Общероссийская общественная организация «федерация анестезиологов и реаниматологов»

«ФЕДЕРАЦИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ»

Клинические рекомендации

«Периоперационное ведение пациентов

с артериальной гипертензией»

Утверждены Пленумом Правления ФАР, сентябрь 2013,

Красноярск и 14-м съездом ФАР 22 сентября 2014 г.

2014

1. 
   Введение…………………………………………………………………………3
   
2. 
   Методология…………………………………………………………………….4
   
3. 
   Определение и классификация артериальной гипертензии…………………5
   
4. 
   Стратификация риска при артериальной гипертензии………………………8
   
5. 
   Неотложные состояния при артериальной гипертензии и гипертонические кризы……………………………………………………………………………..8
   
6. 
   Предоперационная оценка пациента…………………………………………...12
   
7. 
   Предоперационная подготовка…………………………………………………13
   
8. 
   Интраоперационный период……………………………………………………18
   
9. 
   Ранний послеоперационный период……………………………………………20
   
10. 
    Ключевые рекомендации………………………………………………………..23
    

Список сокращений

1. 
   Введение
   

У пациентов с плохо контролируемой гипертензией при выполнении некардиальных операций характерна более выраженная нестабильность гемодинамики и предрасположенность к ишемии миокарда по сравнению с пациентами с нормотензией или с хорошо контролируемой гипертензией.

Наибольшее значение для принятия решения о проведении оперативного вмешательства у кардиологического пациента является определение риска операции и клинического состояния. Решение принимается исходя из общих принципов стратификации риска, которые подробно изложены в рекомендациях по периоперационному ведению пациентов с ИБС. В данных клинических рекомендациях определены особенности периоперационного ведения пациентов с АГ.
Область применения:

Настоящие рекомендации распространяются на осуществление медицинской помощи всем пациентам в периоперационной период в условиях стационара.

Улучшение качества оказания медицинской помощи в периоперационный период у больных с сопутствующей артериальной гипертензией.

- Совершенствование методов коррекции артериальной гипертензии в периоперационный период.

- Обеспечение доступности оказания медицинской помощи населению в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам.

2. 
   Методология.
   

Поиск в электронных базах данных. Клинические рекомендации основаны на публикациях, с том числе рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ), международных и национальных рекомендациях с учетом следующих принципов:

1. 
   Использовать в качестве доказательной базы рекомендаций адекватно выполненные достоверные исследования;
   
2. 
   Наиболее приоритетными считать данные РКИ и мета-анализов таких исследований, но также использовать результаты эмпирических исследований надлежащего научного качества и мнения экспертов;
   
3. 
   Указывать класс рекомендаций и уровень доказательности по основным вопросам диагностики и лечения (таблица 1 и 2), что позволяет на стандартизованной основе оценивать состояние научного знания в той или иной области медицины.
   
4. 
   Представлять конкретные алгоритмы действия для простого и быстрого использования в практической деятельности.
   

Таблица 1. Классы рекомендаций

Таблица 2. Уровни доказательности

Рекомендации являются результатом согласованного мнения экспертов, выработанного на основании анализа опубликованных исследований в этой области. Предварительная версия рекомендаций была обсуждена на X Всероссийской научно-методической конференции с международным участием «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии», состоявшейся 13-15 мая 2013 года в Геленджике. После всестороннего обсуждения членами экспертной группы рекомендации были выставлены на сайте Федерации анестезиологов и реаниматологов России 22 июля 2013 года и утверждены на пленуме правления ФАР 16 сентября 2013 года в Красноярске. Дополнительное обсуждение с внесением поправок состоялось 15 ноября 2013 года и 10 июня 2014 года на Совещании профильной комиссии по специальности «Анестезиология и реаниматология». Текст данных клинических рекомендаций составлен с учетом всех замечаний и исправлений, а также новых клинических рекомендаций по артериальной гипертензии, принятых европейским обществом кардиологов в сентябре 2013 года и клинических рекомендаций по некардиальным хирургическим операциям, разработанных совместно европейским обществом анестезиологов и европейским обществом кардиологов и принятых на конгрессе ESC в 2014 г.

• 
  I11.0 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца с застойной сердечной недостаточностью
  
• 
  I11.9 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца без застойной сердечной недостаточности
  

• 
  I12.0 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением почек с почечной недостаточностью
  
• 
  I12.9 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением почек без почечной недостаточности
  

• 
  I13.0 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца и почек с застойной сердечной недостаточностью
  
• 
  I13.1 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением почек и почечной недостаточностью
  
• 
  I13.2 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца и почек с застойной сердечной недостаточностью и почечной недост-тью
  
• 
  I13.9 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца и почек неуточненная
  

• 
  I15.0 Реноваскулярная гипертензия
  
• 
  I15.1 Гипертензия вторичная по отношению к другим поражениям почек
  
• 
  I15.2 Гипертензия вторичная по отношению к эндокринным заболеваниям
  
• 
  I15.8 Другая вторичная гипертензия
  
• 
  I15.9 Вторичная гипертензия неуточненная
  

Классификация АГ у пациентов старше 18 лет в зависимости от уровня АД представлена в таблицах 1 и 2. Если уровни систолического и диастолического артериального давления (САД и ДАД) попадают в разные категории, необходимо устанавливать степень АГ по более высокой категории.

Выделяют несколько стадий АГ (таблица 2).

Таблица 2.

Стадия АГ	Изменения в организме
I	Отсутствие поражений органов-мишеней
II	Поражение одного или нескольких органов-мишеней
III	Наличие ассоциированных клинических состояний

К ассоциированным клиническим состояниям относятся:

- цереброваскулярная болезнь (ишемический и геморрагический мозговой инсульт, транзиторная ишемическая атака);

- заболевания сердца (инфаркт миокарда, стенокардия, коронарная реваскуляризация, хроническая сердечная недостаточность;

- заболевания почек (диабетическая нефропатия, почечная недостаточность: сывороточный креатинин>133 мкмоль/л (1,5 мг/дл) для мужчин и >124 мкмоль/л (1,4 мг/дл) для женщин;

- заболевания периферических артерий (расслаивающая аневризма аорты, симптомное поражение периферических артерий);

- гипертоническая ретинопатия (кровоизлияния или экссудаты, отек соска зрительного нерва)

При вторичной (симптоматической) гипертензии повышение АД чаще является симптомом поражения органов (почек, артериальных сосудов, эндокринных желез), либо может быть вызвано другими причинами [16].

По данным европейских клинических рекомендаций целевым уровнем артериального давления является снижение САД ниже 140 мм рт. ст., а ДАД ниже 90 мм рт. ст. (IB), кроме пациентов с сахарным диабетом, у которых рекомендовано добиваться снижения ДАД ниже 85 мм рт.ст. (IA) [12,13]. У пациентов старше 80 лет с исходным САД выше 160 мм рт.ст. рекомендовано снижение САД до 140 – 150 мм рт.ст. (IB).

Во время операции необходимо не допускать снижения САД более 20% от исходного уровня, а ДАД - менее 70 мм рт ст. [3].

Чрезмерно агрессивная «нормализация» послеоперационной систолической гипертензии может привести к выраженной клинически значимой диастолической гипотензии и гипоперфузии миокарда. Увеличение пульсового давления является предиктором неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и маркером выделения пациентов с изолированной систолической гипертензией [37]. Обнаружено, что при лечении изолированной систолической гипертензии (ИСАГ) понижение диастолического давления всего на 5 мм рт. ст. значительно увеличивает риск коронарного поражения сердца и инсульта [63].

Артериальная гипертензия является фактором риска, но влияет на развитие сердечно-сосудистых осложнений при некардиальных оперативных вмешательствах опосредованно, через поражение органов-мишеней.

Стратификация риска пациентов с артериальной гипертензией осуществляется по общим правилам определения кардиоваскулярного риска при некардиальных хирургических операциях.

Клинические факторы риска некардиальных хирургических операций [35].

• 
  Ишемическая болезнь сердца (стенокардия и/или предшествующий инфаркт миокарда)
  
• 
  Сердечная недостаточность
  
• 
  Инсульт или транзиторная ишемическая атака
  
• 
  Почечная недостаточность (креатинин сыворотки крови более 170 мкмоль/л или 2 мг/дл или клиренс креатинина менее 60 мл/ мин/1,73 м²)
  
• 
  Сахарный диабет, требующий инсулинотерапии
  

.

5. 
   Гипертонические кризы и неотложные состояния при артериальной гипертензии.
   

- гипертоническая энцефалопатия;

- мозговой инсульт;

- острый коронарный синдром;

- острая левожелудочковая недостаточность;

- расслаивающая аневризма аорты;

- преэклампсия или эклампсия беременных;

- АГ, ассоциированная с субарахноидальным кровоизлиянием или травмой головного мозга;

- АГ у послеоперационных больных и при угрозе кровотечения;

- АГ на фоне приема амфетаминов, кокаина.

Гипертоническими кризами согласно европейским рекомендациям 2013 года называют изолированное резкое повышение АД без признаков острого поражения органов-мишеней, часто развивающееся на фоне перерыва в терапии, снижения дозы препаратов, а также тревоги. Такие гипертонические кризы не относятся к неотложным ситуациям, повышение АД подлежит коррекции путем возобновления или интенсификации медикаментозной терапии и купирования тревоги [13].
Лечение гипертонического криза
ГК не сопровождается поражением органов-мишеней, но может иметь выраженную клиническую симптоматику. Рекомендовано пероральное введение препаратов (таблица 3). В первые 2 часа АД должно быть снижено не более, чем на 25%, целевые значения АД должны быть достигнуты постепенно [4].

Таблица 3

Неотложные состояния при АГ отличаются стремительным повышением САД выше 180 мм рт. ст. ДАД выше 120 мм рт. ст. (у беременных – выше 109 мм рт. ст.). На этом фоне происходит острое или продолжающееся повреждение органов-мишеней (энцефалопатия, внутримозговые кровоизлияния, острая левожелудочковая недостаточность с отеком легких, нестабильная стенокардия, расслаивающая аневризма аорты, острый инфаркт миокарда, эклампсия, HELLP-синдром у беременных, острая почечная недостаточность, микроангиопатическая гемолитическая анемия).

Важные особенности имеет тактика АГТ при расслаивающей аневризме аорты: в отличие от всех других клинических состояний в этой ситуации необходимо очень быстрое снижение АД – на 25% в течение 5-10 минут и до целевых значений (САД 100-110 мм рт. ст. за 20 минут). Более быстрым должно быть снижение АД также при острой левожелудочковой недостаточности (отеке легких) [4]. При остром инсульте снижение АД должно быть медленным и постепенным [13].