Организация психотерапевтической помощи

Организация работы психотерапевтических подразделений

1) Организация работы врачей общей практики по профилактике соматоформных расстройств и их взаимодействие со специализированными подразделениями психотерапевтической службы.

В соответствии с полученными знаниями и навыками организации психотерапевтической помощи врачи общей практики выявляют среди соматически больных с терапевтической резистентностью и длительным течением пациентов, страдающих соматоформными расстройствами, и направляют их на консультацию к врачу-психотерапевту или вызывают врача-психотерапевта для проведения консультации стационарного больного.

2) Психотерапевтический кабинет общесоматической больницы является основным структурным подразделением городской психотерапевтической службы. Работа психотерапевтического кабинета определяется Приказом Министерства здравоохранения России № 294 от 30.10.1995 г. В настоящее время психотерапевтические кабинеты создаются в общесоматических поликлиниках из расчета один психотерапевтический кабинет на 25 тысяч обслуживаемого населения, а в специализированных центрах — гастроэнтерологическом, кардиологическом, пульмонологическом, центре СПИД и других, а также в многопрофильных больницах из расчета один психотерапевтический кабинет на 200 коек.

В задачи психотерапевтического кабинета территориальных поликлиник входит: проведение консультаций больных с предполагаемыми соматоформными расстройствами, направленными участковыми врачами и врачами-специалистами; отбор больных для психотерапии в условиях поликлиники; лечение пациентов с неосложненными формами неврозов, с психосоматическими расстройствами и с другими пограничными заболеваниями (с разработкой комплексных терапевтических и реабилитационных программ); направление больных для лечения в психоневрологический диспансер или другое специализированное учреждение, оказывающее психотерапевтическую помощь. Работу кабинета обеспечивают по штатному расписанию врач-психотерапевт, медицинский (клинический) психолог, социальный работник.

Прием ведет врач-психотерапевт, который осуществляет общее руководство работой кабинета, привлекая при необходимости медицинского (клинического) психолога для участия в медико-психологическом обследовании и в психотерапевтических мероприятиях и специалиста по социальной работе (социального работника). Психотерапевтический кабинет должен быть обеспечен техническими возможностями для проведения необходимых диагностических и терапевтических мероприятий. Материально-техническое оснащение кабинета предполагает специально оборудованные помещения. При этом оформление помещений проводится с учетом особенностей преобладающего контингента больных, а также психологического воздействия элементов дизайна, создающего непринужденную психотерапевтическую обстановку.

Организация работы кабинета определяется также условиями деятельности лечебно-профилактического учреждения, на базе которого он функционирует. Наиболее частой формой организации потока пациентов являются листы самозаписи или талонная система, в некоторых случаях запись осуществляется по телефону. Выделяется время для работы с первичными пациентами и для повторных встреч. Из деонтологических соображений и в целях обеспечения анонимного обращения в кабинете создается собственная картотека персональных документов (амбулаторных карт), ведется другая необходимая документация.

Специализированную в нозологическом плане помощь оказывают психотерапевтические кабинеты, созданные на базе профильных лечебно-профилактических учреждений. Например, в кардиологических центрах врачи-психотерапевты оказывают помощь больным с преимущественно сердечно-сосудистой патологией, в гастроэнтерологических центрах — с патологией желудочно-кишечного тракта и т.д.

3) Психотерапевтические отделения организуются на основании Приказа Минздрава России № 294 от 30.10.1995 г. при психиатрических и соматических больницах из расчета одно психотерапевтическое отделение на 200 тысяч жителей. По своей организации и целям оказания помощи они характеризуются открытым режимом и предназначаются для лечения больных неврозами и другими пограничными состояниями. Основной контингент пациентов психотерапевтических отделений составляют больные с выраженными невротическими, соматоформными расстройствами, с хроническими тяжелыми формами неврозов, осложненными другой патологией.

От профиля базового учреждения зависит специфика направляемых в психотерапевтическое отделение пациентов. Так, в психотерапевтическом отделении соматических больниц основную часть пациентов составляют лица, страдающие психосоматическими и соматическими заболеваниями с так называемыми «функциональными» наслоениями, а в психотерапевтическом отделении психиатрических больниц — больные с малопрогредиентной психической патологией, неврозоподобными формами органического поражения центральной нервной системы. В последнее время организуются специализированные психотерапевтические отделения для лечения пациентов с психическими заболеваниями на стадии формирующейся ремиссии, так называемые отделения динамической психиатрии.

Стационарная психотерапия в условиях психотерапевтического отделения отличается от амбулаторной, в частности, тем, что доминирующее значение приобретает личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия, а также тем, что смягчение и ликвидация симптомов болезни рассматриваются как дополнительные задачи, подчиненные основной цели - психотерапии заболевания. Такая ориентация стационарной психотерапии диктуется самой логикой отбора пациентов и преобладанием среди них больных с тяжелыми формами невротических и других пограничных нервно-психических расстройств. При этом положительный эффект достигается еще и благодаря максимальному использованию терапевтической роли межличностного взаимодействия персонала отделения с больными, формирование органов самоуправления пациентов («советов больных» и т. п.), способствующих самоорганизации больных и вовлечению максимального числа их в деятельность, направленную на активное преодоление заболевания. Естественно, что создание психотерапевтической среды возможно лишь при условии специальной подготовки медицинского персонала. Имеется еще один фактор, значительно усиливающий эффективность лечения в психотерапевтическом отделении — это использование специализированных режимов. При значительном улучшении состояния больного, с целью пробного практического разрешения производственных и бытовых проблем, намеченных в программе психотерапии, его переводят на более свободный режим, в частности, режим на частичной госпитализации. Своевременное изменение режима пребывания пациента в отделении способствует восстановлению утраченных в период болезни и нахождения в стационаре социальных связей и служит профилактикой явлений «госпитализма».

Вариантами организации стационарной психотерапевтической помощи является полустационарное отделение, которое может быть в двух формах: дневной и ночной стационары. Их отличает изначально режим частичной госпитализации. Это предполагает направление в них пациентов с более легким течением заболеваний.

Комплексная терапия соматоформных расстройств

В лечении соматоформных расстройств ведущее место отводится психотерапии и социотерапии, в связи с чем в развитых странах в последние годы наблюдается рост числа новых психотерапевтических и психосоматических клиник (Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж., 1994; Простомолотов В.Ф., 1995; Сгибов В.Н., 2002).Используются в них такие разновидности психотерапии, как психоаналитическая (стационарный вариант – «психотерапевтическое сообщество»), разъяснительная, семейная и др. В частности, больным с истероконверсионными расстройствами рекомендуется психотерапия, ориентированная на достижение критики к своему состоянию: выявляется внутриличностный конфликт и раскрывается символизм конверсионного симптома. Наиболее эффективными оказываются короткие и директивные формы психотерапии. Больным с ипохондрическими расстройствами, по нашим данным и данным литературы, больше помогает групповая терапия, так как она обеспечивает социальную поддержку и социальное общение, в которых в большинстве случаев больные особенно нуждаются. Психотерапия у них снижает озабоченность своим здоровьем на 50% в основном за счет ослабления ипохондрической гиперактивности и удовлетворенности оказанием помощи. Следует считать целесообразным, чтобы больного лечил один врач в течение длительного времени во избежание ненужных манипулирований и медицинских вмешательств.

Из медикаментозных средств при лечении соматоформных расстройств лучше других себя зарекомендовали антидепрессанты и такие нейролептики, как пимозид и галоперидол. Больным с высокой тревожностью показаны анксиолитические средства (амитриптилин, хлорпротиксен, феназепам, транксен и др.). Для снятия болевых состояний рекомендуются сочетания тизерцина с мелипрамином или анафранилом, лиогена (модитена) с амитриптилином.

Из числа психотерапевтических методик могут быть рекомендованы групповая психотерапия (закрытая группа из пациентов одного врача), гипносуггестия, методика направленной органотренировки, разработанная Х.Клейнзорге и соавт. (1965), позволяющая избирательно воздействовать на функции некоторых органов и систем. При психосоматических расстройствах дыхательного ритма, речевых нарушениях, расстройствах сердечного ритма (в том числе с депрессивными компонентами) эффективна функциональная разрядка по М.Fuchs (1984). При сочетании психотерапии с медикаментозным лечением показано комбинирование психотропных средств (преимущественно транквилизаторов и антидепрессантов, реже – нейролептиков типа эглонила, френолона, сонапакса) с вегетотропными и другими симптоматическими средствами (беллатаминал, беллоид, пахикарпин, скополамин, анаприлин и др.). Весьма эффективна фитотерапия (валериана, пустырник, боярышник, нотта, персен, ново-пассит и др.). Подбор препаратов необходимо осуществлять в соответствии с видом и этапом течения невротических расстройств.

Психотерапия - это научно детерминированный процесс психического взаимодействия врача с пациентом, в основе которого лежит установление и поддержание продуктивного психотерапевтического контакта и эмоционального резонанса. Целью психотерапии является: 1) нормализация психических эмоционально-аффективных и вегетативных расстройств невротического регистра, а также нарушенных отношений личности, изменение установок, привычек, взглядов, мировоззрений, избавление от пристрастий и психической зависимости к чему-нибудь или к кому-либо; 2) мобилизация ресурсов личности и адаптационных (психических, физиологических) возможностей организма.

У больных с соматоформными расстройствами, уже получающих медикаментозное лечение, нередко остаются неразрешенными вопросы о причинах своего заболевания, о дальнейших жизненных перспективах, а также формируется измененная система отношений к своему состоянию, к психотравмирующей ситуации или к окружающей среде. В этих случаях, неправильное понимание собственных проблем ведет к росту психоэмоционального напряжения, появлению ипохондрической настроенности. Это определяет особую актуальность и значимость применения методов рациональной и разъяснительной психотерапии у больных с соматоформными расстройствами. Самой существенной чертой этого метода является воздействие на больного логическим убеждением. Известно, что в формировании своей «концепции болезни», больной использует не клиническое мышление, характерное для врача-специалиста, отрывочные элементы разрозненных «полузнаний», полученных различными путями, в том числе через средства массовой информации. Кроме того, «концепция болезни» для больного всегда эмоционально значима, что ведет к еще большим искажениям в логических построениях. Именно поэтому демонстрация ошибки в рассуждениях больного и доходчивое опровержение его неправильных выводов является одним из важных приемов рациональной психотерапии. Важно отметить, что осознание больным истинных механизмов своего состояния включает в себя не только логические, рациональные процессы, но и сопровождается определенной эмоциональной перестройкой психики пациента.

Патогенетически обоснованная разъяснительная психотерапия возможна только после выяснения врачом особенностей личности больного (темперамент, характер воспитания, среда, профессиональные особенности, ролевые позиции, зигзаги судьбы, жизненный опыт и др.), специфики невротического конфликта, клинических проявлений соматоформного расстройства и соматического статуса. В тех случаях, когда у больного уже сформировались неправильные представления о возникновении и течении его болезни, целесообразно применение разъяснительной психотерапии в комплексе с рациональной. В процессе бесед с пациентом выстраивается правильное логическое понимание причинно-следственных связей в возникновении и протекании его болезни, что позволяет непосредственно воздействовать на мир представлений пациента путем разъяснения и убеждения. По сути - это лечение информацией, на основании которой у больного могут возникать новые взгляды на ситуацию, новая оценка травмирующих психику событий, новые установки на будущее.

Результатом правильно проведенной психотерапии должно быть исчезновение «дефицита информации» в понимании происхождения болезни, происходит мобилизация скрытых ресурсов пациента на преодоление своего недуга, снижение уровня напряжения. Все это позволит пациенту более рационально строить свои жизненные планы, укрепит веру в врача, происходит оптимизация «внутренней картины болезни», особенно ее эмоциональной и интеллектуальной оценки.
Особенности терапии соматоформных расстройств сердечно-сосудистой системы

Полифакторная обусловленность соматоформных расстройств сердечно-сосудистой системы определяет необходимость комплексного подхода к их устранению, включающего: 1) познавательную и поведенческую психотерапию по специальным методикам; 2) устранение невротических, неврологических и соматических расстройств с помощью традиционных средств (медикаменты, физиотерапия, иглорефлексотерапия, гипнотерапия, аутогенная тренировка); 3) приобщение к регулярным занятиям физкультурой, начинающееся в ряде случаев одновременно с лечебной.

В задачи врача-психотерапевта, в тех случаях, когда причины, вызывающие возникновение болей в области сердца, не представляют жизненной угрозы для больного, входит не только снятие болей, но и убеждение пациента в том, что ему не угрожает катастрофа (Губергриц А.Я., 1976). Это возможно при проведении психотерапии с использованием познавательно-поведенческих механизмов, которая включает в себя рациональную, когнитивную, патогенетическую, поведенческую психотерапию и функциональные тренировки. Занятия при познавательно-поведенческой психотерапии могут быть индивидуальными и групповыми. Последние несут в себе важное преимущество, заключающееся в том, что пациент, участвуя в дискуссиях, имеет возможность убедиться, что он далеко не одинок в своем страдании, и что еще более важно, наблюдая себя как бы со стороны, критично оценить свое состояние. В процессе этих занятий реализуется принцип «воспитания информацией», в результате их пациенты обычно по-иному, не столь категорично и безнадежно, гиперболизируя болезненные проявления и преуменьшая свои возможности защиты, оценивают состояние своего здоровья. С соблюдением основных принципов деонтологии и медицинской гомилетики больным сообщается о том, что существует много причин, способных вызвать боль в левой половине грудной клетки, похожую на сердечную: миалгия, желудочная и кишечная боль, боли при заболевании органов подреберья. Кроме того, сообщается и о том, что во многих случаях болевые или иные неприятные ощущения в области сердца могут быть следствием психогенных факторов, в связи с участием сердечно-сосудистой системы в качестве физиологической составляющей в эмоциональных реакциях. В этой связи при познавательной индивидуальной или групповой психотерапии проводятся занятия, посвященные рассмотрению связи вегетативной регуляции с эмоциями, возможной фиксации ее расстройств по рефлекторным механизмам и значения особенностей личности пациента при этом.

При всех видах соматоформных сердечно-сосудистых рас­стройств, особенно сопровождающихся кардифобией, такие методы исследования, как электрокардиография, фонокардиография, велоэргометрия и другие, должны проводиться не только с целью диагностики и дифференциальной диагностики неврозов, но и с учетом возможного их психотерапевтического воздействия. Персонал, работающий в кабинете функциональной диагностики, должен быть специально обучен психотерапевтом работе с больными, обнаруживающими кардиофобические переживания. А в отношении некоторых подобных больных целесообразна предварительная договоренность с персоналом кабинета о совместной тактике психотерапевтических воздействий, которая сможет успокоить пациентов, внушить им мысль, что сердце у них нормальное, здоровое. Предоставленная на самотек, функциональ­ная диагностика сердечно-сосудистой системы может усилить опасения тревожных пациентов и даже явиться источником ятрогений.

Аутогенная тренировка (АТ) при лечении соматоформных расстройств сердечно-сосудистой системы обычно дает хорошие результаты (Беляев Г.С., 1966; Лобзин B.C., Решетников М.М., 1986; Клейнзорге X., Клюмбиес Г., 1965). Однако при выполнении третьего стандартного упражнения AT по Шульцу, следует учитывать возможность обострения симптомов невротических расстройств у некоторых пациентов, так как фиксация внимания на ритмичной, спокойной деятельности сердца приводит у них к обратному результату. В таких случаях третье упражнение следует на время исключить из занятий гетеро- и аутотренинга, при этом увеличить дозу транквилизатора и долю общеседативных внушений при проведении гипнотерапии. Чтобы избежать подобных осложнений при проведении психотерапии, мы рекомендуем обращаться к третьему упражнению AT по Шульцу тогда лишь, когда пациент при проведении тренинга научится хорошо рас­слабляться, когда уже заметен положительный эффект.

Больным с гипотонией аутотренинг рекомендуется проводить в положении лежа на низкой подушке, используя вариант психотонической тренировки К.И. Мировского (1965).

Больным с экстрасистолией и гипноз, и аутотренинг целесообразно проводить в положении сидя в кресле, особенно первые сеансы, так как в этом положении они обычно чувствуют себя комфортнее. Приступать же к релаксационным, гипнотическим процедурам с подобными пациентами следует лишь после основательного проведения познавательной психотерапии, иначе страх смерти от остановки сердца, возникающий с каждым последующим ощущением перебоев, замирания в груди, сведет на нет все усилия расслабиться.

После овладения пациентами техникой активного расслабления и успокоения, с ними можно приступать к тренировкам поведенческих стереотипов: преодолению открытых пространств, нахождения в замкнутом помещении, пользования транспортом. Вначале все это пациенты должны проигрывать в своем воображении во время сеансов психотерапии и самостоятельно дома на занятиях аутогенной тренировкой, а затем реализовывать практически во время функциональных тренировок, проводимых самостоятельно или с участием родственников.

Занятия физкультурой в качестве общеоздоравливающего, тонизирующего, отвлекающего средства могут быть рекомендованы всем без исключения больным неврозами, однако они особенно показаны при соматоформных расстройствах сердечно-сосудистой системы в связи с большой зависимостью функционального состояния ее от степени тренированности мышц. Физически ослабленных пациентов, ведущих малоподвижный образ жизни, необходимо стимулировать к регулярным занятиям физическими упражнениями. Ходьба, бег, плавание, бадминтон или другие виды физических упражнений - это дело выбора и индивидуальных возможностей. Вместе с тем, необходимо соблюдать основные принципы физкультуры: постепенность в наращивании нагрузок и регулярность занятий, важен врачебный контроль. Пациентам, не имеющим опыта тренировок, лучше начинать занятия физкультурой в группах «Здоровье».

Особенности терапии соматоформных расстройств

дыхательной системы
Лишь в отдельных работах (Платонов К.И., 1957; Буль П.И., 1966; Клейнзорге X., Клюмбиес Г., 1965) имеются описания методов лечение нарушений дыхания невротической природы, главным образом методов гипносуггестии и аутогенной тренировки.

Многофакторная этиология соматоформных расстройств дыхания определяет необходимость применения комплекса дифференцированных лечебных воздействий, имеющих биологическую личностно-психологическую и социальную направленность. Терапевтический комплекс включает:

1) познавательно-поведенческую психотерапию по специальным методикам;

2) устранение общеневротических симптомов с помощью тра­диционных средств психического, физического, лекарственного воздействия;

3) органотренировку по специальной методике;

4) режим молчания или ограничения речи, рекомендуемый некоторым больным;

5) постановку речевого дыхания и темпа речи;

6) дыхательную гимнастику с акцентом на наиболее полном выдохе;

7) обучение специальному приему преодоления возникающего ощущения нехватки воздуха при синдроме нарушения ритма дыхания и приступе удушья при ларингоспазме.

В комплексном лечении соматоформных расстройств дыхания во многих случаях необходимо устранение ЛОР-патологии, нарушающей функцию внешнего дыхания, что, однако, как показала практика, само по себе не избавляет больных от невротичес­кой одышки.

Врач во время психотерапевтических бесед, особенно первых - диагностически-лечебных, должен быть внимательным и заинтересованным слушателем, задающим уточняющие вопросы по ходу рассказа пациента. Очень важно для установления контакта с больным и получения кредита его доверия проявить хорошую осведомленность в клинических проявлениях соматоформных дыхательных расстройств, о которых говорит или только собирается рассказать пациент (прием «на опережение»). Во многих случаях необходимо помочь пациенту правильно выразить свои болезненные ощущения нехватки воздуха и их динамику, выработанные больным приемы и способы борьбы с соматоформными дыхательными расстройствами (резкие повороты и запрокидывания головы, дополнительные вдохи, зевота и др.). Больные нередко испытывают ощущение отсутствия насыщения воздухом, несмотря, на производимые ими глубокие дыхательные движения, и это более всего пугает больного. У некоторых больных в таком состоянии только отдельные «удавшиеся» вдохи, благодаря каким-то особым движениям туловища, головы или другим уловкам, приносят чувство насыщения («наслаждения», по словам многих пациентов) воздухом и снимают тягостные ощущения одышки, но обычно не надолго.

Познавательно-поведенческую психотерапию больных с соматоформными расстройствами дыхания, особенно с синдромом нарушения ритма дыхания, целесообразно проводить в малых группах (3-5 человек). Вновь поступающих больных с синдромом нарушения ритма дыхания, при отсутствии других больных с таким же расстройством, следует подключать в группу пациентов с выраженным нарушением дыхания при вегетативных кризах и перманентных вегетативных сдвигах, а также при страхе замкнутого пространства. Присутствие в группе бывших пациентов, специально приглашенных для катамнестического исследования и осознавших механизм регуляции дыхания у человека, значение патогенных факторов психологической и соматической природы, приводящих к невротическим нарушениям, овладевших приемами психической саморегуляции, значительно повышает эффективность лечебных мероприятий.

В процессе психотерапии соматоформных расстройств, в частности, расстройств системы дыхания, психотерапевт объясняет больным, что их расстройства, будучи нервными, «функциональными», тем не менее являются болезнью. В то же время необходимо осознание пациентами принципиальной разницы между функциональным и органическим расстройством, которая создает реальную перспективу выздоровления. Целесообразно силами бывших пациентов и выздоравливающих больных (но не врача) создать в группе атмосферу легкого ироничного отношения к тем «страшным состояниям удушья», которые их долго мучили и от которых они избавились в отделении психотерапии. Важно достичь понимание больных, что избавление пришло в связи с изменением отношения к состояниям удушья, осознания их этиопатогенеза и овладения приемами психической саморегуляции и специальными приемами преодоления чувства одышки и удушья.

При проведении гетеро- и аутотренинга формула внушения свободного, легкого дыхания вводится только после того, как наметился сдвиг к улучшению в состоянии больных. Если у пациентов в ответ на эту формулу не отмечается болезненной фиксации на акте дыхания, ухудшающей его, в гетеро- и аутотренинг вводятся упражнения дыхательной гимнастики. Суть последних сводится к формированию навыка брюшного дыхания, состоящего из трех фаз: вдох - выдох - пауза, с постепенным увеличением паузы до 4-5 секунд. Параллельно проводятся упражнения дыхательной гимнастики в положении стоя или сидя, когда через несколько обычных дыхательных циклов после естественного свободного выдоха нужно дополнительно выполнить активный полный выдох с последующей паузой - задержкой дыхания на несколько секунд. Вместе с тренировкой упражнений на максимальную задержку дыхания после субмаксимального вдоха (проба Штанге), упражнения дыхательной гимнастики способствуют увеличению продолжительности задержки дыхания до 40 и более секунд и эффективному овладению больными произвольной регуляции дыхания. Это укрепляет у больных уверенность в своих силах.

Особенности терапии соматоформных расстройств

пищеварительной системы

Эмоции тревоги и раздражения нередко сопровождаются, с одной стороны, глубокими дыхательными движениями, а с другой, - разрегулированием функций мышц глоточного кольца. Все это может приводить к аэрофагии - засасыванию воздуха в желудок, являющийся своеобразным мешком, предназначенным для принятия пищи и ее механической и химической обработки, но никак не для раздувания воздухом. В случае аэрофагии раздутый воздухом желудок становится источником неприятных и тягостных ощущений тяжести и распирания. К тому же, оказывая в раздутом состоянии давление на органы подреберий, он вызывает в них дисфункцию с соответствующей симптоматикой. При этом диафрагма отодвигается вверх и ограничивается в движениях, что в свою очередь провоцирует расстройства со стороны дыхательной и сердечной деятельности. Задача психотерапевта заключается в том, чтобы научить пациентов с аэрофагией как следует вести себя за столом: как исключая спешку и суету есть, как говорить, как дышать. При выполнении лечебных и гигиенических рекомендаций психотерапевта пациент не должен быть зафиксированным на акте еды, все действия он должен выполнять естественным образом. Эта рекомендация является очень важной для больных с дисфагией, так как их зафиксированность на акте глотания сопровождается повышением напряжения мышц глоточного кольца, что и приводит к нарушению глотания. Страх, что пища застрянет, что можно поперхнуться и умереть, еще более усиливает общее напряжение и напряжение мышц.

Обсуждению феноменов внушения (самовнушения), внушаемости, идеомоторных реакций, психосоматической предуготованности и их взаимосвязи целесообразно посвятить целое полуторачасовое занятие (лучше групповое). Занятие проводится в эмоционально-стимулирующем ключе, чему способствует приглашение к участию в нем выздоровевших пациентов с соматоформными расстройствами системы пищеварения. Используя во время сеанса приемы «суггестивного провоцирования невротических расстройств», «эмоционального толчка», «прививки против внушения (самовнушения)», следует привести пациентов к убеждению, что нет внушения без самовнушения, что оно - результат веры и сосредоточения на мысли, и что все зависит от них самих. Такой настрой позволяет пациентам с уверенностью в успехе приступить к тренировкам лечебных и профилактических самовнушений, самонастроев, а затем и к функциональным тренировкам пользования транспортом, «безтуалетными» маршрутами.

Существенно повышает податливость к терапии, мобилизует личностные резервы предоставление больным с соматоформными расстройствами возможности ознакомиться (журналы отзывов, статьи в газетах и журналах, книги) со случаями успешного излечения больных с аналогичными соматоформными расстройствами (особенно излеченных их врачом).

В случае привычных запоров необходимо повышать дви­гательную активность пациентов, стимулируя их к занятиям быстрой ходьбой на расстояния не менее 5-6 км в день, бегом трусцой, прыжками. С учетом их физического состояния, можно рекомендовать подтягивания на турнике, упражнения для укрепления мышц брюшного пресса и другие. Если условия не позволяют реализовать указанные рекомендации, то можно с успехом пользоваться упражнением для встряхивания тела, предложенным А.А. Микулиным (1977). Следует нормализовать водный режим, дополнительно выпивая по одному стакану воды три раза в день. В пище должно быть достаточное количество овощей и фруктов, особенно отварной моркови и свеклы, а также слив и яблок.

Хорошим стимулирующим эффектом для неизменного утреннего стула обладает следующий комплекс: проснувшись утром и оставаясь в постели, произвести гимнастику живота посредством сокращения мышц передней брюшной стенки и глубоких диафрагмальных движений; затем встать, выпить стакан воды комнатной температуры и в коридоре возле туалета 1-2 минуты выполнять упражнения для встряхивания тела А.А. Микулина. После этого позыв на стул в большинстве случаев обеспечен.

В случае привычных рвот желательно на некоторое время (на 2-3 недели) сменить обстановку и условия принятия пищи.

В результате проведения познавательно-поведенческой психотерапии больные с соматоформными расстройствами пищеварительной системы, особенно желудка и кишечника, должны глубоко осознать причины и механизмы своего страдания, особенно условнорефлекторные механизмы, а также возможность его устранения и нормализации функции психическими средствами, режимом, здоровым образом жизни.

Гипносуггестивное психотерапевтическое воздействие для устранения невротических расстройств пищеварительной системы эффективно применяется со времен А. Месмера. В работах О. Веттерштранда (1893), А. Фореля (1928), Л. Левенфельда (1929), К.И. Платонова (1957) описаны интересные наблюдения по гипнотерапии всех видов функционально-психогенных расстройств желудочно-кишечного тракта.

Поль Дюбуа (1912) - автор метода рациональной психотерапии посредством сократовского диалога, пытался противопоставить стандартным, упрощенным и прямолинейным приемам гипнотерапии, живое взаимодействие с пациентом. В своей работе он приводит яркие примеры, когда силой убеждения достигалась нормализация функций глотки, желудка, кишечника уже на другой день после сеанса. Вместе с тем, для нас является несомненным, что убеждение в форме «приказа» - а именно об этой форме психического воздействия, венчающей диалог, пишет Дюбуа - есть ничто иное, как внушение, только, в отличие от упрощенно-стандартного внушения при пассивном восприятии пациента, оно стимулирует активную позицию последнего. Проведение подобной формы внушения характеризует высший «пилотаж» психотерапевта - психотерапию на контакте, когда врач, добившись расположения пациента, опустившего антисуггестивные барьеры, оказывает влияние в естественной обстановке, применяя и мотивации, и директивы. Неожиданная смена темпа речи, темы, стиля, интонаций, эмоций, использование жестов - все это способно вызвать состояние оторопи и поддерживать высокое напряжение в пациенте, создающих благоприятные условия для реализации внушения. Разработанные нами приемы «оторопи» и «психотерапии на контакте» с успехом могут быть применены для устранения всех видов соматоформных расстройств желудочно-кишечного тракта.

При проведении гипносуггестивной психотерапии соматоформных расстройств системы пищеварения, сопровождающихся депрессивной и тревожно-фобической симптоматикой, хороший эффект может быть получен при стимуляции пищевого инстинкта (исключая, конечно, больных с булемией). Достигается это следующим образом. Непосредственно перед сеансом гипноза, когда у пациентов, удобно расположившихся на кушетках, возникает намерение, по опыту предыдущих сеансов, погрузиться в приятную расслабленность и забытье, группе предлагается для обсуждения тема: «Мое любимое блюдо». В каждом из последующих 3-4 сеансов обсуждается любимое первое, второе или третье блюдо. Используя приемы ассоциативно-суггестивного способа внушения наяву, следует вызвать у пациентов воспоминания о прекрасных днях, праздниках, застольях. После чего врач подходит по очереди к каждому пациенту и с юмором, шутками, но достаточно императивно «провоцирует» их на откровенные признания своей любви к тем или иным кушаньям. При этом смакуются воспоминания о чудесных запахах, нюансах вкусовых ощущений и прочих приятных деталях, связанных с едой.

По ходу сеанса гипноза в начале, середине и в конце его можно применять три вида внушений: 1) вызывающих забвение болезненного пережитого или испытываемого, вытеснение его; 2) усиливающих природную биологическую и психическую защиту организма; 3) формирующих позитивные установки, рефлексы, отношения. При этом следует в равной мере пользоваться и директивными внушениями, несущими предельно ясный и определенный смысл, и мотивированными убеждениями. Последние также должны быть конкретно и четко определены, приурочены к определенному времени, событию, действию. Лишь в отдельных случаях можно пользоваться неопределенной мотивацией с двойным и множественным смыслом.

Применение опосредованного (вооруженного) внушения и плацебо с использованием нейтрального или приятного запаха и вкуса препарата, например, изготовленного с включением мяты, позволяет суггестивно значительно усилить их слабое релаксирующее действие. При комплексной психотерапии дисфагии терапевтический эффект усиливался от назначения больным за 15 минут до еды таблетки валидола под язык.

Особенности терапии соматоформных расстройств системы

мочевыделения
Лечение соматоформных расстройств системы мочевыделения оказывается эффективным только в том случае, если оно направлено на: 1) устранение общеневротических симптомов; 2) нормализацию рефлекторной деятельности мочевой системы; 3) коррекцию нарушенных отношений личности.

Устранение общеневротических расстройств достигается с помощью традиционных мероприятий: медикаменты (преимущественно транквилизаторы), аутогенная тренировка по общепринятым методикам; гипноз-отдых по К.И. Платонову или удлиненная гипнотерапия по В.Е. Рожнову. Нормализация рефлекторной деятельности системы мочевыделения достигается посредством гипносуггестии, органотренировки как этапа аутотренинга, иглорефлексотерапии, функциональных тренировок. Коррекция личностных нарушений обеспечивается проведением познавательно-поведенческой психотерапии.

При проведении познавательной психотерапии следует особо обратить внимание пациента на большую подверженность мочевыделительной системы рефлекторным, суггестивным и аутосуггестивным влияниям. Полезно, например, напомнить, как взрослые, воздействуя посредством соответствующих звуков, жестов и слов, побуждают малышей помочиться или что практически на всех журчащая струйка воды действует возбуждающим образом на рефлекс мочеиспускания. Пациентам с невротической поллакиурией можно указать на то, что они на себе лично многократно испытали, а именно - что «ничто так не вызывает позыва к мочеиспусканию, как вечная мысль о нем» (Дюбуа П., 1912).

Пациентам с «мочевой застенчивостью», испытывающим зат­руднение при мочеиспускании в присутствии посторонних, должны быть даны сведения о том, что чрезмерное напряжение мышц брюшного пресса и промежности, производимое ими, приводит к обратному результату – к затруднению или к прекращению мочеиспускания. Полезно привести высказывания R. Raimond (1903) «надо быть рассеянным, чтобы хорошо помочиться», а также высказывание по этому же поводу Дюбуа (1912), «нужно не тужиться, а предоставить все своему течению».

Эффективность внушения в гипнозе при лечении психогенных расстройств системы мочевыделения отмечалась многими авторами еще на заре развития психоневрологии и психотерапии. Даже Дюбуа (1912), ярый противник внушения и гипноза, вынужден был признать, что «это как раз та исключительная область, в которой я не прочь прибегнуть к гипнозу». Формулы внушения, в том числе «вооруженного», опосредованного, должны быть составлены таким образом, чтобы определять ритм и объем потребляемой жидкости и выделяемой мочи, побуждаемые соответствующими ощущениями. Так, например, при функциональной полиурии необходимо в первую очередь дезавуировать чувство жажды, определяющее полидипсию: «С каждым сеансом (с каждым приемом лекарства) жажда уменьшается, уходит!» - и указать количество стаканов воды, которое должно выпиваться в определенные часы суток. Эффективны высокоэмоциональные сеансы суггестии (Рожнов В.Е., 1985).

При проведении аутогенной органотренировки необходимо подобрать лечебные формулы намерения, цели совместно с пациентом. Они могут ориентировочно выглядеть так: «Я свободно, раскованно, уверенно чувствую себя вне дома (в транспорте, в кино, в любом месте). Позывы мочиться возникают у меня только дома (и на работе) при полном пузыре». «Я свободно, раскованно, расслаблено чувствую себя в общественном туалете, до посторонних мне дела нет, мочусь свободно, как будто я один». «Я свободна от жажды. Рот влажный. Стакана воды (жидкости) после завтрака, обеда, ужина (после приема пищи) хватает с избытком. Рот влажный».

Во время сеанса органотренировки, добившись успешного выполнения 5-го стандартного упражнения по И. Шульцу (явственное ощущение тепла в области солнечного сплетения разливающегося по всему животу), следует вызывать ощущение расслабленности, покоя, легкого тепла внизу живота и в области мочевого пузыря.

Следует особо подчеркнуть, что в психотерапии не может быть стандартного подхода, хотя врач и пользуется ограниченным числом методов и приемов. Только при индивидуальном подходе к каждому пациенту с учетом особенностей его личности, характера, образования, воспитания, состояния соматического здоровья и многого другого, возможно подобрать тот ключ, чаще набор ключей, с помощью которых можно устранить невротическое расстройство и обеспечить его профилактику. В полной мере сказанное относится и к лечению соматоформных расстройств мочевыделения.

Основным методом первого этапа является индивидуальная рациональная психотерапия, проводимая в виде бесед, и формирующая активную позицию больного в процессе осознания особенностей своей болезни. Гипносуггестивная психотерапия на этом этапе может использоваться для смягчения аффективных переживаний (тревоги, страха), улучшения общего состояния и настроения. Следует учитывать важность опосредованной психотерапии через строго индивидуализированный двигательный режим и медикаментозную терапию, включая психофармакотерапию.

На третьем этапе лечения активируются интеграционные процессы личности, социальная адаптация.

Все виды психотерапевтической помощи должны быть ориентированы на мобилизацию собственных психологических резервов пациента. С помощью врача пациент определяет свою главную проблему, выделяет ее из других жизненных трудностей и неудач, осознает желательный для него исход кризисной ситуации и адекватные средства для его достижения. В результате психотерапевтического вмешательства у пациента должно возникнуть ощущение, что он самостоятельно решил свои проблемы, а не получил готовые «рецепты» поведения от специалиста. Только в этом случае психотерапия, наряду с выведением пациента из психологического кризиса, увеличит его адаптационные возможности и окажется профилактикой кризисных состояний в будущем.

В процессе подготовки пациента к психотерапевтическому воздействию целесообразно использование медикаментозных средств для проведения общеукрепляющей терапии, снижения у больных эмоционального напряжения, нормализации сна. В частности, применяются транквилизаторы, антидепрессанты, ноотропы, а также общеукрепляющие средства с минимальными побочными эффектами.

Наиболее эффективной формой психотерапевтического процесса является ролевое участие больного в группе, представляющей собой наглядно действенную модель коллективного обучения методам самооздоровления.

В процессе группового психотерапевтического обучения мы рекомендуем использовать следующие положительно зарекомендовавшие себя тактические приемы: а) проведение сеансов конвейерным методом – присоединение вновь поступивших больных на место выбывших; б) свободное (добровольное) посещение сеансов, проводимых разными врачами. Одним из важнейших психотерапевтических факторов в работе группы является коллективное обсуждение (оглашение) достигнутых результатов. При этом между больными невольно устанавливаются конкурентные взаимоотношения, появляется возможность дифференцированно оценивать себя, т.е. видеть свои слабые стороны и повышать притязания до желаемого образца. Групповое обсуждение является также фактором общего стимула: негласные конкурентные взаимоотношения устанавливаются не только внутри группы, но и между группами, проводимыми разными врачами. Показателями эффективности работы группы являются хорошая посещаемость, стабильность состава, высокая активность больных в достижении субъективно ощущаемых ими симптомов оздоровления. Желательно, чтобы завершающим этапом каждого психотерапевтического сеанса было достижение выраженного катарсиса (высокоэмоциональных, до экстаза ощущений комфорта и душевного покоя, снятия мышечной «брони», «зажимов», «блоков»).

В психотерапевтическом отделении рекомендуется применение разработанной нами дифференцированной системы лечебных режимов, которая предполагает тесную взаимосвязь лечебных режимов (охранительный, щадящий, активирующий) с режимами пребывания (круглосуточное, открытых дверей, неполной недели, частичной госпитализации, лечебный отпуск) и с формами психиатрического надзора (дифференцированное наблюдение, амбулаторное наблюдение). При этом следует иметь в виду, что дифференцированное наблюдение назначается больным с круглосуточным пребыванием, амбулаторное – во всех остальных случаях.

Применение дифференцированной системы лечебных режимов способствует, во-первых, большей эффективности психотерапии и медикаментозного лечения, во-вторых, создает у больных чувство положительной лечебной перспективы в силу возможности проводить часть суток вне больницы, в кругу семьи, друзей, и тем самым способствует минимальной изоляции больного от общества. Кроме того, оно стимулирует социальную активность пациентов и обеспечивает их полезную занятость, в третьих, упорядочивает и облегчает работу персонала.

В задачи лечебного активирующего режима входит: создание коллектива больных, в котором поощряется полезная социальная активность и развитие здоровых межличностных отношений, обеспечение полезной занятости больных с учетом их индивидуальных склонностей и профессионального опыта (рациональной трудотерапии). Не менее важными задачами являются организация общественной деятельности (советы больных, выборы старост палат, обеспечение дежурств в палате и столовой, проведение собраний, выпуск стенгазет и т.д.), культурно-развлекательной работы, художественной самодеятельности, просмотров телепередач, проведение настольных игр, бесед на различные темы. Очень значимым является проведение санитарно-просветительной работы среди больных, направленной на разъяснение лечебного режима, распорядка дня в отделении, на обеспечение гигиены питания, психогигиены межличностных отношений. Назначение лечебного активирующего режима влечет за собой максимальное вовлечение больных в трудовую терапию, выполнение работ по самообслуживанию, участие в культурно-развлекательных и спортивных мероприятиях, обязывает персонал побуждать больных к различным видам деятельности.

Важным элементом лечебного активирующего режима является организация Совета больных, на котором решается разнообразный круг вопросов: составление планов культтерапии, обсуждение нарушителей режима, выпуск стенгазет, виды помощи медперсоналу, соблюдение графиков дежурств и др. Совет больных выступает как орган самоуправления и имеет большое значение в создании так называемого «психотерапевтического коллектива».

Значимым психотерапевтическим фактором является ведение пациентами дневника в виде произвольной формы самоотчета, в котором они ежедневно анализируют и регистрируют свои ощущения и изменения в состоянии здоровья. Больными же ведется карта результатов лечения в баллах (от 0 до 9). Карта содержит три раздела:

1) описание самоощущений во время сеанса: тоническое напряжение тела и конечностей, обострение локальных болей, термосимптомы, эмоциональные «разряды», симптомы дискомфорта - комфорта «на выходе»; признаки общей релаксации, «очищение» организма (рвота, выделение мокроты и др.);

2) описание реакций между сеансами: обострение болезненных проявлений, признаки неустойчивого состояния здоровья, устойчивого улучшения;

3) описание достижений оздоровления: активизация физического состояния и психики, повышение настроения, восстановление сна и работоспособности, нормализация сексуальных функций. В карте регистрируются также случаи одномоментного исчезновения не только симптомов, но и болезни.

Для оценки эффективности лечения рекомендуется использование клинического, психологического и психофизиологического методов исследования. Исследования следует проводить дважды: до и после лечения.

Естественно, что участвовать в процессе психотерапии больных с нервно-психическими расстройствами клинический (медицинский) психолог и специалист по социальной работе могут при условии дополнительной подготовки их по психотерапии и вопросам терапевтического сотрудничества под руководством врача-психотерапевта. Эти три специалиста и составляют терапевтическую бригаду.

Существует убедительный опыт отечественных и зарубежных клиник, свидетельствующий о значительном повышении эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий при совместной партнерской работе врача, психолога и специалиста по социальной работе. В ФРГ, например, в 1999 году был принят закон, согласно которому введена специальность «психологический психотерапевт» - как один из вариантов профессии медицинского психолога.

Современные представления о биопсихосоциальной сущности болезни диктуют холистический (целостный) подход в медицине, который предполагает сотрудничество разных специалистов в единой бригаде на этапах лечебно-диагностических мероприятий и реабилитации. При бригадной форме работы врач, клинический (медицинский) психолог, специалист по социальной работе и другие специалисты рассматривают вопросы клиники и лечения нервно-психических расстройств, в частности соматоформных расстройств под разным углом зрения: с позиции своих специальностей, взаимно дополняя друг друга. Это дает возможность разработать для каждого больного индивидуальный план лечения, включая весь необходимый комплекс медицинских, психологических и социально-реабилитационных мероприятий (индивидуальная, семейная, групповая психотерапия, социотерапия, терапия средой и др.). При этом синдромально-нозологический диагноз и индивидуальная терапевтическая программа определяется преимущественно врачом-психотерапевтом. Психосоциальный аспект лечебно-реабилитационной программы разрабатывается совместно клиническим (медицинским) психологом и специалистом по социальной работе с учетом клинических данных, представляемых лечащим врачом, несущим ответственность за лечение больного в целом.

На этапе диагностики терапевтическая бригада специалистов осуществляет проведение первичного исследования больного каждым специалистом по своему профилю. Врач-психотерапевт осуществляет сбор анамнеза, клиническое исследование (психопатологическое, неврологическое, соматическое и при необходимости - параклиническое). Медицинский психолог проводит психологическое и патопсихологическое исследование (наличие и степень выраженности акцентуации личности, особенности личностного реагирования, специфика механизмов психологической защиты и адаптации, особенности психологических механизмов возникновения и развития заболевания, симптомообразования, особенности реализации личностных возможностей, наличие и характер мотивации к участию в лечебно-реабилитационных мероприятиях и др.). Специалист по социальной работе проводит социальное обследование по месту жительства и работы (изучает степень социальной адаптации, особенности ситуации в семейной и внесемейной сферах общения, трудовую занятость, степень трудоспособности, уровень инвалидизации и др.). Полученные специалистами данные совместно обсуждаются с целью установления «многоосевого диагноза».

Полученные специалистами данные, имеющие существенное значения для установления диагноза и для разработки плана лечебно-реабилитационных мероприятий, заносятся в персональную медицинскую документацию пациента - в раздел «многоосевой диагноз».

На этапах лечения и реабилитации врач-психотерапевт, клинический (медицинский) психолог, специалист по социальной работе совместно реализуют мероприятия индивидуальных психотерапевтических программ. Сотрудничество специалистов на этих этапах предполагает: 1) проведение периодических совещаний, на которых анализируется ход реализации индивидуальных терапевтических программ, 2) проведения мероприятий по реализации индивидуальных терапевтических программ специалистами самостоятельно, 3) ведение и анализ персональной документации.

Содержательная сторона проводимых психотерапевтических, коррекционных и развивающих мероприятий (конкретные методические элементы индивидуальной психотерапевтической программы) определяется спецификой клинического состояния пациента, психологическими механизмами, обуславливающими возникновение и развитие заболевания, особенностями его социальной адаптации и социального функционирования. Кроме того, содержание терапевтической программы отражает характер, уровень и специфику профессиональной подготовки специалистов, индивидуальный стиль проводимой ими терапии.

Методические основы взаимодействия специалистов психотерапевтической бригады, осуществляющей комплексное лечение больных с соматоформными расстройствами, представлено в таблице.

Таблица