Патогенетическое обоснование и прогнозирование сочетанной лазеротерапии эректильной дисфункции у больных хроническим простатитом 14. 03. 11 восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия
Скачать 0.85 Mb.
|
- Навигация по данной странице:
- ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы.
- Теоретическая значимость работы
- Практическая значимость работы
- Апробация и внедрение результатов исследований .
- Положения, выносимые на защиту
- Объем и структура диссертации.
- 2.2. Методы лечения больных
- Основные критерии оценки лечения
На правах рукописи Сосновский Игорь Борисович ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ СОЧЕТАННОЙ ЛАЗЕРОТЕРАПИИ ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПРОСТАТИТОМ 14.03.11 – восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
доктор медицинских наук, профессор Терешин А.Т. Пятигорск – 2013 РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В ФЕДЕРАЛЬНОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ БЮДЖЕТНОМ УЧРЕЖДЕНИИ «ПЯТИГОРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КУРОРТОЛОГИИ ФЕДЕРАЛЬНОГО МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОГО АГЕНТСТВА» (ФГБУ ПГНИИК ФМБА РОССИИ) Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор А.Т. Терешин Официальные оппоненты: Ботвинева Любовь Алексеевна, доктор медицинских наук, главный научный сотрудник научного отдела восстановительной эндокринологии Филиала Ессентукская клиника ФГБУ «Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии ФМБА России».
Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздравсоцразвития России (г. Москва). Защита диссертации состоится "____"___________2013 г. в ___ часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.015.01 при ФГБУ ПГНИИК ФМБА России по адресу (357501, г. Пятигорск, проспект С.М. Кирова, 30). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ ПГНИИК ФМБА России.
Ученый секретарь Диссертационного Совета кандидат медицинских наук, доцент Е.Н. Чалая
ГНТС – гипофизарно-надпочечниково-яичниковая система ГСПС – глобулин, связывающий половые стероиды ДГЭА-С – дегидроэпиандростерон-сульфат Е2 – эстрадиол ИВЯ – индекс васкуляризации яичка ИМТ- индекс массы тела ЛГ – лютеинизирующий гормон ЛОДЛТ – локальное отрицательное давление с лазеротерапией ЛПБКР – латентный период бульбо-кавернозного рефлекса П – прогестерон ПВД – патологический венозный дренаж ПЖ – предстательная железа ПРЛ – пролактин СВД – синдром вегетативной дистонии СПТ – синдром патогенетической титуляризации СПЦД – синдром парацентральных долек Т – тестостерон ФНО – фактор некроза опухолей ФСГ – фолликулостимулирующий гормон ХП – эронический простатит ХС – хорионический гонадотропин ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы ЭД – эректильная дисфункция JP – индекс пульсации JR – индекс резистентности Qaver – средняя скорость потока мочи Qmax – максимальная скорость потока мочи Vmax – максимальная систолическая скорость кровотока Vmin – минимальная диастолическая скорость кровотока Vendd – максимальная скорость кровотока в конце диастолы
Интенсивность механизмов нейроэндокринного обеспечения организма включается в физиологический процесс только при достижении половой зрелости [Комхаир Ф. и соавт., 2011], которая зависит от типов половой конституции [Васильченко Г.С., 1991]. Узколокальный подход к проблеме ЭД у больных ХП без учета центрального репродуктивного гомеостата, половой конституции ведет к терапевтической резистентности [Терёшин А.Т., 2009]. Ведущую роль в патогенезе ХП играют нарушения гемодинамики, периферической иннервации, реологических свойств крови, иммунологического гомеостаза, которые усугубляются функциональными нарушениями гипофизарно-тестикулярно-надпочечниковой системы (ГНТС) [Jankowski J.T. et al., 2008; Nickel J.C. et al., 2007]. Если в начале XX в. возникновение ЭД связывали с психогенными факторами, то в течение последних двух десятилетий стало очевидным, что у 80% больных ЭД связана с органическими факторами [Morant S. et al., 2009]. Патогенез ЭД многофакторный и включает артериальные, нейрогенные, гормональные, кавернозные, ятрогенные и психогенные причины [Seftel A.D. et al., 2004]. Данные литературы свидетельствуют, что патогенетические механизмы нарушений сексуальной функции в связи с ее многомерным обеспечением у больных ХП изучены еще недостаточно, что требует системно-структурного анализа [Камалов А.А. и соавт., 2007]. Отмеченные в литературе данные о диагностических методах ЭД изучены недостаточно [Maas R. et al., 2002]. Данные о гемодинамике ПЖ у больных ХП в фазах релаксации и тумесценции малочисленны, отрывочны, что не позволяет судить, на каких фазах копулятивного цикла происходит «срыв» эректильной функции [Pescatori E.S. et al., 2000]. Одной из неисследованных областей патогенеза ЭД остается нарушение компетентности иммунной системы организма [Неймарк Б.А., 2007], в частности, медиаторов иммунитета – цитокинов, поскольку при воспалении повышается их местная и дистантная активность [Кетлинский С.А. и соавт., 2008]. Несмотря на огромный арсенал методов лечения, терапевтическая эффективность ЭД у больных ХП составляет 45-56% [Харгрив Т.Б., 2011] в связи с тем, что фармакологические препараты в большем проценте случаев не проникают в ПЖ [Coyne K.S. et al., 2008]. Поэтому ряд исследователей предлагают использовать физиотерапию [Еркович А.А., 2007; Котенко К.В., 2005], больший терапевтический эффект которой у больных ХП наблюдается при комбинированном использовании физиотерапевтических факторов, оказывающих влияние на все звенья патогенеза заболевания. В настоящее время высокоэффективными методами терапии ЭД у больных ХП являются магнитолазерная и ЛОД-терапия, оказывающие анальгезирующее, иммунокорригирующее, антигипоксическое действие, нормализующие функциональную активность ГНТС [Казанцев С.Н., 2006; Михайликов Т.Г., 2009]. Однако, в работах отсутствуют патогенетически обоснованные методы сочетанной лазеротерапии с отсутствием учета стадии ХП, половой конституции, прогностические критерии терапии [Кочетов А.Г., 2005; Суворов Д.Н., 2007]. Ряд исследователей [Карабач И.В., 2011; Путилин В.А., 2009] считают, что местная физиотерапия оказывается недостаточной для воздействия на этиопатогенетические механизмы ХП и рекомендуют использовать факторы физической природы «общего» действия, к которым относится внутривенное лазерное облучение крови, оказывающее положительное влияние на ГНТС, иммунную, гемостазиологическую системы. Данные литературы сочетанной лазеротерапии с позиций системно-структурного подхода в реабилитации сексуальной функции у больных ХП отсутствуют, что и явилось целью настоящего исследования.
1. Изучить психосексуальное и сомато-биологическое развитие, состояние сексуальной функции, микционной функции мочевого пузыря, нейроэндокринной, иммунной систем, гемодинамику предстательной железы, полового члена и тестикул, реологические свойства крови, составляющих копулятивного цикла у больных хроническим простатитом. 2. Изучить состояние сексуальной функции, микционной функции мочевого пузыря, нейроэндокринной, иммунной систем, гемодинамику предстательной железы, полового члена и тестикул, реологические свойства крови, составляющих копулятивного цикла под влиянием внутривенного лазерного облучения крови у больных хроническим простатитом. 3. Изучить состояние сексуальной функции, микционной функции мочевого пузыря, нейроэндокринной, иммунной систем, гемодинамику предстательной железы, полового члена и тестикул, реологические свойства крови, составляющих копулятивного цикла под влиянием вибромагнитолазерной терапии у больных хроническим простатитом. 4. Изучить состояние сексуальной функции, микционной функции мочевого пузыря, нейроэндокринной, иммунной систем, гемодинамику предстательной железы, полового члена и тестикул, реологические свойства крови, составляющих копулятивного цикла под влиянием вибромагнитолазерной и ЛОД-лазеротерапии у больных хроническим простатитом. 5. Изучить состояние сексуальной функции, микционной функции мочевого пузыря, нейроэндокринной, иммунной систем, гемодинамику предстательной железы, полового члена и тестикул, реологические свойства крови, составляющих копулятивного цикла под влиянием внутривенного лазерного облучения крови, вибромагнитолазерной и ЛОД-лазеротерапии у больных хроническим простатитом. 6. Представить сравнительную характеристику влияния различных методов сочетанной лазеротерапии эректильной дисфункции у больных хроническим простатитом. 7. На основе системно-структурного анализа и корреляционных взаимоотношений выявить некоторые патогенетические механизмы сочетанной лазеротерапии эректильной дисфункции у больных хроническим простатитом. Научная новизна. Эректильная дисфункция у больных ХП имеет сложный генез и носит полисиндромный и полисистемный характер. Установлены этиопатогенетические механизмы расстройств эрекционной и эякуляторной составляющих копулятивного цикла у больных ХП. Показана зависимость степени тяжести сексуальных расстройств от длительности и стадии ХП, половой конституции. Выявлены изменения гипофизарно-надпочечниково-тестикулярной системы, снижение резервной функции тестикул у больных ХП. Доказана роль нарушений гемодинамики в урогенитальном венозном сплетении в развитии ЭД, проявляющихся синдромом патологического венозного дренажа полового члена. Впервые изучены особенности клинического течения, патофизиологические механизмы формирования ЭД у больных ХП с позиций системно-структурного подхода. Ведущими патогенетическими факторами ХП является угнетение иммунореактивности организма, дисбаланс цитокинов в крови и эякуляте, вызывающие длительно текущий воспалительный процесс в ПЖ. Установлены патогенетические связи между семиотикой заболевания и ряда лабораторных показателей. Впервые установлена патогенетическая и диагностическая значимость провоспалительных (ИЛ-1β и ФНО-α) и противовоспалительного (ИЛ-4) цитокинов крови при васкулогенной форме ЭД. Выявлены ранние признаки артериальной и венозной недостаточности у больных с ЭД. Для коррекции ЭД на основании выявленных патогенетических механизмов ее формирования впервые применены дифференцированные методы сочетанной лазеротерапии, позволяющие воздействовать на различные звенья патогенеза заболевания. Впервые использовано сочетание вибромагнитолазерной+ЛОД-лазеротерапии, внутривенного лазерного облучения крови+вибромагнитолазерной+ЛОД-лазеротерапии у больных ХП с ЭД и доказан их взаимно интегрирующий положительный терапевтический эффект на функциональное состояние копулятивного цикла, гипофизарно-надпочечниково-тестикулярной системы, гемодинамику полового члена, предстательной железы и тестикул, гемостазиологической и иммунологической функции. Изучены патогенетические механизмы сочетанной лазеротерапии эректильной дисфункции у больных ХП.
Разработанный принципиально новый методологический подход к диагностике и коррекции ЭД у больных ХП дает возможность дифференцированно провести патогенетически обоснованную сочетанную лазеротерапию. Доказана эффективность сочетанной лазеротерапии как анальгезирующего, стресслимитирующего, противовоспалительного, иммунокорригирующего, вегетотропного, гормоностимулирующего, гемостазиологического действия у больных ХП. Для практического здравоохранения разработаны принципы диагностики и сочетанной лазеротерапии ЭД у больных ХП. Доказано, что сочетанная лазеротерапия позволяет нормализовать гемодинамику полового члена, предстательной железы и тестикул, устранить ранние гипоксические нарушения в этих органах, что вызывает повышение эффективности лечения ЭД у больных ХП. Разработанная программа восстановительного лечения больных с ЭД при ХП, дифференцированная в зависимости от типов половой конституции, позволяет удлинить период ремиссии, снизить частоту рецидивов заболевания и повысить качество жизни больных.
1. Хронический простатит с эректильной дисфункцией – полисимптомное и полисиндромное заболевание, сопровождающееся нарушениями психо-эмоционального и вегетологического обеспечения организма, гемодинамики предстательной железы, полового члена и тестикул, соматической иннервации полового члена, параметрирования фаз эрекционной, фрикционной и эякуляторной составляющих, гипофизарно-надпочечниково-тестикулярной, гемостазиологической и иммунологической систем, микционной функции мочевого пузыря, усугубляющиеся по мере длительности и стадии заболевания. 2. Гипофиэарно-надпочечниково-тестикулярные нарушения у больных хроническим простатитом проявляются повышенной гонадотропной активностью, стероидогенной активностью коры надпочечников, гиперпролактинемией и гипоандрогенемией с дискорреляционными взаимоотношениями центральных и периферических механизмов гипофизарно-надпочечниково-тестикулярной системы со снижением резервной функции тестикул вследствие понижения их чувствительности к гонадотропинам, которые усугубляются по мере длительности и стадии хронического простатита и имеющие высокую корреляцию с типом половой конституции. 3. Выраженность клинической симптоматики эректильной дисфункции зависит от сочетанного поражения нейрогуморальной, психической, эрекционной, фрикционной и эякуляторной составляющих копулятивного цикла, длительности, частоты обострений и стадии хронического простатита, степени нарушения пенильной гемодинамики, микционной функции мочевого пузыря, повышения концентрации провоспалительных и снижения противовоспалительных цитокинов в крови и эякуляте, сопутствующей урологической патологии мочевыводящих путей, оценки качества жизни, возраста больных. 4. Разработанные диагностические мероприятия, включающие оценку симптоматики хронического простатита, изучение психо-эмоционального и вегето-сосудистого статуса, уродинамическое, ультразвуковое исследование предстательной железы, допплерометрическое исследование гемодинамики предстатальной железы, полового члена и тестикул, эрекционной, фрикционной и эякуляторной стадий копулятивного цикла, гипофизарно-надпочечниково-тестикулярной, гемостазиологической и иммунологической систем позволяет получить объективное представление о степени выраженности основных патофизиологических нарушений у больных эректильной дисфункции на фоне хронического простатита не в их противодействии, а во взаимовлиянии и взаимообусловленности как единое целое. 5. Эффективность методов сочетанной лазеротерапии эректильной дисфункции у больных хроническим простатитом достигается нормализацией вегетологического обеспечения организма, психо-эмоционального состояния, гемодинамики предстательной железы, полового члена и тестикул, гипофизарно-надпочечниково-тестикулярной функции, параметрирования фаз эрекционной, фрикционной и эякуляторной составляющих копулятивного цикла, микционной функции мочевого пузыря, гемостазиологической и иммунологической системы. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 282 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, методик исследования и лечения, клинико-инструментальной характеристики больных, материалов собственных исследований, сравнительной характеристики эффективности лечения, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, содержащего 404 наименования, в том числе 191 отечественных и 213 зарубежных авторов. Диссертация содержит 140 таблицы и 3 рисунка. Методы обследования Обследование больных проводилось по «Карте сексологического обследования мужчины» с оценкой морфотипа по Декур-Думик, вычислением индексов половой конституции [Васильченко Г.С., 1991], индекса массы тела (ИМТ). Больные самостоятельно заполняли анкеты «Сексуальная формулы мужчины» (СФМ), «Международный индекс эректильной функции» (IIEF), «Международная система суммарной оценки ХП» (IPSS). Индекс тревоги изучали по Немчину, индекс депрессии – по Гамильтону. Проводилось обследование органов мошонки, пальцевое исследование ПЖ и семенных пузырьков - в коленно-локтевом положении больного. Последовательно проводили трансабдоминальное (ТАУЗИ) и трансректальное (ТРУЗИ) УЗИ простаты. При проведении ТАУЗИ использовали датчик с частотой 3,5МГц, при ТРУЗИ - с частотой 6,5 МГц. Ультразвуковое цветное допплерографическое картирование сосудов ПЖ и полового члена изучали до и после проведения фармакотеста с интракавернозным введением 10 мкг каверджекта (Германия) с последующей видеоассоциативной сексуальной стимуляцией (ВАСС) на аппарате “Logig 7000 “Expert” GE” (США). При допплерографии оценивались максимальная систолическая скорость кровотока (Vmax), минимальная диастолическая скорость кровотока (Vmin), максимальная конечная диастолическая скорость кровотока (Vendd), индекс пульсации (IP) и индекс резистентности (IR), площадь поперечного сечения кавернозных тел (эректильная площадь), толщина белочной оболочки. Качество эрекции оценивали по шкале Юнема. При цветном доплеровском картировании определяли кровоток в центрипетальных и возвратных артериях яичка. Высчитывали индекс васкуляризации яичка (ИВЯ) по формуле: отношение площади интратестикулярных картируемых сосудов к площади яичка, умноженное на 100%. Урофлоуметрия выполнялась на аппарате «Floumapper-Urofflometr» (Швеция), уретроскопия - эндоскопическим комплексом «Olympus CYF-2» (Япония). Регистрацию ЛПБКР проводили игольчатым монополярным элекродом на элекромиографе «Nicolet Bravo NT» (США), время достижения оргазма – путём виброэякуляции с помощью вибромассажного прибора «ВМП-1» (Россия), длительность полового акта и количество фрикций регистрировались как самим пациентом, так и его сексуальной партнёршей электронным секундомером. Для установления нормативного фрикционного периода было отобрано 200 волонтёров в возрасте от 25 до 45 лет (в среднем 32,7±1,6 лет) с нормальными половыми проявлениями. Нейроэндокринное обеспечение организма оценивали по содержанию ПРЛ, ЛГ, ФСГ, Е2, Т, П, ДГЭА-С, ГСПС в крови. Концентрации ПРЛ, ЛГ, ФСГ, ГСПС в крови определяли с использованием тест-наборов «Иммунотек» (Чехия), Е2, Т, П, ДГЭА-С в сыворотке крови – наборами фирмы СП «Белорис» (Белоруссия). В качестве нормы использовали показатели содержания гормонов в плазме крови 20 здоровых молодых мужчин (22-45 лет). Резервную функцию тестикул изучали по результатам пробы c хорионическим гонадотропином (ХГ). ХГ вводили однократно внутримышечно в дозе 2000 ЕД на 1 м2 поверхности тела с определением уровня Т и Е2 в крови до и через 24 часа после введения ХГ. Для исключения заболеваний, передающихся половым путем (хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз), исследовали соскоб из уретры методом поверхностной цитозольной реакции. С целью исключения доброкачественных и злокачественных заболеваний ПЖ изучали концентрацию сывороточного ПСА иммуноферментным методом Tandem-E («Hybritech», CША). Клинико-функциональную оценку нейрогуморальной (НГС), психической (ПС), эрекционной (ЭРС) и эякуляторной (ЭЯС) составляющих копулятивного цикла проводили по методу А.Т.Терёшина и соавт. (2012). У больных исследовали систему гемостаза: определение концентрации фибриногена по Рутберг, протромбиновый индекс по Квику; на тромбоэластографе определялись величина r+k, mа, ИТП (индекс тромбопластического потенциала). Агрегация тромбоцитов оценивалась фотометрическим методом Borne (1962) с использованием растворов аденозиндифосфата (АДФ) в концентрации 1х10-3 и в реакции коллаген-агрегации, содержание продуктов деградации фибрина и фибриногена (ПДФ) - с помощью латекс-теста («Boehringer Mannheim», Германия). Проводилось определение ингибиторов свертывания крови и фибринолитического звена системы гемостаза: а) активности антитромбина – III (АТ-III) с помощью хромогенных субстратов из набора «Berichrom AT-III Behringwerke» (Германия); б) концентрации АТ-III и кислого альфа-гликопротеида - методом радиальной иммунодиффузии на пластинках «Nor-Partigen» (Германия); в) комплекса тромбин-антитромбин III - с помощью иммуноферментной системы «Ensygnost-ТАТ» на приборе «Vitatron» (Голландия); г) фибринонектина - методом радиальной диффузии на пластинах «LC-Partigen» (Германия); д) плазминогена - методом радиальной иммунодиффузии на пластинах «M-Partigen» (по Манчини). Для изучения иммунологической реактивности проводили выделение лимфоцитов из крови на градиенте плотности фиколл-верографина, их фенотип определяли методом иммуноферментного анализа (ООО «Сорбент», Москва) к структурам СДЗ (Т-лимфоциты), СД4 (Т-хелперы), СД8 (Т-супрессоры), СД19 (В-лимфоциты). Содержание иммуноглобулинов (Ig) А, Е, М, G производили с помощью наборов фирмы «Abbot» методом нефелометрии на приборе «Abbot TDX-analyzer» (США), ЦИК - по методу Anh-Tuan N., Novac E. (1980). Фагоцитарную активность нейтрофилов периферической крови оценивали по проценту фагоцитоза (ПФ), фагоцитарному числу (ФЧ) и индексу активности фагоцитоза (ИАФ) [Хаитов Р.М. и соавт., 2009]. Функциональную активность нейтрофилов определяли по реакции восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-спонтанный (сп.), НСТ-индуцированный (инд.), индексу стимуляции нейтрофилов (ИСН) [Щербаков В.И., 1989], токсинов средней молекулярной массы (СМ). Содержание sIgA в секрете ПЖ определяли методом радиальной иммунодиффузии, ФНОα, интерлейкинов 1β (ИЛ-1β), ИЛ-6 и ИЛ-4 в сыворотке крови и секрете ПЖ - с помощью набора реагентов Pro-Con (ООО «Протеиновый контур», Санкт-Петербург) методом иммуноферментного анализа. 2.2. Методы лечения больных: 1-я группа (40 больных) получала ВЛОК, психотерапевтическую коррекцию сексуальной дезадаптации, ЛФК по методу Л.А.Бутченко и О.Л.Тиктинского. ВЛОК проводили лазерным излучением в красной области спектра (0,63 мкм) мощностью 1,5-2 мВт на выходе световода аппаратом АЛТ «Матрикс-ВЛОК» одноразовыми стерильными световодами с иглой КИВЛ-0 в течение 10 мин, через день, в количестве 10 сеансов. 2-я группа (40 больных) получала ВМЛТ, психотерапевтическую коррекцию сексуальной дезадаптации и ЛФК. ВМЛТ проводили на аппарате «Матрикс-Уролог». Первые 5 сеансов проводили ежедневно, последующие через день. Положение пациента – лёжа на боку с согнутыми в коленях ногами. Первые 5 процедур проводили магнитолазерной головкой ВМЛГ-10. Время экспозиции 5 мин, мощность излучения 10 МВт, частота 10 Гц, ПМП 25 мТл. 6-10 процедуры проводили одновременным использованием вибромассажа с магнитолазерной терапией. Время экспозиции 5 мин, мощность излучения 10 мВт, частота вибрации 1,5 Гц, амплитуда 20%. 11-15 процедуры проводили с использованием вибромассажа и ПМП в автономном режиме. Время экспозиции 5 мин, ПМП 25 мТл, частота вибрации 8-10 Гц, амплитуда вибрации до 60%. 3-я группа (40 больных) получала ВМЛТ по вышеприведённой методике, ЛОДЛТ, психотерапевтическую коррекцию сексуальной дезадаптации и ЛФК. ЛОДЛТ проводили на аппарате «Матрикс-Уролог» в течение 12 мин, через день, за один сеанс производится 15 циклов («подъёмов» и «спусков»), курс лечения – 15 сеансов. 4-я группа получала ВЛОК, ВМЛТ, ЛОДЛТ по вышеприведённым методикам, психотерапевтическую коррекцию сексуальной дезадаптации и ЛФК. При психотерапевтической коррекции сексуальной дезадаптации проводили психосексуальную педагогику, аутогенную тренировку, сексологическую тренинг-терапию по Мастерс-Джонсон, Каплан, Ло Пикколо с рекомендацией более частых и регулярных половых актов, что является саногенетическим фактором сексуальной функции [Traish A.M. et al., 2006]. Основные критерии оценки лечения: Результаты лечения оценивались следующим образом:
3. Без улучшения — отсутствие сдвигов в субъективной и объективной сферах состояния больного. 4. Ухудшение — усиление прежних, либо появление новых симптомов заболевания, отрицательной динамики по данным ультразвукового исследования ПЖ.
|