Роль селектинов в формировании и прогрессировании хронических заболеваний печени 14. 01. 04 внутренние болезни

На правах рукописи

14.01.04 – внутренние болезни

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Пятигорск – 2013

Защита состоится «­_04_» декабря___ 2013 г. в _10_ часов на заседании диссертационного совета Д 208.015.01 при ФГБУ «Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии ФМБА России» (357501, г. Пятигорск, пр. Кирова, 30).

Автореферат разослан «­____» _______________ 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент Е.Н. Чалая

Хронические вирусные заболевания печени являются важнейшей проблемой гастроэнтерологии. Маркеры HBV-инфекции регистрируются у 350 миллионов человек в мире, около 1 миллиона ежегодно умирает от связанных с ней осложнений (Hatzakis A. et al., 2011; Zhang Y. et al., 2013). Хроническим вирусным гепатитом С страдает приблизительно 130-170 миллионов людей (Cornberg M. et al., 2011), увеличение удельного веса лиц, имеющих маркеры HCV-инфекции, сопровождается ростом частоты цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы (Maasoumy B. et al., 2012; Hanafiah K. M. et al., 2013). Преобладание среди пациентов лиц трудоспособного возраста указывает не только на медицинскую, но и на высокую социальную значимость хронической вирусной патологии печени.

Внедрение гепатотропного вируса сопровождается развитием воспалительной реакции и активацией иммунной системы. Известно, что для полноценной элиминации вируса необходим сбалансированный иммунный ответ. Селектины, экспрессируемые и секретируемые активированными клетками, отвечают за взаимоотношения эндотелиоцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, что обеспечивает миграцию клеток крови в очаг воспаления (Чепель Э. и соавт., 2008; Хаитов Р. М. и соавт., 2010; Vestweber D., 2007; Weber C. et al., 2007). Однако аккумуляция иммунокомпетентных клеток в печеночной паренхиме может вызывать как элиминацию вируса, так и, наоборот, усиливать повреждение печени.

Несмотря на многочисленные свидетельства нарушений медиаторов межклеточных взаимодействий при патологии печени (Vardareli E. et al., 2007; Wu S. et al., 2009; Sadek H. A. et al., 2010; Ferroni P. et al., 2011; Guzman-Fulgencio M. et al., 2011), мнение в отношении значимости этих отклонений противоречиво. Остаются неуточненными механизмы персистирования гепатотропных вирусов в организме и ускользания от «иммунного надзора». Это является основанием для рассмотрения новой клинической парадигмы расстройств межклеточных взаимодействий при патологии печени.

Разработка комплексной оценки нарушений селектинов при хронической патологии печени находится в стадии поиска решения проблемы. Сохраняются противоречия в отношении характера и выраженности отклонений молекул адгезии при хроническом гепатите и циррозе печени. Отсутствуют убедительные сведения о сопряженности изменений баланса селектинов с этиологией и клиническими составляющими патологии печени, в том числе с формированием пищеводных флебэктазий. Отсутствуют данные о взаимосвязи опосредованного селектинами иммунного гомеостаза с процессами воспаления, фиброза и тканевого ремоделирования – ключевыми проблемами патогенеза хронической вирусной патологии печени.

Нет данных о влиянии противовирусной терапии на показатели селектинов, что позволило бы расширить понимание механизмов реверсии печеночного воспаления и фиброза и прогнозировать возникновение и стабильность вирусологической ремиссии. Практически отсутствуют работы, посвященные изучению предикторной роли медиаторов межклеточных взаимодействий в прогнозе ХВЗП.

В связи с этим изучение роли селектинов в формировании и прогрессировании хронической патологии печени представляет несомненный теоретический и практический интерес как с точки зрения их взаимосвязи с клиническими проявлениями заболеваний, так и с позиции совершенствования дифференциально-диагностических, лечебных и прогностических программ.

Цель исследования. Определить клинико-патогенетическое и прогностическое значение селектинов при хронических заболеваниях печени.

Задачи исследования:

1. 
   Изучить содержание в крови Е-, L- и Р-селектинов у больных хроническим вирусным гепатитом и циррозом печени.
   
2. 
   Установить взаимосвязь селектинов с этиологией заболевания, генофенотипическими особенностями гепатотропных вирусов, основными клинико-лабораторными синдромами патологии печени.
   
3. 
   Выявить взаимосвязь отклонений молекул адгезии с выраженностью стеатоза, гистологической активностью и степенью печеночного фиброза и установить возможности их применения в неинвазивной диагностике активности воспаления и фиброза печени, в диагностике варикозного расширения вен пищевода.
   
4. 
   Определить сопряженность селектинов с результатами противовирусной терапии хронических вирусных заболеваний печени для выработки предикторов эффективности лечения.
   
5. 
   У больных циррозом печени сопоставить изучаемые показатели с характером течения заболевания, создать прогностические индикаторы и сформировать группы риска больных в отношении неблагоприятного прогноза.
   

Научная новизна работы

Впервые установлена вовлеченность молекул адгезии в процессы воспаления и фиброза и выявлена их роль в ремоделировании печени. Впервые оценена информативность показателей Е-, L- и Р-селектинов как параметров неинвазивной диагностики гистологической активности и печеночного фиброза.

Впервые выявлен нормализующий эффект противовирусных средств на показатели селектинов у больных хроническим вирусным гепатитом С и С-вирусным циррозом печени, достигших в ходе противовирусного лечения устойчивого вирусологического ответа, и оценена роль селектинов как прогностических критериев стабильной авиремии при хронической HCV-ассоциированной патологии печени.

Впервые выявлены особенности нарушений медиаторов межклеточных взаимодействий, имеющие диагностическое значение и оценивающие неблагоприятный прогноз цирроза печени, определены группы риска его развития.

С учетом взаимосвязи Р-селектина с выраженностью пищеводных флебэктазий оптимизированы возможности неинвазивной оценки степени варикозного расширения вен пищевода у больных циррозом печени.

Взаимосвязь селектинов с морфологическими проявлениями воспаления и фиброза позволила определять умеренную и высокую гистологическую активность и тяжелый фиброз/цирроз у больных хронической вирусной патологией печени, что имеет большое значение для планирования лечебных мероприятий.

Зависимость результатов противовирусной терапии от исходных значений молекул адгезии составила основу прогностических критериев устойчивого вирусологического ответа у больных хроническими С-вирусными заболеваниями печени.

Факт взаимосвязи отклонений медиаторов межклеточных взаимодействий с прогнозом (в частности, летальным исходом у больных циррозом печени в течение 1 и 3 лет наблюдения) обосновывает возможность использования показателей Е- и Р-селектинов для формирования групп риска данного исхода в указанные сроки наблюдения.

Основные положения, выносимые на защиту:

• 
  особенности отклонений в содержании селектинов крови у больных хроническим вирусным гепатитом и циррозом печени вирусной и алкогольной этиологии;
  
• 
  влияние типа вируса и фенотипических особенностей HBV на показатели молекул адгезии и отсутствие их взаимосвязи со степенью виремии и генетическими свойствами HCV; более значительные отклонения Е-селектина у пациентов с алкогольным циррозом печени по сравнению с вирусным;
  
• 
  сопряженность отклонений молекул адгезии с выраженностью цитолитического, наличием мезенхимально-воспалительного и холестатического синдромов, с прогностически тяжелыми вариантами цирроза печени;
  
• 
  взаимосвязь высоких градаций пищеводных венэктазий с высокими значениями Р-селектина; возможность использования сывороточных уровней Р-селектина в диагностике варикозного расширения вен пищевода при циррозе печени;
  
• 
  возможность использования показателей молекул адгезии для оценки прогноза летального исхода в течение 1 и 3 лет наблюдения;
  
• 
  взаимосвязь уровней селектинов в крови с воспалением и фиброзом; диагностическая значимость показателей Е-, L- и Р-селектинов в оценке гистологической активности и степени фиброза печени;
  
• 
  позитивное влияние противовирусной терапии на показатели молекул адгезии, максимально выраженное в случаях формирования устойчивого вирусологического ответа.
  

Результаты исследования внедрены в практику работы отделений ГБУЗ СК «Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи» г. Ставрополя, ГБУЗ «Республиканская клиническая больница им. Г. Г. Куватова» г. Уфы. Итоговые материалы работы используются в лекциях и на практических занятиях со студентами, клиническими ординаторами, врачами и аспирантами кафедр госпитальной терапии и поликлинической терапии Ставропольского государственного медицинского университета.

По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, из них 3 работы в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации результатов кандидатских диссертаций: «Медицинский вестник Северного Кавказа» (2013).

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на XX итоговой научной конференции молодых ученых с международным участием (Ставрополь, 2012), IV научной медицинской конференции студентов и молодых ученых с международным участием на английском языке (Ставрополь, 2012), 186-м Фальк-симпозиуме (Майнц, 2012), 18-й Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2012), XVIII Ежегодном конгрессе «Гепатология сегодня» (Москва, 2013), V научной медицинской конференции студентов и молодых ученых с международным участием на английском языке, посвященной 75-летию Ставропольского государственного медицинского университета (Ставрополь, 2013), IX Межрегиональной научно-практической конференции Российского научного медицинского общества терапевтов (Пятигорск, 2013), XIII международном Евроазиатском конгрессе хирургов и гастроэнтерологов (Баку, 2013), 191-м Фальк-симпозиуме (Лондон, 2013), 19-й Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2013), на совместном заседании кафедр госпитальной терапии и медицинской реабилитации Ставропольского государственного медицинского университета (Ставрополь, 2013).

Личный вклад автора в исследование. Диссертантом определены основные идеи и дизайн исследования. Автор самостоятельно проанализировал современную литературу по проблеме, курировал больных в течение всего времени наблюдения, участвовал в проведении всех лабораторных и инструментальных методов, формировал программы и оценивал результаты лечения больных. Результаты исследований зафиксированы в индивидуальных картах больных и компьютерной базе данных. Статистическая обработка и анализ полученных данных выполнены автором самостоятельно. На этой основе автором сделаны обоснованные выводы и даны практические рекомендации.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста, содержит 42 таблицы, 13 рисунков, 8 клинических наблюдений, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 247 источников литературы, из которых 22 наименования на русском языке и 225 – на иностранных.

Диссертация выполнена в рамках гранта Президента Российской Федерации для государственной поддержки молодых российских ученых МД-934.2012.7 «Клинико-патогенетическое и прогностическое значение молекул межклеточной адгезии при хронических заболеваниях печени».

Критерии включения: возраст 18 лет и старше, хронический гепатит вирусной этиологии, цирроз печени вирусной или алкогольной этиологии, подписанное информированное согласие на исследование. Критерии исключения: хронические заболевания печени другой этиологии, коинфекция ВИЧ, беременность, сопутствующие заболевания внутренних органов в стадии обострения, заболевания с нарушением сосудистого тонуса, микроциркуляции и коагулянтного потенциала, прием противовирусных препаратов и глюкокортикоидов менее чем за полгода до начала исследования.

На основании клинико-лабораторного, инструментального и морфологического обследования у 121 пациента был диагностирован хронический вирусный гепатит, причем у 28 (23,1%) больных – ХВГ В, в 93 случаях (76,9%) – ХВГ С. Цирроз печени был определен у 77 больных, у 6 из которых (7,8%) причиной являлась HBV-инфекция, а у 56 (72,7%) – HCV. В 15 случаях цирроза печени (19,5%) определялась алкогольная этиология заболевания.

Возраст больных колебался от 18 до 61 года (средний возраст – 40,930,77 лет); 93,9% пациентов были среднего возраста, что подчеркивает высокую социально-экономическую значимость проблемы.

Среди пациентов с ХВГ В и ЦП В абсолютное большинство было инфицировано precore-мутантным – HBeAg-негативным штаммом, пациенты с HBeAg-позитивным вариантом имели D-генотип. В группе ХВГ С 72,0% больных имели 1-й генотип, 17,2% – 3-й генотип, 8,6% – 2-й генотип и у 2 больных (2,2%) генотип не определялся. Аналогичное распределение генотипов отмечалось при С-вирусном циррозе печени.

Больные в основном предъявляли жалобы астенического характера и на болевой синдром в правом подреберье. Системные проявления вирусной инфекции регистрировались у 15,7% обследованных, геморрагический синдром присутствовал у 5,0% пациентов с ХВГ и у 22,1% – с ЦП.

Большая часть обследованных с хронической патологией печени имела легкую степень цитолиза (72,2%), минимальную выраженность мезенхимального воспаления (68,2%); биохимические признаки холестаза встречались сравнительно редко (19,2%).

Морфологическое исследование печени проведено у 101 больного, его результаты представлены в таблице 1. Установлена положительная корреляция гистологической активности со степенью фиброза у больных хронической вирусной патологией печени (r_s = 0,57; p<0,05).

Таблица 1

Индексы гистологической активности и фиброза у больных ХВГ и ЦП ()

Группы больных	Стеатоз по Brunt	ИГА по Knodell	Индекс фиброза по Desmet
ХВГ (n=80)	0,740,08 *	7,200,41 *	1,590,10
ХВГ В (n=30)	0,400,10 *	6,630,72 *	1,530,16
ХВГ С (n=50)	0,940,10 */**	7,540,48 *	1,620,13
ЦП (n=21)	1,330,17	9,810,65	3,760,09

* - р<0,05 по сравнению с больными циррозом печени; ** - р<0,05 по сравнению с пациентами с ХВГ В (критерий Ньюмена-Кейлса).
Класс А по Child-Pugh выявлен у 50,6% больных циррозом печени, классы В и С – у 36,4% и 13,0% пациентов соответственно. Компенсированная портальная гипертензия была определена в 46 случаях, суб- и декомпенсация портального кровотока обнаружена у 9 и 22 пациентов с циррозом печени. По данным ЭГДС, у 22 больных циррозом печени варикозное расширение вен отсутствовало, у 17 наблюдалось увеличение вен пищевода 1 степени, у 20 – 2 степени, у 17 больных регистрировались флебэктазии пищевода 3 степени.

В динамике однолетнего и трехлетнего наблюдения больных циррозом печени после обследования летальный исход возник в 26,0% и 51,9% случаев, в среднем через 6,850,89 и 15,121,63 месяцев соответственно. Основными причинами смерти в течение трех лет наблюдения были кровотечение из вен пищевода (35,0%), печеночная недостаточность с развитием комы (55,5%), гепатоцеллюлярная карцинома (10,0%).

У больных циррозом печени класса А по Child-Pugh летальный исход в течение 1/3 лет после обследования наблюдался в 10,3%/28,2% случаев, классов В и С – в 42,1%/76,3% случаев. Показатели индекса Child-Pugh >6 баллов были связаны с повышенным риском смерти в динамике одного (ОШ: 6,4 (1,9-21,5)) и трех лет (ОШ: 8,2 (2,9-22,8)) наблюдения.

Лечение 10 пациентов с хроническим вирусным гепатитом В осуществлялось в виде монотерапии телбивудином. Первичный вирусологический ответ на 12 неделе лечения был достигнут у 90,0% больных, к 24 неделе терапии вирусологический ответ наблюдался в 80,0% случаев; через полгода после окончания лечения ДНК вируса отсутствовала в крови у 10,0% больных. У 10 больных хроническим гепатитом В применялся ламивудин. Первичный вирусологический ответ зарегистрирован у 60,0% больных, к 24 неделе терапии авиремия отмечалась в 60,0% случаев. Однако через 24 недели после лечения вирус в крови выявлялся у всех пациентов. В одном случае HBeAg-негативного варианта ХВГ В использовалась монотерапия ПегИнтерфероном--2а.

У 90 больных ХВГ С проводилась комбинированное лечение пегилированным ИФН-α и рибавирином, у 18 дополнительно был назначен телапревир. Удельный вес пациентов, достигших быстрого, раннего вирусологического ответа, ответа по окончании терапии и устойчивого вирусологического ответа, составил 50,0%, 91,1%, 86,7% и 68,9% соответственно. Частота быстрого и устойчивого вирусологического ответа у больных ХВГ С с 1-м генотипом, получавших тройную терапию, была достоверно выше (77,8% и 100% пациентов), чем при применении пегилированного интерферона- и рибавирина (37,5% и 56,3% случаев соответственно).

В 26 случаях HCV-цирроза печени класса А по Child-Pugh (5 баллов) лечение осуществлялось пегилированным интерфероном- в сочетании с рибавирином. Ранний вирусологический ответ, ответ по окончании терапии и устойчивый вирусологический ответ наблюдались соответственно у 84,6%, 65,4% и 34,6% больных.

Контрольную группу составили 54 практически здоровых человека, сопоставимых по полу и возрасту.

Полное клиническое и специальное обследование больных осуществляли в первые дни пребывания в стационаре или в амбулаторных условиях до назначения лечения с повторным обследованием пациентов, получавших противовирусную терапию. Объем исследований соответствовал поставленным цели и задачам.

Обследование включало анализ жалоб, анамнеза, объективных данных; проводили стандартные лабораторные и инструментальные исследования, биопсию печени. Методом ИФА определяли плазменные концентрации Е-, L- и Р-селектинов («Bender MedSystems GmbH», Австрия).

Для статистического анализа данных применяли пакет программ «Primer of Biostatistics 4.0», «Microsoft Office Excel 2007», «Attestat 10.5.1». Использовали показатели медианы, моды, асимметрии и эксцесса; однофакторный дисперсионный анализ с вычислением двухвыборочного t-критерия Стьюдента, критерия Ньюмена-Кейлса; парный t-критерий Стьюдента; корреляционный анализ с вычислением коэффициентов линейной корреляции Пирсона и ранговой корреляции Спирмана, анализ качественных признаков с использованием критерия ² с поправкой Йейтса, отношения шансов. Диагностическую ценность признаков определяли их чувствительностью, специфичностью, положительной и отрицательной предсказательной ценностью, точностью. Для оценки прогноза и выживаемости вычисляли отношение шансов с определением 95% доверительного интервала, строили кривые Каплана-Майера, оценивали достоверность различий с помощью лог-рангового критерия с поправкой Йейтса. Количественные значения с нормальным распределением были представлены в виде средней±стандартная ошибка средней (). Достоверными считали различия при p≤0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

При хронической патологии печени определялось увеличение плазменной концентрации всех селектинов с достоверно более высокими значениями Е- и Р-селектинов в случаях сформировавшегося цирроза печени (табл. 2).

Таблица 2

Содержание селектинов в крови у здоровых и больных ХЗП ()

Группы обследованных	Изучаемые показатели
	Е-селектин (нг/мл)	L-селектин (пг/мл)	Р-селектин (нг/мл)
Здоровые	38,761,74	4,410,19	39,391,52
ХВГ	68,482,38 *	7,180,32 *	66,944,50 *
ЦП	78,993,79 */**	7,450,45 *	111,569,06 */**

* - р<0,05 по сравнению со здоровыми; ** - р<0,05 между группами больных (критерий Ньюмена-Кейлса).
У больных хроническим вирусным гепатитом наблюдалось увеличение плазменных уровней Е-, L- и Р-селектинов с более высокими показателями Р-селектина при HBV-инфекции. Генетические и фенотипические особенности гепатотропных вирусов, а также степень виремии не оказывали влияния на показатели селектинов, за исключением сравнительно более высоких значений Р-селектина у пациентов с HBeAg-позитивным вариантом хронического вирусного гепатита В.

Нарушения иммунного гомеостаза наблюдались при обоих этиологических вариантах цирроза печени с более высокими значениями Е-селектина в крови у пациентов с алкогольным ЦП. Уровни селектинов в крови не различались при HBV- и HCV-циррозах. Содержание адгезивных молекул у больных С-вирусным циррозом печени не зависело от генетических особенностей HCV, однако при высокой виремии определялись более высокие количества Е-селектина в крови. Выявлена положительная корреляция Е-селектина со степенью виремии при С-вирусном циррозе печени (r= 0,34; р<0,05). Сочетание алкогольного цирроза печени с острым алкогольным гепатитом сопровождалось более высокими значениями всех медиаторов адгезии в крови (табл. 3).

Таблица 3

Содержание селектинов в крови при алкогольном ЦП с учетом наличия острого алкогольного гепатита ()

Группы обследованных	Изучаемые показатели
	Е-селектин (нг/мл)	L-селектин (пг/мл)	Р-селектин (нг/мл)
Здоровые	38,761,74	4,410,19	39,391,52
ЦП алкогольный без ОАГ	95,7510,65 *	6,140,72 *	86,025,75 *
ЦП алкогольный с ОАГ	123,1414,07 */**	9,352,02 */**	177,042,36 */**

* - р<0,05 по сравнению со здоровыми; ** - р<0,05 между группами больных (критерий Ньюмена-Кейлса).
Взаимосвязь дисбаланса лейкоцитарно-тромбоцитарно-эндотелиальных взаимодействий и течения хронических заболеваний печени (Panasiuk A. et al., 2005; Wu S. et al., 2009; Wang L. et al., 2010) подтверждается тесной корреляцией селектинов с различными клинико-биохимическими синдромами патологии печени. Так, концентрация Е- и L-селектинов в крови больных нарастала с усилением выраженности цитолитического синдрома. При ХВГ установлена позитивная корреляция содержания Е-селектина, с одной стороны, и активности АлАТ и АсАТ, с другой (r= 0,19; r= 0,36; р<0,05). Взаимосвязь L-селектина с уровнем АсАТ (r= 0,18; р<0,05) у больных хроническим гепатитом и Р-селектина с показателями АсАТ (r= 0,23; р<0,05) при циррозе печени также была положительной.

У больных циррозом печени уровни Е-селектина изменялись более значительно в случаях тяжелого мезенхимально-воспалительного синдрома по сравнению с умеренным мезенхимальным воспалением. Хроническая патология печени с биохимическими признаками холестаза характеризовалась достоверно более высокими плазменными значениями Е-селектина. Содержание Р-селектина возрастало в случаях холестатического компонента цирроза печени. При хроническом гепатите (r= 0,37; r= 0,20; р<0,05) и циррозе печени (r= 0,49; r= 0,43; р<0,05) обнаружена положительная корреляция Е-селектина, с одной стороны, и активности γ-глютамилтранспептидазы, уровней билирубина крови, с другой. Взаимосвязь Р-селектина с билирубином крови у больных хроническим гепатитом (r= 0,18; р<0,05) и с щелочной фосфатазой в случаях цирроза печени (r= 0,35; р<0,05) характеризовалась как прямая.

Рис. 1. Концентрация селектинов у больных циррозом печени различной тяжести (по индексу Child-Pugh).

* - р<0,05 по сравнению со здоровыми; ** - р<0,05 в сравнении с классом А Child-Pugh; *** - р<0,05 в сравнении с классом В Child-Pugh (критерий Ньюмена-Кейлса).
Прогностически тяжелые варианты цирроза печени (класс С по Child-Pugh) сопровождались максимальными значениями Е- и Р-селектинов, прямо коррелирующими с индексом Child-Pugh (r= 0,25; r= 0,24; р<0,05) (рис. 1). Взаимосвязь Р-селектина с величинами протромбинового индекса (r= -0,32; р<0,05) носила отрицательный характер. Концентрация селектинов в крови, будучи увеличенной, не зависела от степени нарушения портальной гемодинамики.

Варикозное расширение вен пищевода является одним из тяжелых проявлений портальной гипертензии, в связи с чем очевиден приоритет раннего выявления и оценки состояния пищеводных флебэктазий при циррозе печени для целей своевременного проведения превентивных в отношении развития кровотечения мероприятий. Учитывая возможность повреждения вен пищевода во время эндоскопического исследования, обсуждается диагностическое значение неинвазивных предикторов их наличия. Установлено, что при высоких градациях пищеводных венэктазий регистрировались сравнительно более высокие значения Р-селектина в крови. Обнаружена положительная корреляция Р-селектина и выраженности ВРВП у больных циррозом печени (r_s= 0,36; р<0,05).

Показатели Р-селектина более 72 нг/мл (ОШ: 9,6 (2,9-32,4)) и L-селектина менее 11,36 пг/мл (ОШ: 9,3 (1,1-74,5)) были сопряжены с повышенным риском венэктазий пищевода высоких степеней у больных циррозом печени. Значения Р-селектина, превышающие 72 нг/мл, характеризовались умеренной диагностической точностью в обнаружении варикозного расширения вен пищевода 2 и более степени при циррозе печени (рис. 2).



Рис. 2. Диагностическая значимость селектинов в идентификации ВРВП 2 степени у больных ЦП.
Взаимосвязь количественных нарушений селектинов с проявлениями гиперспленизма при циррозе печени подтверждалась возрастанием плазменных уровней Р-селектина при появлении цитопенического синдрома, которые негативно коррелировали с содержанием тромбоцитов (r= -0,39; р<0,05), а содержание Е-селектина в крови позитивно коррелировало с количеством циркулирующих лейкоцитов (r= 0,45; р<0,05).

Таким образом, при хронических заболеваниях печени выявлено сопряженное с клиническими проявлениями нарушение иммунного гомеостаза, включающее повышение в крови показателей семейства селектинов. В основе установленных отклонений лежат воспалительный процесс в печени и активация/дисфункция эндотелия и тромбоцитов. Углубление дисбаланса медиаторов межклеточных взаимодействий при эволюции хронического гепатита в цирроз печени (вплоть до терминальных стадий) и наличие взаимосвязи с различными клиническими проявлениями печеночной патологии является доказательством важного клинико-патогенетического значения нарушений селектинов в прогрессировании процесса и формировании осложнений.

Как доказательство роли показателей семейства селектинов в воспалительных и иммунных реакциях (Kawasuji A. et al., 2006; Peng H. et al., 2013) установлена сопряженность молекул адгезии с морфологическими изменениями в печени при хронической вирусной патологии в виде возрастания плазменных уровней селектинов при усилении интенсивности воспалительного компонента. Выявлена достоверная положительная корреляция Е-, L- и Р-селектинов, с одной стороны, и выраженности воспаления в печени, с другой (r_s= 0,33; r_s= 0,39; r_s= 0,24; p<0,05).

Показатели Е-селектина, превышающие 90 нг/мл (ОШ: 11,5 (3,1-42,4)), L-селектина более 5,52 пг/мл (ОШ: 39,7 (5,1-308,7)) и Р-селектина выше 33 нг/мл (ОШ: 82,1 (4,8-1400,4)) ассоциированы с повышенным риском наличия ИГА более 8 баллов. Эти же значения Е-, L- и Р-селектинов характеризовались высокой диагностической точностью в прогнозировании умеренной и тяжелой гистологической активности печени (рис. 3).

Рис. 3. Диагностическая значимость молекул адгезии в идентификации ИГА более 8 баллов у больных ХВЗП.
Плазменное содержание Е- и Р-селектинов увеличивалось, а уровни растворимого L-селектина – уменьшались с появлением жировой инфильтрации печени. Значения Е-, L- и Р-селектинов в группе больных с печеночным стеатозом отличались не только от контроля, но и от соответствующих величин у пациентов без жировых изменений в печени. Взаимосвязь Е-селектина и степени стеатоза печени носила прямой характер (r_s= 0,31; p<0,05).

Тяжелый фиброз/цирроз печени, по нашим данным, характеризовался сравнительно более высокими плазменными уровнями Е-, L- и Р-селектинов, которые отличались от показателей у больных ХВГ с индексом Десмета 0-1 балла, а концентрация Е- и Р-селектина в крови была достоверно выше аналогичных значений у пациентов с умеренным фиброзом печени (табл. 4). Зарегистрирована положительная корреляция Е-, L- и Р-селектинов с индексом фиброза (r_s= 0,37; r_s= 0,21; r_s= 0,24; p<0,05).

Больные с показателями Е-селектина выше 79 нг/мл (ОШ: 11,0 (4,2-28,9)) и Р-селектина более 95 нг/мл (ОШ: 5,0 (2,0-12,1)) имели повышенный шанс гистологической верификации тяжелого фиброза/цирроза. Вышеуказанные значения Е- и Р-селектина характеризовались умеренной диагностической точностью в идентификации фиброза III-IV ст. (рис. 4).

Таблица 4

Взаимосвязь селектинов с печеночным фиброзом при хронической вирусной патологии печени ()

Группы обследованных		Изучаемые показатели
		Е-селектин (нг/мл)	L-селектин (пг/мл)	Р-селектин (нг/мл)
Здоровые		38,761,74	4,410,19	39,391,52
Больные	F 0-I ст.	63,652,97 *	6,740,40 *	71,929,39 *
	F II ст.	69,534,72 *	8,030,60 *	62,507,95 *
	F III-IV ст.	95,476,19 */**/***	8,950,75 */**	99,919,06 */**/***

* - р<0,05 по сравнению со здоровыми; ** - р<0,05 по сравнению с F0-I; *** - р<0,05 по сравнению с FII (критерий Ньюмена-Кейлса).

Рис. 4. Диагностическая значимость селектинов в идентификации тяжелого фиброза/цирроза у больных ХВЗП.
Таким образом, активация медиаторов межклеточных взаимодействий в сочетании с изменением функции эндотелия и тромбоцитов под влиянием триггеров воспаления составляет основу усиления морфологических изменений, замыкая порочный круг прогрессирования хронической вирусной патологии печени.

Из этого следует, что оценка профиля селектинов у больных хроническими вирусными заболеваниями печени не только позволяет констатировать выраженность морфологических изменений, но и дает возможность стратифицировать пациентов по уровням гистологической активности и фиброза, а оценка соответствующих показателей в ходе лечения способствует уточнению механизмов действия противовирусных препаратов.

После 12-ти недель противовирусного лечения больных ХВГ С наблюдалось снижение содержания Е- и L-селектинов в крови и нормализация Р-селектина. При хроническом вирусном гепатите В происходила нормализация плазменных уровней Е- и L-селектинов в динамике лечения телбивудином. У пациентов с циррозом печени и позитивным эффектом противовирусной терапии плазменная концентрация всех селектинов в крови не достигала контроля.

Генотип вируса и уровень виремии HCV не оказывали влияния на показатели семейства селектинов в процессе лечения.

Применение пегилированного интерферона- и рибавирина у больных ХВГ С сопровождалось снижением плазменного содержания Е-селектина и нормализацией значений Р-селектина. В случаях использования трехкомпонентной схемы лечения с включением телапревира наблюдалось уменьшение концентрации всех селектинов в крови, при этом показатели L- и Р-селектинов нормализовались.

В случаях достижения больными ХВГ С устойчивого вирусологического ответа на 12-й неделе лечения плазменная концентрация Е- и L-селектинов снизилась, а Р-селектина – нормализовалась, тогда как у нон-респондеров достоверные изменения отсутствовали. У больных циррозом печени С-вирусной этиологии, достигших устойчивого вирусологического ответа, содержание Е- и L-селектинов в крови через 12 недель лечения уменьшалось, а показатели растворимого Р-селектина нормализовались. Отрицательные результаты терапии были ассоциированы только с динамикой Р-селектина.

Таким образом, сравнительно более выраженные сдвиги селектинов у больных с патологией печени при достижении ремиссии отражают стабилизацию процессов воспаления и фиброгенеза. Это связано с ограничением в ходе лечения репликации вирусов и ингибированием уровня провоспалительных цитокинов – основных триггеров нарушений иммунного гомеостаза. В случаях продолжения репликации вируса сохраняющийся дисбаланс лейкоцитарно-тромбоцитарно-эндотелиальных взаимодействий способствует усилению воспаления и прогрессированию печеночного фиброза.

Оптимизация противовирусной терапии хронических заболеваний печени и поиск предикторов стабильного вирусологического клиренса остаются важной проблемой в связи с высоким удельным весом неудовлетворительных результатов лечения (Sarrazin C. et al., 2011; Stättermayer A. F. et al., 2011).

Достижение устойчивого вирусологического ответа у больных хроническим гепатитом С было взаимосвязано со сравнительно более низкими исходными значениями Е- и Р-селектинов в крови. Больные ХВГ С с показателями Е-селектина менее 80 нг/мл (ОШ: 14,4 (4,6-44,8)) и Р-селектина ниже 66 нг/мл (ОШ: 11,3 (4,0-32,4)) имели повышенный шанс достижения положительных результатов терапии. Вышеуказанные значения Е- и Р-селектинов характеризовались в прогнозировании достижения УВО при хроническом вирусном гепатите С умеренной диагностической точностью (рис. 5).



Рис. 5. Диагностическая значимость молекул адгезии в прогнозировании достижения УВО у больных ХВГ С.


Рис. 6. Диагностическая значимость молекул адгезии в прогнозировании достижения УВО у больных ЦП С.
Удовлетворительные результаты противовирусной терапии ЦП С ассоциировались со сравнительно более низким до лечения плазменным содержанием Е-селектина и более высокими значениями L-селектина. Больные ЦП С с показателями Е-селектина менее 63 нг/мл (ОШ: 6,5 (1,1-38,3)) и L-селектина выше 7,16 пг/мл (ОШ: 14,7 (1,5-147,0)) имели повышенный шанс достижения положительных результатов терапии. Исходные значения этих параметров характеризовались умеренной диагностической точностью в прогнозировании достижения УВО при С-вирусном циррозе печени (рис. 6).

Оптимизация долгосрочного прогноза у больных циррозом печени остается важной клинической и социально-экономической проблемой в связи с высоким удельным весом среди умерших пациентов с циррозом печени лиц трудоспособного возраста (Белякин С. А. и соавт., 2009; Samada M. et al., 2012).

Анализ взаимосвязи показателей семейства селектинов со смертностью в течение 1 и 3 лет наблюдения позволил установить у умерших в течение первого года сравнительно более высокие исходные значения Е- и Р-селектинов в крови. Аналогичная картина сохранялась для трехлетнего срока наблюдения.

Повышенный риск смерти и низкая выживаемость больных циррозом печени в течение одного года наблюдения ассоциировались с показателями Е-селектина более 81 нг/мл и Р-селектина выше 134 нг/мл. Больные с показателями Е-селектина не менее 75 нг/мл и Р-селектина, превышающими 132 нг/мл, имели повышенный риск смерти и сниженную выживаемость в течение трех лет после обследования (табл. 5).

Таблица 5

Риск летального исхода и выживаемость в течение 1 и 3 лет наблюдения у больных ЦП с различными показателями селектинов

Показатель	ОШ (95% доверительный интервал)	Выживаемость
Е-селектин (нг/мл): ≥81 vs <81 ≥75 vs <75	11,2 (3,2-38,9) (р<0,05) 6,5 (2,4-17,6) (р<0,05)	0,48 vs 0,91 (р<0,001) 0,25 vs 0,68 (р<0,001)
L-селектин (пг/мл): ≤5,56 vs >5,56 4,46 vs >4,46	2,9 (1,0-8,2) (р>0,05) 2,1 (0,65-6,9) (р>0,05)	0,61 vs 0,82 (р>0,05) 0,33 vs 0,52 (р>0,05)
Р-селектин (нг/мл): ≥134 vs <134 ≥132 vs <132	13,3 (3,9-44,6) (р<0,05) 17,5 (3,7-82,8) (р<0,05)	0,35 vs 0,88 (р<0,001) 0,09 vs 0,64 (р<0,001)

Примечание: в числителе данные через 1 год, в знаменателе – через 3 года наблюдения (критерий отношения шансов, лог-ранговый критерий с поправкой Йейтса).


Рис. 7. Диагностическая значимость селектинов в прогнозировании летального исхода в течение одного года наблюдения.
Анализ прогностической ценности показателей семейства селектинов в отношении летального исхода в течение первого года наблюдения показал, что значения Р-селектина более 134 нг/мл характеризовались высокой диагностической точностью в прогнозировании неблагоприятного исхода, тогда как предсказательная точность показателей Е-селектина выше 81 нг/мл в этом аспекте была несколько ниже (рис. 7). Значения Е-селектина более 75 нг/мл и Р-селектина не менее 132 нг/мл характеризовались умеренной диагностической точностью в прогнозировании летального исхода у больных циррозом печени в течение 3 лет наблюдения (рис. 8).



Рис. 8. Диагностическая значимость селектинов в прогнозировании летального исхода в течение трех лет наблюдения.
Таким образом, сопряженность селектинов с клиническими и морфологическими проявлениями хронического гепатита и цирроза печени позволяет рассматривать их как важную составляющую формирования и прогрессирования хронических заболеваний печени, включая контроль процессов воспаления и фиброза.

Включение в модель диагностического поиска больных с хронической патологией печени анализа нарушений эндотелиально-тромбоцитарно-лейкоцитарных взаимодействий создает дополнительные возможности стратификации пациентов с учетом тяжести заболевания, развития осложнений и прогноза, что имеет большое значение для выбора лечебной тактики в каждом конкретном случае.

Выявление особенностей иммунного гомеостаза, имеющих предикторное значение в отношении неблагоприятных событий при циррозе печени, открывает новые возможности прогнозирования летального исхода, позволяет выделять группы риска с целью эффективной профилактики осложнений.
ВЫВОДЫ

1. 
   При хронических воспалительных заболеваниях печени установлено увеличение содержания Е-, L- и Р-селектинов в крови с достоверно более высокими значениями Е-селектина и Р-селектина в случаях цирроза печени. Вид, гено- и фенотипические особенности гепатотропных вирусов, степень виремии не влияли на показатели селектинов за исключением сравнительно более высоких уровней Р-селектина при HBV-инфекции и HBeAg-позитивном варианте хронического вирусного гепатита В.
   
2. 
   При алкогольном циррозе печени регистрировались более высокие, чем при вирусном, количества Е-селектина. Сочетание алкогольного цирроза печени с острым алкогольным гепатитом сопровождалось максимальными уровнями всех селектинов в крови.
   
3. 
   Установлена сопряженность селектинов с выраженностью цитолитического, мезенхимально-воспалительного и наличием холестатического синдромов и связь высоких градаций пищеводных венэктазий (второй и более степени) с ростом Р-селектина в крови. Установлен подъем показателей Е-, L- и Р-селектинов по мере увеличения гистологической активности и тяжести фиброза, связь с выраженностью жировой инфильтрации печени, умеренной и тяжелой гистологической активностью и тяжелым фиброзом/циррозом.
   
4. 
   К 12-й неделе противовирусной терапии хронических HCV-ассоциированных заболеваний печени отмечалось снижение содержания всех селектинов в крови и нормализация Р-селектина при хроническом гепатите С. Формирование устойчивого вирусологического ответа сопровождалось снижением уровней Е- и L-селектинов и нормализацией Р-селектина к 12-й неделе лечения. Динамика селектинов у нон-респондеров отсутствовала. При хроническом гепатите В позитивный эффект на лечение сочетался с нормализацией значений Е- и L-селектинов.
   
5. 
   Устойчивый вирусологический ответ чаще формировался у больных хроническим гепатитом С с более низкими уровнями Е- и Р-селектинов, а у пациентов с циррозом печени С-вирусной этиологии – при более низком до начала лечения плазменном содержании Е-селектина и более высоких показателях L-селектина, что может быть использовано для целей прогнозирования.
   
6. 
   Низкая выживаемость при циррозе печени в течение 1 и 3 лет наблюдалась у больных с высоким исходным содержанием Е- и Р-селектинов в крови. Установлены количественные значения селектинов, имеющие прогностическое значение в отношении неблагоприятных событий цирроза печени.
   

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. 
   Использовать результаты определения Е-, L- и Р-селектинов в крови больных хроническим гепатитом для оценки гистологической активности, тяжести фиброза и прогнозирования вероятности достижения вирусологического ответа:
   

• 
  показатели Е-селектина, превышающие 90 нг/мл, L-селектина более 5,52 пг/мл и Р-селектина выше 33 нг/мл применять для оценки умеренной и высокой гистологической активности, а значения Е-селектина более 79 нг/мл и Р-селектина не менее 95 нг/мл – для определения тяжелого фиброза/цирроза;
  
• 
  осуществлять прогнозирование устойчивого вирусологического ответа у пациентов с хроническим гепатитом С при показателях Е-селектина менее 80 нг/мл и Р-селектина ниже 66 нг/мл.
  

2. 
   Определять содержание селектинов в крови больных циррозом печени для предварительной диагностики высокой степени флебэктазий пищевода и оценки выживаемости больных:
   

• 
  значения Р-селектина, превышающие 72 нг/мл, использовать для диагностики значительного (более 2-й степени) расширения вен пищевода;
  
• 
  значения Е-селектина, превышающие 81 нг/мл, и Р-селектина более 134 нг/мл применять в качестве предикторов низкой выживаемости больных в течение одного года наблюдения, а содержание Е-селектина более 75 нг/мл и Р-селектина, превышающее 132 нг/мл, использовать в качестве предикторов низкой выживаемости в течение трех лет наблюдения.
  

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. 
   Ягода, А. В. Селектины и гистологическая картина при хронических вирусных заболеваниях печени / А. В. Ягода, П. В. Корой, Г. И. Гилязова // Медицинский вестник Северного Кавказа. – 2013. – № 1. – С. 29-33.
   
2. 
   Гилязова, Г. И. Селектины как предикторы неблагоприятного течения цирроза печени Г. И. Гилязова, П. В. Корой, А. В. Ягода // Медицинский вестник Северного Кавказа. – 2013. – № 2. – С. 80-81.
   
3. 
   Ягода, А. В. Селектины как предикторы стабильного вирусологического клиренса при хроническом вирусном гепатите С / А. В. Ягода, П. В. Корой, Г. И. Гилязова // Медицинский вестник Северного Кавказа. – 2013. – № 3. – С. 5-9.
   
4. 
   Гилязова, Г. И. Роль молекул адгезии в иммунном ответе / Г. И. Гилязова, И. С. Мухорамова, Ю. А. Руденко, П. В. Корой // Вестник молодого ученого. – 2012. – № 2. – С. 21-27.
   
5. 
   Гилязова, Г. И. Селектины при хронической патологии печени / Г. И. Гилязова, П. В. Корой // Вестник молодого ученого. – 2013. – № 1. – С. 14-18.
   
6. 
   Гилязова, Г. И. Содержание эритроцитов и гемоглобина в крови при HCV-ассоциированных заболеваниях печени. Взаимосвязь с противовирусной терапией / Г. И. Гилязова, И. С. Мухорамова // XX итоговая научная конференция молодых ученых с международным участием. Тезисы докладов. – Ставрополь: Изд-во СтГМА, 2012. – С. 7-8.
   
7. 
   Tyagi, H. Hematological changes during antiviral treatment of chronic viral hepatitis C / H. Tyagi, R. S. Daniel, G. I. Gilyazova, I. S. Mukhoramova // The fourth scientific medical conference for students and young researchers with international participation in English (Abstracts). – Stavropol: StGMA, 2012. – P. 28-29.
   
8. 
   Yagoda, A. V. Relationship between immunoglobulins superfamily parameters and histologic changes in chronic viral liver diseases / A. V. Yagoda, P. V. Koroy, I. S. Mukhoramova, G. I. Gilyazova // Falk Simposium 186. Challenges of Liver Cirrhosis and Tumors: Prevent it, Treat it, Manage Consequences, October 5-6, 2012, Mainz (Germany). Abstract 83.
   
9. 
   Koroy, P. V. Manifestations and complications of liver cirrhosis: role of mediators of intercellular interactions / P. V. Koroy, A. V. Yagoda, I. S. Muhoramova, G. I. Gilyazova // Falk Simposium 186. Challenges of Liver Cirrhosis and Tumors: Prevent it, Treat it, Manage Consequences, October 5-6, 2012, Mainz (Germany). Abstract 40.
   
10. 
    Гилязова, Г. И. Е-селектин при хронических заболевания печени / Г. И. Гилязова, П. В. Корой, А. В. Ягода // Материалы XVIII ежегодного конгресса «Гепатология сегодня» 25-27 марта 2013 г. Россия, Москва. Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2013. – № 1, Прил. № 40. – С. 27.
    
11. 
    Ягода, А. В. L-селектин и хроническая патология печени / А. В. Ягода, Г. И. Гилязова, П. В. Корой // Материалы XVIII Ежегодного конгресса «Гепатология сегодня» 25-27 марта 2013 г. Россия, Москва. Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2013. – № 1, Прил. № 40. – С. 47.
    
12. 
    Корой, П. В. Содержание Р-селектина в крови при хронических заболеваниях печени / П. В. Корой, А. В. Ягода, Г. И. Гилязова // Материалы XVIII ежегодного конгресса «Гепатология сегодня» 25-27 марта 2013 г. Россия, Москва. Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2013. – № 1, Прил. № 40. – С. 34.
    
13. 
    Gilyazova, G. I. E-selectin in chronic liver diseases / G. I. Gilyazova, P. V. Koroy, A. V. Yagoda // Abstracts of XVIII Annual Russian Congress «Hepatology Today» March 25-27, 2013 Moscow, Russia. Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology. – 2013. – № 1, Appl. № 40. – P. 113.
    
14. 
    Yagoda, A. V. L-selectin and chronic liver pathology / A. V. Yagoda, G. I. Gilyazova, P. V. Koroy // Abstracts of XVIII Annual Russian Congress «Hepatology Today» March 25-27, 2013 Moscow, Russia. Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology. – 2013. – № 1, Appl. № 40. – P. 129.
    
15. 
    Koroy, P. V. Concentration of P-selectin in blood in chronic liver diseases / P. V. Koroy, A. V. Yagoda, G. I. Gilyazova // Abstracts of XVIII Annual Russian Congress «Hepatology Today» March 25-27, 2013 Moscow, Russia. Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology. – 2013. – № 1, Appl. № 40. – P. 117.
    
16. 
    Tyagi, H. Role of selectins in development of manifestations and complications of liver cirrhosis / H. Tyagi, R. S. Daniel, G. I. Gilyazova // The fifth scientific medical conference for students and young researchers with international participation in English devoted to the 75-th anniversary of the Stavropol State Medical Universaty (Abstracts). – Stavropol: StGMU, 2013. – P. 46-47.
    
17. 
    Gilyazova, G. I. Relationship between selectins and histologic changes in chronic viral liver diseases / G. I. Gilyazova, A. V. Yagoda, P. V. Koroy // Falk Simposium 191. Liver Diseases in 2013: Advances in Pathogenesis and Treatment, October 4-5, 2013, London (Great Britain). Abstract 33.
    
18. 
    Koroy, P. V. Relationship between adhesion molecules and histological changes in chronic viral liver diseases / P. V. Koroy, A. V. Yagoda, G. I. Gilyazova, I. S. Mukhoramova // Abstracts of XIII International Euroasian congress of surgery and gastroenterology, Baku, 12-15 September, 2013. – 2013. – P. 126.
    
19. 
    Корой, П. В. Семейство селектинов: фокус на тканевое ремоделирование при хронической вирусной патологии печени / П. В. Корой, А. В. Ягода, Г. И. Гилязова // Материалы XIX Российской гастроэнтерологической недели 30 сентября-2 октября 2013 г., Москва. Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2013. – № 5, Прил. № 42. – С. 64.
    
20. 
    Гилязова, Г. И. Роль селектинов в прогнозировании неблагоприятного течения цирроза печени / Г. И. Гилязова, А. В. Ягода, П. В. Корой // Материалы XIX Российской гастроэнтерологической недели 30 сентября-2 октября 2013 г., Москва. Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2013. – № 5, Прил. № 42. – С. 57.
    

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АлАТ аланиновая аминотранфераза

АсАТ – аспарагиновая аминотрансфераза

ВРВП – варикозное расширение вен пищевода

ИГА индекс гистологической активности

ИФА иммуноферментный анализ

ИФН интерферон

ОАГ – острый алкогольный гепатит

ОШ – отношение шансов

УВО – устойчивый вирусологический ответ

ХВГ хронический вирусный гепатит

ХВЗП хронические вирусные заболевания печени

ХЗП хронические заболевания печени

ЦП – цирроз печени

Ac – точность

HBV вирус гепатита В

HCV вирус гепатита С

NPV отрицательная предсказательная ценность

PPV положительная предсказательная ценность

Se чувствительность

Sp специфичность

Каталог: files -> obiavlenia
obiavlenia -> Диагностика и терапия когнитивных нарушений на ранних стадиях цереброваскулярных заболеваний 14. 01. 11 нервные болезни 14. 03. 11- восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия
obiavlenia -> Патогенетическое обоснование и прогнозирование сочетанной лазеротерапии эректильной дисфункции у больных хроническим простатитом 14. 03. 11 восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия
obiavlenia -> Оптимизация восстановительного лечения больных метаболическим синдромом с применением курортных факторов и диеты с натуральным подсластителем стевии 14. 03. 11 восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура
obiavlenia -> Клиническая и нейрофункциональная корреляция бруксизма и эпилепсии у детей 14. 01. 11 Нервные болезни
obiavlenia -> Технологий санаторно-курортной реабилитации больных с эрозивно-язвенными эзофагогастродуоденальными заболеваниями на соискание учёной степени доктора медицинских наук по специальностям: 14. 03
obiavlenia -> Смт-форез даларгина при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Скачать 3.55 Mb.

Поделитесь с Вашими друзьями: