Комплесный подход к лечению острого панкреатита

КОМПЛЕСНЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

ГБОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет МЗ РФ

Кафедра факультетской хирургии с курсом колопроктологии.

ГБУЗ РБ ГКБ №21 г. Уфа

Тимербулатов М.В., Сендерович Е.И., Зиганшин Т.М., Рахимов Р.Р.,

Сакаев Э.М., Гришина Е.Е., Нурыев А.А., Пилтоян К.Х.
Актуальность

Острый панкреатит представляет собой одну из важных и нерешенных проблем в абдоминальной хирургии. Диагностика и лечение данной патологии остается актуальной, несмотря на широкий спектр диагностических алгоритмов и арсенала лечебных процедур и вмешательств. Неудовлетворённость результатами диагностики и лечения тяжёлых форм острого панкреатита заставляет искать новые пути решения проблемы.

Цель исследования: улучшение результатов лечения больных острым панкреатитом путем оценки эффективности применения лапароскопических операций и выбора оптимальной лечебной тактики.

Материалы методы

На базе хирургического отделения ГБУЗ РБ ГКБ № 21 были проанализированы 985 медицинских карт больных с острым панкреатитом с 2007г. по 2012г. Среди обследованных были 621 (63,1%) мужчины и 364 (36,9%) женщины, возраст больных от 21 года до 87 лет. Поздняя госпитализация (более 24 часов) наблюдалась у 74,9 % пациентов. Абдоминальный болевой синдром отмечен у всех 985 больных (100%), тошнота у 955 больных (97,0%), а у 690 пациентов (70,8%) была рвота. Явления метеоризма выявлены у 295 больных (30,0%). Ультразвуковое исследование органов брюшной полости при поступлении в приемно-диагностическое отделение было выполнено всем больным, которое проводили от 1 до 8 раз в ходе лечения больных, в среднем 4,8 раза. Компьютерную и магниторезонансную томографию брюшной полости выполняли от 3 до 14 суток от начала заболевания больным с механической желтухой или инфицированным панкреонекрозом с интервалом 7 дней, в среднем 2,8 раза. Острый деструктивный панкреатит (панкреонекроз) наблюдали у 100 больных (10,1%). Из этой группы мелкоочаговый панкреонекроз отмечен у 15 (15%) больных. Крупноочаговый панкреонекроз имелся у 29 (29%) больных. Субтотальный или тотальный панкреонекроз выявлен у 56 (56%) больных тяжелым острым панкреатитом. Среди форм панкреонекроза жировой и геморрагический преварировал над смешанным.

Протокол лечения легкого острого панкреатита включал применение базового комплекса консервативных мероприятий. Больным с тяжелым острым панкреатитом проводили лечение в условиях хирургического реанимационного отделения, которое проходило от 1 до 100 суток. При выборе оперативного пособия всем больным проводили диагностическую лапароскопию. Хирургическое лечение применяли у 100 (10,0%) пациентов. Широкая лапаротомия использовалась в 67,1% случаев, по сравнению с лапароскопическими технологиями – 32,9%. Лапароскопическое дренирование брюшной полости проведено у 11 (11,0%) больных с жировым панкреонекрозом и ферментативным перитонитом из них 3 пациентам выполнена санационная лапаротомия вследствие прогрессирования панкреонекроза. Лапароскопичес­кое дренирование брюшной полости и сальниковой сумки выполнено 20 (20,0%) больным с геморрагическим панкреонекрозом и выраженным оментобурситом, серозно-фибринозном перитоните, из них в 4 случаях продолжали хирургическое лечение через минилапаротомный трансректальный доступ выполненный в левом подреберье, вследствие инфицирования парапанкреатической клетчатки и образования секвестров поджелудочной железы. Лапаротомию, оментобурсостомию, марсупилизацию поджелудочной железы, санацию и дренирование сальниковой сумки, брюшной полости и забрюшинной клетчатки выполнена 69 (69,0%) пациентам с тотальным и субтотальным гнойным панкреонекрозом и забрюшинной флегмоной справа и слева. Оментобурсостому формировали в виде контраппертуры в левом подреберье. У всех больных, оперированных по поводу острого деструктивного панкреатита наблюдали перитонит, который был различным по характеру содержимого в брюшной полости. Проводили этапные санации сальниковой сумки в среднем 3,4 , программные санационные релапаротомии – 3,0. Между плановыми санациями сальниковой сумки ежедневно 2—3 раза фракционно промывали ее полость через дренажи растворами антисептиков, в единичных случаях поливалентным пиобактериофагом.

Результаты

В наших исследованиях наблюдались следующие осложнения панкреонекроза. Панкреатогенный шок встречался у 15% больных, летальность при этом достигала 56%. Гнойные осложнения имели место у 35% больных: гнойное некротическое расплавление поджелудочной железы - 84%, гнойно-некротический парапанкреатит - 71%, абсцесс сальниковой сумки - 49%, гнойный разлитой перитонит - 18%, сепсис - 12%. Аррозивные кровотечения наблюдались у 20% больных с панкреонекрозом.

Послеоперационная летальность 27,2%, при лапароскопических операциях 2,4%, при широких лапаротомиях составила 24,8%. Общая летальность составила 3,1 %.

Выводы:

Список литературы

1.Агафонов Н.П., Башилов В.П. Хирургическое лечение острого холецистопанкреатита. Хирургия. Медицинские статьи 2007; 2.

2.Векслер Н.Ю., Бояринов Г.А., Макаров Н.А., Мухин А.С. и др. Коррекция эндотоксикоза в комплексе интенсивной терапии острого деструктивного панкреатита. Рос мед журн 2004; 4: 14—16.