Российское общество хирургов общество бариатрических хирургов

Приняты на согласительной конференции в рамках XVII Съезда Общества эндоскопических хирургов России по принятию Национальных клинических рекомендаций по бариатрической и метаболической хирургии

(Москва, 13 февраля 2014 г.)

Москва, 2014

Разработчик проекта НКР: Ю.И.Яшков, д.м.н., профессор, Президент МОО “Общество бариатрических хирургов”, Президент Европейской федерации хирургии ожирения и метаболических нарушений (IFSO-European Chapter) в 2012-2014 гг

Выражаю благодарность доктору О.В.Ивлевой за помощь в переводе Междисциплинарных Европейских клинических рекомендаций по метаболической и бариатрической хирургии.

1. Interdisciplinary European guidelines on metabolic and bariatric surgery. Fried M, Yumuk V, Oppert JM, Scopinaro N, Torres A, Weiner R, Yashkov Y, Frühbeck G; International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders—European Chapter (IFSO-EC) and European Association for the Study of Obesity (EASO

“Междисциплинарные Европейские рекомендации по метаболической и бариатрической хирургии (Fried M, Yumuk V, Oppert JM, Scopinaro N, Torres A, Weiner R, Yashkov Y⁷, Frühbeck G, от имени Международной Федерации Хирургии ожирения и Метаболических Нарушений – Европейское отделение (IFSO-EU Chapter) и Европейской ассоциации по изучению ожирения (EASO).

Оба документа являются результатом работы мультидисциплинарных европейской и российской групп экспертов соответственно. Европейская группа экспертов была сформирована из ключевых представителей двух объединений - Международной Федерации Хирургии ожирения и Метаболических Нарушений – Европейское отделение (IFSO-EU Chapter) и Европейской ассоциации по изучению ожирения (EASO), работа велась совместно с оперативной руководящей группой по лечению ожирения (OMTF) в составе EASO. Хирургическая европейская группа была представлена M.Fried (Чехия), A. Torres (Испания), R. Weiner (Германия), Y. Yashkov (Россия), N.Scopinaro (Италия) (табл. 1). Европейские рекомендации обсуждались на совместном Медико-Хирургическом семинаре, посвященном проблеме метаболической хирургии, перед европейским Конгрессом по ожирению (ECO), который проходил в 2013 году в Ливерпуле. Междисциплинарные Европейские рекомендации по метаболической и бариатрической хирургии в значительной степени явились обновленным вариантом Рекомендаций от 2008 года [14], и отражали достижения нескольких последних лет в области бариатрической и метаболической хирургии, в частности в отношении положительного воздействия бариатрических операций на течение сахарного диабета 2 типа.

В составе согласительной комиссии, работавшей над Национальными клиническими рекомендациями “Лечение морбидного ожирения у взрослых”, вошли 29 российских специалистов различных профилей, в том числе четверо хирургов (Ю.И.Яшков, В.В.Феденко, В.В.Евдошенко, В.Н.Егиев) (табл. 2) .

Оба документа, положенные в основу НКР, основываются на данных научной литературы, проанализированных экспертами с позиций доказательной медицины с общепринятыми уровнями доказательности [A-D].

В настоящее время развитые и развивающиеся страны мира охватила поистине настоящая «эпидемия» ожирения (в англоязычной литературе используется термин «globesity») [1–3].

По данным ВОЗ (2008 год), около 1.4 миллиарда взрослого (старше 20 лет) населения планеты имеет избыточный вес, ожирением страдает около 500 миллионов человек (приблизительно 200 миллионов мужчин и почти 300 миллионов женщин) [2-4]. В 2009 -2010 гг в США распространенность ожирения достигает 35.5 % среди взрослых мужчин, 35.8 % среди взрослых женщин [5] и 16.9 % среди детей и подростков [6]. В Европейском регионе, по сравнению с 1980 годом, количество людей, имеющих избыточный вес или ожирение, возросло в 3 раза. В среднем 50 % жителей Европы имеют избыточный вес или страдают ожирением [2-4]. Если эти тенденции продолжатся, то по подсчетам экспертов, к 2013 году 60% населения планеты, т.е. 2.2 миллиарда человек, будут иметь избыточный вес или страдать ожирением (1.1 миллиард) [7].

Несмотря на то, что ожирение занимает, по данным ВОЗ, пятое место в списке основных факторов, повышающих риск смерти, в настоящее время остановить его дальнейшее распространение не удается. Так в 2010 году у 40 миллионов детей моложе 5 лет вес превышал норму [3]. Кроме того, наибольшую опасность приобретает растущий процент больных с тяжелыми формами ожирения (ИМТ больше 35 кг/м²), особенно неблагоприятно влияющими на здоровье и приводящими к инвалидности. Наибольшая распространенность ожирения встречается у малообеспеченных слоев населения.

В США инвалидизирующим ожирением (ИМТ больше 35 кг/м²) страдает 15% взрослого населения [5]. Ожирение увеличивает вероятность развития следующих заболеваний: сахарный диабет, артериальная гипертония, острое нарушение мозгового кровообращения, дислипидемия, синдром ночного апноэ, рак, неалкогольный стеатогепатит и др. По данным ВОЗ, у 44% пациентов с диабетом, у 23% с ишемическим инсультом, а также у 7-41% пациентов с различными формами рака имеется избыточный вес или ожирение [3, 4]. В большинстве европейских стран 80% случаев диабета 2 типа, 35% ишемической болезни сердца и 55% гипертонической болезни среди взрослых являются следствием ожирения [4]. Помимо указанных, лечение и других сопряженных с ожирением заболеваний (остеоартроз, синдром ночного апноэ, бесплодие, депрессия, желчнокаменная болезнь и др) требует существенных финансовых затрат [2,4,8,9].

Продолжительность жизни людей, страдающих ожирением, укорачивается на 5-20 лет в зависимости от пола, возраста и национальности [10].

В настоящее время 65% населения планеты проживает именно в тех странах, где ожирение является причиной смерти чаще, чем недостаточная масса тела [2-4]. ВОЗ заявляет, что ожирение является причиной смерти 10-13% процентов людей во всем мире [2-4]. По данным систематического анализа 19 проспективных исследований, выполненных в общей сложности на 1.46 мл белого населения планеты с учетом возраста, пола, уровня физической активности, количества потребления алкоголя и оценивающего 160 000 смертельных случаев, следует, что с увеличением ИМТ на 5 единиц риск смертности возрастает на 31% [11]. Недавний метаанализ, охватывающий 3 миллиона населения и 270 000 смертельных случаев от любых причин, показал, что в группах пациентов с ожирением любой степени смертность от всех причин встречается чаще [12].

Изменение образа жизни является первым и обязательным этапом лечения ожирения. Диетотерапия является основой лечения ожирения. Однако, для большинства пациентов страдающих морбидным ожирением, изменение питания на длительный период времени представляет невыполнимую задачу. На фоне традиционной терапии не более 10 % больных ожирением могут достичь желаемого результата лечения. Результаты длительного наблюдения за большими когортами пациентов показывают, что, несмотря на применение различных программ снижения веса, включающих диетотерапию, фармакотерапию и физические нагрузки, в течение 10 лет не только не происходит снижения массы тела, но отмечается ее увеличение в среднем по группе на 1.6-2 % [17-21]. (А)

Бариатрическая хирургия в настоящее время является самым эффективным способом в борьбе с ожирением, существенно сокращает как частоту развития сопутствующих ожирению заболеваний, так и смертность больных. Кроме того, она позволяет существенно снизить финансовые затраты на лечение сопутствующих ожирению заболеваний [10,13].

В 2008 г. были изданы рекомендации Европейской междисциплинарной группы ключевых неформальных лидеров международных медицинских и хирургических обществ (Международная Федерация Хирургии ожирения и Метаболических Нарушений (IFSO), Международная Федерация Хирургии ожирения и Метаболических Нарушений – Европейское отделение (IFSO-EC), Европейская ассоциация по изучению ожирения (EASO)) [14]. Данные рекомендации написаны для ознакомления практикующих врачей, организаторов здравоохранения, страховых компаний с опытом и достижениями, накопленными в бариатрической хирургии.

Поиск данных об уровнях научной доказательности за период с января 1980 года до мая 2013 года проводился на медицинских интернет-порталах Medline (PubMed) и CochranLibrary с помощью эксперта в библиотечном деле и эксперта, имеющего опыт работы в клинических обзорах. Данные об уровне доказательности опубликованы на основании следующих источников: «Массачусетский Центр Бетси Леман – безопасность пациентов и уменьшение количества медицинских ошибок в бариатрической хирургии» [15], «Рекомендации по бариатрической хирургии на основании фактических данных европейской Ассоциации Эндоскопической Хирургии» [16], «Метаанализ: хирургическое лечение ожирения» Maggard и др. [17], «Рекомендации по бариатрической хирургии» [18], «Клинические рекомендации по ведению пациентов после бариатрических операций, диетологическая, метаболической, и нехирургической поддержка пациента- обновление 2013 года при поддержке американской Ассоциации Клинических Эндокринологов, Общества по борьбе с ожирением и американского Общества Метаболической и Бариатрической хирургии (ASMBS) [19].

Ключевые слова поиска: ожирение, хирургия ожирения, морбидное ожирение, хирургическое лечение ожирения, бариатрическая хирургия, хирургия тяжелой формы ожирения, гастропластика, гастропликация, шунтирование тонкой кишки, желудочное шунтирование, бандажирование, продольная резекция желудка, билиопанкреатическое шунтирование (БПШ), БПШ с выключением двенадцатиперстной кишки, способы лечения ожирения, осложнения ожирения, морбидное ожирение, питание и психология.

Бариатрические операции показаны пациентам в возрасте от 18 до 60 лет со следующими характеристиками:

1. С ИМТ более 40 кг/м² (уровень доказательности A, B и C) [14, 19–38]

2. С ИМТ 35-40 кг/м² при наличии сопутствующих ожирению заболеваний, при которых следует ожидать улучшения по мере снижения массы тела (сахарный диабет, заболевания сердечно-сосудистой системы, поражение суставов, ассоциированные психологические проблемы) (уровень доказательности A, B и D) [39–44].

3. В расчет может браться как текущий ИМТ, так и максимальный, имевший место ранее. Важно, что:

а) потеря веса, достигнутая посредством интенсивного лечения перед бариатрической операцией, и снижение ИМТ ниже 35-40 кг/м² не является противопоказанием для операции

б) бариатрическая хирургия показана тем пациентам, которым удалось снизить вес консервативными методиками, но они не смогли долгосрочно удерживать полученный результат и начали вновь набирать вес (даже в случае, если ИМТ не достиг 35-40 кг/м2) (уровень доказанности B и D) [21, 38]. В качестве кандидатов на операцию могут рассматриваться пациенты, которым не удалось снизить или удержать вес, несмотря на проводимое лечение.

в) необходимо учитывать, что для пациентов азиатского происхождения норма ИМТ может быть снижена на 2,5 пункта. Это связано с тем, что наличие избыточного веса у азиатов связано с большей вероятностью возникновения ассоциированных заболеваний, чем эквивалентное увеличение веса у европейцев.

Пациент должен показать свою комплаентность в форме подписанного медицинского соглашения.

Осложнениями/заболеваниями, ассоциированными с ожирением, и его негативными последствиями являются [2, 245-247] (A):

• 
  СД 2 типа
  
• 
  ИБС
  
• 
  Недостаточность кровообращения
  
• 
  Артериальная гипертензия
  
• 
  Синдром обструктивного апноэ
  
• 
  Остеоартрозы
  
• 
  Злокачественные опухоли отдельных локализаций
  
• 
  Некоторые репродуктивные нарушения
  
• 
  Желчно-каменная болезнь
  
• 
  Неалкогольный стеатогепатит
  
• 
  Психологическая дезадаптация
  
• 
  Социальная дезадаптация
  

• 
  Снижение массы тела до такого уровня, при котором достигается максимально возможное уменьшение риска для здоровья и улучшение течения заболеваний, ассоциированных с ожирением
  
• 
  Поддержание достигнутого результата
  

Полипрофессиональная группа для периоперационного и последующего ведения больных морбидным ожирением должна включать эндокринолога, хирурга, терапевта/кардиолога, диетолога, психиатра, при необходимости - других специалистов (D).

Вне зависимости от статуса учреждения, является обязательным наличие специального диагностического и операционного оборудования, адаптированного к работе с тучными пациентами, а также лабораторий, отделения интенсивной терапии, специально подготовленных анестезиологов, необходимых консультантов и осуществление пожизненного контроля за оперированными пациентами с ведением детализированной базы данных об оперированных пациентах.

Обследование кандидата на выполнение бариатрической операции должно предусматривать возможность консультации психиатра (с добровольного согласия на нее пациента), имеющего опыт в психопатологии ожирения. Эта консультация должна быть направлена на выявление психических расстройств, которые являются противопоказаниями к операции или могут препятствовать соблюдению программы ведения пациента после операции, включая длительный, иногда пожизненный, лабораторный контроль и медикаментозную терапию [107, 248-250]. (C)

В ходе консультации психиатра минимальный объем обследования основывается на применении клинико-психопатологического метода и валидизированных шкальных методик: депрессии (шкала CES-D или HADS) и одного из валидизированных личностных тестов (МMPI или ММИЛ). Расширенное обследование проводится при наличии психопатологических симптомов и дополнительно включает применение опросника расстройств приема пищи (Eating Disorders Inventory, EDI), оценку когнитивных функций, а также структурированное психиатрическое интервью (с применением опросников CIDI или MINI) [111, 251]. (С)