

Тромбоциты – дискоидные частички или кровяные пластинки, отшнуровываются в костном мозге от мегакариоцитов. Вместе с системой свертывания крови они участвуют в нормализации гемостаза и его восстановлении в случае ранения кровеносных сосудов с последующим кровотечением.

Местом продукции эритроцитов, как и других клеток крови, является костный мозг, а их прародительницей – гемопоэтическая стволовая клетка, которая называется плюрипотентной. Плюрипотентная СКК (стволовая кроветворная клетка) через коммитированные СКК готова к дифференцировке в эритроидные, фагоцитарные, мегакариоцитарные и лимфоидные клетки. Клетки костного мозга обладают чрезвычайно высокой пролиферативной активностью. Восполнение популяции эритроцитов особенно высоко в случае снижения их содержания в крови, связанное либо с кровопотерей, либо с их преждевременным гемолизом.

Продукция эритроцитов костным мозгом контролируется многими цитокинами, играющими роль факторов роста, и гормоном эритропоэтином. Самые ранние клетки-предшественницы эритропоэза – морфологически неопознаваемые клетки находятся под контролем IL-13 и КСФ-ГМ. Позже контроль над пролиферацией и дифференцировкой эритроидных клеток начинают осуществлять эритропоэтины.

Первичным сигналом, регулирующим величину популяции циркулирующих эритроцитов, является содержание кислорода в ткани. Связь между напряжением кислорода в ткани и продукцией эритроцитов костным мозгом обеспечивается гормоном эритропоэтином, который секретируется почками. Его продукция почками обратно пропорциональна содержанию кислорода в притекающей к почкам крови. Эритропоэтин ускоряет вступление коммитированных клеток-предшественниц в эритропоэз, а также увеличивает скорость деления и созревания клеток – предшественниц эритроцитов.

Время циркуляции эритроцитов в кровотоке составляет порядка 90-120 дней.

Самый ранний предшественник эритроцита, не отличающийся микроскопически от клеток-предшественниц других линий гемопоэза, может быть опознан только в клеточной культуре. С помощью этого метода были идентифицированы два типа клеток – предшественников: колониеобразующая и бурсобразующая единицы эритропоэза. Колониеобразующая клетка эритропоэза является непосредственной предшественницей пронормобласта, первой клетки, которая может быть различима микроскопически. При ее дальнейшей дифференцировке и созревании в эритроцит в ней происходят следующие внутриклеточные изменения:

1. 
   клетки накапливают гемоглобин;
   
2. 
   теряют способность синтезировать белки (включая синтез РНК) и свои митохондрии;
   
3. 
   хроматин ядра постепенно конденсируется в нефункционирующую массу, она становится все плотнее и меньше в размере, и, наконец, ядро покидает клетку. Белково-синтезирующий аппарат эритроцита постепенно деградирует, но часть его сохраняется в форме сетчатой субстанции (нежной сети хроматина). Клетки, в которых она выявляется с помощью специальных методов окраски, называются ретикулоцитами.
   

В соответствии с количеством эритроцитов и гемоглобина в периферической крови все варианты патологии эритроцитарной системы можно разделить на два вида: анемии и эритроцитозы.

Анемии являются более частым вариантом патологии, чем эритроцитозы.

При диагностике у больного патологии красной крови в любой ее форме, сразу же становится необходимым лабораторное исследование состояния его эритроцитарной системы. Определение этих показателей способствует выяснению этиологии, патогенеза, тяжести заболевания, ее прогноза – а также назначению оптимальных методов терапии.

Классификации анемий

Существует несколько вариантов классификаций анемий, которые базируются на принципах, лежащих в их основе. Однако наиболее важной для врача является патогенетическая классификация, которая дает ключ к лечению заболевания.

В соответствии с этим подходом все типы анемий классифицируются следующим образом (табл.2):

Помимо классификации по патогенезу, в клинической практике широко используется и классификация по частным гематологическим признакам.

Так, в соответствии со степенью насыщения эритроцитов гемоглобином, которое отражает цветовой показатель и СККГ (средняя концентрация клеточного гемоглобина), все анемии делятся на:

1. 
   нормохромные: ЦП = 0,86-1,05, СККГ=32-36%;
   
2. 
   гипохромные: ЦП < 0,86 > 0,4, СККГ <32%;
   
3. 
   гиперхромные: ЦП > 1,1, СККГ>36% .
   

Гиперхромные анемии включают все В₁₂(фолиево)-дефицитные и фолиево-дефицитные анемии.

К числу нормохромных анемий принадлежат: острая постгеморрагическая анемия, гипо-(апластические) анемии и большая часть гемолитических анемий.
Классификация анемий может быть основана на такой характеристике эритроцита, как СОК (средний объем клетки) или СД (средний диаметр эритроцита). Согласно этой характеристике все анемии могут быть поделены на следующие формы:

1. 
   нормоцитарные: СОК = 75-96мкм³, а СД =7-8 мкм;
   
2. 
   микроцитарные: СОК< 75 мкм³, а СД< 7 мкм;
   
3. 
   макроцитарные: СОК > 96 мкм³, а СД > 8 мкм (9-11 мкм) и мегалоцитарные - СД = 12-14 мкм.