Оптимизация восстановительного лечения больных метаболическим синдромом с применением курортных факторов и диеты с натуральным подсластителем стевии 14. 03. 11 восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура

НИКИТИН

ОПТИМИЗАЦИЯ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ С ПРИМЕНЕНИЕМ КУРОРТНЫХ ФАКТОРОВ И ДИЕТЫ С НАТУРАЛЬНЫМ ПОДСЛАСТИТЕЛЕМ СТЕВИИ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Пятигорск – 2013

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии Федерального медико-биологического агентства»

Защита диссертации состоится «______» ____________ _____ года в___________часов на заседании диссертационного Совета Д 208.015.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии Федерального медико-биологического агентства» по адресу: 357501, г. Пятигорск, проспект С.М.Кирова, 30.

Ученый секретарь

Диссертационного совета

кандидат медицинских наук Е.Н. Чалая

Важна ранняя диагностика МС, так как многие изменения внутренних органов, возникающие при его развитии, являются обратимыми и при соответствующем лечении можно добиться исчезновения или уменьшения выраженности основных проявлений МС. Основой лечения МС являются немедикаментозные мероприятия, направленные на снижение массы тела, изменение стереотипов питания, отказ от вредных привычек, повышение физической активности, то есть формирование здорового образа жизни. Значительная роль в реализации этих направлений принадлежит курортной терапии, при которой используется лечебное действие природных физических факторов, в частности, питьевых минеральных вод, заключающееся в активирующем их влиянии на восстановительные и компенсаторно-приспособительные процессы организма (И. Д. Френкель, С.Б. Першин , 1996; Г. М. Крашеница с соавт., 1996; Н.Д. Полушина с соавт., 1997; Д.А. Еделев с соавт., 2007; А. Н. Елизаров с соавт., 2008).

В комплексном лечении больных метаболическим синдромом большую роль играет диетотерапия, способствующая снижению массы тела и нормализации метаболических нарушений, характерных для этой патологии (Г.М. Угланова, 1992; С.А. Бутрова, 1997; S. M. Haffner et al, 1998; S.M. Grundy, 1998).

Определенный интерес представляет изучение эффективности курортного лечения больных метаболическим синдромом с применением питьевых минеральных вод ессентукского типа и умеренно низкокалорийной диеты с использованием вместо сахарозы подсластителя - растения стевии. В литературе широко освещаются различные положительные свойства стевии и ее препаратов, которые касаются массы тела, липидного, углеводного обмена, снижения инсулинорезистентности, повышения иммунитета, улучшения реологических свойств крови (И.Ю. Ситничук с соавт., 2002; В. Озерова, 2005; И. Ярмолюк, Е.В., Белоус, 1990). Все свойства стевии с успехом могут использоваться при МС.

1. Дать оценку антропометрическим, клинико-метаболическим, гормональным показателям, состояния углеводного, липидного обмена, инсулинорезистентности, уровня артериального давления у больных МС.

2. Провести анализ регуляции гликемии и инсулинемии у больных МС в процессе стандартного теста толерантности к глюкозе. Оценить СТТГ у больных МС с НТГ и без нее.

3. Провести оценку клинической эффективности применения лечебных комплексов, включающих питьевое лечение и умеренно низкокалорийную диету с применением сахарозы и стевии в качестве подсластителя на динамику антропометрических показателей, массу тела, уровень инсулина, выраженность инсулинорезистентности по индексу HOMA-IR, показатели углеводного и липидного обмена, перекисного окисления липидов, артериального давления.

5. Оценить устойчивость лечебного эффекта изученных комплексов по данным отдаленных результатов.

6. На основе сравнительного анализа клинической эффективности применения изученных комплексов и катамнестических данных разработать дифференцированные показания к их использованию.

Установлено положительное влияние применения диеты с использованием стевии и минеральных вод на все изученные показатели. В работе показано преимущество комплексной терапии в сравнении с обычной диетой. Получена высокая клиническая эффективность предложенного метода лечения и стойкость положительного результата в отдаленный период.

1. Доказана целесообразность и эффективность применения в диете стевии в качестве подсластителя у больных метаболическим синдромом при комплексном курортном лечении.

2. Диета с применением стевии и минеральная вода Ессентуки № 4 способствуют достоверному улучшению антропометрических показателей, снижению массы тела, уровня инсулина, выраженности инсулинорезистентности по индексу HOMA- IR, нормализации и улучшению показателей углеводного, липидного обмена, перекисного окисления липидов, артериального давления.

3. По непосредственным и отдаленным результатам лечения комплексное применение минеральной воды Ессентуки № 4 и диеты с использованием подсластителя стевии оказалось более эффективным в сравнении с обычной диетой, где применялась сахароза.

Методы исследования. Обследованы 110 больных с абдоминальным ожирением у которых был диагностирован метаболический синдром по классификации экспертов ВНОК (2009) . Алгоритм компонентов МС включал: артериальную гипертензию, дислипидемию, нарушенную толерантность к глюкозе.

Все пациенты детально обследовались клиническими и лабораторными методами. Индекс массы тела (ИМТ) определялся в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1998), как отношение массы тела в килограммах и квадрата роста в сантиметрах. Окружность талии (ОТ) измеряли сантиметровой лентой на уровне середины расстояния между нижним краем 12- го ребра и верхним передним краем подвздошной кости, окружность бедер(ОБ) на уровне больших вертелов бедренных костей. Абдоминальное ожирение диагностировалось при ОТ >80 у женщин и > 94 см у мужчин. Артериальная гипертония (АГ) определялась по критериям рекомендаций ВНОК (2009) по диагностике и лечению метаболического синдрома. Для анализа использовались показатели систолического АД (САД), и диастолического АД (ДАД). Обследование включало офисное измерение АД на правой руке по методу Короткова в положении больного сидя дважды с интервалом в 5 минут утром в одно и то же время. Уровень глюкозы в крови определяли ортотолуидиновым методом (нормальные значения 3,3- 5,5 ммоль/л). Нарушение толерантности к глюкозе при исследовании гликемической кривой после стандартной нагрузки глюкозой - 75 г в течение 120 минут. Результаты глюкозотолерантного теста оценивали по критериям рекомендованным экспертами ВОЗ (1998). Нарушением толерантности к глюкозе считали повышение уровня гликемии через 2 часа после нагрузки в пределах 7,8 - 11,1 ммоль/ л, при исходном уровне глюкозы натощак в пределах 5,5- 6,1 ммоль/ л. Тест считали отрицательным, если через 2 часа после нагрузки уровень глюкозы не превышал 7,8 ммоль/л. Уровень инсулина определялся иммуноферментным методом промышленными наборами реактивов отечественного производства. Кровь брали из локтевой вены утром натощак после 12-14 часового голодания, центрифугировали при 2000 об/мин в течение 30 минут. Соблюдались все рекомендованные условия взятия крови и сохранения плазмы. Для оценки чувствительности к инсулину определяли индекс инсулинорезистентности (ИР) по методу НОМА ( Homeostasis Model Assessment ), используя следующую формулу: ИР-НОМА = глюкоза натощак (ммоль/л) х инсулин натощак (мк Ед/мл) / 22,5. Значение больше 2,27 расценивали как ИР ( J. Hosker et al., 1985).

Состояние липидного профиля оценивали определением общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), холестерина липопротеидов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП) с помощью биохимического анализатора БИОМ-01. Индекс атерогенности рассчитывали по А. Н. Климову (КА = общий ХС - ХС ЛПВП / ХС ЛПВП). Уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) по формуле Фридвальда ОХС- ( ХС ЛПВП + 1/5 ТГ). Определяли содержание свободных жирных кислот (СЖК) по методу Баретто и Мано. Для оценки состояния перекисного окисления липидов (ПОЛ) в крови больных выявляли уровень малонового диальдегида (МДА) (Ю. А. Владимиров, 1972). Стандартизацию и контроль качества анализа липидов проводили в соответствии с требованиями Федеральной системы внешней оценки качества клинических лабораторных исследований. Гиперхолестеринемию констатировали при уровне ОХС ≥ 5,2 ммоль/л, гипертриглицеридемию ≥ 1,7 ммоль/л, считали патологическими показатели ХС ЛПОНП ≥ 0,9 ммоль/л, ХС ЛПНП ≥ 3,0, снижение уровня ХС ЛПВП < 1,0 ммоль/л у мужчин, < 1,2 ммоль/л у женщин.

Из предполагаемых причин развития ожирения у 60 (54,5 %) пациентов удалось проследить генетическую предрасположенность, у 78,2 %- отмечены особенности питания (переедание, вечерняя, ночная еда, прием пищи менее трех раз в сутки и др), гиподинамия (70,9 %). У трети женщин ожирение прогрессировало после беременности, наступления менопаузы. У большинства больных отмечено сочетание различных факторов (88,9 %).

Клиническая симптоматика у больных метаболическим синдромом определялась степенью ожирения, а также наличием тех или иных осложнений и сопутствующих заболеваний. Наиболее часто пациенты отмечали наличие избыточной массы тела и неудовлетворенность внешним видом (82,7 %), одышку при физической нагрузке (73,6 %), повышенную утомляемость, снижение работоспособности (71,8 % ; 77,2 %), нарушение сна (66,4 %), аппетита (62,7 %), сонливость (41,8 %), нарушение менструальной функции (27,3 %), гирсутизм (7,3 %), боли в суставах (26,4 %), симптомы повышения АД (38,2 %). У 48,2 % отмечались нарушения со стороны сердечно - сосудистой системы в виде изменений ЭКГ. Более чем у трети пациентов (41,8 %) диагностировались заболевания желчного пузыря в виде хронического холецистита и жировой дистрофии печени. Артериальная гипертензия выявлена у 74 (67,3 %) больных. Дислипидемия отмечена у 68 (61,8 %) больных, нарушение толерантности к глюкозе у 49 (44,5 %) пациентов.

Результаты лечения. Курортное лечение с применением питьевых минеральных вод и умеренно низкокалорийной диеты оказывало положительное влияние на течение метаболического синдрома, обменные процессы, углеводный обмен, функциональное состояние сердечно- сосудистой системы.

Такие жалобы как одышка при физической нагрузке, быстрая утомляемость, повышенная раздражительность, низкая трудоспособность, сонливость уменьшались или исчезали у 93,8 - 79,2 % больных. Более чем у двух третей пациентов отмечалось улучшение сна, настроения, нормализация аппетита. Благоприятные изменения к концу курортного лечения наблюдались в антропометрических показателях, массе тела. Масса тела снизилась по всей группе с 96,4 ± 1,22 до 92,1 ± 1,18 кг; соответственно ИМТ с 35,5 ± 0,84 до 34,21 ± 0,79, ОТ со 104,7 ± 1,94 до 99,1 ± 1,85 см; ОТ/ОБ с 0,89 ± 0,011 до 0,84 ± 0,009. Эти показатели были достигнуты благодаря снижению калорийности и качественного состава (в отношении жиров) применяемой диеты; питьевому лечению, повышению двигательной активности в процессе курортного лечения.

После проведенного лечения благоприятными были изменения сердечно - сосудистой системы. Исчезновение болей в области сердца установлены у 32 из 38 (84,2 %) больных, у 72 из 81 (88,9 %) пациентов к концу лечения исчезла одышка, у 95,2 % - отмечена нормализация повышенного АД, у 73,5 % -наблюдалось улучшение первоначально нарушенных ЭКГ- признаков, характеризующих процессы реполяризации в миокарде. Такими же благоприятными были изменения пищеварительной системы. Это касалось как симптоматики, так и данных объективного обследования (нарушения деятельности кишечника, болезненность при пальпации в правом подреберье, нормализация или уменьшение размеров печени и др.)

В динамике курортной терапии наблюдались выраженные положительные изменения нарушенного липидного обмена у больных метаболическим синдромом. К концу лечения наблюдалось достоверное снижение общего холестерина с 6,27 ± 0,21 до 5,4 ± 0,19 ммоль/ л (p < 0, 001), триглицеридов с 2,87± 0,29 до 2,1± 0,24 ммоль/ л (p < 0, 05), ХС ЛПНП с 3,82± 0,15 до 2,8± 0,14 ммоль/л (p < 0, 001), НЭЖК с 1,37± 0,02 до 1,21± 0,0016 ммоль/л (p < 0, 001), КА с 4,5± 0,31 до 3,49± 0,29 (p < 0, 05) и повышение ЛПВП с 1,11± 0,0025 до 1,24± 0,0029 ммоль/л (p < 0, 001). В результате курортного лечения уровень МДА у больных метаболическим синдромом существенно снижался с 2,18± 0,06 до 1,73± 0,04 ммоль/л (p < 0, 001).

Показатели углеводного обмена имели выраженную положительную динамику в процессе курортного лечения. Средний уровень глюкозы натощак снизился с 5,58± 0,14 до 4,61± 0,12 ммоль/л (p < 0, 001), соответственно снижался и базальный уровень инсулина с 19,5± 2,7 до 14,2± 1,94 мкЕД/мл, а индекс HOMA- IR составил к концу лечения 2,87± 0,18 и снизился в сравнении с исходным на 40,6% (p < 0, 001). В результате лечения у большинства больных отмечено улучшение (45,5 %) и значительное улучшение (36,4 %). Незначительный эффект установлен у 10,9 % и без улучшения выписано 8 (8,2 %) пациентов.

Наряду с изучением общей эффективности курортной терапии больных с метаболическим синдромом, нами проведены исследования по выяснению сравнительного влияния двух лечебных комплексов, отличающихся использованием в одном из них в качестве подсластителя растения - стевии. Были обследованы 2 группы больных (в основной- 60, в контрольной- 50 человек). Эффективность лечения больных в I ЛК с использованием стевии в качестве подсластителя была выше по ряду клинических симптомов. Это касалось уменьшения и исчезновения к концу лечения одышки при физической нагрузке, повышенной утомляемости, потливости, гиперфагии, раздражительности, сонливости. Менее выраженным был эффект лечения в отношении таких симптомов как сухость кожи, гиперкератоз, боли в суставах. В обоих комплексах отмечалась хорошая динамика нормализации артериального давления, исчезновения болей в области сердца, сердцебиений.

Таблица 1.

Изменение массы тела и антропометрических показателей у больных метаболическим синдромом, получавших разные лечебные комплексы.

Таблица 2.

Динамика показателей липидного обмена при курортном лечении у больных метаболическим синдромом, получавших различные лечебные комплексы.
Примечание:верхняя строка –до лечения, нижняя – после лечения; *-р<0,05; ** - <0,001.

Одной из причин благоприятной динамики липидного обмена была выраженная потеря массы тела у обследованных больных в процессе курортного лечения. Большая средняя потеря массы тела была характерна для больных I ЛК (p < 0,001). Соответственно положительным результатам, полученным в отношении липидных фракций, курортное лечение с применением различных лечебных факторов сопровождалось улучшением показателей углеводного обмена.

Таблица 3.

Динамика некоторых показателей у больных метаболическим синдромом, получавших различные лечебные комплексы.

Как видно из таблицы 3 достоверно изменялись показатели уровня глюкозы натощак как в I, так и во II лечебных комплексах. Заметно снижались уровни инсулина, причем, существенно в I ЛК и достоверно уменьшалась выраженность инсулинорезистентности по индексу НОМА- IR в обоих лечебных комплексах.

Нами изучено влияние стевии на фоне курортного лечения с применением минеральных вод у больных метаболическим синдромом с нарушением углеводного обмена. С этой целью сравнивалась динамика антропометрических данных в соответствующих группах. Было показано, что изменение массы тела, ОТ, ОТ/ ОБ в группе больных МС с НТГ- I лечебного комплекса было достоверным в сравнении с такой же группой II ЛК.
Рисунок 2 Динамика уровня инсулина у лиц с МС с НТГ получавших различные лечебные комплексы

При проведении СТТГ в этих же группах больных было отмечено существенное снижение гликемии и инсулинемии в I ЛК, во II ЛК достоверно снижался только натощаковый уровень инсулинеми (рис.2). Эти данные подтверждают обоснованность и перспективность применения подсластителя стевии у больных МС особенно с нарушением углеводного обмена. При использовании стевии вместо сахарозы, снижается суточное потребление углеводов за счет легкоусваиваемых в количестве ≈ 40- 55 г/сутки, что в среднем снижает калорийность питания ≈ 150-200 ккал. Кроме того, при использовании стевии снижается напрягающая стимуляция секреции инсулина бета-клетками, что, несомненно, является положительным моментом для больных метаболическим синдромом.

Таблица 4.

Динамика показателей липидных фракций у лиц с МС с НТГ, получавших различные лечебные комплексы.

Примечание:верхняя строка –до лечения, нижняя – после лечения; *-р<0,05; ** - <0,001.
Соответственно положительной динамике углеводного обмена наблюдалась параллельная динамика липидных фракций (табл.4). При сравнении результатов лечения отмечено, что с результатом «значительное улучшение» чаще выписывались больные I ЛК (45,0 %), а с результатом «незначительное улучшение» больные II ЛК (p < 0, 05). У большинства больных к концу лечения отмечено улучшение (45,0 % и 46,0 %) (Рис.3).
Рисунок 3.Эффективность курортного лечения больных МС с применением различных ЛК.

Изучение отдаленных результатов в двух лечебных комплексах показало, что частота исчезновения и уменьшения патологической симптоматики, нормализации антропометрических данных, показателей липидного обмена, трудоспособности и длительности терапевтического эффекта были выше в группе больных, получавших курортное лечение с применением питьевых минеральных вод и диеты с подсластителем – стевии (табл 5). Менее благоприятными по этим характеристикам были отдаленные результаты в контрольной группе.

Таблица 5

Продолжительность временной нетрудоспособности в среднем на одного пациента за год до и после курортного лечения

Для повышения эффективности курортной терапии больных с метаболическим синдромом предложена диета (1600-1700 ккал) с использованием продуктов стевии в качестве подсластителя.

Сочетанное применение питьевых минеральных вод и такой диеты способствует положительному влиянию на массу тела, антропометрические показатели, секрецию инсулина, состояние углеводного, липидного обмена, снижение инсулинорезистентности, артериального давления.

Учитывая высокую эффективность комплексного применения питьевых минеральных вод и предложенной диеты, рекомендуется использование этого метода в санаторно-курортных учреждениях, профилакториях и домашних условиях, используя при этом фасованные минеральные воды.

1. 
   Никитин Е.Н. Минеральные воды курорта Ессентуки в лечении метаболического синдрома / Е.Н.Никитин, Л.А.Ботвинева, В.К.Фролков, Н.Б.Корчажкина // Матер. Международного конгресса «Здравница – 2003», Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии, Москва.-2003.-С.-43-44.
   
2. 
   В.К.Фролков Фитотерапия метаболического синдрома при санаторно-курортном лечении ожирения / В.К.Фролков Е.Н.Никитин, Н.Б.Корчажкина, Л.А.Ботвинева, , // Матер. Международного конгресса «Здравница – 2003», Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии, Москва.-2003.-С.-.211
   
3. 
   Ботвинева Л.А. Курортные факторы в коррекции дислипидемии при метаболическом синдроме / Л.А.Ботвинева, Г.М.Крашеница, Е.Н.Никитин // Сборник матер: научно-практ. Конф «Актуальные вопросы практической медицины», Лермонтов, 2004./С. 123-126.
   
4. 
   Никитин Е.Н. Обоснование эффективности лечения больных с метаболическим синдромом на Ессентукском курорте // Е.Н.Никитин, Л.А.Ботвинева /Материалы Международного конгресса «Здравница 2006» «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии», Сочи, 2006.-С.166-167.
   
5. 
   Ботвинева Л.А. Эффективность курортного лечения лиц с нарушением углеводного обмена ессентукскими питьевыми минеральными водами / Л.А.Ботвинева, Е.Н.Никитин // Материалы Международного конгресса «Здравница 2008» «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии », Москва, 2008.-С.58-59.
   
6. 
   Вовк Л.И Обоснование и эффективность комплексной курортной терапии больных с метаболическим синдромом /Л.И.Вовк, Л.А.Ботвинева, Л.И.Мельникова, Н.А.Самсонова, Е.Н.Никитин, Е.А.Акаева // Кремлевская медицина. Клинический вестник,2008, № 3.-С.57-58.
   
7. 
   Ботвинева Л.А. Комплексная курортная терапия больных метаболическим синдромом / Л.А.Ботвинева, Н.А.Самсонова, Л.Н.Мельникова, Е.Н.Никитин, Е.А.Акаева // Международный медицинский форум «Индустрия здоровья» «Состояние и перспективы развития санаторно-курортной и реабилитационной помощи в системе ФМБА России», Москва, 2009 г.-С.71-74.
   
8. 
   Ботвинева Л.А. Питьевые минеральные воды и диета с повышенным содержанием пищевых волокон в лечении больных сахарным диабетом 2 типа // Л.А.Ботвинева, Е.Н.Никитин,Л.Н.Мельникова, Е.А.Акаева // Вопр. Курорттол 2010, № 2.-С.13-16.
   
9. 
   Ботвинева Л.А. Оптимизация восстановительного лечения больных метаболическим синдромом с применением курортных факторов и диеты с натуральным подсластителем стевии // Л.А.Ботвинева, Е.Н.Никитин // Сборник материалов 10-й научно-практической конференции врачей КЧР « Избранные вопросы практического и теоретического здравоохранения, Черкесск , 12 октября 2012 г. –С.275-278.