Подготовка к беременности женщины с сахарным диабетом

Основным условием ожидаемого благоприятного исхода является плановая подготовка к беременности. Необходимо:

 проинформировать женщину о риске для нее и плода;

 отказаться от курения, употребления алкоголя, ежедневного употребления непастеризованных продуктов питания. Курение может вызывать задержку роста плода;

 достичь идеальной компенсации углеводного обмена за 4-6 мес до планируемого зачатия:

-гликемия натощак 3,5-5,5 ммоль/л;

-постпрандиальная гликемия – 5,0-7,8 ммоль/л;

-HbA1c<6,5%;

 добавить перорально прием фолиевой кислоты (5 мг/день);

 оценить состояние тиреоидной системы, добавить прием йодида калия (150 мкг/день);

 использовать только генноинженерных человеческих инсулинов или ультракоротких аналогов инсулинов;

 в случае приема пероральных сахароснижающих препаратов перейти на инсулинотерапию вышеуказанными инсулинами;

 оценить состояние глазного дна, лечение ретинопатии при необходимости;

 оценить азотовыделительную функцию почек, ОАМ, моча на микроальбуминурию;

 назначить при необходимости или пересмотреть антигипертензивную терапию (отменить ингибиторы АПФ, АРАII);

 отменить статины, фибраты, никотиновую кислоту.

Согласно проведенному анализу, уровень HbA1c<6,5% соответствует средним показателям гликемии перед приемом пищи  6,5 ммоль/л и после приема пищи  8,5 ммоль/л, если только не имеют место значительные колебания гликемии с частыми гипогликемиями [60]. Если беременность случайная, необходимо срочно определить уровень HbA1c и на основе полученного результата оценить риск для данной беременности.

Использование ингибиторов АПФ в 1-м триместре сопряжено с повышенным риском врожденных уродств у плода; в тоже время их отмена на фоне имеющей место нефропатии может способствовать ухудшению течения нефропатии, что должно быть обязательно учтено. Целесообразно исключить ингибиторы АПФ еще на этапе предгравидарной подготовки для подбора иной эффективной схемы антигипертензивной терапии [13, 18, 39]. Те же рекомендации и по отношению к антагонистам рецептора ангиотензина (АРА), хотя количество исследований ограничено.

Есть данные о нарушении эмбриогенеза при назначении статинов [44].
3.4. Ведение беременности на фоне сахарного диабета

Тактика в период беременности:

 соблюдение адекватной диеты

Необходимо проинформировать женщину о принципах полноценного и рационального питания во время беременности с целью обеспечения благоприятного исхода беременности как для матери, так и для плода. Средний суточный калораж составляет 30 Ккал/кг в 1-й триместр и 35 Ккал/кг во 2-м и 3-м триместрах с содержанием углеводов не менее 55-60% с высоких содержанием клетчатки (овсяная каша, хлеб грубого помола, овощи) и продуктов с низким гликемическим индексом для профилактики постпрандиальной гипергликемии, белков  20-25% из расчета 1,5г/кг/сут и жиров до 20%. Количество и качество углеводсодержащей пищи должно быть рассчитано с учетом хлебных единиц и схемы инсулинотерапии. Количество углеводов должно быть достаточным, чтобы избежать «голодного кетоза» и неврологических осложнений у плода. Питание частое, 5-6 раз в сутки, без больших перерывов. Прибавка в весе до 10-12 кг за беременность, при ожирении – до 8 кг. Необходим прием поливитаминов с микроэлементами для беременных с содержанием йодида калия 250-300мкг/сут, железа  100 мг/сут, кальция  0,5-1,0 г/сут, фолиевой кислоты  5 мг/сут.

 физические упражнения не противопоказаны во время беременности женщине с СД, которая и до беременности была физически активна. Физиологической и полезной является 30-минутная ежедневная тренировка с ограничением нагрузки на мышцы брюшного пресса [55];

 базис-болюсная инсулинотерапия является основой благополучного исхода беременности для матери и плода при СД 1 типа, и для СД 2 типа также, если не достаточно диетотерапии и физических упражнений. Назначаются человеческие генноинженерные инсулины в режиме многократных «болюсных» инъекций инсулина короткого действия перед основным приемами пищи, а также, возможно, перед дополнительными и вне связи с едой, и «базисное» 1-2-кратное введение инсулина пролонгированного действия в соответствии с его фармакокинетикой. В большинстве случаев требуется адаптация схемы и дозы инсулинотерапии к закономерным изменениям углеводного обмена. При СД 1 типа потребность в инсулине может снижаться в 1-м триместре за счет раннего токсикоза и активного поглощения глюкозы растущей плацентой, а начиная со 2-го триместра, как правило, увеличивается, прежде всего, за счет контринсулярного действия плацентарных гормонов и может достигать более 1 ед/кг/сут. При СД 2 типа на суточную потребность в инсулине влияет хроническая ИР, лежащая в основе патогенеза этого типа диабета. В любой ситуации инсулинотерапия проводится под тщательным контролем таких показателей, как гликемия, HbA1c, отсутствие кетонурии, динамика прибавки веса.

В родах происходят колебания уровня глюкозы в крови от гипергликемии под влиянием эмоциональных реакций до гипогликемии как следствие интенсивной физической работы. После родов, как правило, потребность в инсулине снижается и приблизительно соответствует потребности до беременности.

Возможно использование ультракоротких аналогов инсулинов, которые обеспечивают хороший контроль постпрандиальной гликемии из-за быстрого начала действия, что является очень важным для периода беременности. Удобно их использование в 1-й триместр беременности при раннем токсикозе и рвоте беременных, так как возможно введение после приема пищи. Для таких ультракоротких аналогов, как аспарт и лизпро, имеются относительно длительные (более 10 лет) наблюдения об их эффективности и безопасности в период беременности [38, 54, 64,76].

Не назначаются аналоги инсулинов пролонгированного действия во время беременности, так как пока нет долгосрочных исследований и данных по отсутствию тератогенного эффекта [22, 29, 65, 66];

Во время беременности для обеспечения жесткого гликемического контроля целесообразно рекомендовать использование инсулиновых помп для непрерывного введения инсулина. В РБ уже имеется положительный опыт применения инсулиновых помп у беременных женщин.

 регулярный самоконтроль гликемии; цель - гликемия в капиллярной крови натощак < 5,5 ммоль/л, через 1 час после еды - < 7,8 ммоль/л, через 2 часа после еды - < 6,7 ммоль/л. Гликемия должна быть на уровне, обеспечивающем состояние комфорта и безопасности в плане риска гипогликемий. Самоконтроль гликемии, по крайней мере, до 4 раз в день;

 измерение уровня HbA1c с равномерными интервалами (через 4-8 недель), как дополнение к самоконтролю глюкозы крови; цель - до 6,5% или ниже, если есть уверенность в отсутствии гипогликемических реакций;

 наблюдение офтальмолога - осмотр глазного дна 1 раз в триместр

 регулярное наблюдение гинеколога и эндокринолога (при каждом посещении измерение веса, АД, альбуминурии):

-до 34 нед беременности - каждые 2 недели;

-после 34 нед - еженедельно;

 антенатальная оценка состояния плода: сонография в 7-10 недель - жизнеспособность плода; 18 недель – пороки развития; 24 недели, 32 недели, 36 недель – контроль роста плода;

 возможные показания к госпитализации:

- в раннем сроке беременности (решение вопроса о сохранении беременности, при наличии осложнений проведение обследования и специального лечения);

- в сроке 35-36 нед (для коррекции акушерских и диабетических осложнений, выбора срока и метода родоразрешения)

 антигипертензивная терапия во время беременности. Рекомендуется ограничение физической активности и в рационе питания поваренной соли. Антигипертензивные средства назначаются для медикаментозного контроля АД и профилактики преэклампсии, что позволяет пролонгировать беременность до большего срока, но осторожно, с учетом риска снижения маточно-плацентарной перфузии, что подвергает риску плод (задержка роста плода, дистресс плода). При беременности могут применяться антигипертензивные препараты, не обладающие тератогенным и эмбриотоксичным эффектами. Рекомендуются препараты центрального действия  метилдопа (допегит), 0,75-4 г/сут в 3-4 приема; они безопасны для плода и наиболее эффективна до 20 недели беременности; лабеталол (-блокатор) 200-800 мг/сут; -блокаторы, но осторожно из-за риска задержки роста плода, лучше на поздних стадиях  атенолол в дозах 50-100 мг/сут, метопролол 100 мг/сут, окспренолол 160 мг/сут. Можно применять, но очень осторожно из-за риска гипоксии плода, блокаторы кальциевых каналов, главным образом препарат дигидропиридиновой группы нифедипин, который назначают внутрь по 10-20 мг 4 раза в день (обычная форма) или по 20-40 мг 1 раз в день (формы пролонгированного действия). При гипертонических кризах и для купирования преэклампсии – внутривенно нитропруссид натрия, сульфат магния. Нецелесообразно назначение диуретиков при преэклампсии в связи со снижением объема циркулирующей крови. Категорические противопоказаны в любом сроке беременности ингибиторов АПФ и блокаторов ангиотензиновых рецепторов в связи с тератогенным действием. В будущем, у женщин, перенесших гестационную гипертензию, повышен риск сердечно-сосудистых заболеваний [24, 67].

 тактика родоразрешения:

- оптимальный срок 38-40 недель;

- оптимальный метод ― программированные роды через естественные родовые пути с тщательным контролем гликемии во время и после родов;

- показания к кесареву сечению: общепринятые в акушерстве и наличие выраженных или прогрессирующих осложнений СД и беременности.
3.5. Ведение послеродового периода на фоне сахарного диабета

В послеродовом периоде снижается потребность в инсулине, и, в соответствии с этим, должна быть пересмотрена схема и суточная доза инсулинотерапии для поддержания оптимальной компенсации, но при постоянном гликемическом контроле для профилактики гипогликемических реакций.

Гестационный сахарный диабет (ГСД) – это нарушение толерантности к глюкозе различной степени выраженности, возникшее или впервые выявленное во время беременности. Он является одним из наиболее частых нарушений в эндокринной системе беременной женщины [5, 11].

ГСД – группа гетерогенных нарушений углеводного обмена, которая объединяет не только гипергликемию, возникшую во время беременности и исчезнувшую после её завершения, но и те нарушения, которые сохранятся в дальнейшем. Данное определение ГСД не исключает и случаи существующих до беременности нарушений углеводного обмена разной этиологии, но диагностированных во время беременности. Через 6 недель после родов необходимо произвести реклассификацию нарушений углеводного обмена в случае их сохранения по показателям гликемии либо результатам орального глюкозотолерантного теста (ОГТТ). Это может быть нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ), нарушенная гликемия натощак (НТощГ) или СД 2 типа; также возможен СД 1 типа либо специфический тип СД. Чаще в данной ситуации имеет место СД 2 типа с нарушением углеводного обмена разной степени выраженности. В любом случае, даже если показатели гликемии нормализовались после родов, ГСД является фактором риска развития СД 2 типа у женщины в дальнейшем, перинатальной заболеваемости и даже, возможно, смертности или рождения ребенка с внутриутробно индуцированными нарушениями здоровья в будущем.

Таким образом, ГСД объединяет следующие возможные нарушения:

1) «истинный» ГСД, возникший во время данной беременности и ограниченный периодом беременности;

2) СД 2 типа (НТГ, НТощГ), манифестировавший во время беременности;

3) СД 1 типа, манифестировавший во время беременности;

4) предшествующий беременности СД 2 типа, но выявленный во время неё;

5) предшествующий беременности СД 1 типа, но выявленный во время неё;

6) предшествующий беременности специфический тип СД, но выявленный во время нее.

В основе патогенеза нарушений углеводного обмена при ГСД лежит выраженная ИР второй половины беременности, обусловленная прежде всего секрецией контринсулярных плацентарных гормонов. Чувствительность к инсулину восстанавливается после беременности.

Кроме этого, возможно наличие хронической дисфункции b-клеток и другие формы хронической ИР, которые имели место до беременности: генетические мутации, ответственные за развитие MODY, мутации генов субстрата инсулинового рецептора, глюкокиназы, тирозинкиназы, снижение активности транспортеров глюкозы, а также. У 7,0-10,0% женщин с ГСД выявлены аутоантитела к инсулину, глутаматдекарбоксилазе, тирозинфосфатазе, что увеличивает риск развития у них СД 1 типа.

Таким образом, большинство женщин с ГСД имеют комбинацию острой и хронической резистентности к инсулину и дисфункции -клеток[1, 3, 4, 8, 9].

4.2. Риски для беременной женщины, связанные с гестационным сахарным диабетом

ГСД имеет определенное прогностическое значение для женщины. Это:

1) вероятность развития в будущем прежде всего СД 2 типа. Среди женщин, перенесших ГСД, частота случаев СД 2 типа в 3 раза выше в течение последующих 10-20 лет;

2) вероятность развития ГСД во время последующих беременностей (20-50%);

3) не исключается возможность развития СД 1 типа (7,7% из них имеют антитела к b-клеткам) [36].
4.3. Риски для плода и новорожденного, связанные с наличием гестационного сахарного диабета у матери

Доказано отрицательное воздействие ГСД на плод, которое заключается в риске развития макросомии плода в связи с гиперинсулинизмом на фоне неудовлетворительного гликемического контроля во 2-м3-м триместре беременности. Макросомия плода проявляется гипертрофией внутренних органов (гепатомегалия, гипертрофическая кардиомиопатия и т.д.), сочетающейся с их функциональной незрелостью, большим весом плода и новорожденного (более 4000г), риском родовой травмы. У ребенка могут быть преходящие неонатальных нарушения, такие как послеродовая гипогликемия, гипербилирубинемия, гипокальциемия, а также риск развития ожирения и/или СД 2 типа позднее в детстве [17, 27, 37, 70, 72].

Крайне важно дать рекомендации женщине, как снизить риски СД беременности путем хорошего гликемического контроля.
4.4. Диагностика гестационного сахарного диабета

Диагностика ГСД у беременных основывается на определении уровня базальной гликемии и проведении ОГТТ.

Скрининг включает определение базальной гликемии у всех беременных женщин при первом визите к врачу по поводу установления факта беременности и обязательно в 24-28 недель.

Установлены факторы риска развития ГСД (ВОЗ,1999; АДА, 2000):

 избыточный масса тела или ожирение (ИМТ≥27; в возрасте до 25лет  ИМТ≥25);

 ГСД в анамнезе;

 СД 2 типа у родственников 1 степени родства;

 возраст женщины старше 30 лет;

 макросомия плода во время настоящей беременности или в анамнезе;

 рождение ребенка весом более 4000 г в анамнезе;

 принадлежность к этническому представительству с высокой распространенностью СД в популяции (азиаты, индейцы, латиноамериканцы).

Кроме того, к факторам риска развития ГСД относятся:

быстрая и большая прибавка веса во время данной беременности;

 глюкозурия во время предшествующей или данной беременности;

 многоводие во время настоящей беременности или в анамнезе;

 мертворождение в анамнезе;

 преждевременные роды в анамнезе;

 рождение детей с врожденными пороками развития в анамнезе;

 необъяснимая смерть новорожденного в анамнезе;

 невынашивание в анамнезе (≥2 самопроизвольных абортов в 1-2 триместре);

 гестозы в анамнезе.

На основании факторов риска формируются группы риска развития ГСД среди беременных женщин:

 группа высокого риска - наличие > 2 факторов риска;

 группа умеренного риска - наличие 1-2 факторов риска;

 группа низкого риска - нет факторов риска.

В группе высокого риска ОГТТ с 75 г глюкозы должен быть проведен сразу при установлении беременности (т.е. в начале 1-го триместра); при нормальном результате ОГТТ должен быть проведен повторно в 24-28 недель или раньше при появлении дополнительных показаний, таких как глюкозурия, увеличение количества амниотической жидкости, опережение размеров эмбриона его гестационного возраста.

При наличии ГСД в анамнезе и по прошествии более 1 года после последнего контроля толерантности к глюкозе, целесообразно провести ОГТТ накануне планируемой последующей беременности, а не откладывать его проведение на 1-й триместр беременности, если не появятся дополнительные показания. При нормальном ОГТТ повторить его в 24-28 недель.

В группе умеренного риска ОГТТ проводится только в 24-28 недель беременности при условии нормальных значений базальной гликемии в начале беременности.

В группе низкого риска ОГТТ проводится только в случае появления дополнительных показаний.

Методика проведения стандартного 2-часового ОГТТ с 75 г глюкозы у беременной:

В течение 3-х суток перед тестом беременная должна находиться на свободной диете с содержанием углеводов не менее 200 г в сутки. Тест проводится утром натощак. Последний прием пищи не менее чем за 8 часов до пробы, но и не более 12 часов. После забора крови натощак беременная выпивает 75 г глюкозы, растворенной в 200-250 мл воды, возможно с добавлением лимонного сока или кислоты для уменьшения рвотного рефлекса. Следующие заборы крови проводятся у беременной через 1 час и через 2 часа после нагрузки глюкозой. Тест проводится в спокойной обстановке, разрешается употреблять только воду.

В группах высоко и умеренного риска вероятность ГСД выше, но это не означает, что отсутствие явных факторов риска полностью исключает возможность ГСД. Griffin ME et al. продемонстрировал, что скрининг ГСД в группе риска и общей группе беременных выявил нарушение углеводного обмена у 1,45% и 2,7% соответственно [33]; в группе низкого риска среди кавказких женщин ГСД выявлен в 2,8% случаев [58]. Группа низкого риска составляет в среднем 10-20% от всех беременных, поэтому определение гликемии во время беременности показано всем женщинам минимум 2 раза и при появлении дополнительных показаний в процессе наблюдения проведение ОГТТ, особенно в критический период  26-28 недель [32, 71, 75].

Диагностические критерии ГСД базируются исключительно на результатах исходов беременности, не известно пока, насколько применимы они к другим рискам ГСД, таким как развитие СД 2 типа у женщины и нарушения здоровья ребенка в будущем. В настоящее время есть нехватка международного согласия относительно диагностических критериев ГСД. В большинстве частей мира диагностические критерии основаны либо на проведении двухэтапного теста с 50 г глюкозы и 100-граммового 3-часового ОГТТ, обычно использующегося в США, либо на 75-граммовом 2-часовом ОГТТ, предложенном ВОЗ. Некоторые государства имеют свои собственные критерии диагностики, основанные на собственном опыте и утвержденные местной системой здравоохранении, которые могут быть пересмотрены на основании рекомендаций IDF. Многоцентровое исследование НАРО (Hyperglikemia and Adverse Pregnancy Outcomes) (2000-2007) на 23 тысячах беременных женщин из разных стран мира исследовало значение незначительных нарушений углеводного обмена на неблагоприятные исходы беременностей. Исследовались основные показатели: масса тела новорожденного (соответствующая показателю > 90-го перцентиля для определенного гестационного возраста), клинически диагностированная неонатальная гипоксия, первое Кесарево сечение, уровень С-пептида в пуповинной крови соответствующий показателю > 90 перцентиля; и дополнительные: преждевременные роды (до 37 недель), дистоция плечиков или родовая травма, необходимость в интенсивной неонатологической помощи; гипербилирубинемия; преэклампсия. Получена высокая степень значимости незначительной гипергликемии на все основные исследуемые показатели. Основными выводами данного исследования явились: 1) незначительные нарушения углеводного обмена во время беременности влияют на неблагоприятные исходы как для матери, так и для плода и новорожденного; 2) использование ОГТТ с 75 г глюкозы дает возможность выявить нарушение углеводного обмена как у беременных женщин, так и небеременных; 3) обобщение мультинациональных результатов даст возможность выработать единые диагностические критерии ГСД и лечебную тактику. Интересно, что уровень тощаковой гликемии у 23316 беременных женщин в 76% случаях был 4,2-4,7ммоль/л, в 3,8% случаев – выше 5,3 ммоль/л, что соответствует критериям диагноза ГСД [7].

Лечение беременных женщин с ГСД любыми средствами для нормализации углеводного обмена уменьшает риск неблагоприятных исходов беременности, прежде всего перинатальной патологии. Важность нормализации гликемии при ГСД подтверждена многочисленными исследованиями о влиянии даже незначительной внутриутробной хронической гипергликемии на развитие макросомии плода и более высокую распространенность СД 2 типа у таких детей в будущем [17, 37, 51, 62, 70,72]. Интенсивный контроль гликемии позволяет улучшить исходы беременности и практически достичь результатов, как у женщин без нарушений углеводного обмена [23, 49]. Исследование ACHOIS, проведенное в Австралии с участием 1000 беременных женщин с ГСД, показало достоверное снижение перинатальных осложнений в группе интенсивного гликемического контроля [19].

1) главная цель – предупредить возможные риски для матери и плода;

2) нормализация уровня гликемии:

натощак –  5,3 ммоль/л

через 1 час после еды –  7,8 ммоль/л

через 2 часа после еды –  6,7 ммоль/л

Лечение ГСД включает:

1) диетотерапию;

2) физические упражнения;

3) инсулинотерапию (при необходимости).

Даже при использовании инсулинов короткого действия или аналогов ультракороткого действия потребление продуктов с низким гликемическим индексом позволяет уменьшить дозу инсулина и корригировать постпрандиальную гликемию, что улучшить исход беременности [57].

Необходим индивидуальный подход к назначению инсулинотерапии. Назначение инсулина базируется на повышенных уровнях гликемии натощак, перед едой и через 1 и 2 часа после еды. При повышении постпрандиальной гликемии рекомендуется назначение инсулинов короткого действия (2-4 ед) или ультракоротких аналогов (лизпро, аспарт) перед приемами. При недостаточной эффективности показана базис-болюсная инсулинотерапия для достижения целевых уровней гликемии [46, 63].

Существует классификация беременности и принципы лечения ГСД (M. Hod, дополненная и модифицированная в РБ), которая систематизирует принципы лечения на основании нарушений показателей гликемии, но тоже требующая модификации в будущем в связи с усовершенствованием в подходах к лечению[4, 6, 8]:

Класс	Лабораторная характеристика гликемии	Лечение
А0	Натощак (базальная) 3,3-5,3 ммоль/л Нарушение ГТТ с 75 г глюкозы (1 п-ля)	Диета № 9 Адекватная физическая нагрузка
А1	Натощак < 5,3 ммоль/л Через 2 ч после еды (постпрандиальная) > 6,7 - < 7,6 ммоль/л Нарушение ГТТ (2х или 3х показателей)	Диета Адекватная физическая нагрузка
А2	Натощак 5,3-6,1 ммоль/л Через 2 ч после еды 7,8-8,0 ммоль/л Нарушение ГТТ (2х или 3х показателей)	Диета № 9 Инсулинотерапия (ИКД перед основными приемами пищи) если – базальная гликемия > 5,3 ммоль/л, постпранд гликемия >7,6 ммоль/л
В1	Натощак > 6,1 ммоль,л Через 2 ч после еды > 8,0 ммоль/л	Диета Инсулинотерапия (базис-болюсный режим – 3 инъекции ИКД, 2 инъекции ИПД)
В2	Натощак > 6,1 ммоль,л Через 2 ч после еды > 11,1 ммоль/л

Есть опыт и продолжаются исследования по применению оральных средств для нормализации уровня гликемии при ГСД и СД 2 типа. Есть сообщения об использовании метформина и глибенкладимида (кроме 3-го триместра) [25, 50, 65] . Этот опыт, возможно,  альтернатива в будущем, когда нет возможности использовать инсулин (IDF, 2009). Исследуется возможность использования меглитинидов (секретогоги) и акарбозы; тиазолидиндионы (сенситайзеры) противопоказаны и пока не исследовались. В РБ оральные средства для нормализации уровня гликемии при ГСД и СД 2 типа не используются!

Контроль HbA1c у женщин с ГСД не имеет решающего значения в контроле гликемии. Но если, предположительно, имеет место недиагностированный до беременности СД, контроль уровня HbA1c параллельно с самоконтролем гликемии является необходимым.

Самоконтроль постпрандиальной гликемии при ГСД позволяет снизить риск развития макросомии, и стабильная нормогликемия через 2 и особенно 1 час после приема пищи значительно улучшает исходы беременности [20, 59] .