Сгибов В. Н., Антропов А. Ю

Сгибов В.Н., Антропов А.Ю.

Диагностика и комплексная терапия

соматоформных расстройств

Пособие для врачей

Пенза 2002
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПЕНЗЕНСКИЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР «ПСИХОТЕРАПИЯ»

«УТВЕРЖДАЮ»

Ректор ПИУВ

_____________Хоменко Н.М.

«______»_________2002 г.

Диагностика и комплексная терапия

соматоформных расстройств

Пособие для врачей

Пенза 2002

УДК – 616.89-07-08

Диагностика и комплексная терапия соматоформных расстройств:

пособие для врачей / Сгибов В.Н., Антропов А.Ю. – Пенза, 2002.

В соответствии с современными представлениями о многофакторной обусловленности соматоформных расстройств, наличием в их этиопатогенезе физиологических, психологических и социальных механизмов, представляется необходимым осуществление комплексного подхода к лечению, оптимально сочетающего лечебные воздействия, относимые к трем основным видам – биологическим, психологическим и социальным. При этом следует отметить недостаточную эффективность одностороннего подхода к лечению соматоформных расстройств, необоснованно ориентированного либо на биологические, либо на отдельные психотерапевтические методы. Принцип комплексного подхода не только не исключает, но и требует высокой степени дифференцированности лечебных воздействий, учитывающей показатели клинического, психофизиологического и психологического характера.

Сложность реализации такого подхода определяет настоятельную необходимость разработки основных принципов проведения лечебно-реабилитационной работы с больными соматоформными расстройствами на различных этапах психотерапевтической службы от психотерапевтического кабинета соматической поликлиники до специализированного психотерапевтического отделения.

Данное пособие рассчитано на врачей-психиатров, психотерапевтов, участковых терапевтов, неврологов, врачей общей практики.

Пособие подготовлено на кафедре психиатрии Пензенского института усовершенствования врачей (ректор – доц. Н.М.Хоменко), в Пензенском научно-практическом центре «Психотерапия» (директор – к.м.н. В.Н.Сгибов) и утверждены Ученым советом ПИУВ от 24.12.02 г., протокол № 10.

Рецензенты:

Н.Г.Носачев д.м.н., профессор, зав.кафедрой психиатрии Самарского ГМУ

М.Н.Гордеев д.м.н., зав.кафедрой психотерапии и клинической психологии ФУВ РГМУ

Введение.

Пограничные психические расстройства имеют широкое распространение в населении и представляют собой полиморфную взаимоотягощенную патологию сомы и психики (Александровский Ю.А., 1997), нередко формирующуюся по конверсионным механизмам. Проявляются они в форме неврозоподобных, вегето-сосудистых, соматоформных и психосоматических заболеваний (Гиндикин В.Я., 1997).

В г. Пензе и области распространенность пограничных нервно-психических расстройств составляет, по данным различных ЛПУ области, от 17 % до 22 %. Постоянно увеличивается обращаемость больных с этой патологией к врачам-психотерапевтам общесоматических поликлиник. Так в течение пяти лет она увеличилась с 2 - 6 % (1995 г.) до 15-30 % (2000 г.).

Несмотря на то, что больные соматоформными расстройствами составляют от 30 % до 45 % от всего контингента больных, посещающих поликлиники и стационары общего типа (Вельвовский И.З., 1979; Карвасарский Б.Д., 1980, 1996; Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986; Смулевич А.Б., 1987; Сгибов В.Н., 1993; Schlorberg A., Shpiz M., 1993; Schieberger Dein U., 1994; Clarhe D.M., Smith G.С., 1995; Serlie А.W., Erdman R.A., 1995), их в большинстве случаев принимают врачи-интернисты, нередко малокомпетентные как в диагностике, так и в лечении этой патологии.

В число соматоформных расстройств согласно МКБ-10 включены соматоформные вегетативные дисфункции сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной и мочевыделительной систем, которые ранее определялись как системные неврозы (Мясищев В.Н., 1959; Аптер И.М., 1964; Свядощ А.М., 1974), а еще ранее — как органоневрозы (Каннабих Ю.В., 1935; Платонов К.И., 1957).

Для проведения эффективного лечения системных висцеро-вегетативных расстройств невротического генеза необходимы не только глубокие знания врача позитивной и негативной диагностики этих расстройств и отграничения их от соматических заболеваний, но и совершенное владение врачом специальными техниками психотерапии. Кроме того, имеется настоятельная необходимость разработки основных принципов лечебно-реабилитационной работы с больными соматоморфными расстройствами на различных этапах психотерапевтической службы от психотерапевтического кабинета соматической поликлиники до специализированного психотерапевтического отделения.

На основании накопленного в течение 20 лет работы с больными этого профиля клинического опыта нами предложена концептуально-методическая модель комплексной, поэтапной, дифференцированной терапии больных с соматоформными расстройствами. Она заключается в тщательной оценке удельного веса в этиопатогенезе и специфики действия биологических, психологических и социальных факторов в каждом конкретном случае. В зависимости от преобладания тех или иных механизмов в генезе соматоформного расстройства, соответственно уделяется большее внимание психологическим, социальным или биологическим методам лечения. При этом лечение сочетает в себе дифференцированный учет индивидуальных особенностей преморбида и клиники каждого больного в комплексном применении биологических, психологических и социальных терапевтических методов. В реализации комплексных лечебно-реабилитационных программ предполагается использование многопрофильной бригады специалистов.

Клиническая характеристика соматоформных расстройств
В генезе соматоформных расстройств, помимо психогений (в последние годы особенно значимы переживания, связанные с безработицей), существенную роль играют переутомление, семейная неустроенность, соматическая ослабленность. Установлено, что наиболее подвержены этому заболеванию работники конвейеров, педагоги с большим стажем работы, а также лица, длительно подвергающиеся воздействию профессиональных вредностей.

Среди особенностей преморбида наиболее часто у больных с соматоформными расстройствами отмечаются соматопатические, истерические и мозаичные личностные акцентуации, характерной особенностью которых является выраженная невротичность и тревожность со склонностью к депрессивным реакциям, эмоциональная нестабильность и высокий уровень соматического реагирования.

Главным признаком соматоформных расстройств считается повторяющееся возникновение физических симптомов и постоянные требования больных все новых медицинских обследований, вопреки подтверждающимися отрицательными результатами прежних исследований и заверениям врачей об отсутствии физической основы для болезненных проявлений.

При соматоформной вегетативной дисфункции болезненные проявления бывают двух типов: первые характеризуются жалобами больных, отражающими объективные признаки вегетативного возбуждения, такие, как сердцебиение, потливость, покраснение, тремор и другие; вторые являются субъективными и нечетко определяемыми болезненными переживаниями больных: мимолетные боли, жжение, тяжесть, напряжение, ощущение раздувания или растяжения. Характерная клиническая картина складывается из отчетливых нарушений вегетативной нервной системы, неспецифических субъективных жалоб и постоянных ссылок больного на расстройство определенного органа или системы. В некоторых случаях могут иметь место незначительные нарушения их функций (например, икота, метеоризм, одышка), но сами по себе эти отклонения не нарушают основное физиологическое функционирование соответствующего органа или системы.

(или органные неврозы)

Соматоформные дисфункции вегетативной нервной системы занимают значительное место в медицинской практике: от 5,8 % наблюдений в поликлинике (Geiselmann B., 1984) до 64,0-66,0 % в различных выборках населения среди больных неврозами (Смирнова О.Ю., 1984; Rotach-Fuchs M., 1968; Hess H., 1980 и др.). О малой курабельности этих расстройств свидетельствуют данные T.Vartio (1959), согласно которым спустя 10 лет после первого обследования, ими продолжают страдать 52 % пациентов.

Чаще такая патология возникает у лиц, в высказываниях и поведении которых проявляется депрессивная потребность в заботе, внимании со стороны близких, в роли больного. Реже она наблюдается у сверхактивных личностей, пытающихся преодолеть свои страхи спортом, повышенной деятельностью и т.п. В целом, у больных соматоформными расстройствами имеет место невротичность с высоким уровнем тревоги и со склонностью к депрессивным реакциям, с одной стороны, и замена словесного описания своего переживания соматическими жалобами, с другой. Общеизвестна высокая подверженность личностей истерического склада к возникновению соматоформных дисфункций. Соматоформные дисфункции вегетативной нервной системы часто бывают также у ипохондриков, гиперактивных и эргоманов, зависимых и анксиозных личностей, у лиц с тревожной конституцией, обсессивно-компульсивных, сверхнормальных, конституционально вегетативно-лабильных, у лиц с «интерперсональной сенситивностью», с соматопатопатическим вариантом астенической психопатии или невропатией и др.

В настоящее время принято выделять соматоформные расстройства сердечно-сосудистой системы (невроз сердца, кардионевроз), соматоформные расстройства дыхания, соматоформные расстройства желудочно-кишечного тракта, соматоформные расстройства системы мочевыделения (Карвасарский Б.Д., Простомолотов В.Ф., 1988).

Соматоформные расстройства сердечной деятельности чаще встречаются у женщин.

При кардиалгическим синдроме на первое место в клинической картине выходят разнообразные неприятные ощущения в области сердца: ноющие, колющие, пронизывающие, жгучие, давящие, пульсирующие боли – изменчивые, сочетающиеся в различных вариантах. Они могут быть кратковременными, мимолетными, но могут длиться часами. Обращает на себя внимание наличие множественных и выраженных вегетативных расстройств: имеют место сердцебиения, учащение и углубление дыхания, кожные вазомоторные реакции, гипергидроз, иногда дисфункции кишечника и мочевыделения.

Характерным выявляется то обстоятельство, что боли провоцируются эмоциональным напряжением, сопровождаются ощущением удушья и страха смерти, двигательным беспокойством и суетливостью (больные не находят себе места, ажитированы, стонут, вызывают «скорую помощь» или бегут в поликлинику).При этом выражение лица больных испуганное, взгляд тревожный. Под влиянием опасений и страхов больные начинают контролировать работу своего сердца, прислушиваются к своим ощущениям, впадают в панику при изменении характера последних. Однако при отвлечении внимания самочувствие на время нормализуется. Нередко присоединяются расстройства сна, в связи с боязнью уснуть и не проснуться. Валидол и нитроглицерин не помогают, более эффективны транквилизаторы, в том числе - растительного происхождения. При невротической кардиалгии боли длительнее, чем при стенокардии, и не связаны с физическим напряжением, усиливаются в покое. Решающую роль в дифференциальной диагностике играют ЭКГ-исследования. Кардиалгический синдром может быть одним из проявлений не только соматических заболеваний, но и соматоформных расстройств, панических атак, кардионевроза. В последних случаях не наблюдаются сомато-органические изменения, имеет место «псевдоангиозный» синдром (Консторум С.И. и соавт., 1935), проявляющийся в психических ощущениях (сенсациях), более характерных для больных с тревожно-фобическими расстройствами. При этом часто сердечный дискомфорт, впервые испытанный при вегетативно-сосудистом параксизме, формируется в устойчивый кардиофобический синдром (Дюкова Г.М., 1975).

Анализ клинических особенностей кардиалгий показывает их симптоматическую неоднородность. А.Б.Смулевич и соавт. (1989) делят их на гомономные и гетерономные (в понимании J.Glatzel, 1969, 1974) нарушения. При гомономных кардиалгиях, во многом напоминающих стенокардию, отличия от последней относятся не столько к характеристике собственно болевых ощущений, сколько к иррегулярности их манифестации, нестабильности клинических проявлений, сказывающихся на особенностях возникновения, продолжительности, модусе обратного развития. Типичны также образность и драматичность жалоб, нестереотипность и случайный характер провоцирующих поводов, отсутствие эффекта при прекращении физической нагрузки и приеме нитроглицерина, а также возможность внезапного исчезновения болей при отвлечении внимания. То есть в этой группе расстройств речь идет о таких разновидностях сенестопатий, как психалгии и истероалгии.

При гетерономных телесных ощущениях боли носят необычный в кардиологической практике характер и лишь отдаленно напоминают жалобы больных стенокардий.

На материале кардиологической клиники больные кардиалгиями в 44,8 % наблюдений могут быть квалифицированы в качестве невротических реакций, психогенно и соматогенно обусловленных; в 25,9 % случаев состояние больных рассматривается как декомпенсация у лиц с психопатическим или акцентуированным преморбидом и в 29,3 % больных кардиалгии обусловлены ригидностью регуляторных систем, формирующих адаптивное поведение, и возникновением психовегетативной дезадаптации (Сперанская М.С., Хаспекова Н.Б., 1987).

В структуре синдрома нарушения сердечного ритма рассматриваются функциональные нарушения в виде учащения сердечного ритма, замедления его и экстрасистолии. Характерны также такие сердечные сенсации, как тахикардия, гиперкинез сердца, нарушения ритма, болевые спазмы, стеснение (подавленность, угнетенное состояние), беспокойство, страх смерти, депрессия (Раrade G.W., 1970), замирания сердца, нарастающая слабость, темнота перед глазами и пр. Эти ощущения крайне неприятны и мучительны, усиливаются в покое (особенно в положении лежа), сопровождаются расстройствами сна. Настроение больных обычно подавленное. Они постоянно проверяют частоту пульса и артериальное давление, при малейших изменениях самочувствия обращаются за врачебной помощью и бывают недоверчиво-разочарованы, если при ЭКГ не выявляется тяжелой патологии. Следует иметь в виду, что у больных с синдромом нарушения сердечного ритма на ЭКГ лишь изредка обнаруживаются единичные желудочковые экстрасистолы без признаков органического поражения миокарда. Вместе с тем, очень важно исключить органические поражения сердца, в частности, такие как пролапс митрального клапана, кардиомиопатии, а так же - эндокринологические, вертеброгенные, пульмональные и абдоминальные заболевания, которые могут иметь симптоматику, имитирующую кардионевроз с кардиофобией (Strian F., 1983). Неврозы сердца имеют тенденцию к затяжному течению, однако они не увеличивают риск развития органической коронарной патологии (Kligenburg М. еt al., 1982).

Артериальная гипертензия при соматоформных расстройствах сердечно-сосудистой системы возникает в связи с психотравмирующими обстоятельствами и характеризуется нестойкостью, плохой курабельностью при применении стандартных гипотензивных средств и хорошей – при использовании транквилизаторов и психотерапии. Характерно сочетание различных сердечно-сосудистых нарушений, сопровождающихся фобическими, психовегетативными, астеническими и ипохондрическими расстройствами. Свойственные гипертонической болезни изменения на глазном дне и на ЭКГ отсутствуют, головные боли могут сопровождаться шумом и свистом в ушах, давлением в голове и ощущением сжатия типа «каски», появлением тумана перед глазами, головокружениями.

Для клинической картины соматоформных расстройств дыхания наиболее типичны чувство нехватки воздуха, отсутствие ощущения полноты вдоха, аритмия дыхательных движений. Эти симптомы обычно сопровождаются страхом смерти от удушья, обостряются при волнении, физической нагрузке, в духоте. Они могут носить характер приступов длительностью от нескольких минут до нескольких часов. Нередко больные во время приступов с целью контролирования акта дыхания начинают самопроизвольно часто и глубоко вдыхать воздух, при этом возникающие вследствие гипервентиляции головокружение, сухость во рту, боли в груди усиливают чувство страха и тревогу.

Основными проявлениями соматоформных расстройств желудочно-кишечного тракта являются нарушения функций пищевода (спазмы), желудка (аэрофагия, отрыжка, срыгивание, рвота, гастралгия), кишечника (кризы). Спазм пищевода при этой патологии возникает обычно внезапно, после острой психической травмы, чаще у женщин. Во время еды задерживается прохождение пищи, которая либо с усилием «проталкивается» в желудок, либо выводится посредством рвоты. Ощущения спазмов в пищеводе болезненны, со временем они начинают возникать не только при еде, но и перед ней, при мысленном представлении еды и т.п. Спазмы пищевода могут сопровождаться ощущением давления, жжения, боли за грудиной или между лопатками. В отличие от больных с органической патологией пищевода, этим больным легче глотать твердую пищу, чем жидкую.

При аэрофагии больные заглатывают или засасывают воздух, который с шумом затем выходит из желудка (отрыжка), после чего чувство стеснения в груди и боли в эпигастральной области уменьшаются. Отрыжка может сопровождаться громким судорожным криком. Эти болезненные проявления могут наблюдаться на протяжении часов и дней.

При психогенных рвотах обычно не наблюдается значительного истощения. Однако, если они возникают у больных с тяжелой истерией, при которой, по Т. Bilikiewitz (1960) «нейровегетативный аппарат находится на службе воображения больного», возможно выраженное похудание, доходящее до кахексии. В диагностическом плане, а также в плане лечебных подходов очень важно не спутать психогенную рвоту с самопроизвольной рвотой у больных нервной анорексией.

Для невротических гастралгий, возникающих не в связи с приемом пищи, а под влиянием эмоционального перенапряжения, характерны ощущения тяжести, распирания и переполнения желудка, боли и жжения в эпигастральной области. На основе этих болезненных ощущений появляются канцерофобии и другие ипохондрические расстройства.

При кишечных кризах, возникающих вследствие психогений, возможны громкое «урчание», метеоризм, боли или ощущение жжения в кишечнике, воспринимаемые как спазмы, позывы на отхождение газов или дефекацию. Развиваются состояния тревожного ожидания повторения этих расстройств в самое неподходящее время. Собираясь в дорогу, больной всякий раз самым тщательным образом продумывает маршрут, чтобы в случае кишечного криза оказаться неподалеку от общественного туалета.

В отличие от органических заболеваний желудочно-кишечного тракта, системные (органные) желудочно-кишечные расстройства не зависят от приема пищи и ее характера, отсутствует сезонность течения болезни, симптоматика ситуативно обусловлена, связана с аффективными факторами. Соматическая терапия не дает эффекта, тогда как транквилизаторы и психотерапия влияют положительно. Тем не менее, функциональные желудочно-кишечные нарушения заслуживают самого серьезного внимания, так как даже спустя 10 лет после начала заболевания эти симптомы продолжают обнаруживаться у 52 % обследованных (Vartio T., 1959).

К неврозам с телесно-функциональными расстройствами относятся также такие невротические двигательные расстройства, как тики (века, плеча и др.), невротические мускульные перенапряжения (кривошея, писчий спазм и др.), психогенные расстройства движений и параличи, а также протекающие с легкими воспалительными явлениями «кожные неврозы» (Вееse F., 1974). Кроме того, выделяются также психогенная абдоминальная боль, лицевые болевые синдромы, тазовые болевые синдромы, головная боль ( Stoudemire A. еt al., 1987).

Дифференциальный диагноз соматоформных нарушений сердечно-сосудистой системы
Соматоформные нарушения сердечно-сосудистой системы часто приходится дифференцировать с органической кардиальной и экстракардиальной патологией, а также с неврозоподобными расстройствами эндогенной и органической природы. Успех в решении этой зачастую нелегкой задачи обеспечивают: 1) тщательные клинические исследования сердечно-сосудистой, центральной и периферической нервной системы; 2) проведение объективных исследований: ЭКГ, фонокардиограммы, велоэргометрии, УЗИ, краниографии, рентгенографии шейно-грудного отдела позвоночника, изучение глазного дна и др.; 3) владение методом позитивной диагностики неврозов и пограничных состояний; 4) знание особенностей клинических проявлений и динамики развития скрытых, соматизированных форм психических расстройств, прежде всего ларвированной депрессии и неврозоподобной шизофрении; 5) опыт наблюдений над больными с сочетанными соматическими нарушениями органической и невротической природы.

При болевом синдроме в области сердца наличие неспецифических или похожих на ишемические изменений сегмента ST и зубца Т на ЭКГ вызывает необходимость разграничения невротической кардиалгии от приступа стенокардии. Поскольку в этих случаях ЭКГ, снятая в покое, не только не облегчает, но затрудняет трактовку сердечных болей, целесообразно применять нагрузочные пробы, среди которых наиболее убедительные данные предоставляет велоэргометрия (Маколкин В.И., Аббакумов С.А., 1982). Отдавая должное так называемым объективным исследовани­ям, необходимо иметь в виду, что у большинства больных с кардиалгией и стенокардией анализ субъективных ощущений достаточно информативен, диагностика обоих этих болезненных состояний во многом основывается преимущественно на ощущениях пациентов, выявляемых при обследовании, в частности при сборе анамнеза. Для стенокардий характерны: сжимающий или давящий характер болей; их локализация преимущественно за грудиной или в предсердечной области по левому краю грудины; четкая связь болей с физической нагрузкой; длительность болевого приступа не более 10 мин.; быстрый и полный эффект от приема нитроглицерина (Комитет экспертов ВОЗ, 1959). Однако при этом следует учитывать, что прием нитроглицерина может уменьшать или купировать боли и при заболеваниях органов брюшной полости, вследствие спазмолитического действия на желчные пути, кишечник, мочеточник, матку (Кузнецова О.Ю. и соавт., 1990).

Отличительными признаками невротической кардиалгии от стенокардии являются прежде всего характер боли, их иррадиация и продолжительность. В большинстве своем это тупая, ноющая, колющая боль в области левого соска или прекардиальной области иногда с иррадиацией в левое плечо или лопатку, но почти никогда - в шею и челюсть. В отличие от стенокардии боль при невротической кардиалгии не связана с физическим напряжением. Напротив, физическая активность, как правило, облегчает состояние больного неврозом, покой же - ухудшает. Если при стенокардии дыхательные движения не влияют на интенсивность боли, то во многих случаях невротической кардиалгии они настолько усиливают ее, что вынуждают больных резко ограничить объем дыхательных движений. При невротической кардиалгии боли обычно бывают продолжительными (часы, сутки), тогда как при стенокардии - кратковременными (минуты); при кардиалгии они не купируются коронарорасширяющими средствами. Рентгенографические находки остеохондроза шейного и верхнегрудного отдела позвоночника, реберного хондрита, добавочного шейного ребра и другие клинические данные, говорящие в пользу экстракардиального характера боли в левой половине грудной клетки, в том числе с иррадиацией в лопатку и руку, также облегчают дифференциальный диагноз соматоформной кардиалгии. Анализируя результаты кардиологических и психопатологических исследований больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) и «атипичным болевым синдромом» (АБС), Б.А. Лебедев (1983) указывает, что при ИБС общую картину заболевания определяет сердечная патология при преимущественно нормальных психических реакциях на ее наличие. У больных же с АБС - это не столько сердечная патология, которая может быть и незначительной, сколько личностная несостоятельность, проявляющаяся в невротической переработке возникающих в грудной клетке болевых ощущений. Характерными преморбидными особенностями личности больных АБС являются тревожно-мнительные черты характера, часто сочетающиеся с ригидностью и легкой внушаемостью, со склонностью к ипохондрическим реакциям.

Сердечно-сосудистые нарушения являются частым соматизированным проявлением скрытой, ларвированной депрессии (Ануфриев А.К., 1978, Десятников В.Ф., Сорокина Т.Т., 1981). В отличие от невротической депрессии, для нее характерны суточные колебания тревожно-подавленного настроения, больные обычно хуже чувствуют себя по утрам. Несмотря на непсихотический характер депрессии, она все же носит черты витальности. Состояние больных спонтанно ундулирует и не определяется психотравмирующими обстоятельствами. Нередко больные затрудняются, пожимают плечами, не зная, что ответить врачу на вопрос о своих переживаниях, предшествующих заболеванию, так как все было хорошо, а болезнь возникла внезапно - "как гром среди ясного неба". При лечении таких больных больший терапевтический эффект оказывают антидепрессанты по сравнению с психотерапией. Пациенты отмечают изменение своего характера после начала болезни: появление неуверенности, тревожной мнительности, ранее несвойственных им. Кардиалгический синдром при скрытой депрессии более выражен и продолжителен (недели, месяцы), включает множество стойких парестезий и сенестопатий. Вегетативные кризы, в отличие от невротических, возникают внезапно, обычно под утро, протекают тяжелее и продолжительнее (около часа) и чаще (ежедневно или даже несколько раз в день) с последующей тяжелой астенией и тревожно-подавленным настроением. Чаще именно при скрытой депрессии, а не при неврозах, возникает необходимость в разграничении входящей в структуру криза тахикардии от приступа пароксизмальной тахикардии. Против вегетативного криза говорит определяющее клиническую картину внезапно начавшееся и закончившееся сердцебиение с числом сердечных сокращений 130 -180 в минуту в случае желудочковой - и 160-220 при предсердной пароксизмальной тахикардии. ЭКГ при предсердной пароксизмальной тахикардии характеризуется наличием неизмененного желудочкового комплекса, перед которым обычно заметен слегка деформированный зубец Р. Нередко предсердная тахикардия сопровождается нарушением предсердно-желудочковой и внутрижелудочковой проводимости, чаще - по правой ножке пучка Гиса. Предсердно-желудочковая тахикардия отличается наличием извращенного зубца Р, который может располагаться перед комплексом QRST или наслаиваться на него. Возможны нарушения внутрижелудочковой проводимости. ЭКГ при желудочковой пароксизмальной тахикардии характеризуется значительной деформацией комплекса QRST. Предсердия возбуждаются независимо от желудочков в правильном ритме, но зубец Р трудно различим (Мартынов И.В. и соавт., 1983).

В дифференциальной диагностике невротической сосудистой дистонии и гипертонической болезни, а также симптоматической гипертензии и гипотонии большое значение, наряду с особенностями клинических проявлений, имеют данные объективных исследований (картина глазного дна и крови, особенности ЭКГ и краниограммы, функции почек, надпочечников и др.), позволяющие в совокупности исключить органическую природу расстройств. Кардиофобический синдром в связи с сердечно-сосудистыми сенсациями нередко служит неврозоподобным фоном при малопрогредиентной вялотекущей шизофрении. С течением времени из-за него все отчетливее выступают основные проявления шизофренического процесса: внутрипсихический разлад, расщепление, падение энергетического потенциала, утрата инициативы, эмоциональное оскудение, нарастающее безразличие, апатия. Однако и до появления клинически выраженных негативных расстройств характерным признаком неврозоподобной шизофрении является сочетание психастенических или истерических расстройств, наряду с ипохондрическими, депрессивными, деперсонализационными проявлениями с обилием сенестопатий и упорным страхом сойти с ума. В психотерапевтической группе больных неврозами обращает на себя внимание своеобразная отгороженность пациентов, страдающих шизофренией, их резистентность к психотерапии, низкая гипнабельность.

«Самые разнообразные причины, - пишут В.А. Алмазов и Л.В. Чирейкин (1985), - могут вызывать боль в левой половине грудной клетки. Задача врача в каждом конкретном случае - выделить ведущий болевой синдром и определить его значимость для больного во всей клинической симптоматике патологического процесса. Эта задача может и должна решаться на догоспитальном этапе. Участковый (семейный) врач обязан предупреждать ненужную госпитализацию, неоправданные диагностические и лечебные мероприятия» (стр. 175).

Дифференциальный диагноз соматоформных расстройств дыхания.

Прежде всего синдром нарушения дыхания и ларингоспазм необходимо дифференцировать с дыхательной недостаточностью, обусловленной бронхиальной или сердечной астмой. Отличительными признаками нарушений дыхания при неврозах являются: 1) связь с психотравмирующими факторами, замкнутым пространством; 2) отсутствие цианоза, хрипов в легких, экспираторного или инспираторного типа одышки; 3) характерная дыхательная аритмия с периодическими глубокими вдохами и последующими кратковременными задержками дыхания при синд­роме нарушения ритма дыхания и кратковременное стенотическое дыхание при ларингоспазме, сопровождаемое обильной отрыжкой воздухом; 4) отсутствие признаков сердечно-легочной недостаточности даже при многолетнем течении болезни; 5) отсутствие характерной для бронхиальной и сердечной астмы мокроты (Карвасарский Б.Д., Простомолотов В.Ф., 1988).

В ряде случаев сложность дифференциальной диагностики обусловливают сопутствующие невротическим нарушениям дыхания респираторные заболевания, прежде всего хронические бронхиты и пневмонии. В этих случаях дополнительными признаками соматоформных расстройств являются: характерный лающий кашель и «ножницы» между положительной обратной динамикой объективных признаков воспалительного заболевания и отсутствием или даже нарастанием клинических проявлений невротической одышки. Эффективность применения транквилизаторов и особенно психотерапии подтверждает невротический характер дыхательного расстройства.

Нередко приступ соматоформного ларингоспазма приходится дифференцировать со спазмом мышц гортани при попадании инородного тела в верхние дыхательные пути. Кратковременность приступа, его повторяемость указывают на невротический характер расстройства. Необходимо исключить органическую церебральную патологию, следствием которой может быть одно- или двухсторонний парез мышц мягкого неба и глоточного кольца, обусловливающих поперхивание пищей или слюной.

Невротическую икоту обычно не представляет труда отличить от икоты органического генеза, наблюдаемую при церебральной патологии и тяжелой интоксикации у соматически больных, как правило, пожилого возраста. На последнее обстоятельство, ссылаясь на свои наблюдения и данные других авторов, указывают Н.В. Сюдмак и О.В. Романишин (1981). Имеются большие трудности при купировании неукротимой икоты, развившейся на фоне хронической почечной недостаточности и при мозговых инсультах. Не прекращающейся, несмотря на применение различных лекарственных препаратов, рентгеноблучения шеи и гипоталамической области, паранефральные и шейные вагосимпатические блокады, сдавление, перерезку и блокаду диафрагмальных нервов, перерезку чревных нервов (Попеску К., 1969), введение раствора хлористого кальция (Беленький Г.И., 1961).

Дифференциальная диагностика нарушений дыхания при неврозах и соматизированной депрессии часто оказывается достаточно сложной, так как при последней дыхательные расстройства трудноотличимы от невротических. Для соматизированной (ларвированной) депрессии, в отличие от неврозов, характерны спонтанные угнетения настроения и вегетативные дисфункции. Обычно по утрам, в первой половине дня больные чувствуют себя хуже. Важным является то обстоятельство, что при сочетанном применении антидепрессантов и транквилизаторов без специальной психотерапии на фоне положительной динамики ларвированной депрессии резко уменьшаются или исчезают и нарушения дыхания, что при невротических расстройствах не наблюдается.

Больные с подозрением на соматоформное расстройство желудочно-кишечного тракта должны быть тщательно объективно исследованы. В то же время, указания на наличие в анамнезе патологии системы пищеварения, а также объективные данные о незначительных признаках соматической патологии, не должны являться основанием для категорического отказа от психолого-аналитического исследования и проведения психотерапии. В отдельных случаях психотерапию можно проводить ех juvantibus, что по нашим наблюдениям существенно способствует дифференциальной диагностике. Однако при этом психотерапевт должен не упускать из виду необходимость исследования соматического состояния больного. Подобный подход позволяет выявить у части больных псевдоневротический фасад, обусловленный личностными особенностями, за которым скрывается соматическая патология, подчас весьма серьезная. В этих случаях следует направить больного к гастроэнтерологу или даже через родственников - к онкологу.

Наш многолетний опыт лечения больных соматоформными расстройствами в амбулаторных условиях подтверждает, что при дифференциальной диагностике невротических расстройств пищеварительной системы и скрытой (маскированной, соматизированной, вегетативной) депрессии решающую роль играет владение методом позитивной диагностики этих подчас весьма схожих заболеваний. При работе в общесоматической поликлинике, приходится постоянно считаться с тем, что при незначительной выраженности или отсутствии классических симптомов эндогенной депрессии в клинической картине на первое место могут выступать соматизированные расстройства, в том числе и расстройства пищеварительной системы.

При дифференциальной диагностике соматоформных и органических заболеваний желудочно-кишечного тракта с самого начала необходимо учитывать как их общие, так и наиболее существенные отличительные особенности. При соматоформных расстройствах отсутствует зависимость расстройства функции пищеварения от приема пищи, ее характера, сезонность течения болезни, но выявляется ситуативная обусловленность симптоматики, ее зависимость от аффективных факторов; нет эффекта от соматотерапии при заметно положительном влиянии психотерапевтического воздействия и применения транквилизаторов.

Дифференциальный диагноз соматоформных расстройств мочевыделения

Соматоформные расстройства мочевыделения часто приходится дифференцировать с урологической органической патологией и патологией центральной нервной системы, а также - с неврозоподобными нарушениями эндогенной природы. В этой связи необходимо тщательное объективное урологическое обследование, которое должно проводиться всем больным с явлениями дизурии. При отрицательных результатах урологического исследования необходима консультация невропатолога. В то же время, указание в анамнезе о наличии в прошлом острого цистита, но не подтвержденное объективными исследованиями, не должно "гипнотизировать" психотерапевта и склонять его в пользу трактовки заболевания как органического.

Несмотря на навязчивый страх и неуверенность, что они удержат мочу, у больных с соматоформными расстройствами, в отличие от фобических состояний церебрально-органического и урологического генеза, эпизодов упускания мочи, как правило, не наблюдается.

Больная К., 38 лет, была направлена к нам после тщательного урологического обследования, не выявившего органической патологии мочевыделительной системы, с подозрением на невротический характер расстройства. Больная около полугода страдала от императивных позывов на мочеиспускание, наступавших через каждые 1-2 часа и появлявшихся чаще всего в транспорте или на улице. Несколько раз она не удерживала мочу, не успев добежать до своей квартиры. Больная отмечала, что императивный позыв неизмеримо возрастал именно перед самой дверью, когда она ее уже открывала. Во время беседы бросалось в глаза высокая эмотивность больной и подчеркиваемая ею же тревожная мнительность. За этим "невротическим фасадом" выступали вязкость мышления, запинки в речи, наличие упорной пульсирующей головной боли. Проведенное исследование центральной нервной системы (глазное дно, краниограмма, консультация нейрохирурга) позволило выявить у больной органическое поражение головного мозга.

В случаях с массивной и затяжной психогенной полиурией возникает необходимость в дифференцировании ее с несахарным диабетом. Это не всегда бывает легкой задачей, так как продолжительное функциональное угнетение антидиуретических механизмов, вызванное первичным потреблением больших количеств воды, может симулировать органическое заболевание (Grollman А., 1969). Следует помнить, что полиурия при несахарном диабете является первичной, полидипсия же - вторичной, вследствие полиурии, с последующим сгущением плазмы; удельный вес мочи никогда, даже при сухоядении, не превышает 1007-1010; полиурия не исчезает при ограничении и даже полном исключении жидкости. Большую ценность для диагностики представляет проба с сухоядением в течение 6-8 часов (в присутствии медработника). Существенное снижение диуреза и повышение удельного веса мочи до 1012 и более при сохранении удовлетворительного состояния больного и отсутствии крутого падения веса тела позволяют, как правило, исключить несахарный диабет (Баранов В.Г., 1977).

При установлении психогенного характера функциональных нарушений мочевыделения необходимо решить вопрос о его регистре: невротическом или неврозоподобном при скрытой эндогенной патологии. Владение методом позитивной диагностики неврозов и соматоформных расстройств, с одной стороны, и знание клинических проявлений скрытой эндогенной депрессии и неврозоподобной шизофрении с системными нарушениями мочевыделения, с другой стороны, позволяют различать эти подчас весьма схожие внешне болезненные состояния. Выявление в процессе психопатологического исследования спонтанных периодов повышенной и пониженной физической и социально-психологической активности пациентов не только во время настоящей болезни, но и до нее, суточных колебаний настроения, болезненных ощущений и общего состояния больных, особенно ухудшение по утрам и улучшение после обеда, характерных, ранее не наблюдавшихся, изменений личности (подавленность, пассивность, апатичность, бездеятельность, тревожная мнительность), а также обилие сенестопатий, указывают на эндогенную природу неврозоподобных расстройств мочевыделения. Хороший терапевтический результат от применения антидепрессантов и нейролептиков и резистентность к психотерапии служат дополнительным подтверждением этому.