Общероссийская общественная организация «федерация анестезиологов и реаниматологов»

«ФЕДЕРАЦИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ»

Клинические рекомендации

Утверждены Пленумом Правления ФАР, сентябрь 2013,

Красноярск и 14-м съездом ФАР 22 сентября 2014 г.

2014

АД – артериальное давление

АПФ – ангиотензинпревращающий фермент

БАБ – β-адреноблокаторы

ИАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИМ – инфаркт миокарда

КШ – коронарное шунтирование

МЕТ – метаболический эквивалент

СВ – сердечный выброс

ССС – сердечно-сосудистая система

ТИА – транзиторная ишемическая атака

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭКГ – электрокардиография

NYHA – Нью-Йоркская ассоциация сердца

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

ХПН – хроническая почечная недостаточность

ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство

Оглавление.

1. 
   Введение…………………………………………………………………………4
   
2. 
   Методология…………………………………………………………………….4
   
3. 
   Определение, факторы риска и классификация ИБС………………………...6
   
4. 
   Предоперационная оценка пациента…………………………………………..6
   
5. 
   Предоперационное обследование……………………………………………...14
   
6. 
   Предоперационная подготовка…………………………………………………17
   
7. 
   Интраоперационный период……………………………………………………22
   
8. 
   Ранний послеоперационный период…………………………………………...26
   
9. 
   Ключевые рекомендации……………………………………………………….29
   
10. 
    Список литературы……………………………………………………………...30
    

В современной медицине наблюдается явная тенденция постарения контингента больных, что сочетается с большей частотой сопутствующих заболеваний, чаще всего – кардиологических. Сердечно-сосудистые заболевания продолжают лидировать, как причина смерти, во всем мире. Ежегодно около 100 млн. взрослого населения подвергаются хирургическим операциям некардиологического профиля, при этом у 500-900 тыс. человек в периоперационном периоде развиваются сердечно-сосудистые осложнения [33]. Установлено, что необходимость в хирургическом лечении у пожилых возникает в четыре раза чаще, чем в среднем по популяции [35]. Хотя летальность от заболеваний сердца в целом снижается, частота ишемической болезни сердца (ИБС), сердечной недостаточности, и других факторов риска осложнений, особенно сахарного диабета, возрастает [39]. Частота развития периоперационных сердечно-сосудистых осложнений при внесердечных хирургических вмешательствах у больных без ИБС составляет менее 1%, в то время как у 20-40% пациентов с ИБС развивается периоперационная ишемия миокарда [2]. Свыше 50% случаев развития инфаркта миокарда (ИМ) может быть не распознано, если ориентироваться только на клинические признаки и симптомы. С периоперационным ИМ связано 30-50% периоперационной летальности и снижение выживаемости пациентов в отдаленной перспективе [12, 46].

Уменьшение кардиологических осложнений в периоперационном периоде может потенциально уменьшить заболеваемость, смертность и продолжительность госпитализации, а также стоимость лечения. Снижение периоперационных кардиологических осложнений у пациентов с ИБС основано на трёх принципах:

1. 
   дооперационная идентификация пациентов высокого риска.
   
2. 
   диагностика периоперационной ишемии миокарда для последующего проведения неотложных мероприятий.
   
3. 
   профилактическое использование анестезиологических и антиишемических мероприятий по уменьшению распространённости и тяжести периоперационной ишемии миокарда и улучшению ближайших и отдаленных исходов лечения.
   

Настоящие рекомендации распространяются на осуществление медицинской помощи всем пациентам с ишемической болезнью сердца в периоперационный период в условиях стационара.

Улучшение качества оказания медицинской помощи больным с ишемической болезнью сердца в периоперационный период.

• 
  Совершенствование методов периоперационного ведения больных с ишемической болезнью сердца.
  
• 
  Обеспечение доступности оказания медицинской помощи населению в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам.
  

2. 
   Методология.
   

Поиск в электронных базах данных. Клинические рекомендации основаны на публикациях, с том числе рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ), международных и национальных рекомендациях с учетом следующих принципов:

1. 
   Использовать в качестве доказательной базы рекомендаций адекватно выполненные достоверные исследования;
   
2. 
   наиболее приоритетными считать данные РКИ и мета-анализов таких исследований, но также использовать результаты эмпирических исследований надлежащего научного качества и мнения экспертов;
   
3. 
   указывать класс рекомендаций и уровень доказательности по основным вопросам диагностики и лечения (таблица 1 и 2), что позволяет на стандартизованной основе оценивать состояние научного знания в той или иной области медицины.
   
4. 
   Представлять конкретные алгоритмы действия для простого и быстрого использования в практической деятельности.
   

Предварительная версия рекомендаций была обсуждена на X Всероссийской научно-методической конференции с международным участием «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии», состоявшейся 13-15 мая 2013 года в Геленджике. После всестороннего обсуждения членами экспертной группы рекомендации были выставлены на сайте Федерации анестезиологов и реаниматологов России 22 июля 2013 года. Дополнительное обсуждение с внесением поправок состоялось 15 ноября 2013 года на Совещании профильной комиссии по специальности «Анестезиология и реаниматология. Дополнительное обсуждение с внесением поправок состоялось 15 ноября 2013 года и 10 июня 2014 года на Совещании профильной комиссии по специальности «Анестезиология и реаниматология». Текст данных клинических рекомендаций составлен с учетом всех замечаний и исправлений, а также новых клинических рекомендаций по некардиальным хирургическим операциям, разработанных совместно европейским обществом анестезиологов и европейским обществом кардиологов и принятых на конгрессе ESC в 2014 г.

Ишемическая болезнь сердца – это патологический процесс, складывающийся из:

• 
  атеросклеротического поражения коронарных артерий и /или
  
• 
  нарушения баланса между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой.
  

Ишемическая болезнь сердца наблюдается у 30% плановых больных. Риск развития ИБС увеличивается с возрастом, но при сочетании неблагоприятных факторов риск повышается даже в молодом возрасте.

• 
  мужской пол;
  
• 
  старение – процесс, который сложно охарактеризовать точно;
  
• 
  гиперхолестеринемия;
  
• 
  артериальная гипертензия;
  
• 
  курение;
  
• 
  сахарный диабет;
  
• 
  ожирение;
  
• 
  малоподвижный образ жизни (гиподинамия, гипокинезия);
  
• 
  генетические факторы/семейный анамнез.
  

1. 
   Внезапная коронарная смерть (МКБ-Х — 146.1).
   
2. 
   Стенокардия (МКБ-Х — 120.0): стабильная стенокардия напряжения (I, II, III, IV функциональный класс — ФК); к III, IV ФК относят и стенокардию покоя (малых напряжений); вазоспастическая стенокардия (спонтанная, Принцметала); нестабильная стенокардия (выявленная впервые до 28 суток; прогрессирующая; ранняя постинфарктная).
   
3. 
   Острый инфаркт миокарда (ОИМ; МКБ-Х — 121.0) с указанием даты возникновения, локализации, осложнений: при наличии зубца Q (трансмуральный); без зубца Q (мелкоочаговый), субэндокардиальный; неопределенный', рецидивирующий (от 3 до 28 сут.); повторный (после 28 сут.); острая коронарная недостаточность.
   
4. 
   Кардиосклероз (с указанием стадии СН и вида аритмии): очаговый (МКБ-Х — 125.2) (постинфарктный; не обусловленный ИМ); диффузный (МКБ-Х — 125.0).
   
5. 
   Безболевая форма ИБС (МКБ-Х — 125.6)
   

Ключевым моментом выбора тактики периоперационного ведения пациентов является комплексная оценка клинического кардиоваскулярного риска и риска хирургического вмешательства. Это позволяет индивидуализировать подход к пациенту и своевременно начинать медикаментозную терапию, интервенционные вмешательства на коронарных сосудах и оптимизировать выбор анестезии и методов хирургического лечения.

Большинство пациентов со стабильным течением сердечно-сосудистых заболеваний, которым предстоят некардиальные хирургические вмешательства низкого и промежуточного риска, не нуждаются в дополнительном предоперационном обследовании. Часть пациентов ИБС, которые подвергаются хирургическим вмешательствам низкого или промежуточного риска (таблица 4) могут быть направлены анестезиологом на консультацию кардиолога для дополнительной оценки состояния и оптимизации терапии (IIb, C) в том случае, если ожидается, что лечение может уменьшить риск периоперационных осложнений [18].

Решение о предоперационной оценке пациентов с установленным диагнозом сердечно-сосудистого заболевания или при наличии высокого риска сердечно-сосудистых заболеваний, подвергающихся хирургическому вмешательству высокого риска (таблица 4), принимаются специалистами, принимающими участие в периоперационном ведении пациента (хирург, анестезиолог-реаниматолог, терапевт, кардиолог) (IIa, C), [18].

В ургентных ситуациях у анестезиолога может не оказаться времени на полномасштабное дообследование пациента, в таких случаях необходимо проводить максимально достаточный мониторинг состояния пациента и корректировать лечение по клинической ситуации. В плановой же хирургии следует предпринять ряд шагов по уменьшению риска развития кардиальных осложнений.

Ниже представлен алгоритм оценки ССС при внесердечных операциях.
Алгоритм пошаговой оценки состоит из 7 шагов (рис. 1).

1. 
   Определение экстренности операции.
   
2. 
   Определение нестабильности состояния ССС.
   
3. 
   Определение риска развития кардиоваскулярных осложнений в зависимости от типа хирургической операции
   
4. 
   Определение функциональных резервов пациента
   
5. 
   Повторная оценка риска у пациентов с низкими функциональными резервами, назначение дополнительного обследования (эхокардиография, биомаркеры).
   
6. 
   Оценка клинических факторов риска сердечно-сосудистых осложнений, назначение дополнительного обследования (нагрузочные тесты)
   
7. 
   Интерпретация результатов обследования и принятие решения о выполнении или отмене оперативного вмешательства, а также о необходимости оптимизации медикаментозной терапии или выполнения реваскуляризации миокарда.
   

В случае экстренного оперативного вмешательства дополнительное обследование сердечно-сосудистой системы не проводится. При необходимости вызывается на консультацию кардиолог или терапевт, который дает рекомендации по периоперационному ведению пациента и медикаментозной терапии сердечно-сосудистого заболевания.

Таблица 3

Таблица 4

Одной из важных составляющих с точки зрения оценки тяжести ишемической болезни сердца является определение функциональных резервов пациента.

Риск повышается у пациентов, которые при нагрузке не способны достичь мощности четырех метаболических эквивалентов (МЕТ). 1 МЕТ = потребление кислорода в покое у 40-летнего мужчины весом 70 кг ≈ 3,5 мл/кг

Если у пациента без клинических симптомов ССЗ определяются удовлетворительные или хорошие функциональные резервы (≥4 МЕТ, т.е. способность подняться на 2 пролета лестницы), прогноз благоприятный, даже если у пациента есть факторы риска или стабильная ИБС. В таком случае пациенту можно выполнять хирургическую операцию. Если функциональные резервы пациента низкие или они неизвестны, то переходят к шагу 5.

Проводится дальнейшая оценка риска. Если у пациента с низкими функциональными резервами планируется хирургическая операция высокого кардиоваскулярного риска, переходят к Шагу 6. Пациенты, которым планируется вмешательство промежуточного или низкого риска, могут быть оперированы, но в случае наличия клинических факторов риска могут быть рекомендованы стресс-тесты с визуализацией. Пациентам с сердечной недостаточностью рекомендована ЭХОКГ в покое и определение натрийуретических пептидов.

Для пациентов с низкими функциональными резервами, у которых планируется хирургическое вмешательство высокого риска, дальнейшая тактика ведения зависит от клинического риска.

• 
  Ишемическая болезнь сердца (стенокардия и/или предшествующий инфаркт миокарда)
  
• 
  Сердечная недостаточность
  
• 
  Инсульт или транзиторная ишемическая атака
  
• 
  Почечная недостаточность (креатинин сыворотки крови более 170 мкмоль/л или 2 мг/дл или клиренс креатинина менее 60 мл/ мин/1,73 м²)
  
• 
  Сахарный диабет, требующий инсулинотерапии
  

Интерпретация неинвазивных стресс тестов:

- пациенты без стресс-индуцированной ишемии или с незначительной или умеренной ишемией, связанной с поражением одного или двух сосудов, могут быть направлены на плановое хирургическое вмешательство.

- Пациентам с выраженной стресс-индуцированной ишемией рекомендован индивидуальный подход к решению вопроса о потенциальных преимуществах хирургического вмешательства по сравнению с риском неблагоприятного исхода. Также необходимо оценить пользу от медикаментозной терапии и коронарной реваскуляризации. Нужно также принять во внимание, что пациенты, которым будет выполнено ЧКВ, должны получать антитромбоцитарную терапию, длительность которой зависит от типа вмешательства и типа стента (таблица 23).