Вышли в свет новые рекомендации acc/aha по продолжительности двойной антитромбоцитарной терапии у больных ишемической болезнью сердца

В мартовском номере журнала CIRCULATION (29.03.2016) опубликованы рекомендации группы экспертов Американской Ассоциации Сердца/Американского Колледжа Кардиологии, рассматривающие современное состояние вопроса о продолжительности применения двойной антитромбоцитарной терапии у больных ишемической болезнью сердца (под редакцией G Levine).

В новом документе сфокусированы существующие представления о продолжительности двойной антитромбоцитарной терапии , содержащиеся в 6 клинических рекомендациях последних лет, и внесены новые взгляды, основанные на результатах новейших исследований. Авторы рассмотрели опубликованные результаты контролируемых клинических вмешательств, проведенных в период, начиная с 2011года до декабря 2015, в которых освещались вопросы продолжительности проведения двойной антиагрегантной терапии.

В рекомендациях сформулированы следующие ключевые вопросы, на которые авторы постарались дать ответ:

1. Является ли лечение с помощью ДАТТ на протяжении 3-6 месяцев столь же эффективным в отношении профилактики атеротромботических осложнений (ишемические события и кровотечения), как и курс годичной продолжительности, у больных хронической ИБС, и у больных острым инфарктом миокарда, прошедших лечение имплантированным стентом нового поколения (не первого) с лекарственным покрытием?

2. Имеются ли различия в смертности, снижении больших осложнений, снижении случаев тромбоза стента, и росте кровотечений у больных, прошедших лечение имплантированным стентом нового поколения (не первого) с лекарственным покрытием, при сравнении 12-месячного курса ДАТТ и более продолжительного (18-48 мес) курса?

3. Имеются ли различия в показателях смертности, в снижении больших осложнений, снижении случаев тромбоза стента, и в росте кровотечений после года лечения ДАТТ у больных, перенесшим инфаркт миокарда и находящихся в клинически стабильном состоянии в сравнении с монотерапией ацетилсалициловой кислотой при более продолжительном лечении.

Проведенные ранее клинические вмешательства авторы рассматривали в зависимости от сроков наблюдения. Сравнение 3-6 месячного лечения больных стабильной ИБС и годичного курса выполнено по материалам исследований ISAR-SAFE, SECURITY, OPTIMIZE, RESET, EXSELLENT. Больных, включенных в эти исследования, в большинстве своем, следует отнести к пациентам низкого риска (только незначительная часть из них имела недавний инфаркт миокарда). В этих исследованиях чаще всего регистрировались композитные конечные точки по ишемическим событиям и тромбоз стента. Рассмотренные в рекомендациях исследования, а также мета-анализы, показали меньшую частоту кровотечений, при этом в них не было выявлено роста тромбозов стента в краткосрочных исследованиях. В настоящее время короткий курс после имплантации эндопротеза с лекарственным покрытием наиболее оправдан при использовании стента второй генерации.

Исследования с большей продолжительностью ДАТТ (ITALIC, PRODIGY). Лечение на протяжении 6-12 месяцев в сравнении с вмешательствами продолжительностью 18-48 месяцев было выявлено снижение тромбозов стента и ишемических событий на 1-2% и абсолютное увеличение кровотечений примерно на 1%.

Данные о влиянии лечения продолжительностью более года после инфаркта миокарда основаны в основном на результатах исследований CHARISMA, DAPT и PEGASUS-TIMI 54. Анализ 6 исследований по продленной терапии показал снижение абсолютного риска осложнений на 1,1% и увеличение риска кровотечений на 0,8%. Исследование DAPT показало, что продление терапии более показано больным, перенесшим инфаркт миокарда, чем больным стабильной ИБС, а длительные, более года, курсы могут быть более показаны больным после инфаркта миокарда; В этом случае ДАТ сопровождается некоторым снижением частоты (на 1-3%) ишемических событий и ростом примерно на 1% кровотечений. Большинство членов группы экспертов считают, что ДАТ не оказывает влияния на показатели общей смертности. Неожиданная находка увеличенной на 0,5% смертности в группе больных, получавших лечение вплоть до 30 месяцев в исследовании DAPT находилась на пограничном уровне статистической значимости и не нашла подтверждения в последующих мета-анализах.

Основные общие концепции обновленных рекомендаций заключаются в следующих положениях:

* Интенсификация антитромбоцитарной терапии, как и увеличение её продолжительности подразумевает снижение ишемического риска и рост риска кровотечений. Решение о выборе лечения требует глубокой индивидуальной оценки соотношения риск/польза.

* Краткосрочная ДАТТ может быть показана, прежде всего больным с низким риском ишемических событий и высоким риском кровоточивости, в то время как длительная ДАТТ показана больным с высоким риском ишемических событий и низким риском кровотечений.

* В прежних рекомендациях по продолжительности ДАТТ базировались на данных о больных с имплантированным покрытым стентом первого поколения, которые в настоящее время уже используются редко. Новые стенты имеют лучший профиль безопасности. Новые рекомендации рассчитаны на применение стентов второго поколения.

* В рекомендациях объединена тактика лечения дезагрегантами после обеих разновидностей острого инфаркта миокарда, как с подъёмом сегмента ST, так и без такового.

*Имеющиеся сведения по эффективности многолетней продолжительности ДАТТ не превышают 4 лет. Исследования более продолжительных сроков терапии отсутствуют.

* Рекомендуемые дозы АСК -75-100 мг, прием которого должен продолжаться пожизненно.

Среди многочисленных факторов, возможно способствующих неблагоприятному течению заболевания связанными с угрозой ишемии (включая тромбоз стента) или с риском кровотечения, как во время процедуры, так и при последующем наблюдении, следует рассматривать следующие группы признаков: 1) увеличенный риск ишемического события связан со следующими факторами – возраст, острый инфаркт миокарда, факт повторного инфаркта, распространенный коронарный атеросклероз, диабет, хронические болезни почек; 2) увеличение риска тромбоза стента наблюдается при остром инфаркте миокарда, диабете, снижении фракции выброса до 40% и менее, после имплантации стентов с покрытием первого поколения, при малом диаметре стента, неправильном выборе размера, нерасправлении стента, при бифуркационном стенте, в случае рестеноза стента; 3) увеличение риска кровотечения может быть связано: с фактом предшествующего кровотечения, с приемом антикоагулянтов, риск выше среди женщин, связан с возрастом, малой массой тела, хроническими болезнями почек, сахарным диабетом, анемией, приемом кортикостероидов и нестероидных противовоспалительных препаратов.

Для определения целесообразности продления двойной дезагрегантной терапии предложена шкала DAPT, разработанная по материалам одноименного исследования.

Шкала DAPT. Показатели, используемые для подсчета в шкале.

*Тройная антитромбоцитарная терапия (Аспирин+ингибитор пуриновых рецепторов+оральный антикоагулянт)