Сахарный диабет и беременность

БЕЛОРУССКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

КАФЕДРА ЭНДОКРИНОЛОГИИ

Л.И. Данилова, И.И. Бурко, З.В. Забаровская

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ И БЕРЕМЕННОСТЬ

Учебно-методическое пособие

Минск 2010

УДК 616.379-008.64:618.2(075.9)

ББК 54.15+57.16я73

Д 18

Рецензенты: профессор, д.м.н. Холодова Е.А., зав. кафедрой акушерства и гинекологии БелМАПО д.м.н., профессор Воскресенский С.Л.

Данилова Л.И., Бурко И.И., Забаровская З.В.

Обобщены современные представления о проблемах беременности на фоне сахарного диабета, критериях диагностики, подходах к лечению, а также диагностических критериях гестационного сахарного диабета, рисков и лечебной тактике. Предназначено для врачей общей практики, эндокринологов, акушеров- гинекологов.

Помощь женщинам с СД по вопросам беременности основана на государственных документах по подготовке и ведению во время беременности, в родах и послеродовом периоде, а также по выявлению нарушений углеводного обмена у женщин во время беременности и их коррекции с целью сохранения здоровья женщины и рождения здорового ребенка. Международная Федерация Диабета (IDF) приняла международный консенсус по проблеме сахарного диабета и беременности (IDF, 2005; 2009). В различных странах местные системы здравоохранения принимают свои национальные программы по организации оказания помощи беременным с СД с учетом рекомендаций IDF и своих национальных приоритетов, подходов и экономических возможностей.

Сахарный диабет, ассоциированный с беременностью, представлен предшествующим беременности сахарным диабетом и нарушением углеводного обмена, возникающего во время беременности, т.е. гестационным сахарным диабетом.

По данным Всемирной Организации здравоохранения (ВОЗ) распространенность СД среди беременных в общей популяции составляет 0,3-0,5%. Чаще это женщины, страдающие СД 1 типа, но в последние десятилетия наблюдается рост пропорции женщин с СД 2 типа в виду увеличения заболеваемости, особенно в некоторых этнических группах (латиноамериканцы, азиаты, африканцы).

Гестационный сахарный диабет (ГСД) выявляется в среднем у 3% беременных женщин со значительными колебаниями в разных странах (1-14%), что зависит от распространенности в этнической группе СД 2 типа и используемых скрининговых тестов и критериев. В Европе распространенность  3%-5%, т.е. у 150-250 тысяч беременных женщин из 5 миллионов родивших ежегодно; В США  4%. По опубликованным статистическим данным (Martin J.A. et al., 2003), в США в 2002 году на 4022 миллиона родов пришлось 341 тысяча беременностей, осложненных гипергликемией, т.е.8%; из них у 160880 (~ 4%) диагностирован «истинный» ГСД, у 6 тысяч имел место СД 1 типа и у остальных – СД 2 типа, в 50 % случаев диагностированный во время беременности. В Минске  в среднем 5,6% (4-6%) от всех беременных женщин ежегодно.

Подготовка женщины с предгестационным СД к беременности, правильное ведение в течение беременности, профилактика, активное выявление нарушений углеводного обмена у беременных с повышенным риском развития ГСД и коррекция этих нарушений позволяет нивелировать или максимально уменьшить риски, связанные с многогранным отрицательным влиянием хронической гипергликемии разной степени выраженности на организм женщины и плода.

Кроме этого, во время беременности имеет место повышенное потребление плацентой и плодом высокоэнергетических субстратов, таких как глюкоза, аминокислоты. Трансплацентарный транспорт глюкозы из организма матери осуществляют белки-транспортеры глюкозы (Glut), которые обеспечивают отток глюкозы из организма женщины независимо от уровня гликемии. Поэтому большие перерывы (более 8 часов) в приеме пищи у беременной женщины могут сопровождаться снижением уровня гликемии и гипогликемическими реакциями и даже появлением ацетона в моче (кетоз на фоне голодания), что отрицательно влияет на состояние плода. Это характерно особенно для 1-го триместра.

Следовательно, физиологические изменения углеводного обмена беременной женщины характеризуются незначительным снижением уровня гликемии натощак и тенденцией к повышению уровня гликемии после еды (постпрандиальной) в связи с физиологической ИР.

Физиологические уровни глюкозы у женщины во время беременности в капиллярной крови: утром натощак – 3,3-4,4 ммоль/л; через 2 часа после еды до 6,7 ммоль/л.

Толерантность к глюкозе у беременной женщины будет зависеть от возможности b-клеток компенсировать повышенную потребность в инсулине. При снижении резервных возможностей b-клеток развивается нарушение углеводного обмена – ГСД.

Для прогнозирования исходов беременности и выработки индивидуальной тактики ведения пациентки предложена классификация P.White (1978 г.), удачно модифицированная в РБ для удобства использования в клинической практике [8]:

При отсутствии противопоказаний беременность должна быть запланированной и женщину необходимо подготовить к ней.

Женщина должна быть проинформирована о возможных рисках для будущего ребенка и о возможном влиянии беременности на ее организм, особенно в случае отсутствия компенсации СД.

Компенсация углеводного обмена при планировании беременности подразумевает уровень гликемии натощак в капиллярной крови  5,5 ммоль/л и в течение дня на фоне питания  8 ммоль/л; уровень HbA1c  6,5% (на фоне инсулинотерапии 7,0%) [118].

Если уровень HbA1c  8,0%, беременность противопоказана в связи с высоким риском различных врожденных нарушений плода, и ее необходимо отсрочить до момента стойкой компенсации углеводного обмена [41].

Во время беременности у женщины с СД возможно ухудшение течения СД с более частым развитием гипогликемических состояний, гипергликемии и кетоацидоза.

Лабильное течение СД способствует прогрессированию сосудистых осложнений. Прогрессии ретинопатии способствует плохой гликемический контроль c резкими колебания гликемии и гипогликемическими эпизодами. Поэтому крайне важно оценить состояние сосудов сетчатки глаз на этапе предгравидарной подготовки или в момент выявления беременности. При выраженной пролиферативной ретинопатии беременность нежелательна ввиду высокой опасности потери зрения в процессе гестации и, особенно, в родах. При необходимости направить беременную для проведения лазерной фотокоагуляции и регулярно проводить осмотр глазного дня с частотой не реже 1 раза в триместр;

Гипогликемические реакции у беременной с СД чаще возникают в 1-м триместре натощак или в результате длительных перерывов в приеме пищи, что связано с активным потреблением глюкозы фето-плацентарным комплексом и, возможно, более жестким гликемическим контролем и диетическими ограничениями, связанными с плохим самочувствием, тошнотой и рвотой беременных.

Наличие предшествующей или гестационной артериальной гипертензии (АГ) у беременной с СД является отягощающим фактором, способствующим развитию преэклампсии, особенно в 3-м триместре беременности, прогрессии протеинурии, диабеческой нефропатии с ХПН, преждевременным родам, низкой массе новорожденного и в целом неблагоприятного исхода беременности. Также патологическая роль отводится дисфункции эндотелия, вазоспазму, ухудшение перфузии плаценты и активации процессов коагуляции. До настоящего времени АГ и сопутствующие ей осложнения сохраняют ведущее место среди причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. АГ встречается у 6-10% беременных женщин. АГ у беременной на фоне СД диагностируют при АД ≥130/85 мм рт. ст. в состоянии покоя дважды с интервалом ≥ 4 часов в сутки. Преэклампсия - это гестационная гипертензия с протеинурией (суточная потеря белка ≥300 мг). Отеки могут быть проявлением физиологической беременности, не опасны и не требуют лечения [24, 67].

Необходимо оценить функцию почек на этапе предгравидарной подготовки и проводить жесткий контроль АД. Доказано преимущество суточного мониторирования АД по сравнению со стандартными измерениями. Для развития тяжелых форм преэклампсии неблагоприятными прогностическими признаками являются: длительность СД более 10 лет, лабильное течение до наступления данной беременности, наличие диабетической ретинопатии и полиневропатии; инфекции мочевыводящих путей на фоне беременности. Нефропатия с клиренсом креатинина менее 50 мл/мин, суточной протеинурией 300 мг и более, креатинином крови более 120 ммоль/л и стойкой артериальной гипертензией является противопоказанием к беременности.

Риск урогенитальной инфекции на фоне изменения местного и общего иммунитета и глюкозурии с развитием пиелонефрита способствет прогрессированию диабетической нефропатии. Бессимптомная бактериурия у пациенток с СД встречается в 2-3 раза чаще, чем в популяции, а клинически выраженный пиелонефрит диагностируется у 6 %.

Риск многоводия, которое выявляется у 20-60 % женщин, страдающих СД, может вызвать преждевременные роды, а также нарушение родовой деятельности.

У женщин с СД 1 типа в 3 раза выше вероятность развития тиреоидной дисфункции и на протяжении беременности, и после родов, о чем необходимо помнить и скринировать их для оценки функции щитовидной железы (ЩЖ). Возможно развитие аутоиммунного или послеродового тиреоидита с преходящим или стойким гипотиреозом [28].
3.2. Риски для плода и новорожденного, связанные с наличием сахарного диабета у матери

Врожденные аномали развития связаны с плохим гликемическим контролем перед зачатием и в 1-м триместре беременности, особенно до 8 недели, независимо от типа СД у женщины и вида сахароснижающей терапии, и выше в 2-4 раза по сравнению с частотой в общей популяцией беременных женщин [43]. Тканевая гипоксия, связанная с высокой активностью процессов свободно-радикального окисления, изменения метаболизма миозинозитола, арахидоновой кислоты, цинка на фоне гипергликемии вызывают нарушение эмбриогенеза в критические для плода сроки, приводя к многообразным аномалиям нервной, сердечно-сосудистой, мочевой, костно-мышечной систем, в 2,0% случаев несовместимых с жизнью. Вероятность этих рисков увеличивается пропорционально степени декомпенсации углеводного обмена, и при уровне HbA1c 8,0% рекомендуется отсрочить планируемую беременность до стойкой нормализации показателей углеводного обмена. Даже при условии идеальной компенсации СД, риск врожденных пороков плода у женщин с СД остается повышенным [47, 56, 74].

Выраженная декомпенсация сахарного диабета с гипергликемией и кетоацидозом может явиться причиной самопроизвольного прерывания беременности на ранних сроках.

Токсическое воздействие на ЦНС плода свободно проходящих через плацентарный барьер кетоновых тел в последующем может проявиться серьезными нарушениями в неврологическом статусе ребенка. При развитии кетоацидоза на ранних сроках сохранение беременности нежелательно.

Хроническая плацентарная недостаточность, которая достаточно часто развивается у беременных с СД (группа риска), особенно с диабетическими микроангиопатиями, может сопровождаться задержкой внутриутробного развития плода.

Комплекс изменений у детей, рожденных от мам с СД, обобщен понятием диабетической фетопатии, в основе которой лежит дезорганизация гормонального статуса плода в сочетании с хронической внутриутробной гипоксией. Для диабетической фетопатии характерна макросомия, опережение плодом его гестационного возраста, замедленное развитие функциональных систем плода и осложненное течение периода новорожденности.

Макросомия плода является результатом плохого гликемического контроля, особенно в 3-м триместре беременности. Гипергликемия мамы и, соответственно, плода приводит к повышенной продукции инсулина фетальными -клетками, увеличению уровня ИФР-1. Гиперинсулинемия плода вызывает ускоренное скелетное созревание, стимулирет рост инсулинозависимых тканей, приводя к гипертрофии печени и сердца, ожирению и задержке созревания легких. Известно, что гиперинсулинемия плода блокирует активирующее влияние кортизола на созревание ферментов, участвующих в синтезе фосфолипидов в клетках альвеолярного эпителия, отмечают снижение синтеза сурфактанта, что ведёт к увеличению в 6 раз частоты развития синдрома дыхательных расстройств по сравнению с новорождёнными того же гестационного возраста. Такие младенцы имеют высокий риск родовых травм, послеродовой гипогликемии (50%), гипербилирубинемии (6-50%), полицитемии. С первых часов жизни у ребёнка может развиться гипогликемия, так как сразу после рождения прекращается трансплацентарный транспорт глюкозы к плоду, а концентрация инсулина в крови остаётся высокой. Причины характерной для новорождённых полицитемии точно неизвестны. Возможно, она связана с повышением уровня эритропоэтина, высокой скоростью продукции эритроцитов вследствие хронической внутриутробной и интранатальной гипоксии.

Новорожденные от матерей с декомпенсированным течением диабета во время беременности и в родах нуждаются в более длительной и интенсивной терапии для нормализации их состояния. Постнатальная адаптация у них протекает более длительное время.

Доказано влияние именно постпрандиальной гипергликемии на развитие макросомии, и жесткий контроль уровня глюкозы после приемов пищи очень важен во время беременности. Уровень HbA1c в 3-й триместр сильно коррелирует с макросомией, но не всегда имеет достаточную чувствительность, так как не отражает именно постпрандиальную гликемию [10, 26, 42, 45, 53].

Риск наследования СД. Младенцы от мамы с СД 1 типа имеют риск наследования 2% и от папы с СД 1 типа - 6%. Интересен риск наследования СД 2 типа у детей: если СД 2 типа у мамы - риск высокий, 15-30%, увеличиваясь до 50-60%, если оба родителя имеют СД 2 типа.