Особенности клинико-лабораторной манифестации сердечно-сосудистой патологии у больных сахарным диабетом 2 типа 14. 01. 04 внутренние болезни 03. 01. 04 биохимия
Скачать 413.53 Kb.
|
- Навигация по данной странице:
- СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА 14.01.04 – внутренние болезни 03.01.04 – биохимия АВТОРЕФЕРАТ
- Санкт-Петербург 2010
- Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Обрезан Андрей Григорьевич доктор медицинских наук, доцент Дорофейков
- доктор медицинских наук, профессор Денисенко Александр Дорофеевич Ведущая организация: ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова»
- Министерства обороны Российской Федерации
- ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы
- Цель исследования
- Научная новизна.
- Практическая значимость полученных результатов.
- Основные положения, выносимые на защиту.
- Апробация работы.
- Внедрение результатов исследования.
- Личный вклад соискателя.
- Публикации.
- СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
- РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Биохимические проявления сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом 2 типа.
| САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
На правах рукописи Бицадзе Русудан Мерабовна ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОЙ МАНИФЕСТАЦИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА 14.01.04 – внутренние болезни 03.01.04 – биохимия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2010 Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии Медицинского факультета Федерального государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет» Правительства Российской Федерации. Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Обрезан Андрей Григорьевич доктор медицинских наук, доцент Дорофейков Владимир Владимирович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Плоткин Владимир Яковлевич доктор медицинских наук, профессор Денисенко Александр Дорофеевич Ведущая организация: ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации Защита состоится «_____»______________2010 г. в ____ часов на заседании совета Д 212.232.60 по защите докторских и кандидатских диссертаций при Санкт-Петербургском государственном университете по адресу: 199106 Санкт-Петербург, В.О., 21 линия, д. 8а, Медицинский факультет СПбГУ, актовый зал. С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке им. М. Горького Санкт-Петербургского государственного университета (199034, Санкт-Петербург, Университетская набережная, д. 7/9). Автореферат разослан «_____» _____________2010 г. Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент А.Н.Напалков ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Во всем мире наблюдается неуклонный рост количества больных сахарным диабетом 2 типа (СД). Известно, что распространенность СД 2 типа составляет в европейских странах 3-6% населения. Распространенность СД каждые 10—15 лет удваивается. Сахарный диабет представляет собой реальную угрозу здоровью и качеству жизни населения всех стран мира, являясь одним из наиболее распространенных хронических заболеваний. В России сахарный диабет диагностирован у 10 млн. человек, а к 2025 г. число заболевших составит 12 млн. При этом на долю больных страдающих сахарным диабетом 2 типа приходится 80 – 95% всех случаев заболевания. СД приводит к ранней инвалидизации и летальности, обусловленной поздними сосудистыми осложнениями диабета. Сахарный диабет начинается как болезнь обмена веществ, а заканчивается как сосудистая патология. Сахарный диабет 2 типа является одним из главных независимых факторов риска сердечно-сосудистой патологии, которая зачастую определяет прогноз, в том числе для жизни, у больных данной категории. Сердечно-сосудистые осложнения являются причиной смерти 65% больных с СД 2 типа. Риск развития ишемической болезни сердца (ИБС) у больных СД в 2-4 раза выше, чем у лиц без диабета (Jacoby R.M., 1992). При одинаковой выраженности ИБС у больных с диабетом и без диабета у первых в 2-4 раза повышен риск летального исхода в ближайшем периоде после острого инфаркта миокарда. Данные ряда исследований указывают на то, что у больных с СД безболевые эпизоды ишемии отмечаются значительно чаще. Это объясняется наличием автономной кардиальной нейропатии, которая, часто остается в тени других осложнений диабета. Развитие автономной недостаточности не только ухудшает качество жизни этих пациентов, но и повышает риск развития сердечно-сосудистых осложнений, угрожающих жизни аритмий, внезапной смерти, безболевого инфаркта миокарда. По данным литературы известно, что летальность в первые 5 лет, с момента выявления клинических симптомов кардиальной нейропатии, достигает 50% (Ewing D. J. Et al., 1980). В 50% случаев СД 2 типа сочетается с артериальной гипертензией (АГ), что существенно увеличивает риск развития осложнений. Рост систолического артериального давления (АД) на каждые 10 мм. рт. ст. у больных с сахарным диабетом повышает риск развития сердечно-сосудистых событий на 20% (Gerstein H.C., et al., 2001). СД ускоряет развитие атеросклероза, который является морфологической основой ИБС и цереброваскулярных заболеваний; активирует процессы атерогенеза практически на всех его этапах. Среди факторов повышенного риска возникновения атеросклероза у больных сахарным диабетом 2 типа наиболее значимым является дислипидемия. Наличие дислипидемии у больных с сахарным диабетом в 2-4 раза увеличивает риск сердечно-сосудистой заболеваемости и летальности (Ginsberg H.N. et al., 2001). Кроме того, СД, вне зависимости от ИБС и артериальной гипертензии, является причиной непосредственного поражения сердечной мышцы – диабетической кардиомиопатии, приводящей к нарушению функции левого желудочка и развитию сердечной недостаточности. Широкая распространенность СД 2 типа, тяжесть и многообразие связанных с ним метаболических и сердечно-сосудистых осложнений требуют более гибких подходов в диагностике данных состояний. Цель исследования: Определить особенности клинической и биохимической манифестации сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом второго типа. Задачи исследования:
заболеваний у больных СД 2 типа.
2 типа и ассоциированной сердечно-сосудистой патологией.
и структурно-функциональных изменений сердечно-сосудистой системы у больных СД 2 типа.
сердечно-сосудистой системы при СД 2 типа: кардиальной автономной нейропатии, безболевой ишемии миокарда.
манифестированных и неманифестированных форм сердечно-сосудистых заболеваний у больных СД 2 типа.
Научная новизна. У больных с сочетанием сахарного диабета 2 типа и сердечно-сосудистых заболеваниями вне зависимости от компенсации углеводного обмена выявлены более выраженные изменения метаболизма липидов, сопровождающиеся значительным повышением концентрации высокочувствительного С-реактивного белка (СРБ). Показано, что у больных с сахарным диабетом 2 типа и сердечно-сосудистыми заболеваниями более значительны утолщение комплекса интима-медиа и дисфункция эндотелия. Проведена оценка биохимических и структурно-функциональных изменений сердечно-сосудистой системы у больных СД 2 типа в зависимости от компенсации углеводного обмена. Показано, что уровень компенсации углеводного обмена влияет на выраженность микроальбуминурии, концентрацию общего холестерина и липидных фракций, перекисное окисление липидов и уровень общей антиоксидантной активности крови и не влияет на выраженность структурно-функциональных изменений сердца и сосудов. Описаны биохимические признаки микроповреждения миокарда у больных с сахарным диабетом в сочетании с сердечно-сосудистыми заболеваниями без клиники острого коронарного синдрома (ОКС): повышение концентрации тропонина I (TnI ) более допустимой погрешности определения, но не достигающее уровня, достаточного для верификации инфаркта миокарда. Выявлены наиболее неблагоприятные комбинации факторов риска значительно утяжеляющие степень нарушений обмена веществ и гемодинамики у больных с сахарным диабетом 2 типа в сочетании сердечно-сосудистыми заболеваниями. Изучены взаимосвязи снижения вибрационной и болевой чувствительности и манифестации сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом 2 типа и отмечена высокая частота неманифестированных форм сердечно-сосудистой патологии у больных сахарным диабетом 2 типа, в особенности при диагностированной кардиальной автономной нейропатии. Практическая значимость полученных результатов. Показана необходимость комплексного исследования больных СД 2 типа в сочетании с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) для правильной оценки метаболических нарушений, своевременного выявления и предотвращения развития и прогрессирования сердечно-сосудистых осложнений. Отмечено, что микроповреждение миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа не сопровождается субъективными ощущениями и другими объективными данными, кроме повышения концентрации тропонина I, что подтверждает необходимость определения его концентрацию у всех больных СД в сочетании с ИБС. Показано, что максимальное число факторов риска (ФР) сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений значительно утяжеляет степень нарушений обмена веществ и гемодинамики, а накопление дисметаболических показателей имеет взаимоотягощающее значение. Направленность негативного влияния числа факторов риска при их накоплении не зависит от факта наличия или отсутствия СД, а абсолютные значения средних величин метаболических изменений значительно выше у больных при наличии сахарного диабета. Определена высокая распространенность неманифестированных форм сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом 2 типа. Полученные результаты указывают на целесообразность поиска у больных сахарным диабетом 2 типа эпизодов безболевой ишемии миокарда с использованием не только мониторирования ЭКГ, но и биохимических маркеров повреждения миокарда - TnI. Выявление у больных сахарным диабетом 2 типа кардиальной автономной нейропатии служит аргументом для поиска у этих больных безболевой ишемии миокарда. Основные положения, выносимые на защиту.
Апробация работы. Результаты диссертационного исследования представлялись в виде докладов на IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» Санкт-Петербург апрель 2009г., на III Международном молодёжном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения-2009» Санкт-Петербург декабрь 2009г. Внедрение результатов исследования. Результаты диссертационного исследования используются в практической работе клинических подразделений кафедры госпитальной терапии Медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета, практической деятельности госпитальных отделений больницы № 32 города Санкт-Петербурга, ФГУ ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова, ГУЗ «Городская Поликлиника №34», ГУЗ «Городская Поликлиника №96» города Санкт-Петербурга, стационара «Международной клиники МЕДЕМ». Личный вклад соискателя. Все мероприятия по сбору материала для исследования (отбор больных и лиц группы сравнения, анализ медицинской документации, анкетирование, забор крови, инструментальные методы исследования), статистический анализ результатов выполнены автором лично. Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 2 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК РФ. Структура и объём диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики обследованных больных и методов исследования, 4 глав собственных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, содержит 30 таблиц, 14 рисунков. Указатель литературы содержит 146 источников из них 72 зарубежных. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В исследование включены 148 пациентов: 102 пациента с сахарным диабетом 2 типа и различной сердечно-сосудистой патологией и 46 пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями без сахарного диабета, послуживших группой сравнения. СД верифицирован на основании анамнеза, клинической картины, анализа амбулаторных карт больных, лабораторных данных. В работе использована классификация СД и критерии компенсации, рекомендованные экспертами ВОЗ в 1999г. В исследование не включались пациенты с острым инфарктом миокарда, нарушением мозгового кровообращения в течение предшествующих шести месяцев, системными заболеваниями, нарушениями функции печени, инфекционными заболеваниями, воспалительными очагами любой локализации, онкологическими заболеваниями. Группы исследуемых были сопоставимы по возрасту. Всем пациентам выполнено суточное мониторирование ЭКГ с оценкой показателей временного и спектрального анализов вариабельности ритма сердца (ВРС) на аппарате Кардиотехника–4000 фирмы Инкарт, СПб. Эхокардиографию (ЭХО-КГ) проводили на аппарате Siemens Sonoline G60S. Оценивали показатели, полученные при обработке изображений из двух- и четырёхкамерной позиции с использованием М, В и допплеровского режимов. Определяли размеры полостей, толщину стенок, фракцию выброса, внутрисердечный кровоток, вычисляли массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) по корригированной формуле ASE (Devereux R.B., 1995) и индекс массы миокарда (ИММ). ИММ рассчитывали как отношение массы миокарда левого желудочка к площади поверхности тела. За критерий гипертрофии левого желудочка принимали показатель ИММ ЛЖ, превышающий 125 г/м2 у мужчин, 110 г/м2 у женщин. Также проводили УЗИ общей сонной артерии (ОСА) для измерения толщины комплекса интима-медиа (КИМ) согласно методике P. Pignoli, пробу с реактивной гиперемией по стандартной методике (Celermajer D.S.) на аппарате Siemens Sonoline G60S. Пробы на вегетативную реактивность сердечно-сосудистой системы, проводили в соответствии с рекомендациями по диагностике диабетической автономной нейропатии (Сан-Антонио, 1988г), с применением кардиоваскулярных тестов (кардиоваскулярный тест 30:15, ортостатическая проба, проба Вальсальвы). Оценку порога вибрационной чувствительности (ПВЧ) проводили с помощью градуированного неврологического камертона, вибрирующего с частотой 128 Гц., оценку порога болевой чувствительности (ПБЧ) - с помощью градуированного алгезиметра оригинальной конструкции. Проведена оценка субъективных симптомов диабетической полинейропатии (шкала ТSS в баллах D. Ziegler с соавт.,1995 г.) и оценка качества жизни по Миннесотскому опроснику качества жизни у больных с хронической сердечной недостаточностью (MLHFQ). Все биохимические исследования выполнены в НИЛ атеросклероза с группой генной диагностики ФГУ ФЦСКЭ им. В.А.Алмазова. Измерения проводили на автоматическом биохимическом анализаторе «Hitachi 902 w ISE» (Япония) с применением реактивов и контрольных материалов фирм, «Randox» (Великобритания), «Рош диагностика» (Швейцария). Использовались образцы сыворотки (цитрат натрия), плазмы и цельной крови (ЭДТА), хранившиеся при температуре -250С не более 6 месяцев. В течение всего исследования для сбора использовались пробирки (моноветы) одного типа. Правильность определений лабораторных показателей контролировали в системе внешней оценки качества «ФСВОК» и в системе контроля качества «EQAS» фирмы «Bio-Rad»(США). Концентрацию инсулина определяли на иммуноферментном автоматическом анализаторе 3-его поколения «Axsym». Общий холестерин, триглицериды (ТГ), холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП), холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛПВП) определяли прямым энзиматическим колориметрическим методом. Коэффициент атерогенности (КА) рассчитывали по формуле акад. РАМН А.Н. Климова. Перекисное окисление липидов (ПОЛ) оценивали путем определения уровня диеновых конъюгатов (ДК) и окисленных липопротеинов низкой плотности в сыворотке крови по методу Плацера в модификации Гаврилова В.Г. и Мешкорудной М.И. Принцип метода основан на интенсивном поглощении конъюгированных диеновых структур гидроперекисей липидов в ультрафиолетовой области спектра при λ 232-234 нм. Окисленные белки определяли по методу Liu S.X. Для оценки общих антиоксидантов использовали спектрофотометрический метод определения в сыворотке крови человека с использованием дипиридила в качестве индикаторного соединения. Для определения SH-групп использовали метод Ellman G.L. Концентрацию тропонина I измеряли на иммуноферментном автоматическом анализаторе 3-его поколения «Axsym» (Abbott, США) с использованием реагентов и контрольных материалов того же производителя. СРБ определяли ультрачувствительным иммунотурбодиметрическим методом TINA-QUANT-A CRP Lx, 1972855; калибратор Preciset Serum Proteins (902), 1876406. Фибриноген определяли стандартизованным гравиметрическим методом по Рутберг. Количественное определение глюкозы капиллярной крови проводили глюкозооксидазным методом. Концентрацию мочевой кислоты в крови определяли турбодиметрическим методом. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) рассчитывали по формуле MDRD. Микроальбуминурию (МАУ) определяли турбодиметрическим методом с использованием кроличьих поликлональных антител против человеческого альбумина. Для статистической обработки базы данных («Exсel») использовали пакет «Statistic for Windows». Проверку на нормальность распределения биохимических и клинических показателей осуществляли с помощью критерия Шапиро-Уилка. Поскольку распределение показателей в выборках преимущественно не подчинялось нормальному закону, то использовали непараметрические методы. Для сравнения количественных признаков применяли критерий Манна-Уитни. Для изучения корреляционных взаимодействий использовали коэффициент линейной корреляции Пирсона (r). Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05.
В группе больных сердечно-сосудистыми заболеваниями и СД 2 типа отмечены более выраженные изменения липидного профиля плазмы крови. (табл. 1). Таблица 1 Липидный профиль и ультрачувствительный СРБ у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями с СД 2 типа и без СД
Примечание: данные представлены в виде М (среднее значение) ± m (стандартная ошибка среднего), достоверность различий *р<0,05; **р<0,01. Таким образом, степень дислипидемии оказалась существенно более выраженной у пациентов с ассоциацией СД и ССЗ, что указывает на неблагоприятность комбинации гемодинамических и диабетических изменений. Кроме того, более высокий уровень ультрачувствительного СРБ (hs-СRР) у больных с ССЗ и СД подчеркивает формирование неблагоприятных патогенетических процессов, провоцируемых комбинацией дислипидемии и острофазовых эндотелий-нацеленных молекул. При оценке типов дислипидемии в исследуемых группах использовали классификацию дислипидемий ВОЗ 2005 г. Так как у исследуемых больных дислипидемии типов IIa, IIb, IV сочетаются с гипо-α-липопротеидемией, а также достаточно часто встречается изолированная гипо-α-липопротеидемия, выделены следующие типы дислипидемий: IIa, IIa + гипо-α-липопротеидемия, IIb, IIb + гипо-α-липопротеидемия, IV + гипо-α-липопротеидемия, изолированная гипо-α-липопротеидемия. При этом у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и СД достоверно чаще отмечается тип IIb+гипо-α-липопротеидемия (45%), а в группе больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями без СД чаще отмечаются тип IV+гипо-α-липопротеидемия и изолированная гипо-α-липопротеидемия. В обеих группах практически не встречается норма, и значительно реже встречается IIb тип (табл. 2). Таблица 2 Типы дислипидемий в исследуемых группах
Примечание: достоверность различий *р<0,01. Таким образом, ассоциация СД и ССЗ может формироваться на фоне особых типов дислипидемий, при которых большое значение имеет гипо-α-липопротеидемия. Этим фактом можно объяснить и трудности коррекции дислипидемий у больных с СД, поскольку большинство применяемых средств нацелены на ХС-ЛПНП и ТГ, и в меньшей степени направлены на гипо-α-липопротеидемию. Каталог: 2009 -> doc 2009 -> Н. И. Доста, А. А. Вальвачев Доброкачественная гиперплазия предстательной железы: новый взгляд на этиопатогенез и лечение. Белмапо, Минск Эпидемиология 2009 -> Эмоционального выгорания у врачей стоматологов 19. 00. 04 "Медицинская психология" 2009 -> Социальные представления о здоровье и болезни: структура, динамика, механизмы. 19. 00. 05 Социальная психология 2009 -> Неврологические «маски» системной красной волчанки 2009 -> Состояние здоровья детей 2009 -> Социально-психологическое тестирование как элемент системы администрирования в управлении образовательной средой распределенного вуза 2009 -> Инновационная разработка комбинированных глазных капель на базе информационных технологий 15. 00. 01 Технология лекарств и организация фармацевтического дела 2009 -> Дипломная работа Исследование лекарственной формы и разработка теХнической документации таблеток норфлоксацина в оболочке 2009 -> Аппаратно-Программный комплекс оценки психофизиологического состояния человека путем анализа высокочастотных токов с поверхности кожных покровов doc -> Влияние нарушений микроциркуляции на хирургическую тактику лечения синдрома диабетической стопы 14. 00. 27 хирургия Скачать 413.53 Kb. Поделитесь с Вашими друзьями:
|