Тема 10. Эвтаназия: легко ли “легко умирать”

М.С. Першин, ст. преподаватель кафедры биомедицинской этики РГМУ

План

1. 
   Введение.
   

•  Жизнь к смерти.

•  Реанимирование: проблемы и соблазны

•  В пользу “легкой смерти”

•  Несовместимость с врачебным призванием (“деонтологический подход”).

•  Что отстаивает медицина? (прагматический подход).

•  О чем свидетельствует психология? (психологический подход)

•  Правовой аргумент (опасность криминализации медицины).

•  Религиозное призвание (там, где бессильна медицина).

•  Нормальный подход: хосписное движение.

 

Введение.

В России эвтаназия запрещена. Согласно 45-й статье “Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан” эвтаназия представляет собой “удовлетворение медицинским персоналом просьбы больного об ускорении его смерти какими-либо действиями или средствами, в том числе прекращением искусственных мер по поддержанию жизни”. Как далее формулирует 45-я статья, “лицо, которое сознательно побуждает больного к эвтаназии и (или) осуществляет эвтаназию, несет уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации”.

Однако, согласно 33-й статье “Основ” гражданин “имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения”. Согласно этой статье, при отказе “гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником”. Возникает вопрос: не противоречит ли статья 45-я, запрещающая эвтаназию, статье 33-й, санкционирующей возможность отказа от медицинского вмешательства? Нет, не противоречит, ибо при внимательном рассмотрении выясняется, что простой отказ от медицинского вмешательства не входит в смысловой объем понятия эвтаназии. Согласно 45-й статье, уголовно наказуемая эвтаназия всегда мотивирована желанием ускорить смерть больного.

По мнению правоведов, 33-я статья постулирует, что “право на отказ от медицинского вмешательства — субъективное законное право пациента, которое может быть реализовано путем отсутствия согласия на медицинское вмешательство”. В то время как “эвтаназия — это сочетание индивидуальной меры свободы одного человека и обязанности другого” — медицинского работника .

Так называемая “недобровольная” или “принудительная” эвтаназия, при которой пациента умерщвляют, даже если он не выражал просьбы об ускорении его смерти, однозначно квалифицируется законодательством РФ как убийство. В последнем случае в равной мере преступными являются как активные действия медперсонала, направленные на причинение смерти (т.н. “активная недобровольная эвтаназия”), так и неоказание необходимой помощи (т.н. “пассивная недобровольная эвтаназия”). Следовательно, согласно российскому законодательству, т. н. “недобровольная” или “принудительная” эвтаназия эвтаназией в собственном смысле слова не является, поскольку не учитывает волеизъявление больного; т.н. “принудительная эвтаназия” — это форма убийства.

Таким образом, в данной лекции мы рассматриваем “эвтаназию” как “удовлетворение медицинским персоналом просьбы больного об ускорении его смерти” независимо от того, в активной или пассивной форме исполняется эта просьба. Анализируя данное явление, мы исходим из того, что, согласно российскому законодательству, эвтаназия противоправна, и наша задача — показать ее нравственную неприемлемость.

Как сформулировано в тексте “Клятвы врача России”, приведенной в 60-й статье Основ: “Получая высокое звание врача и приступая к профессиональной деятельности, я торжественно клянусь …никогда не прибегать к осуществлению эвтаназии”. Напомним, что в основу клятвы российского врача легла клятва Гиппократа. Согласно тексту клятвы Гиппократа уже в 4 веке до нашей эры врач обещал: “Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла”. Так вот наша задача — выявить значение этого клятвенного обещания для современной медицины, медицинского сообщества и каждого врача в отдельности.

В данной лекции мы попытаемся осмыслить проблему эвтаназии в контексте проблемы смерти человека как таковой, рассмотрим различные аргументы сторонников и противников эвтаназии и попытаемся дать ответ на вопрос о том, каким же должно быть участие медицины в обеспечении пациенту возможности по-человечески умереть.

 

I. Постановка проблемы.

a. Пространство неизвестного.

“Те, кто подлинно предан философии, заняты на самом деле только одним — умиранием и смертью” . Этим словам Сократа две с половиной тысячи лет, но они озадачивают и поныне: коль скоро жизнь упирается в смерть, тот, кто хочет быть мудрым (а фило-софия — это и есть любовь к мудрости ), должен не просто достойно пройти путем умирания, но и понять, куда он ведет, во что превращает нас там , а стало быть, ради чего таки стоит в этой жизни умирать.

Но смерть — пространство неизвестного. Как в анекдоте:

В утробе матери находятся два младенца.

Один спрашивает другого: “Слушай, а как ты думаешь, есть ли жизнь после родов?”

Второй ему отвечает: “Ну, конечно же, нет — ведь оттуда еще никто не возвращался…”

Ни наука, ни житейский опыт не в силах ответить на вопрос о том, что ожидает нас после смерти. Понятно, что тело вернется в землю. Но сводима ли жизнь человека только к его телесности? Допустимо ли редуцировать человека к его физико-химическим свойствам, рассматривая его как предмет, или к его биологии, относясь к нему как к животному? Или все же человек — это не просто “кусок ходячей телятины”, не просто “покойник в отпуске”… Но что же такое тогда человек, которому предстоит умирать?

 

b. Логика науки.

Если попытаться ответить на этот вопрос, исходя из естественнонаучных предпосылок, мы придем к антропному принципу, к той грани современной науки, где физика претворяется в философию. В середине XX века со всей очевидностью выявилось, что научная картина мира будет таковой, лишь, если в ней учитывается фактор человека — наблюдателя, который описывает и моделирует реальность мира.

Но коль скоро научная картина мира невозможна вне человека, значит, человек больше мира материи. По точному наблюдению Сартра, человек — это глаза Вселенной, в нем космос видит и осознает себя самого, и уже, поэтому каждый из нас — смысловой фокус мироздания, и смерть человека отлична от гибели любого другого существа. Трагичность его конечного существования в том, что в то время как он опознает реальность мира и ищет смысл его бытия, космос равнодушно перемалывает и изничтожает человеческую жизнь.

Человек наделен сознанием, но это означает, что слово “человек” звучит, не только гордо, но и горько, ибо ему известно о том, что он обречен жить в перспективе конца. В отличие от всех иных живых существ мы сызмала знаем о том, что умрем. И хотя, как показывает Л.Н. Толстой в “Смерти Ивана Ильича”, человеку свойственно загораживаться от этой горькой правды, в какой-то момент времени в нем просыпается понимание того, что его жизнь — это жизнь к смерти, и все переворачивается вверхтормашаками. Неслучайно, именно это наблюдение Толстого стало исходной точкой экзистенциальной философии, просеивающей человеческую жизнь сквозь сито смертного опыта.

И еще одно очень важное наблюдение: против смерти протестует все человеческое существо. В глубине души каждый знает о том, что смерть — это неправильно, что так не должно быть. Время аннигилирует человека, но разве достойно человеческой личности исчезнуть без остатка? Именно из этого трагического несоответствия должного и реальности и рождается вопрос, который стоит перед человеческим сознанием всю историю человечества:

Откуда, как разлад возник?

И отчего же в общем хоре

Душа не то поет, что море,

И ропщет мыслящий тростник?

 

c. Проблема языка.

В чем же причина зазора между идеалом благой и вечной жизни и наличным распадающимся существованием? Ответы могут быть разными, но самоочевидность этого вопроса еще раз убеждает в том, что реальность человека сложнее, чем реальность материального мира. В своем сознании человек выходит к иным горизонтам бытия, для которых в естественнонаучном лексиконе просто нет слов, но которые исключительно важны и значимы для каждого из нас. Пригласите физика к постели умирающего, попросите его описать то, что он видит. Вы услышите занимательный рассказ о массе, объеме и химическом составе физического тела. Биолог дополнит этот рассказ информацией о видах клеток, о функционировании тех или иных систем организма. Но будет ли это описанием смерти человека ? Нет, потому что здесь ни слова не будет сказано о любви, о жизни как таковой, о вечности… А есть ли без этого человек?

Стало быть, человек — не просто сгусток живой материи. Он больше себя самого. Он соединяет в себе разные уровни существования, но это и означает, что он мета физичен (мета-физика это и есть описание взаимодействия разных природ (фисис) мира). Тем самым проблема человека — это проблема языка.

Какими языками мы пользуемся, описывая ситуацию человека? Перечислим лишь некоторые, помимо естественнонаучных. Говоря о должном, мы переходим на язык этики и аксиологии. Говоря о вечном, — на язык философии. Говоря о преодолении смерти, — на язык религиозной мысли. Таким образом, говоря о человеке в целом, мы волей-неволей будем прибегать к разным языкам. Задача в том, чтобы не смешивать эти языки, четко различать сферу применения каждого из них. Это необходимо для того, чтобы избежать подмены, когда на вопросы, возникающие в одной области человеческого существования, предлагаются ответы из другой. В частности, — чтобы не превратить разговор о смерти в обсуждение ее медико-биологических аспектов.

Владимир Высоцкий писал об этой опасности так:

Но гениальный всплеск похож на бред,

В рождении смерть проглядывает косо.

А мы все ставим каверзный ответ

И не находим нужного вопроса”.

Мой Гамлет.

Так не является ли столь модное ныне обсуждение способов легко и комфортно уйти из жизни уходом от ответа на вопрос о ее смысле? И что можно сказать о цивилизации, у которой нет “некаверзного ответа” на этот нужнейший вопрос?

 

II. Жизнь к смерти.

Как отмечает культуролог и религиовед А.Б. Зубов, вопрос о смысле жизни позволяет разделить все цивилизации на два типа — сотериологический и гедонистический. Напомним, что сотериология — это учение о спасении, а гедонизм — этическая система, в основу которой положен принцип удовольствия.

В первом случае речь идет о том, что смысл жизни вынесен за ее пределы. Находясь в этом мире, человек обращен туда, где, согласно чинопоследованию православной панихиды, “несть ни печаль, ни воздыхание”. Именно там, в посмертии, совершается главное, там фокус всех его чаяний, поэтому вся его земная жизнь посвящена должному вхождению в инобытие. Каждый поступок обретает, по точному наблюдению Марины Цветаевой, свою значимость в лучах того света . Задача человека здесь — обрести спасение в мире, в котором, по слову Владимира Соловьева, царят смерть и время, а также боль.

По мнению А.Б. Зубова, к сотериологическому типу относится большинство древних цивилизаций от неолита до мегалита, а также древний Египет, и культуры, сформированные зороастризмом, иудаизмом, христианством, исламом и рядом других религиозных традиций. Их отличительной чертой является то, что общество и каждый человек в отдельности затрачивают колоссальные усилия, заботясь о своей вечной участи, как бы она ни понималась. Отсюда сложнейшие многодневные архаические погребальные ритуалы, громадные могильники, такие как Стоун-Хэндж, и египетские пирамиды, выстроенные примитивными орудиями. Отсюда такое внимание к местопребыванию мертвых, притом, что жилища живых бедны и непритязательны. Отсюда понятно, почему в ряде архаических культур погребальные сооружения воспроизводят строение креативных женских органов (матки), а умершие полагаются в них в характерной позе эмбриона. Согласно этим представлениям, в конце времен умершие вновь выйдут из чрева земли. Отсюда понятна и древнейшая, восходящая к неолиту, символика погребения: семя зарывают в землю, чтобы оно проросло. Именно этот образ телесного погребения как сеяния зерна находит свое продолжение в иудаизме, христианстве и исламе.

К сотериологическому типу относится христианская культура Византии и средневековой Европы. К нему принадлежит и культура Древней Руси, в которой золотые купола соседствовали с соломенными крышами. Красота храмового зодчества и убранства символизировали небесную красоту и возводили молящихся к реальности Воскресения.

Таким образом, в цивилизациях первого типа смерть воспринимается как стадия жизни, задающая всю систему нравственных координат, в которой страдание приносит свободу, а праведность получает высший смысл. Более того, сама жизнь сопряжена здесь с потусторонней реальностью; уже отсюда она устремлена к благому посмертию.

Напротив, в цивилизациях второго типа все внимание уделяется посюсторонней реальности. Гедонизм, по определению, обращен к этой земной жизни, ее радостям и наслаждениям. Главная задача человека — достичь земного счастья. Все остальное, включая загробные размышления, выносится за скобки человеческого бытия. Это логично: коль скоро перспектива конца отравляет жизнь, на эту тему налагается табу. Не посмертие, но комфорт ставятся во главу угла. Поскольку же смерть вырывает человека из привычных условий существования и к тому же лишает его удовольствий, то идея самоубийства весьма популярна в подобных культурах.

Как отмечают религиоведы, ко второму типу цивилизаций можно отнести некоторые культуры Индии, Рим эпохи упадка и современную европейскую цивилизацию. Последняя являет нам поразительные примеры смертебоязни. В ряде европейских городов погребальным машинам запрещено появляться на улицах не в ночное время: это шокирует живых. Если умирает кто-то из близких родственников, детям об этом не говорят и не позволяют прощаться.

Как отмечает митрополит Антоний Сурожский, больше всего в Православии европейцев потрясает то спокойствие и благоговение, с которым верующие относятся к умершим — упокоившимся , достигшим цели своей жизни. Это наблюдение православного человека, который большую часть своей жизни провел в Великобритании, еще раз свидетельствует о той смене мировоззрений, которая происходит в европейском мире.

 

b. Смена парадигм

Вместо средневекового Memento mori , помни о смерти, теперь словно бы говорят: забудь о смерти. В массовом сознании смерть предстает тупиком, в который безжалостное время загоняет живых. Иосиф Бродский писал об этом так:

Мы боимся смерти, посмертной казни.

Нам знаком при жизни предмет боязни:

пустота вероятней и хуже ада.

Мы не знаем, кому нам сказать "не надо".

Наши жизни, как строчки, достигли точки.

или сына в майке не встать нам снами.

Наша тень длиннее, чем ночь перед нами.

То не колокол бьет над угрюмым вечем!

Мы спускаем флаги и жжем бумаги.

Дайте нам припасть напоследок к фляге.

1972. “Песня невинности, она же – опыта”.

И для сравнения — отношение к смерти в сотериологической христианской культуре. Вот как описывает тот же поэт, Иосиф Бродский, схождение в пространство смерти праведного Симеона, после того, как тот увидел и благословил в храме Богомладенца Христа:

он, дверь, отворивши руками, шагнул,

но в глухонемые владения смерти.

Он шел по пространству, лишенному тверди,

он слышал, что время утратило звук.

пушистого темени смертной тропою

душа Симеона несла пред собою,

как некий светильник, в ту черную тьму,

дорогу себе озарять не случалось.

Светильник светил и тропа расширялась.

Иосиф Бродский. 1972. "Сретенье".

Однако к XX веку христианство утрачивает свои позиции в европейском мире. На место христианской этики приходит абстрактный гуманизм. “Мерой всех вещей” вновь провозглашен человек. Смена цивилизационных типов — от сотериологического к гедонистическому — ведет к тому, что, с одной стороны, этические законы утрачивают абсолютный статус заповедей, с другой, — перед человечеством вновь встают те вопросы, которые были разрешены в христианстве, а теперь остаются без ответа.

 

III. Реанимирование: проблемы и соблазны

Уникальность ситуации, в которой оказалась современная цивилизация, в том, что дехристианизация культуры происходит на фоне достижений научно-технического прогресса, благодаря которому медицина вышла на уровень управления глубинными процессами человеческой жизни. Так развитие реаниматологии привело к тому, что у врачей появилась возможность поддерживать жизнедеятельность человеческого организма в течение длительного времени, что, в свою очередь, поставило медицинское сообщество перед необходимостью выработать новое представление о том, что такое смерть человека. Помимо традиционных критериев смерти — остановка сердца и прекращение дыхания — появился критерий смерти мозга.

В.Ф. Кондратьев определяет этот критерий смерти так: “Смерть мозга - это необратимое, определяемое глобальной деструкцией мозга исключение возможности обеспечения мозгом осознанного контакта индивидуума с окружающей средой (и даже бессознательного существования во "внутреннем мире"), его реакций на внешние воздействия, осуществляемых путем рефлексов, замыкающихся через головной мозг, и обеспечения основных жизненных функций - самостоятельного дыхания, поддержания артериального давления и гомеостаза в целом. Поэтому организм в состоянии смерти мозга неминуемо обречен на смерть в традиционном понимании - в том числе и на остановку сердца” .

Согласно Инструкции Минздрава РФ диагноз смерти мозга устанавливается специальной комиссией, куда входят реаниматолог-анестезиолог и невролог с опытом работы не менее пяти лет, а также могут быть приглашены иные специалисты в этой области с пятилетним стажем работы. Важно то, что в комиссию не могут включаться специалисты, принимающие участие в заборе и трансплантации органов. Назначает состав комиссии и утверждает протокол заведующий реанимационным отделением или, в его отсутствие, ответственный дежурный врач учреждения. Сама процедура установления диагноза подробно описана в инструкции, в которой дан комплекс клинических критериев смерти мозга и пошаговая регламентация действий врача.

c . “Зона неопределенности”

Проблема в том, что каждый раз это решение требует не только исполнения всех положенных предписаний, но и накладывает особую ответственность: в случае ошибки прекращение реанимационной помощи равносильно непреднамеренному убийству. Ситуация осложняется тем, что установление диагноза всегда носит вероятностный характер. Более того, как отмечает профессор Б.Г. Юдин, говоря о коматозных больных, этот период между состоянием “определенно жив” и “определенно мертв” следует называть “зоной неопределенности”. В этой ситуации именно врачи принимают окончательное решение о продлении жизни или констатации биологической смерти пациента. И здесь подстерегают две опасности:

Во-первых, возникает соблазн из тех или иных побуждений механически поддерживать жизнь тела человека, у которого констатирована смерть мозга. Так в одной из клиник США около 15 лет в целях эксперимента реаниматологи поддерживали жизнь тела молодой женщины с диагнозом смерти мозга. Родственникам женщины стоило больших усилий добиться того, чтобы этот бесчеловечный эксперимент был прекращен. В СССР были случаи, когда, напротив, именно родственники высокопоставленных чиновников договаривались с реанимационными отделениями о подобных услугах, поскольку пока совершались реанимационные мероприятия, а этот срок мог растягиваться на месяцы и даже годы, за ними сохранялись все льготы и привилегии больного. В сознании этих родственников государственные дачи, система спецраспределения продуктов и иные привилегии перевешивали нравственно недопустимую эксплуатацию тела де-факто умершего человека, которому не давали по-человечески уйти из жизни. Но потребительское отношение к умирающему перечеркивает самую суть медицины — милосердие. Не случайно, согласно российскому законодательству человеческое тело не может быть объектом купли-продажи, та же норма действует и в отношении человеческой жизни. Это справедливо и в том случае, если пациент находится в сознании. Согласно упоминавшейся 33 статье Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, больной вправе отказаться от реанимационных процедур или потребовать их прекращения.

О том, почему столь важно для медицины учитывать волеизъявление терминального больного, говорят и Основы социальной концепции Русской Православной Церкви, принятые на Юбилейном Архиерейском соборе 2000 года. Согласно XII разделу Основ, посвященному проблемам биоэтики, о продолжении жизни можно говорить до тех пор, пока осуществляется деятельность организма как целого, поскольку в Священном Писании смерть представляется как разлучение души от тела. И далее: “Продление жизни искусственными средствами, при котором фактически действуют лишь отдельные органы, не может рассматриваться как обязательная и во всех случаях желательная задача медицины. Оттягивание смертного часа порой только продлевает мучения больного, лишая человека права на достойную, “непостыдную и мирную” кончину, которую православные христиане испрашивают у Господа за богослужением. Когда активная терапия становится невозможной, ее место должна занять паллиативная помощь (обезболивание, уход, социальная и психологическая поддержка), а также пастырское попечение. Все это имеет целью обеспечить подлинно человеческое завершение жизни, согретое милосердием и любовью”.

e . Умерщвление

Во-вторых, коль скоро современные технологии позволяют управлять процессом умирания, возникает другой соблазн — из тех или иных побуждений ускорить смерть тяжело больного человека, произвести эвтаназию. Побуждения могут быть разными: это и намерение облегчить страдания, как кажется, безнадежного пациента, и желание сократить расходы на его реанимацию, и стремление получить нужные трансплантаты, и тому подобные мотивации, которым свойственно подвигать человека на преступление. Поскольку соблазн велик, на пути его осуществления обществом были поставлены барьеры. На уровне медицины это Клятва врача, в основу которой положена клятва Гиппократа, постулирующая высшую ценность человеческой жизни. На уровне права это законодательные акты, квалифицирующие действия, повлекшие за собой смерть пациента, как должностное преступление. На уровне этики это фундаментальная нравственная норма, со всей лаконичностью выраженная еще в эпоху Ветхого завета: не убий.

Попытки расшатать эти общечеловеческие нормы и правила обращения с тяжело больными людьми возвращают в наш мир дохристианские обычаи Римской империи. Как и две тысячи лет назад во имя пользы и комфорта люди отрекаются от людей, культ наслаждений порождает волну суицидов, умерщвление человека в начале – аборт – или в конце его пути – эвтаназия – подается как норма жизни. Меняется отношение к смерти — меняется медицина. Печально то, что сторонники этого по своей сути гедонистического мировоззрения пытаются вовлечь в свои игры и медицинское сообщество. Последние годы многочисленные передачи и публикации популяризируют идею эвтаназии. По различным опросам до половины российских медиков не усматривают в эвтаназии ничего предосудительного.

Коль скоро вопрос о достойной смерти оказывается в центре внимания медицинского сообщества в целом, необходимо выявить позиции, как сторонников эвтаназии, так и ее противников, определить мировоззренческие основы этих подходов и проанализировать последствия возможного возвращения эвтаназии в наш мир. Так какие же аргументы приводят сторонники “ускорения смерти” больных?