Первый опыт трансхиатальной лапароскопической эзофагэктомии с одномоментной тотальной гастропластикой

А.Я. Мальчиков, Е.В.Винокуров, В.А.Коровкин, А.В.Субботин, А.Е.Ворончихин, Г.И. Фатыхова.

ГБОУ ВПО « Ижевская государственная медицинская академия» МЗ РФ БУЗ УР «ГКБ №9 МЗ УР» г. Ижевск

Ахалазия кардии (АК) — является предраковым заболеванием: риск возникновения рака пищевода на ее фоне увеличивается в 14,5-33 раза, (Оскретков В.И., Гурьянов А.А., Городний Л.В. и др. 2009. Eckardt V.F. 2008).

Нередко у больных кардиоспазм выявляют уже в IV стадии, а широкое применение лапароскопической кардиомиотомии с неполной фундопликацией, часто выполняемой в качестве первичного и единственного способа лечения без учета стадии болезни, становится причиной рецидива заболевания

Нами представлен первый опыт проведения лапароскопической трансхиатальной эзофагэктомии с одномоментной тотальной гастропластикой у двух больных с диагнозом ахалазия кардии IV степени.

Операция проводилась в 2 этапа: первый - мобилизация желудка и пищевода (трансхиатально), второй – колотомия, выделение пищевода и наложение эзофагогастроанастамоза.

Клинический пример: Больной Р., 36 лет поступил в клинику в сентябре 2013 г. с диагнозом: ахалазия кардии IV степени, состояние после лапароскопической кардиомиотомии и фундопликации по Дору.

Жалобы при поступлении: нарушение прохождения твердой пищи, дурной запах из-за рта, срыгивание съеденной пищей при наклоне туловища кпереди. Из анамнеза: впервые обратился в клинику в 2012 г. с жалобами на затруднение прохождения твердой пищи по пищеводу, боль в эпигастрии. При обследовании: на рентгеноскопии пищевода и эзофагоскопии диагностирована ахалазия пищевода II–III степени. Пациенту выполнена лапароскопическая кардиомиотомия и фундопликация по Дору. В послеоперационном периоде в течение 2-3 месяцев отмечал улучшение состояния. В последующем вновь отметил явление дисфагии. Больной дообследован, диагностирована халазия IV степени. На момент обращения в клинику нутритивной недостаточности нет. Предложена радикальная операция – эзофагэктомия с тотальной гастропластикой. При лапароскопии - желудок уменьшен в поперечнике до 7 см, длина тела до 40 см при осмотре хорошо видна правая желудочно-сальниковая артерия и вена. Ультразвуковым скальпелем рассечен малый сальник в бессосудистой зоне, мобилизована правая ножка диафрагмы, открыто хиатальное отверстия диафрагмы и далее мобилизована левая ножка диафрагмы из спаечного процесса. Желудок мобилизован с пересечением левой желудочной артерии. Далее мобилизация пищевода трансхиатально до бифуркации трахеи. Следует отметить легкость выделения из клетчаточного пространства пищевода под лапароскопическим контролем и четкость контроля гемостаза.

Вторым этапом выполнена цервикотомия слева, после выделения шейного отдела пищевод взят на держалки. Верхняя медиастинотомия. После полной мобилизации пищевода произведена тракция его на шею с одновременным укладывания желудка в средостение под контролем лапароскопа. Далее произведена резекция пищевода (длина оставленной части шейного отдела пищевода 5 см) с резекцией кардиальной части желудка. Эзофагогастроанастомоз наложен ручным двурядным швом на назогастральном зонде 28 СН. Операция закончена дренированием брюшной полости и полости средостения. На 8 сутки отмечено осложнение операции - несостоятельность швов по заднебоковой левой стенке эзофагогастроанастомоза. Из за отека тканей произвести ушивание не возможно. Установлен назогастральный зонда под контролем зрения. Произведено тампонирование марлевыми салфетками с мазью Вишневского. При эндоскопическом контроле на 12 сутки – дефект анастомоза уменьшился до 0,5 см. На 20-ые сутки удален назогастральный зон и начато энтеральное питание. Заживление колотомной раны вторичным натяжением и полное закрытие свищевого хода на 47 сутки.

На 60-ые сутки пациент отметил затруднение прохождения твердой пищи и поперхивание. При эзофагоскопии выявлена ранняя стриктура анастомоза с сужением просвета до 0,8 см. Повторная госпитализация, раньнее бужирование анастомоза под контролем эндоскопа. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии.

Пациентка У., 50 лет. Поступила в клинику с диагнозом ахалазия кардии IV степени. Операция выполнена по ранее описанной схеме. Послеоперационный период протекал без осложнений.