Гбоу впо юугму минздрава России Кафедра Акушерства и гинекологии

Кафедра Акушерства и гинекологии

Нормальные роды – это роды одним плодом в сроке 37 недель 1 день − 41 неделя беременности, которые начались спонтанно, имели низкий риск к началу, прошедшие без осложнений, при которых ребенок родился в затылочном предлежании. В родах возможно применение амниотомии, использование спазмолитиков, проведение аналгезии. После родов родильница и новорожденный находятся в удовлетворительном состоянии.

• 
  Одноплодная беременность.
  
• 
  Головное предлежание плода.
  
• 
  Соразмерность головки плода и таза матери.
  
• 
  Доношенная беременность 37 недель 1 день – 41 нед. (от первого дня последней менструации).
  
• 
  Координированная родовая деятельность, не требующая корригирующей терапии.
  
• 
  Нормальный механизм родов (передний или задний вид затылочного предлежания).
  
• 
  Своевременное излитие околоплодных вод при раскрытии шейки матки более 5 см в активную фазу первого периода родов или амниотомия по показаниям.
  
• 
  Отделение последа происходит самостоятельно, рождение - самостоятельно или наружными приемами.
  
• 
  Отсутствие разрывов тканей родового канала или только незначительные, поверхностные повреждения.
  
• 
  Отсутствие оперативных вмешательств в родах.
  
• 
  Физиологическая кровопотеря в среднем составляет 0,5% от массы тела и не должна превышать 500мл (тщательный учет!).
  
• 
  Средняя продолжительность физиологических родов в современных условиях колеблется от 7-8 до 16 часов у первородящих (не более 18часов), и от 5-6 до 10 часов у повторнородящих (не более 12 часов).
  
• 
  Рождение живого и здорового доношенного ребенка.
  
• 
  Оценка по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах жизни ребенка должна соответствовать 8 баллам и более.
  

1. 
   Соблюдение конфиденциальности.
   
2. 
   Регистрация роженицы: паспортные данные, заведение истории родов, получение информированного согласия на необходимые медицинские манипуляции.
   
3. 
   Жалобы и сбор анамнеза:
   

• 
  жалобы
  
• 
  аллергологический анамнез
  
• 
  эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными, пребывание в странах с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой в течение последних 3 лет
  
• 
  группа крови, резус-фактор
  
• 
  семейный анамнез, наследственность (психические, онкозаболевания, диабет, заболевания сердечно-сосудистой системы – инсульт, инфаркт, тромбоз)
  
• 
  сведения о муже (возраст, состояние здоровья, вредные привычки, группа крови, резус фактор)
  
• 
  условия труда и быта
  
• 
  сведения о приеме наркотических препаратов
  
• 
  перенесенные заболевания, в т.ч. гепатит А, В, С
  
• 
  оперативные вмешательства: их течение, методы и сроки лечения, осложнения
  
• 
  гемотрансфузии
  
• 
  травмы
  
• 
  менструальная функция
  
• 
  перенесенные гинекологические заболевания
  
• 
  половая функция, начало половой жизни, методы контрацепции;
  
• 
  детородная функция: паритет, течение и исход предыдущих беременностей в хронологической последовательности, характер предыдущих родов, масса и рост новорожденных, течение послеабортного и послеродового периодов
  
• 
  течение настоящей беременности по триместрам:
  

• 
  Результаты ультразвукового исследования (дата, срок, особенности)
  
• 
  Расчет предполагаемой даты родов:
  
  • 
    по дате последней менструации,
    
  • 
    дате зачатия или овуляции (при коротком или длинном цикле)
    
  • 
    данным УЗИ в сроки от 8 до 24 недель беременности)
    

4. 
   Осмотр
   

• 
  Оценка общего состояния
  
• 
  Кожные покровы
  
• 
  Термометрия общая
  
• 
  Телосложение
  
• 
  Измерение массы тела
  
• 
  Измерение роста
  
• 
  Исследование пульса и артериального давления на периферических артериях
  
• 
  Аускультация тонов сердца
  
• 
  Аускультация легких
  
• 
  Осмотр молочных желез
  
• 
  Пальпация живота, определение размеров печени
  
• 
  Проба поколачивания (Пастернацкого)
  

5. 
   Наружное акушерское исследование
   

• 
  Измерение размеров матки: высота дна матки и окружность живота
  
• 
  Измерение размеров таза (d. spinarum, d.cristarum, d.trochanterica, c.externa)
  
• 
  Пальпация плода: положение, позиция, предлежание, отношение головки к плоскостям таза
  
• 
  Аускультация плода с помощью акушерского стетоскопа или доптона
  

6. 
   Ультразвуковое исследование плода (при отсутствии третьего скрининга): положение, позиция, вид, предполагаемая масса плода, наличие обвития пуповины; объем околоплодных вод, локализация плаценты, состояние нижнего сегмента матки.
   
7. 
   Определение предполагаемой массы плода (на основе данных УЗИ, формулы Жордания, Якубовой)
   

8. 
   Взятие крови из периферической вены:
   

• 
  Определение Hbs Ag Hepatitis B virus #
  
• 
  Определение антител класса M,G (Ig М, Ig G) к Hepatitis C virus#
  
• 
  Определение антител класса M,G (Ig М, Ig G) к Human immunodeficiency virus HIV1, HIV2¹
  
• 
  Анализ крови на сифилис²
  
• 
  Определение группы крови и резус-фактора, если не определены ранее в данном учреждении
  

9. 
   Санитарная обработка роженицы рутинно не проводятся. Специальная обработка ногтевых фаланг на руках и ногах, сосков молочных желез не проводится, не подстригаются ногти. Показания для очистительной клизмы - отсутствие стула в течение 3-4 дней или желание пациентки. Бритье лобка и промежности нарушает биоценоз кожи. Душ показан всем пациенткам.
   

Организационные положения:

• 
  Роды рекомендуется проводить в индивидуальном родильном зале (по возможности)
  
• 
  Приветствуется участие в родах мужа или близкого родственника (мать, сестра) – семейно-ориентированные роды
  

Партнерские роды:

• 
  Позволяют получать максимум объективной информации;
  
• 
  Способствуют предупреждению излишнего использования инвазивных, неприятных и/или ограничительных процедур;
  
• 
  Повышают взаимоответственность медицинского персонала, роженицы и членов семьи;
  
• 
  Снижают частоту конфликтов и жалоб.
  

• 
  В соответствии с Постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 18 мая 2010 г. № 58 «Об утверждении СанПиН 2.1.3.2630-10. Родственники, присутствующие при родах, должны быть в сменной одежде и обуви.
  
• 
  Наличие явных признаков инфекции может быть поводом для отказа в участии в родах с обязательным разъяснением причины;
  
• 
  Никакое дополнительное обследование для партнеров не требуются;
  
• 
  В соответствии с п.п.12,13 ст. 30 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (в ред. Федерального закона от 29 декабря 2006 г. № 258-ФЗ) присутствие отца ребенка на родах как законного представителя должно осуществляться без взимания платы.
  
• 
  Роды ведет врач, акушерка выполняет назначения врача, следит за состоянием женщины и плода, под наблюдением врача оказывает ручное пособие при рождении плода; осуществляет уход за новорожденным;
  
• 
  Акушерка родового блока должна находиться непосредственно с пациенткой не менее 50% всего времени ее пребывания в родовом блоке:
  
  • 
    в 1-м периоде - периодически (каждые 15-30 мин);
    
  • 
    в конце 1-го периода и во 2-м периоде и 3-м - постоянно;.
    
• 
  Роженицу знакомят с планом ведения родов, получают ее согласие на предполагаемые манипуляции и операции в родах;
  
• 
  В первом и начале второго периода родов роженица может выбирать любое удобное для себя положение, может сидеть, ходить, стоять, использовать опору, мяч;
  
• 
  Во время нормальных родов женщине из группы низкого риска осложнений разрешено пить воду небольшими порциями, небольшое количество легкой пищи (печенье, шоколад, легкий бульон) можно позволить только в начале латентной фазы 1 периода родов.
  

Родовая палата должна иметь вид максимально приближенный к домашнему

• 
  Родовая кровать-трансформер;
  
• 
  Оборудованное место для реанимации новорожденного с пеленальным столиком с подогревом и доступом к кислороду, электронным термометром для измерения температуры тела ребенка;
  
• 
  Термометр для измерения температуры в помещении, которая должна быть не ниже 25° С;
  
• 
  В родовом блоке желательно иметь душевые кабины, ванны для пациенток, места для отдыха женщины и сопровождающих ее лиц.
  
• 
  Родовая палата должна быть одноместной.
  
• 
  Для соблюдения конфиденциальности двери в родовую должны быть постоянно закрыты.
  
• 
  При входе в родовую палату медицинский персонал должен постучать и спросить разрешение войти.
  
• 
  Посещение родовой палаты любыми другими медицинским работниками, непосредственно не занятыми в уходе, должен быть максимально ограничено неотложной необходимостью.
  

• 
  появление регулярных маточных сокращений с частотой не менее 1 в 10 минут;
  
• 
  сглаживание и/или раскрытие шейки матки;
  

• 
  Первородящие - от 5-6 до 14 часов,
  
• 
  Повторнородящие - от 4-5 до 9 часов.
  

Выслушивание сердцебиения плода (норма - 120-160 уд/мин);

В первый период родов – каждый час в течение одной полной минуты после окончания схватки;

Применение КТГ - всем роженицам:

• 
  При поступлении – 40 минут – 1 час;
  
• 
  В прерывистом режиме по 20-30 минут:
  
  • 
    После излития околоплодных вод;
    
  • 
    После проведения обезболивания родов;
    
  • 
    При открытии маточного зева более 8 см.
    

• 
  Базальный ритм в пределах 120 −160 уд/мин
  
• 
  Амплитуда вариабельности базального ритма 5 – 25 уд/мин
  
• 
  Регистрация 5 и более вариабельных спорадических акцелераций на протяжении 30 минут записи
  
• 
  Децелерации отсутствуют или отмечаются ранние спорадические, неглубокие и очень короткие.
  

Ведение партограммы - наиболее простой, но эффективный метод графического ведения родов, который точно отражает динамику родового процесса с обязательной характеристикой состояния матери и плода.

Партограмма позволяет:

• 
  четко дифференцировать нормальное и аномальное течение родов;
  
• 
  выделить группу женщин, нуждающихся в помощи.
  

I - плодный пузырь цел

С - околоплодные воды светлые, чистые

М - воды с меконием (любая интенсивность окраски)

B - примесь крови в водах

A - отсутствие вод/выделений

0 - конфигурации нет

+ - швы легко разъединяются

++ - швы находят друг на друга, но разъединяются при надавливании

+++ - швы находят друг на друга и не разделяются

Раскрытие шейки матки: оценивается при каждом влагалищном исследовании и отмечается крестиком (х).

Линия бдительности: от точки раскрытия шейки на 3 см до точки полного раскрытия с шагом 1 см в час.

Линия действия: параллельно линии бдительности, отступя на 4 часа вправо.

Опускание головки:

5/5 - головка на 5 пальцев выше лона - над входом в малый таз

4/5 - на 4 пальца выше лона - прижата ко входу в малый таз

3/5 - на 3 пальца выше лона - прощупывается большая часть головки над лоном

2/5 - на 2 пальца выше лона - над лоном прощупывается меньшая часть головки

1/5 - головка в полости малого таза

Выполняют в следующих ситуациях:

1. 
   При поступлении в стационар
   
2. 
   При развитии родовой деятельности:
   

• 
  Для оценки степени открытия шейки матки в динамике родов (1раз в 4 часа)
  
• 
  Для определения характера вставления и продвижения головки плода
  

3. 
   При излитии околоплодных вод
   
4. 
   Перед проведением обезболивания
   
5. 
   При отклонении от нормального течения родов (ухудшение состояния роженицы, кровяные выделения из половых путей, мекониальная примесь в околоплодных водах, изменение сердцебиения плода, слабая или чрезмерно бурная родовая деятельность и пр.)
   

• 
  Осмотр наружных половых органов (варикозно расширенные вены, рубцы после старых разрывов, определение высоты промежности);
  
• 
  Состояние мышц тазового дна (упругие, дряблые);
  
• 
  Состояние влагалища (свободное, наличие рубцов, перегородок);
  
• 
  Состояние шейки матки (расположение, длина, консистенция, степень раскрытия, состояние краев);
  
• 
  Расположение предлежащей части плода, опознавательные точки на предлежащей части;
  
• 
  Определение диагональной и истинной коньюгаты;
  
• 
  Состояние плодного пузыря (степень его напряжения во время схватки и паузы);
  
• 
  При излитии околоплодных вод оценивают их количество, цвет и запах;
  
• 
  Выявление наличия участков плацентарной ткани, петель пуповины, мелких частей плода.
  

• 
  Раскрытие маточного зева 6-8 см;
  
• 
  Плоский плодный пузырь;
  
• 
  Появление кровянистых выделений из половых путей;
  
• 
  Ослабление родовой деятельности.
  

• 
  В периферическую вену устанавливается постоянный внутривенный катетер
  
• 
  Внутривенное введение лекарственных средств (спазмолитики, обезболивающие препараты – см список лекарственных препаратов)³
  
• 
  Внутримышечное введение лекарственных средств (спазмолитики, обезболивающие препараты– см список лекарственных препаратов)⁴
  
• 
  Ректальное введение лекарственных средств (спазмолитики - см список лекарственных препаратов)⁵
  

Помочь роженице справиться с болевыми ощущениями – одна из основных задач медицинского персонала во время родов.

• 
  Физиологический и психологический статус беременной, включая ее предпочтения
  
• 
  Состояние плода
  
• 
  Акушерская ситуация
  
• 
  Наличие лекарственных препаратов и оборудования в роддоме
  
• 
  Уровень подготовки и опыта анестезиолога и акушера-гинеколога
  

• 
  Максимальная психологическая поддержка женщины и ее семьи;
  
• 
  Информирование пациентки и ее сопровождающих о родах в максимально необходимом для них объеме. Информация должна быть правдивой с обсуждением как положительных, так и отрицательных моментов того или иного вмешательства или метода, применяемого при оказании помощи;
  
• 
  Свободный выбор позиции во время 1 и 2-го периодов родов;
  
• 
  Вертикальные положения тела во время схваток (исключая случаи излития вод при не полностью прижатой головке) или положение на боку. Медицинские работники должны поощрять пациентку принимать такие положения;
  
• 
  Массаж;
  
• 
  Специальное дыхание в сочетании с релаксацией;
  
• 
  Душ и ванна;
  
• 
  Музыка;
  
• 
  Ароматерапия (горячие ароматические салфетки, ножные ванночки).
  

1. 
   Парентеральное введение для снятия боли и тревоги
   
2. 
   Местная инфильтрация и регионарные блокады
   
3. 
   Ингаляционная анальгезия
   

• 
  Обеспечивает полную анальгезию с быстрым началом и окончанием действия.
  
• 
  Простота и неинвазивность введения.
  
• 
  Не накапливается и не метаболизируется.
  
• 
  Не оказывает побочных эффектов на мать и плод.
  
• 
  Отсутствие двигательных или сенсорных изменений или центральных седативных влияний.
  
• 
  Не влияет на течение родов.
  
• 
  Отсутствует риск анафилаксии.
  
• 
  Отсутствие взаимодействия с другими лекарственными препаратами.
  
• 
  Разумная цена.
  
• 
  Может использоваться у всех женщин, независимо от состояния их здоровья.
  

• 
  Достигается только снижение интенсивности боли, но не полное ее прекращение
  
• 
  Угнетение дыхания у матери и плода
  
• 
  Ортостатическая артериальная гипотония вследствие периферической вазодилатации
  
• 
  Тошнота и рвота
  
• 
  Снижение моторики ЖКТ
  
• 
  Выраженное седативное действие
  
• 
  Дисфория и эйфория
  

• 
  Теряется вариабельность сердцебиения плода
  («монотонная» кардиотокограмма) => трудности в диагностике состояний плода (например, гипоксии)
  
• 
  Угнетение дыхания у новорожденного
  
• 
  Угнетение ЦНС новорожденного (до 72 ч)
  
• 
  Меньшая вероятность успешного начала грудного вскармливания
  

• 
  Роженицам с высокой вероятностью оперативного родоразрешения предпочтительнее проводить обезболивание методами регионарной анестезии.
  
• 
  При использовании наркотических анальгетиков рекомендуется рутинное назначение антацидов, что значительно снижает риск аспирации.
  
• 
  Одновременное применение седативных препаратов и наркотических анальгетиков нерационально.
  
• 
  Для купирования побочных эффектов наркотических анальгетиков в родильном отделении необходимо иметь Налоксон.
  

• 
  Эффективна только у 30–50% рожениц
  
• 
  При увеличении концентрации N₂O выше 50% => возрастание седативного эффекта и снижение оксигенации => утрата сознания и защитных гортанных рефлексов
  
• 
  Нежелательна для больных бронхиальной астмой => провоцирует бронхоспазм
  
• 
  Требует значительной концентрации внимания
  пациентки, ее супруга и персонала
  
• 
  Противопоказана при имеющейся у плода тенденции к гипоксии
  

• 
  Эпидуральная анальгезия
  
• 
  Субарахноидальная (спинномозговая) анальгезия
  
• 
  Продленная (катетерная) анальгезия
  
• 
  Комбинированная спинально-эпидуральная анальгезия
  
• 
  Каудальная анальгезия
  

1. 
   Адекватная анальгезия
   

снижение симпатической гиперактивности

↓

устранение дискоординации родовой деятельности

нормальные роды

↓

нормализация плацентарного кровотока

улучшение обмена O₂ и CO₂

профилактика гипоксии

1. 
   Высокая эффективность обезболивания
   
2. 
   Низкая частота осложнений
   

3. 
   Возможность адекватного хирургического обезболивания в послеродовом периоде (перинеорафия и т. п.)
   

4. 
   При необходимости кесарева сечения можно усилить эпидуральный блок (анестезия)
   

• 
  Отказ пациентки
  
• 
  Сепсис
  
• 
  Бактериемия
  
• 
  Инфекция кожи в месте пункции
  
• 
  Лечение антикоагулянтами или коагулопатия
  
• 
  Повышенное внутричерепное давление
  

• 
  Крайняя степень ожирения и анатомические особенности, делающие невозможной идентификацию топографических ориентиров
  
• 
  Отсутствие контакта с пациенткой
  
• 
  Лечение аспирином или мини-дозами гепарина
  

• 
  у первородящих 1 – 2 часа;
  
• 
  у повторнородящих от 30 минут до 1 часа;
  

• 
  свыше 30 – 40 минут у первородящих
  
• 
  свыше 20 – 30 минут – у повторнородящих;
  

• 
  Эффективные потуги (поступательное движение головки плода при нормальном состоянии женщины и отсутствии признаков страдании плода) - нет необходимости в регулировании потуг – прием Вальсальва;
  
• 
  Нет необходимости в обязательной защите промежности;
  
• 
  Рождение ребенка происходит за 8 – 10 потуг;
  
• 
  Профилактика кровотечения в момент рождения переднего плечика плода – 10 Ед окситоцина внутримышечно или 5 Ед внутривенно медленно;
  
• 
  Пуповину следует пересекать после прекращения пульсации сосудов или через одну минуту после рождения ребенка.
  

• 
  Перинеотомия выполняется только по показаниям;
  
• 
  Предпочтительно выполнение срединно-латеральной перинеотомии;
  
• 
  Разрез не менее трех сантиметров;
  
• 
  Выполняется только вправо (ветвления нервных стволов и сосудистых пучков носят рассыпной характер);
  
• 
  Рассечение промежности не безболезненно. Отказ от предоперационной анестезии – «неоказание положенной медицинской помощи»;
  
• 
  Не предупреждает различные нарушения состояния плода, не влияет на оценку новорожденного по шкале Апгар;
  
• 
  Качественное восстановление промежности (синтетический шовный материал, хорошее знание анатомии, адекватное обезболивание).
  

• 
  Длительность 5-20 минут;
  
• 
  Обязательно проводится опорожнение мочевого пузыря после рождения ребенка;
  

Основные принципы соблюдения «тепловой цепочки»:

• 
  Поверхности, на которые  выкладывают  ребенка, должны быть чистыми и теплыми;
  
• 
  После рождения немедленно обсушить тело ребенка;
  
• 
  Обеспечить ранний контакт «кожа-к-коже» новорожденного и матери – длительность контакта от 40 минут до 2-х часов;
  
• 
  Ребенок должен быть обсушен, укрыт теплой сухой пеленкой и/или одеялом, на голове у ребенка должна быть надета шапочка;
  
• 
  Приложить  ребенка  к материнской   груди;
  
• 
  Укрыть  мать и ребенка  одним  одеялом;
  
• 
  Первичную обработку новорожденного, антропометрию и пеленание проводить не менее, чем через час от момента рождения;
  
• 
  Термометрия всем новорожденным должна проводиться в родзале в течение 2-х часов 4-х кратно.