Смт-форез даларгина при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

На правах рукописи

кандидата медицинских наук по специальности:

Пятигорск

2013

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии Федерального медико-биологического агентства» (ФГБУ ПГНИИК ФМБА России)

Автореферат разослан «_____» _________________ 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного

совета, кандидат медицинских наук, доцент _________________________Е.Н. Чалая

Проблема консервативных методов лечения больных с эрозивными формами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) приобретает в нашей стране первостепенное значение (Л.И. Аруин с соавт., 1998; Н.А. Майстренко с соавт., 2000; В.Е. Назаров, 2002; В.Т. Ивашкин, 2001, 2008). Несмотря на успехи медикаментозной терапии, более чем у 2/3 больных наблюдаются рецидивы болезни в первый же год после интенсивного лечения. Недостаточный прогресс в решении этой проблемы в определенной мере обусловлен тем, что при ГЭРБ в недостаточной степени учитывается состояние моторно-эвакуаторной функции и трофического обеспечения слизистой оболочки пищевода. Антисекреторные и антихеликобактерные препараты, применяемые в настоящее время при эрозивно-язвенных кислотозависимых заболеваниях, в частности ГЭРБ, способствуя клинико-морфологической ремиссии, не приводят к улучшению микроциркуляции и коррекции двигательных нарушений пищевода, тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС), что предопределяет последующие рецидивы болезни (В.Т. Ивашкин, 2008; И.В. Маев с соавт., 2013). Все это диктует необходимость изыскания новых консервативных способов терапии этой патологии, направленных на уменьшение частоты рецидивов и риска развития осложнений. В этом отношении представляет интерес использование комбинированного метода медицинской реабилитации, включающего как традиционную фармакотерапию противосекреторными и антихеликобактерными препаратами, так и физиотерапевтичсеких методов. В этом отношении наиболее выраженный позитивный эффект оказывают синусоидальные модулированные токи (СМТ). Под воздействием СМТ рефлекторно происходит активизация кровообращения, трофики тканей, обменных процессов, нормализуется моторно-эвакуаторная функция желудочно-кишечного тракта, деятельность эндокринной, гормональной и медиаторной систем (Г.Н. Пономаренко, Т.А. Золотарева, 2004; В.С. Улащик, А.Г. Жуковец, 2004). В последние годы часто практикуется сочетанное применение СМТ и медикаментов путем электрофореза (Р.М. Филимонов с соавт., 1990). Медленное поступление в очень небольших количествах, накопление в кожном депо и затем диффундирование в кровь и лимфоток лекарственного вещества наряду с активным влиянием тока существенно усиливает его действие. По данным исследований сотрудников Пятигорского ГНИИК ФМБА России (Н.В. Ефименко, 1992-2003, Т.Е. Федорова, 2006) более всего этим критериям соответствует СМТ-форез даларгина. Анальгезирующее и противовоспалительное действие синусоидальных модулированных токов, их позитивное влияние на крово- и лимфообращение в гастродуоденальной зоне и антисекреторная активность даларгина, его способность ускорять заживление эрозий эзофагогастродуоденальной слизистой способствуют активизации процессов саногенеза и заживлению эрозивных процессов.

В доступных литературных источниках мы не нашли данных о комплексном применении антисекреторной и антихеликобактерной терапии и СМТ-фореза даларгина на эпигастральную область в восстановительном лечении больных ГЭРБ I-II ст. по Савари-Миллеру (стадии эрозивного эзофагита), что явилось основанием для планирования данной работы.

Цель исследования. Разработать и научно обосновать применение СМТ-фореза даларгина на фоне стандартной противоязвенной медикаментозной терапии у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью I-II ст. для повышения эффективности их лечения.

Задачи исследования:

1. 
   Изучить клинико-лабораторные и морфофункциональные показатели эзофагогастродуоденальной системы у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью I-II ст.
   
2. 
   Изучить влияние комплексного применения противоязвенных медикаментозных средств и их сочетания с форезом даларгина синусоидальными модулированными токами на клинико-эндоскопические показатели, параметры рН-метрии, периферической электрогастрографии, лазерной допплеровской флоуметрии при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни I-II ст. по данным непосредственных результатов исследования.
   
3. 
   Провести анализ показателей медицинской реабилитации больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью I-II ст. в отдаленные сроки после восстановительного лечения.
   
4. 
   По данным непосредственных и отдаленных результатов комплексного лечения разработать эффективные методики применения лечебных факторов при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
   

Получены новые данные о некоторых механизмах действия физических факторов (СМТ-форез даларгина) в сочетании с фармакотерапией (антисекреторные и антихеликобактерные противоязвенные медикаментозные средства) на клинические, эндоскопические показатели, степень хеликобактериоза, микроциркуляцию и моторно-эвакуаторную функцию пищевода и желудка при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни; определены их корреляционные взаимоотношения.

Разработана новая медицинская технология лечения больных ГЭРБ I-II ст. в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях.

Теоретическая значимость. Впервые раскрыты механизмы саногенетического действия СМТ-фореза даларгина при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Показано преимущество применения СМТ-фореза даларгина в комплексе лечения больных ГЭРБ по сравнению с традиционным лечением (антисекреторные и антихеликобактерные медикаментозные средства). Установлено взаимопотенцирующее влияние синусоидальных модулированных токов, даларгина и стандартной противоязвенной медикаментозной терапии на основные клинические и параклинические проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Практическая значимость. Разработана и внедрена в практику здравоохранения новая высокоэффективная технология лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на стадии эрозивного эзофагита, которая позволяет повысить эффективность лечения данной категории больных, предупредить дальнейшее прогрессирование патологического процесса. Предложенная новая лечебная методика способствует повышению общей эффективности терапии больных ГЭРБ и может быть использована в их медицинской реабилитации в амбулаторно-поликлиничеких и стационарных условиях.

Личный вклад автора. За период проведения научного исследования (2010-2013 годы) автор лично участвовал в клиническом и эндоскопическом обследовании и лечении больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, организовал проведение инструментальных и лабораторных исследований больных, проведение физиотерапевтических процедур.

Автором лично проведен анализ медицинской документации, выполнено формирование базы данных, статистическая обработка и обобщение полученных результатов, а также обоснована оптимизация комплексного лечения больных ГЭРБ в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях.

1. Разработанный метод лечения больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью I-II ст. на амбулаторно-поликлиническом и стационарном этапах с использованием СМТ-фореза даларгина на фоне стандартной противоязвенной терапии оказывает позитивное влияние на клинические, эндоскопические показатели, степень хеликобактериоза, микроциркуляцию и моторно-эвакуаторную функцию пищевода и желудка при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, а также значительно повышает качество жизни данной категории больных.

2. Включение в лечебный комплекс больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью I-II ст. фореза даларгина синусоидальными модулированными токами повышает общую эффективность лечения на 15-18% за счет снижения числа и продолжительности кислых рефлюксов, повышения тонуса нижнего пищеводного сфинктера, коррекции двигательной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта и улучшения микроциркуляции слизистой пищевода и желудка.

3. Комбинированное применение противоязвенных медикаментозных препаратов и СМТ-фореза даларгина оказывает наиболее выраженное позитивное влияние на качество жизни больных ГЭРБ I-II ст.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Предметом наших наблюдений, в соответствии с целью и задачами работы, были больные гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью I-II ст. (стадия эрозивного эзофагита), проходившие лечение в Ставропольском краевом онкологическом диспансере. В исследование были включены 80 больных ГЭРБ в возрасте от 18 до 27 лет. У всех больных были оценены отдаленные результаты лечения через 10-12 месяцев путем анкетирования или вызова на повторное лечение.

Критерии включения в исследование:

• 
  больные с эрозивно-язвенными заболеваниями пищевода (ГЭРБ I-II ст. по Савари-Миллеру) в активной фазе патологического процесса;
  
• 
  частое рецидивирование (более 2 раз в год);
  
• 
  положительный тест на НР;
  
• 
  длительность заболевания – не менее 1 года.
  

Оценка степени тяжести эзофагита проводилась по степени тяжести согласно классическим критериям по Savari-Milleru:

Недостаточность кардии оценивалась нами в зависимости от степени ее выраженности: 1 ст. – смыкается и размыкается; 2 ст. – смыкается не полностью; 3 ст. – зияет.

Показатели ЭГДС являлись основными в оценке динамики патологического процесса ГЭРБ и служили критерием эффективности проведенного лечения.

2. Для обнаружения Helicobacter pylori использовали цитологическое исследование мазков-отпечатков (5-7), полученных при эндоскопии из биоптатов слизистой оболочки (СО) пищевода. Биоптат брался прицельно из участков с наиболее выраженными визуальными отклонениями от нормы (гиперемия, отек), кроме дна язв и эрозии. Высушенные мазки окрашивались готовым красителем Романовского-Гимзы.

Как правило, HP располагались в слизи, имели спиралевидную, изогнутую, S-образную форму, вид «крыльев летящей чайки». При изучении цитологических препаратов выделяли три степени обсемененности СО: слабая (1 балл ) - до 20, средняя ( 2 балла ) - до 40, высокая ( 3-4 балла ) - более 40 микробных тел в поле зрения при увеличении х 360.

3. Секреторная функция пищевода и желудка исследовалась методом интрагастральной компьютерной рН-метрии на ацидогастрометре АГМ-05К «Гастроскан-3» с 3-х датчиковыми рН-зондами с сурьмяно-каломельными электродами и компьютерной обработкой информации, производства научно-производственного предприятия «Исток-Система» г. Фрязино Московской области. За 1 сутки до исследования отменялись все антисекреторные, антацидные препараты. Исследование выполнялось натощак, в утренние часы. Пациенту в желудок вводился рН-зонд, предварительно оттарированный в стандартных растворах. Для определения кислотности в пищеводе использовался комбинированный пищеводный и желудочный мониторинг. Позиции датчиков: внутрипищеводного – на 5 см выше нижнего пищеводного сфинктера, желудочный – на 5 см ниже дистального края НПС, третий - в области антрального отдела желудка. Установка датчиков проводилась под рентгенологическим контролем. За нормальные величины рН в пищеводе принимали 6,98± 0,22; за нормальные величины рН принимали в базальную фазу – в теле желудка 1,97± 0,30; в антральном отделе 6,60±0,22. Наличие более низких показателей рН антрального отдела свидетельствовало о недостаточности кислотонейтрализующей функции желудка, и, следовательно, о несостоятельности одного из основных механизмов защиты гастродуоденальной слизистой.

При оценке гастроэзофагеальных рефлюксов использовались следующие параметры: процент времени рН ниже 4, который дает возможность провести отличие между патологическим и физиологическим рефлюксом; число ГЭР за час (рефлюкс-индекс); число продолжительных эпизодов рефлюкса (более 5 мин.) за время исследования; наиболее продолжительный эпизод ГЭР (до 4 минут в норме).

По данным интрагастральной рН-метрии пищевода число эпизодов кислых рефлюксов у здоровых лиц в норме составило 1,1 на 1 больного, а рН в пищеводе - 6,96±0,18.

4. Для изучения моторно-эвакуаторной функции желудка применяли периферическую электрогастрографию, которая регистрирует сокращение гладкомышечных образований в стенке желудка с помощью накожных электродов на электрогастрографе ЭГС-4М с двумя электродами. Запись осуществлялась утром натощак в течение 15 минут. В зависимости от частоты регистрации сократительных циклов были выделены три типа моторно-эвакуаторной деятельности желудка: нормогастрия (2-4 цикла в минуту), тахигастрия (более 4 циклов в минуту), брадигастрия (менее 2 циклов в минуту).

5. Определение состояния микроциркуляции слизистой пищевода и желудка проводили посредством лазерной допплеровской флоуметрии. Использовался полостной датчик, который вводили через биопсийный канал гастродуоденоскопа в просвет пищевода и желудка. Контрольными точками были выбраны следующие зоны: нижняя треть пищевода, тело желудка, антральный отдел желудка. Мы провели исследование тканевой перфузии у практически здоровых лиц, которую брали за норму. Полученные данные указывают на достаточно высокие показатели микроциркуляции пищевода и желудка у здоровых лиц. При этом наименьшие показатели наблюдались в нижней трети пищевода и кардиальном отделе желудка, по мере приближения к пилорическому отделу интенсивность микроциркуляции заметно увеличивалась.

Определялись следующие показатели: М – среднее арифметическое значение показателя микроциркуляции; СКО (σ) – среднее квадратическое отклонение, показатель, характеризующий флаксы в целом; Кv – коэффициент вариации, соотношение между изменчивостью перфузии (флаксом) и средней перфузией (Кv = σ / М х 100%). У здоровых лиц, чем выше коэффициент вариации, тем лучше выражена вазомоторная активность сосудов.

Все исследования проводились до и после курсового лечения.

Наблюдались 2 репрезентативные группы больных, по 40 человек в каждой. Первая группа больных (1 ЛК, контрольная) получала традиционное медикаментозное лечение согласно утвержденным Минздравсоцразвития стандартам диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний (2010) в амбулаторно-поликлинических или стационарных условиях в течение 3 недель: антисекреторный препарат омепразол по 20 мг 2 раза в сутки утром и вечером, цитопротектор вентер по 1 г 4 раза в сутки. При наличии хеликобактериоза больным назначался 10-дневный прием антибактериальной терапии, включающей пилобакт 500 мг 2 раза в сутки после еды.

Вторая группа (2 ЛК, основная) кроме такого же медикаментозного лечения пролучала СМТ-форез даларгина на эпигастральную область по следующей методике: режим работы III-IV, частота модуляции 100 Гц, глубина модуляции 50%, длительность посылок модуляций 2-3 секунды, сила тока – до ощущения выраженной вибрации (до 15 мА), время воздействия при каждом роде работы – по 7 минут, № 10, через день.

При выборе препарата (даларгин) учитывалась его антисекреторная активность, способность ускорять заживление язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Для более глубокого проникновения в ткани и быстрого поступления в кровь проводился электрофорез синусоидальными модулированными токами в выпрямленном режиме. Выбор синусоидальных модулированных токов был обусловлен их благоприятным действием на микроциркуляцию и гемодинамику органов гастродуоденальной зоны, трофику тканей, обменные процессы и, особенно, на моторно-эвакуаторную функцию желудочно-кишечного тракта, гормональной и медиаторной систем (В.М. Боголюбов, 1999; Г.Н. Пономаренко, 2004; В.С. Улащик, 2004). При воздействии СМТ отчетливо проявляется их тормозное влияние на симпатическую нервную систему, что обеспечивает ликвидацию спазма артериол, ускорение капиллярного кровотока, улучшение репаративных процессов в тканях и обезболивающее действие за счет ритмического воздействия на нервно-мышечный аппарат через спинальные механизмы.

Катамнестические данные изучали у всех 80 болных анкетным методом и путем вызова части пациентов на повторное лечение через 10-12 месяцев. Полученные данные сопоставлялись с результатами при первичном обращении, на основании этого проводилась общая оценка эффективности лечения.

Оценка эффективности восстановительного лечения больных ГЭРБ проводилась комплексно с учетом всех клинических и параклинических показателей. При этом под оценкой «значительное улучшение» понималось полное исчезновение всех субъективных и объективных признаков, нормализация большинства клиничеких, функциональных и эндоскопических показателей с полной эпителизацией эрозий, «улучшение» означало благоприятную динамику большинства из них. Оценка «без перемен» ставилась в тех случаях, когда не обнаруживалось положительной динамики течения патологического процесса. Оценкой «ухудшение» характеризовали случаи, когда происходило ухудшение ведущих показателей, свидетельствующих о функциональном состоянии пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась методами вариационной статистики и корреляционного анализа. Рассчитывали среднее арифметическое значение (М), стандартное отклонение (m), коэффициент корреляции Пирсона (r). Достоверность различий (р) определяли по t- критерию Стьюдента-Фишера. Результаты представляли в виде М±m. Статистический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным или менее 0,05. Математическая обработка проведена с использованием программ «Statistica 6.0».

При первичном обращении или при поступлении в стационар 75 человек (93,7%) предъявляли жалобы на болевой синдром. Болевые ощущения в эпигастральной области у больных появлялись, как правило, при погрешности в питании или на фоне отрицательных эмоций, стресса. При пальпации живота отмечалась болезненность различной степени интенсивности в эпигастральной области или у мечевидного отростка и пилородуоденальной зоне у 51 пациента (63,8%). Также больные жаловались на диспепсические явления: изжога отмечалась у 74 пациентов (92,5%), отрыжка - у 65 пациентов (81,25%), тошнота - у 33 человек (41,3%).

Эзофагогастродуоденоскопия была проведена у 100% больных. При этом у всех 80 больных при эндоскопическом исследовании были выявлены эрозивные дефекты, занимающие, в зависимости от степени тяжести, различную по площади поверхность дистального отдела пищевода – эрозивный эзофагит. Эрозии пищевода чаще всего были единичные, поверхностные, плоские, диаметром 1-2 мм, покрытые фибринозным налетом, преимущественно линейной формы, в виде небольших выбуханий слизистой оболочки с приподнятыми краями и углублением в центре, покрытые фибринозным налетом. Больные с катаральным эзофагитом и при эндоскопически негативной ГЭРБ в исследование не включались. По данным проведённых исследований патологические признаки поражения слизистой дистального отдела пищевода, как правило, не были изолированными, а наблюдались одновременно с поражениями различных отделов эзофагогастродуоденальной системы. В большинстве случаев эрозивному эзофагиту пищевода сопутствовали резко выраженные воспалительные изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (53,7%), обнаруживались множественные участки подслизистых геморрагий, множественные полные и плоские эрозии. Часто выявлялась недостаточность кардии (87,3%), что усугубляло течение эрозивного процесса. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы отмечалась у 13,1% пациентов.

Ценным методом диагностики ГЭРБ является измерение рН в пищеводе. Интрагастральная рН-метрия пищевода проведена у 80 больных, при этом выявлено, что у 90,0% из них имелась характерная для ГЭРБ картина: число эпизодов кислого рефлюкса (рН<4) составило в среднем 2,8 случаев, тогда как у здоровых лиц в норме – всего 1,1. Число эпизодов кислых рефлюксов (продолжительность более 5 минут) составило 1,3 на 1 больного. Наибольшая продолжительность рефлюкса составила 38 минут против 4 минут в норме, а рН в пищеводе равнялась 3,58±0,16 против 6,96±0,18 в норме.

Проведенный корреляционный анализ выявил высокую взаимосвязь между выраженностью изжоги и продолжительностью кислых рефлюксов, степенью тяжести ГЭРБ и числом эпизодов кислых рефлюксов продолжительностью более 5 минут.

Одним из главных факторов риска развития эрозивно-язвенных поражений органов эзофагогастродуоденальной зоны, по многочисленным литературным данным, является хеликобактерная инфекция. Определение инфицированности Helicobacter рylori было проведено у всех 80 больных (100%). При этом у всех 100% пациентов выявлена различная степень микробной контаминации. Значительная степень НР-инфицированности (3-4 балла) была определена у 23 (28,75%) пациентов, умеренная (2 балла) – у 44 (55,0%) и слабая степень инфицированности (1 балл) – у 13 (16,25%). Многочисленными исследованиями установлено повреждающее действие хеликобактерий на слизистую оболочку желудка, что проявляется в ослаблении защитной функции слизистого барьера желудка и может быть одним из факторов повреждения, нарушающим нормальный ход клеточного обновления (В.Т. Ивашкин, 1999; М.А. Осадчук, 2009; Б.Д. Старостин, 2008; G. Cammarota, et al., 2004; P. Moayyedi, 2008).

Исследование двигательной функции верхних отделов ЖКТ было проведено 60 больным. В зависимости от частоты регистрации сократительных циклов были выделены три типа моторно-эвакуаторной деятельности желудка: нормогастрия (3,1±0,4 цикла/мин.), тахигастрия (4,4±0,6 цикла/мин.), брадигастрия (1,4±0,2 цикла/мин.). Доминирующим типом сократительной активности желудка был брадигастрический, выявленный у 61,7% больных - 1,4±0,6 цикл./мин. Нормогастрия была выявлена у 14% наблюдаемых (3,0±0,2 цикл./мин.). Тахигастрия констатирована у 15% пациентов (4,1±0,6 цикл./мин.).

Выявленные нарушения миоэлектрической активности желудка свидетельствовали о снижении тонуса нижнего пищеводного сфинктера и четко коррелировали со степенью тяжести ГЭРБ (г=0,59; р<0,001). Также было выявлено, что брадигастрия наблюдалась чаще у пациентов с сопутствующей ГПОД (г=0,57; р<0,001).

Исследование микроциркуляции ГДСО по данным лазерной допплеровской флоуметрии было проведено 60 больным ГЭРБ I-II ст. При этом нарушения микроциркуляции имели определенную вариабельность, о чем свидетельствуют данные тканевой перфузии пищевода и желудка. Как показали проведенные исследования, у больных ГЭРБ имело место снижение уровня ЛДФ-сигнала в сравнении с показателями у здоровых лиц, установлена дисфункциональная дилятация всех звеньев микроциркуляции. Так, показатель микроциркуляции в нижней трети пищевода, выраженный в перфузионных единицах, был ниже нормы у 85% больных и составил 7,7±0,20 пф.ед. против 9,8±0,21 пф.ед. в норме (р<0,01). Коэффициент вариации, свидетельствующий о вазомоторной активности сосудов, в этом же отделе был снижен у 83,3% пациентов и составил 4,2±0,19% против 5,7±0,20% в норме (р<0,01). С такой же достоверностью были снижены показатели микроциркуляции в теле и антруме.

Проведенный корреляционный анализ показал четкую отрицательную взаимосвязь между степенью выраженности эрозивного процесса в пищеводе и показателями ЛДФ: при II ст. эзофагита по Савари-Миллеру интенсивность микроциркуляции была значительно ниже (г=-0,61; р<0,001).

При оценке качества жизни по Gastrointestinal Symptom Rating Scale отмечено, что наиболее высокие показатели, свидетельствующие о нарушении качества жизни этих больных, регистрировались по шкале гастроэзофагеального рефлюксного синдрома. При проведении корреляционного анализа между показателями шкалы GSRS (уровнем КЖ и частотой возникновения симптома изжоги) была установлена статистически достоверная тесная корреляционная связь r=0,70 (р<0,001).

При подведении итогов результатов обследования больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью I-II ст., ассоциированной с Нelicobacter pylori, следует отметить, что у всех пациентов имелась симптоматика, характерная для ГЭРБ: это наличие болевого (в эпигастральной области или у мечевидного отроства, пилородуоденальной зоне), диспепсического синдромов, изменений показателей эндоскопии, интрагастральной рН-метрии, периферической электрогастрографии, лазерной допплерограммы сосудов ГДСО по сравнению со здоровыми лицами.

Таким образом, анализ исходных данных при ГЭРБ I-II ст., свидетельствует о необходимости разработки эффективных лечебных методик с целью профилактики и медицинской реабилитации данной категории больных.

Сравнительная эффективность различных лечебных комплексов у больных

● 1 ЛК (40 человек, контрольная группа) – больные получали противоязвенную медикаментозную терапию в соответствии со «Стандартами диагностики и лечения болезней органов пищеварения» - антисекреторный препарат омепразол по 20 мг 2 раза в сутки утром и вечером, цитопротектор вентер по 1 г 4 раза в сутки. При наличии хеликобактериоза больным назначался 10-дневный прием антибактериальной терапии, включающей пилобакт 500 мг 2 раза в сутки после еды;

● 2 ЛК – (40 человек, основная группа) – пациенты дополнительно к вышеуказанному медикаментозному лечению получали СМТ-форез даларгина (положительный электрод аппарата «Амплипульс-4» накладывался на эпигастральную область, отрицательный электрод - на область грудного отдела позвоночника Th7 – Th10, I и IV род работы по 5 мин. на каждый род работы в выпрямленном режиме, с продолжительностью посылок тока 2-3 секунды, с частотой модуляции 100 Гц и глубиной модуляции 25–50%). Курс лечения составлял 10 процедур.

Анализ динамики клинической симптоматики выявил следующее. Симптом изжоги, доминируя в общей структуре гастроэнтерологической симптоматики ГЭРБ, оказывает негативное влияние на качество жизни данной категории больных. Анализ динамики купирования симптома изжоги к концу курса лечения показал существенную положительную динамику во 2–й группе пациентов с ГЭРБ. Так, частота возникновения изжоги во 2-ой группе на фоне лечения составляла в среднем 1-2 дня в неделю, что было достоверно ниже исходных данных. При этом полное купирование изжоги отмечалось у 97,3% пациентов, получавших комплексную физио- и медикаментозную терапию. На этом фоне у больных контрольной группы (1 ЛК), несмотря на регресс клинических проявлений заболевания стойкая клиническая ремиссия наблюдалась всего в 78,9% случаев (р_1-2<0,05.) Такая же динамика наблюдалась и в отношении остальных клинических проявлений заболевания. При этом лучшие результаты были достигнуты у пациентов основной группы, что обусловлено дополнительным назначением фореза даларгина синусоидальными модулированными токами. Положительные изменения отмечены и в объективной симптоматике: болезненность при пальпации в эпигастральной области исчезла у 40 больных (100%) получавших СМТ-форез даларгина с медикаментозным лечением. При применении ЛК 1 этот показатель нивелировался в 80,5% случаев (р_1-2<0,05), что объясняется использованием даларгина и его нейротропной активностью (выраженные аналгезирующий, антидепрессивный эффекты).

При проведении корреляционного анализа выявлено, что с уменьшением частоты возникновения изжоги и КЖ была установлена статистически достоверная тесная отрицательная корреляционная связь (r=-0,73; р<0,001).

Данные динамики эндоскопической картины также служили подтверждением правильности выбранной терапевтической тактики при лечении больных ГЭРБ I-II ст. по Савари-Миллеру (табл. 1). Отмечена положительная динамика при назначении 2 ЛК с комплексным использованием СМТ-фореза даларгина и медикаментов. Так, эпителизация эрозий пищевода у больных 2-ой лечебной группы произошла в 90% случаев, а у пациентов контрольной – в 77,4% (р_1-2<0,05). Состояние нижнего пищеводного сфинктера улучшилось у 44,4% больных основной группы, против 9,7% в контрольной (р_1-2<0,01). Благоприятное влияние на дуоденогастральный рефлюкс более всего отмечалось у пациентов 2-ой группы - 73,4% и 90,4%, соответственно (р_1-2<0,05). Эпителизация эрозий наблюдалась в обеих сравниваемых группах (р_1-2>0,02). Такая положительная динамика обусловлена назначением адекватной медикаментозной терапии - противовоспалительной активностью ингибитора протонной помпы (омепразол), цитопротекторными свойствами вентера, а также нейротропными эффектами даларгина и его способностью ускорять заживление язв желудка и двенадцатиперстной кишки (Н.В. Ефименко с соавт., 2012; Т.Е. Федорова, 2013), а также позитивным эффектом СМТ на двигательную функцию желудка и состояние регионарной гемодинамики.

Таблица 1.

Динамика эндоскопических показателей у больных ГЭРБ I-II ст.

в процессе лечения в зависимости от применяемого ЛК

Показатель	1 ЛК (n=40) % улучшения	2 ЛК (n=40) % улучшения	р1-2
ГЭРБ - эрозивный эзофагит	77,4	90,0	<0,05
Недостаточность кардии	9,7	44,4	<0,01
Эрозии тела и антрального отдела желудка	71,4	86,4	>0,02
Дуодено-гастральный рефлюкс	73,4	90,4	<0,05

При сравнении данных интрагастральной рН-метрии отмечено достоверное преимущество ЛК 2 в отношении кислотонейтрализующей функции антрального отдела желудка (табл. 2). Так, процент улучшения ощелачивающей функции антрального отдела составил 96,9% у больных основной группы против 81,8% у больных контрольной (р_1-2<0,05). При анализе динамики показателей кислотообразующей функции тела желудка отмечалось недостоверное преимущество 2 ЛК: 89,4% против 81,8% при применении контрольного ЛК (р_1-2>0,05). Такая же динамика наблюдалась и в отношении показателей секреции в области нижнего пищеводного сфинктера: 91,8% при применении 2 ЛК и 82% - при использовании контрольного ЛК (р_1-2>0,05).

Проведенный анализ динамики показателей секреторной функции желудка еще раз свидетельствует о благоприятном влиянии комплексного применения антисекреторной терапии (омепразол) и синусоидальных модулированных токов с применением даларгина на слизистую оболочку пищевода, о суммации антисекреторных эффектов даларгина и ИПП омепразола. Корреляционный анализ, проведённый между показателями кислотообразования и кислотонейтрализации, который также подтверждает благоприятное влияние проведённого лечения на соотношение между факторами кислотно-пептической агрессии и защиты эзофагогастродуоденальной слизистой: чем выше была кислотность в теле желудка, тем выше и в антральном отделе. Если в исходном состоянии имелось несоответствие между этими факторами: отмечалась положительная связь рН тела и антрального отдела желудка, то после лечения связь между кислотообразующей и кислотонейтрализующей функциями желудка стала отрицательной.

Таблица 2.

* - р<0,05.

После проведенного курса восстановительного лечения с применением СМТ-фореза даларгина способность пищевода к нейтрализации заброса кислого желудочного содержимого достоверно улучшилась, что свидетельствует о благоприятном влиянии комплексного применения медикаментов и синусоидальных модулированных токов на слизистую оболочку пищевода и, особенно, на состояние нижнего пищеводного сфинктера (табл. 3). Так, уровень закисления после лечения заметно снизился с 3,46±0,12 до 6,92±0,14 (р<0,01) у 86,5% больных (р_1-2<0,05). Изучение динамики показателей, характеризующих частоту эпизодов рефлюкса (рН<4) также выявило преимущество комплексной терапии: общее время рН<4 снизилось в 6,3 раза (р<0,01), число эпизодов кислых рефлюксов продолжительностью более 5 минут уменьшилось в 7 раз (р<0,01), наибольшая продолжительность рефлюкса уменьшилась в 3,2 раза (р<0,01). Такая положительная динамика обусловлена применением антисекреторных препаратов - омепразола и даларгина, а также нормализующим влиянием синусоидальных модулированных токов на двигательную функцию желудка и пищевода.

При этом следует отметить, что уровень закисления после лечения заметно снизился в обеих группах больных, что обусловлено использованием антисекреторной терапии. Однако при применении контрольного ЛК уровень рН достоверно снизился с 3,58±0,16 до 6,12±0,11 (р<0,01) у 27 из 34 больных (улучшение составило 79,4%) не достигнув нормальных величин, тогда как при дополнительном использовании СМТ рН пищевода нормализовался - с 3,46±0,12 до 6,92±0,14 (р<0,01) у 33 из 35 пациентов (улучшение составило 94,3%).

Таблица 3.

* - р<0,05; ** - р<0,01.

Применение антихеликобактерной (пилобакт) и цитопротективной (вентер) терапии в обеих группах больных обусловило недостоверное преимущество 2 ЛК в отношении эрадикации НР (табл. 4, рис. 1). Незначительное преимущество при применении 2 ЛК можно объяснить использованием синусоидальных модулированных токов и даларгином, под влиянием которых значительно улучшается состояние СО пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки и создаются неблагоприятные условия в полости желудка для персистирования НР-инфекции. При анализе результатов нами была выявлена прямая корреляция между уменьшением степени хеликобактериоза и выраженности воспалительных изменений в слизистой оболочке эзофагогастродуоденальной системы в конце курса лечения.

Таблица 4.

Рисунок 1. Динамика показателей контаминации НР у больных ГЭРБ I-II ст. до и после лечения в зависимости от применяемого лечебного комплекса.

Проведенный корреляционный анализ (исследование парной корреляции изученных показателей) показал, что с нормализацией двигательной функции желудка повысилась способность пищевода к нейтрализации заброса кислого желудочного содержимого (r=0,58; р<0,001). Это сопровождалось снижением числа эпизодов кислых рефлюксов продолжительностью более 5 минут (r=0,67; р<0,001) и улучшением качества жизни по шкале гастроэзофагеального рефлюксного синдрома (r=0,72; р<0,001).