Технологий санаторно-курортной реабилитации больных с эрозивно-язвенными эзофагогастродуоденальными заболеваниями на соискание учёной степени доктора медицинских наук по специальностям: 14. 03

На правах рукописи

КАЙСИНОВА АГНЕССА САРДОЕВНА

по специальностям:

14.03.11- восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия;

14.01.04 - внутренние болезни

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Пятигорск

2013

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии Федерального медико-биологического агентства» (ФГБУ ПГНИИК ФМБА России)

Автореферат разослан «_____» __________ 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного

совета, кандидат медицинских наук, доцент _________________________Е.Н. Чалая

Улучшение качества оказания медицинской помощи населению России является актуальной проблемой современной медицины. В последние годы наблюдается рост общей заболеваемости по всем нозологическим формам болезней органов пищеварения. Социальная значимость этих заболеваний достаточно велика, так как они отличаются большой распространенностью, поражают людей молодого, наиболее трудоспособного возраста, склонны к прогрессированию и нередко способствуют развитию еще более тяжелых патологических процессов [И.В. Маев с соавт., 2010; В.Д. Пасечников, 2009; А.В. Ткачев с соавт., 2000; M.F. Rupnow et al., 2000]. Так, у 10-20% больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДПК) течение заболевания осложняется кровотечением, у 10 15% - перфорацией [Л.Б. Лазебник с соавт., 2007; И.И. Таранов с соавт., 2000; D.C. Metz et al., 2007; T.M. Shaneyfelt et al., 2000]. Согласно официальным данным около 100 тыс. больных ЯБ ДПК ежегодно подвергаются операциям по поводу осложнений, 6 тыс. больных умирают, нередко осложненное течение заболевания ведет к инвалидизации [Ю.В. Васильев, 2012; П.Я. Григорьев, 1997; О.Н. Минушкин, Л.В. Масловский, 2012; R. Fass, 2003; L. Laine, 2002].

В связи с разработкой новых дорогостоящих технологий лечения заболеваний органов пищеварения, стоимость медицинских услуг неуклонно возрастает [А.Л. Верткин с соавт., 2005; Т.А. Панова, В.Г. Малых, 2010]. При этом, как известно, финансовые возможности населения невелики. В этих условиях трудно переоценить значение санаторно-курортной службы, которая на протяжении многих десятилетий доказала свою медико-экономическую эффективность. Природные факторы, не вызывая эффекта привыкания, активизируют эндогенные биорегуляторные системы и позволяют существенно снизить дозы применяемых медикаментов или полностью их отменить [Н.В. Ефименко с соавт, 2009; .М. Корепанов, М.Д. Михайлова, 2011; Е.Ф. Левицкий с соавт., 2010; Ю.С. Осипов с соавт., 2008; А.Е. Шкляев, 2007].

Быстрорастущий спектр медицинских технологий применения природных и преформированных факторов создает проблему их рационального выбора с целью решения дифференцированного и направленного воздействия в зависимости от конкретных клинических ситуаций. При этом, следует отметить, что в курортной системе недостаточно разработаны стандарты и порядки оказания медицинской помощи, в связи с чем отсутствуют единые подходы к обследованию и лечению гастроэнтерологических больных на курорте.

Проблема усугубляется еще и тем фактом, что в последние годы возросло число больных, прибывающих на курорт с утяжелёнными формами заболеваний органов пищеварения. Среди них лидирующее место занимают больные с эрозивно-язвенными эзофагогастродуоденальными заболеваниями (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), хронический эрозивный гастродуоденит (ХЭГД), часто рецидивирующая язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки). До сегодняшнего дня больные с заболеваниями пищеварительной системы в активной фазе патологического процесса официально противопоказаны для направления на курорт. Несмотря на это, многие из них предпочитают лечение в курортных учреждениях, где условия пребывания значительно лучше, чем в стационарах, а приобретение путёвок становится всё более доступным [Н.В. Ефименко с соавт., 2009; Ю.С. Осипов с соавт., 2008].

Кроме того, поскольку первичная заболеваемость органов пищеварения продолжает увеличиваться, объективно возрастает значимость этапа долечивания, которое необходимо для полного восстановления здоровья, особенно среди работающего населения [К.В. Лядов с соавт., 2009; 100, В.Д. Остапишин, 2009; М.Т. Шалов, 2011]. В настоящее время долечивание в санатории осуществляется в рамках программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, ежегодно утверждаемой Постановлением Правительства Российской Федерации. Основную группу больных гастроэнтерологического профиля, подлежащих направлению на долечивание, составляют пациенты, перенесшие операцию по поводу осложненной язвенной болезни, панкреонекроза и холецистэктомию. Вместе с тем, эта категория больных официально не входит в группу показанных для долечивания на санаторно-курортном этапе. Проведенные на протяжении более 10 лет совместные исследования с Ростовским государственным медицинским университетом, Ставропольской государственной медицинской академией и с Российским центром функциональной хирургической гастроэнтерологии (г. Краснодар) показали высокую эффективность курортного этапа для реабилитации больных с утяжелёнными формами кислотозависимой гастродуоденальной патологии. Важно отметить, что при амбулаторном лечении даже самые дисциплинированные больные не соблюдают режим и не полностью выполняют назначения врача. В то же время в санатории, где лечебно-диагностический процесс строго контролируется, происходит более быстрое восстановление здоровья и трудоспособности пациентов.

Как известно, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ДПК), хронические гастриты и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) являются многофакторными заболеваниями, связанными не только с патологическим изменением кислотопродуцирующей функции желудка, но и с нарушениями гормональной регуляции, гуморального и клеточного звеньев иммунитета, с дисбалансом липидного обмена и процессов свободнорадикального окисления, а также с расстройством центральной и вегетативной нервной системы, которые способствуют хронизации патологического процесса, частому рецидивированию эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной системы, развитию осложнений [Г.Г. Варванина, 2011; Л.М. Вахрушев с соавт., 2003; В.Б. Гриневич с соавт., 2006; Я.С. Циммерман, 2012; S.S. Klebanoff, 1992; D. Oken, 2000]. Однако в существующих схемах лечения коррекции этих процессов до сих пор уделяется недостаточное внимание.

В этой связи научные разработки в плане совершенствования подходов к патогенетической терапии больных с эрозивно-язвенными эзофагогастродуоденальными заболеваниями приобретают особо важное значение. Только постоянное совершенствование терапевтических мероприятий с обязательным использованием новых технологий позволит значительно улучшить результаты медицинской реабилитации данной категории больных, уменьшить частоту затяжных, рецидивирующих и осложненных форм патологического процесса, увеличить продолжительность ремиссии и добиться положительного результата. Именно с таких позиций наиболее целесообразной и эффективной представляется стратегия включения курортного звена в общую систему реабилитации данной категории больных с научным обоснованием дифференцированного подхода в выборе тактики санаторно-курортного лечения.

1. 
   Провести системный анализ и полипараметрическую оценку особенностей клинико-функционального состояния больных с эрозивно-язвенными эзофагогастродуоденальными заболеваниями (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь I-III ст., хронический эрозивный гастродуоденит, часто рецидивирующая язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки), поступающих на санаторно-курортное лечение в активной фазе патологического процесса.
   
2. 
   Оценить эффективность сочетанного применения стандартных противоязвенных медикаментозных средств (антисекреторные и антихеликобактерные препараты) и питьевых минеральных вод ессентукского типа различной минерализации с научным обоснованием выбора оптимальной минеральной воды для больных с эрозивно-язвенными эзофагогастродуоденальными заболеваниями.
   
3. 
   Выявить патогенетические особенности влияния природных (питьевые минеральные воды различной минерализации и состава, углекислые минеральные ванны, углекислосероводородные ванны, радоновые ванны), преформированных (синусоидальные модулированные токи и токи надтональной частоты) физических факторов, а также рациональной фармакотерапии (стандартные противоязвенные препараты и эссенциальные фосфолипиды) на клинико-функциональные, лабораторные показатели и качество жизни больных с эрозивно-язвенными эзофагогастродуоденальными заболеваниями по данным непосредственных и отдаленных результатов лечения.
   
4. 
   В сравнительном аспекте исследовать влияние разработанных лечебных комплексов с применением курортных факторов, а также их сочетания с медикаментами на основные клинико-физиологические и лабораторные показатели, а также качество жизни больных с эрозивно-язвенными эзофагогастродуоденальными заболеваниями при долечивании на санаторно-курортном этапе.
   
5. 
   Разработать новые патогенетически обоснованные медицинские технологии санаторно-курортного лечения больных с эрозивно-язвенными эзофагогастродуоденальными заболеваниями с учетом механизмов действия применяемых лечебных факторов.
   
6. 
   На основе системного анализа разработать современные алгоритмы и методические основы дифференцированного применения медицинских технологий курортного лечения эрозивно-язвенных эзофагогастродуоденальных заболеваний с определением мишеней реабилитационных программ последующим формированием стратегии санаторно-курортного лечения данной категории больных на курорте.
   

Впервые получены новые данные о саногенетическом влиянии курортных факторов на показатели эзофагогастродуоденоскопии, интрагастральной компьютерной рН-метрии, периферической электрогастрографии, степени хеликобактериоза, метаболического, гормонального, иммунного и психологического статуса у больных с эрозивно-язвенными заболеваниями эзофагогастродуоденальной зоны в фазе активного патологического процесса.

Показано, что основой саногенетического действия изученных курортных факторов при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни I-III ст. по Савари-Миллеру, хронических эрозивных гастродуоденитах и часто рецидивирующей язвенной болезни двенадцатиперстной кишки является нормализация деятельности биорегуляторных систем, уменьшение воспалительной активности эзофагогастродуоденальной слизистой оболочки, улучшение метаболического и психологического статуса.

Впервые научно обосновано применение лечебных комплексов, включающих природные и преформированные физические факторы в сочетании с противоязвенными и метаболическими медикаментозными средствами, при утяжеленной эзофагогастродуоденальной патологии. Доказана необходимость включения в программы курортной реабилитации эрозивно-язвенных эзофагогастродуоденальных заболеваний в фазе активного патологического процесса противоязвенных и метаболических лекарственных препаратов, что существенно пролонгирует и потенцирует положительные саногенетические эффекты курортных факторов, повышает степень эрадикации Helicobacter pylori, способствует улучшению перекисного и иммунного гомеостаза, липидного обмена, метаболического, гормонального и психоэмоционального статуса и регенераторной способности гастродуоденальной слизистой оболочки.

Доказано, что комплексное применение курортных лечебных факторов и эссенциальных фосфолипидов при эрозивно-язвенных поражениях гастродуоденальной системы на этапе долечивания и реабилитации способствует улучшению метаболических параметров, стабилизирует иммунный и перекисный гомеостаз, снижает риск хронизации патологического процесса, частого рецидивирования и развития тяжелых осложнений, что позволяет добиться высоких результатов лечения и значительно повысить качество жизни данной категории больных.

Проведены углублённые исследования качества жизни больных с эрозивно-язвенными эзофагогастродуоденальными заболеваниями с их оценкой в зависимости от применяемого метода санаторно-курортного лечения.

На основании системного анализа полученных клинико-функциональных и лабораторных данных доказана возможность и целесообразность проведения санаторно-курортного этапа медицинской реабилитации больных с эрозивно-язвенными эзофагогастродуоденальными заболеваниями (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь I-III ст. по Савари-Миллеру, хронический эрозивный гастродуоденит, часто рецидивирующая язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в фазе активного патологического процесса).

Впервые разработаны современные системно-нозологические алгоритмы санаторно-курортной реабилитации больных с эрозивно-язвенными поражениями органов эзофагогастродуоденальной зоны, а также представлена современная стратегия организации санаторно-курортной помощи этой категории больных на примере работы курортов Кавказских Минеральных Вод.

1. 
   Разработанные новые медицинские технологии санаторно-курортного лечения больных с эрозивно-язвенными эзофагогастродуоденальными заболеваниями, включающие комплексное использование природных, преформированных физических факторов с противоязвенными и метаболическими медикаментозными средствами обладают выраженным саногенетическим действием на больных с эрозивно-язвенными эзофагогастродуоденальными заболеваниями, оказывая позитивное влияние на клинико-функциональные и лабораторные проявления (показатели эзофагогастродуоденоскопии, интрагастральной компьютерной рН-метрии, периферической электрогастрографии, степень хеликобактерной контаминации, метаболический, гормональный, иммунный и психологический статус), а также повышают качество их жизни.
   
2. 
   Основными саногенетическими механизмами реализации лечебного действия разработанных медицинских технологий является повышение адаптационных возможностей организма и активация деятельности регуляторных систем различного уровня биологической интеграции с последующим развитием антисекреторного, противовоспалительного, трофического эффектов, а также оптимизацией метаболических процессов при санаторно-курортном лечении и реабилитации эрозивно-язвенных эзофагогастродуоденальных заболеваний.
   
3. 
   Результаты оценки клинической эффективности комплексного лечения с использованием курортных факторов и рациональной фармакотерапии (антисекреторные, антихеликобактерные и метаболические средства) у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью I-III ст. по Савари-Миллеру, хроническим эрозивным гастродуоденитом и часто рецидивирующей язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, свидетельствуют об ингибиции прогрессирования патологического процесса за счет оптимизации функционирования адаптационно-гомеостатических систем организма.
   

1. 
   Включение в программы курортной терапии эрозивно-язвенных эзофагогастродуоденальных заболеваний противоязвенных и метаболических лекарственных медикаментозных средств пролонгирует и потенцирует положительные саногенетические эффекты курортных факторов, повышает эффективность комплексного лечения за счет улучшения перекисного и иммунного гомеостаза, липидного обмена, психо-эмоционального статуса, эрадикации Helicobacter pylori, нормализации секреторно-моторной функции желудка и регенераторной способности эзофагогастродуоденальной слизистой оболочки.
   

На основании полученных результатов исследования разработана и внедрена в практику здравоохранения научно-обоснованная система медицинских технологий комплексного курортного лечения больных с утяжеленными формами гастродуоденальной патологии с учетом особенностей течения и системных проявлений. На основе этого обеспечена возможность выбора наиболее эффективных и адекватных методик санаторно-курортного лечения больных с эрозивно-язвенными эзофагогастродуоденальными заболеваниями для включения их в комплекс лечебно-восстановительных мероприятий при данной патологии. Обосновано применение новых или усовершенствованных лечебных методик, а также системы технологий с комбинированным воздействием бальнео-физиофакторов и современных медикаментозных средств. Разработанная система позволит дифференцированно, с учетом индивидуальных особенностей пациента, оптимизировать процесс лечения данной категории больных, продлить ремиссию заболевания, значительно уменьшить медикаментозную нагрузку, снизить темпы прогрессирования заболевания, улучшить повседневную жизненную активность и сократить зависимость пациентов от лечения в условиях медицинских учреждений, что уменьшит экономические затраты здравоохранения на диспансерное наблюдение больных с утяжеленными формами гастродуоденальной патологии.

Разработанные современные медицинские технологии санаторно-курортного лечения больных с эрозивно-язвенными эзофагогастродуоденальными заболеваниями внедрены в практику работы гастроэнтерологических отделений Пятигорской, Ессентукской и Железноводской клиник ФГБУ ПГНИИК ФМБА России, санаториев имени М.И. Калинина, «Казахстан», «Юность» «Центросоюз», «Воронеж» Ессентукского курорта, «Дубовая роща», «Горный воздух» Железноводского курорта, имени С.М. Кирова, «Руно» и «Горячий ключ» Пятигорского курорта, а также используются в учебно-педагогическом процессе на кафедрах медицинской реабилитации и физиотерапии Ростовского государственного медицинского университета, Северо-Осетинской государственной медицинской академии, Российской медицинской академии последипломного образования.

По материалам диссертации опубликованы 45 научных статей, из них 26 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ; 7 новых медицинских технологий, утвержденных на федеральном уровне.

Диссертация изложена на 253 страницах, состоит из введения, 7 глав, обсуждения результатов исследования, выводов, списка литературы, содержащего 329 источников (206 отечественных и 123 иностранных), иллюстрирована 47 таблицами и 15 рисунками.