Общая характеристика химических веществ

В производственных условиях поступление вредных веществ в орга­низм человека возможно через дыхательные пути, кожу и желудочно-кишечный тракт. Путь поступления веществ в организм зависит от их аг­регатного состояния (газы, жидкости, твердые вещества), физико-химических свойств соединений (упругость пара, летучесть, коэффициен­ты распределения).

Поступление токсичных веществ через дыхательные пути играет ве­дущую роль в возникновении профессиональных отравлений. Поступление вредных веществ в легкие может иметь место в промышленности в резуль­тате несовершенства или нарушений технологического процесса, правил техники безопасности и в экстремальных случаях возникновения аварий.

Быстрому их всасыванию способствует большая поверхность альве­ол у человека (80 - 90 м²), обильное снабжение альвеолярной сети кровью, тонкость альвеолярных перегородок, непрерывность функции дыхания. Для жирорастворимых веществ насыщение наступает быстро, с увеличе­нием растворимости в воде время насыщения организма увеличивается. Очень хорошо растворимые вещества, например хлорид водорода или ам­миак, почти полностью растворяются и сорбируются в верхних дыхатель­ных путях. При адсорбции газов на аэрозолях большое значение имеет дисперсность частиц. Крупные частицы оседают в верхних дыхательных путях, часть мелких частиц отхаркивается и может заглатываться с мокро­той. Часть частиц инкапсулируется, захватывается макрофагами и может разноситься таким путем через кровь и лимфу.

Через кожу в организм могут проникать преимущественно неэлек­тролиты; для электролитов кожа, как правило, непроницаема. Исключение составляют тяжелые металлы и их соли, которые могут поступать в кровь через кожный барьер, но в незначительном количестве. Основным услови­ем поступления веществ через кожу является их липидорастворимость в сочетании с растворимостью в воде. Относительно мало летучих веществ (ряд амино- и нитропроизводных бензола), а также фосфорорганических

соединений в условиях производства попадают в организм через кожу, вызывая профессиональные отравления.

Поступление вредных веществ в организм через желудочно-кишечный тракт в производственных условиях может происходить при за­глатывании пыли, курении, приеме пищи. Здесь барьером является печень, где происходят обезвреживание, а нередко образование более токсичных метаболитов и известный «летальный синтез». Существенная роль кишеч­ника как органа поступления и одновременно выведения веществ. В этом отношении обращают особое внимание на внутренний цикл их движения: выселяясь с желчью (или через стенки кишечника), они тут же могут под­вергаться обратному всасыванию и вновь попадают через систему ворот­ной вены в печень.

После поступления вредных веществ в кровь различными путями они распределяются по органам и тканям в зависимости от их физико-химических свойств, способности проникать через сосудистые, клеточные, субклеточные, молекулярные мембраны и их взаимодействия с организ­мом на различных уровнях организма — от молекулярно-клеточного до тканей, органов и систем.

Для установления параметров вредного вещества в воздушной среде необходимо определение среднесменных и максимальных разовых его концентраций, что не всегда на практике выполняется. Ведь однократно определяемая концентрация вредного вещества в воздушной среде часто является случайной. Максимальные разовые концентрации особенно зна­чимы для тех химических веществ, у которых разница между ПДК и ост­рой токсической концентрацией сравнительно небольшая.

Это особенно касается чрезвычайно опасных (I класс) и высокоопас­ных (II класс) веществ, таких как цианиды, ряд фосфорорганических со­единений, (табл. 1)

Для оценки токсичности и опасности в промышленной токсикологии используется ряд токсиметрических показателей, на основании которых разработаны соответствующие классификации (табл. 2).

1 таблица

Для характеристики промышленных химических веществ наряду с количественной оценкой важное значение имеют качественные особенно­сти их действия на организм. В зависимости от совокупности проявлений действия и преимущественно поражаемой системы организма химические вещества объединяют в следующие группы: 1) вещества раздражающего действия; 2) нейротропные яды; 3) гепатотропные яды; 4) яды крови; 5) почечные.

Такая классификация химических веществ является весьма условной, так как часто имеет место политропный характер действия ядов. Поэтому в данном методическом пособии мы приводим профессиональные интокси­кации в независимости от поражаемой системы, а от химического) вещест­ва их вызвавших.

Глава 2. Интоксикации свинцом

Свинец (РЬ) — тяжелый металл, температура плавления 327 °С, ис­парение свинца происходит при 400 - 500 °С, точка кипения — 525 С. Пре­дельно допустимая концентрация для свинца в воздушной среде составля­ет 0,01 мг/м³.

Свинец и его соединения широко используются в промышленности. Главными источниками производства свинца служат добыча его из сви-мсцсодержащих руд и выплавка из концентратов и металлических отходов. Он используется в машино- и приборостроении, радиоэлектронике (при­менение свинецсодержащих припоев), в аккумуляторном, кабельном, ти­пографском производстве, при плавке цветных металлов, в черной метал­лургии, производстве хрусталя, красок и эмалей для фарфорофаянсовой промышленности. Свинец использовали в качестве глазури в гончарном производстве — свинцового блеска, в производстве свинцовых белил, сви­нец широко применяется для изготовления типографских сплавов в сте­реотипном, линотипном производстве, в производстве аккумуляторов, припоя, свинцовой фольги.

К «свинцовоопасным» профессиям относятся плавильщики свинца, аккумуляторщики (мельники свинцового порошка и намазчики пластин), составители шихты в производстве хрусталя, аппаратчики в производстве свинцовых пигментов, у декораторов, расписывающих посуду свинецсо-держащими красками. Возможно развитие бытовых интоксикаций свин­цом, которые, как правило, протекают в виде выраженных форм сатурниз­ма в связи с употреблением пищевых продуктов и вина, хранившихся в глиняной посуде, покрытой изнутри глазурью, содержащей свинец.

Для большинства производств, где используют свинец, характерно воздействие его в виде аэрозолей — взвеси мельчайших частиц оксида свинца, получаемых вследствие конденсации и окисления паров на возду­хе. При профессиональном воздействии основной путь поступления свинца в организм — ингаляционный. Возможно его поступление и через желудоч­но-кишечный тракт (с пищей, водой). Поступление свинца через желудоч­но-кишечный тракт зависит от состояния органов пищеварения, характера пищи. Установлено, что низкое содержание кальция, железа и белка в пи­щевой рационе увеличивает всасывание свинца в желудочно-кишечном тракте. Поглощенный свинец поступает в кровь и распределяется во внут­ренних органах в количествах, зависящих от уровня кровоснабжения этих органов и их тропности к металлу.

Выделение свинца из организма происходит с мочой (около 75 %) и через желудочно-кишечный тракт (около 15 %). На долю других путей вы­ведения свинца (слюна, потовые железы и др.) приходится 6 —7 %. Не­большое количество свинца содержится в грудном молоке.

Последний относится к важнейшим регуляторам нормального био-гема. Наряду с этим установлено непосредственное действие свинца на эритроциты. Свинец вызывает нарушения морфофункционапь-ных структур эритробластов и зрелых форм, ингибирует активность ряда. ферментов энергетического обмена, что приводит к нарушению функцио­нальной полноценности и жизнеспособности эритроцита, следствием чего является сокращение продолжительности их жизни и ускоренная, гибель. В ответ на это наблюдается компенсаторная активация эритропоэза, к прояв-iii-iiHio которой относится ретикулоцитоз.

Патогенез неврологических симптомов сатурнизма сложен. Наряду с дегенеративными изменениями нервных клеток, обусловленными непо- родственным действием металла и вмешательством его в процессы регу-ляции сосудов, двигательной функции, обмен медиаторов, гормонов, ви-таминов, значительная роль отводится нарушениям порфиринового обме­на. 11оказано участие порфиринов в процессах миелинизации.

В основе нарушения моторной функции кишечника при свинцовой колике лежат связанные с демиелинизацией дистрофические изменения в интрамуральных ганглиях кишечника и солнечном сплетении. При дис-трофии в ауэрбаховском и мейснеровском сплетениях нарушается регули­рующее действие вегетативной нервной системы на перистальтику кишеч­ника.

В патогенезе изменений сердечно-сосудистой системы, особенно в период колики, ведущая роль принадлежит расстройствам вегетативной нервной системы с ее выраженной гиперреакцией.

2.2. Клиника. Одним из ведущих синдромов интоксикации свинцом является синдром поражения крови, который характеризуется нарушением порфиринового обмена и показателей красной крови. Наиболее рано изме­няется активность Д-АЛК, снижение которой может наблюдаться при от­сутствии других симптомов и нормальном содержании свинца в крови. Увеличение метаболитов порфиринового обмена в биосредах — АЛК и КП в моче и ПП в эритроцитах — относится к ранним, достоверным специфи­ческим признакам интоксикации свинцом. Установлена прямая зависи­мость выраженности изменений этих показателей от уровня воздействия свинца и степени тяжести отравления. Появление в крови ретикулоцитоза и увеличенного количества эритроцитов с базофильной зернистостью, как правило, наблюдается при действии повышенных концентраций свинца.

Несмотря на свою неспецифичность, эти изменения красной крови в ком­плексе с метаболитами порфиринового обмена являются важными лабора­торными показателями интоксикации. Анемия при сатурнизме, как следует из механизма ее развития, относится к группе гипохромных гиперсидере-мических сидероахрестических сидеробластных анемий, т.е. наиболее ха­рактерным признаком ее является гипохромия эритроцитов при повы­шенном содержании железа сыворотки и наличии в периферической крови сидероцитов, а в костном мозге — сидеробластов. Однако, при выражен­ных интоксикациях анемия может характеризоваться нормохромией эрит­роцитов и нормальным уровнем сывороточного железа, что может быть объяснено значительным сокращением продолжительности жизни эритро­цитов под воздействием высоких концентраций свинца. Об этом свиде­тельствует, в частности, выраженный ретикулоцитоз. Наличие анемии яв­ляется бесспорным признаком выраженной интоксикации.

Изменения нервной системы (нейросатурнизм) могут протекать в виде астенического, астеновегетативного синдрома, а также полиневропа­тии и энцефалопатии различной степени выраженности. При начальных проявлениях астенического или астеновегетативного синдрома отмечаются жалобы на общую слабость, повышенную утомляемость, головную боль, головокружение, раздражительность, плохой сон, повышенную потли­вость. При объективном обследовании выявляются мышечная гипотония, заторможенность дермографизма, гипергидроз, выраженный глазосердеч-ный рефлекс, тенденция к брадикардии, лабильность артериального давле­ния. Указанные жалобы и изменения могут быть различной степени выра­женности. Частой формой нейросатурнизма является периферическая по­линевропатия. При ее начальной форме преобладают вегетативные на­рушения: боли, парестезии, чувство онемения в конечностях и судороги икроножных мышц, и особенно в состоянии покоя (ночью). Объективно отмечается легкий цианоз или бледность кожных покровов, гипергидроз, гипертермия, болезненность при пальпации по ходу периферических нер­вов, симметричные дистальные нарушения чувствительности. Выражен­ные формы периферической полиневропатии характеризуются сочетанием вегетативно-сенситивных и двигательных полиневритических расстройств. Развитие синдрома энцефалополиневропатии в современных условиях на­блюдается крайне редко.

Расстройства системы пищеварения при интоксикации свинцом вы­ражаются в нарушении желудочной секреции, как в виде повышения, так и ее снижения. За счет ингибирующего действия свинца на кишечные фер-менты страдает функция пристеночного пищеварения. Отмечается также дискинезия тонкой и толстой кишки, наиболее характерным проявлением, которой является гипермоторная дискинезия тонкой кишки. Эти нару­шения сопровождаются расстройствами всасывательной, моторно-эвакуаторной функций. Перечисленные изменения вызывают неприятный вкус во рту, тошноту, отрыжку, снижение аппетита, ощущение тяжести в эпигастрии, а также непостоянные боли в животе, склонность к запорам. Наиболее тяжелым расстройством при сатурнизме является кишечная (свинцовая) колика. Клиническая картина колики характеризуется присту-пообразными резкими болями в животе, стойким запором продол-мпсльностью до 5 — 7 суток, не поддающимся действию слабительных и клизм; подъемом артериального давления, нередко в сочетании с бради-кардией; повышением температуры тела до 37,6 — 37,8 °С, умеренным лейкоцитозом, выделением мочи темно-красного цвета за счет экскреции значительных количеств копропорфирина. Больной возбужден. Живот втянут, напряжен, болезненный во всех отделах. При пальпации боли умсньшаются. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. В ряде случаев может наблюдаться синдром поражения мочевыводящих путей с характерной для почечной колики клинической картиной и появлением изменений в моче (микрогематурия, лейкоцитурия и др.). Кожа больного бледна с сероватым оттенком, склеры субиктеричны, возможна свинцовая кайма на деснах.

Свинцовая колика сочетается с выраженными изменениями перифе­рической крови (анемия, ретикулоцитоз, увеличение количества эритроци-ов с базофильной зернистостью), порфиринового обмена (повышение со­держания АЛК и КП в моче и ПП в эритроцитах). Следует учитывать и возможность развития атипичных, стертых форм свинцовой колики. Про­воцирующими моментами для развития колики могут служить самые раз-шчные факторы, наиболее частым из которых является прием алкоголя. Выраженность клинической симптоматики в период колики обусловлена степенью нарушения вегетативных отделов нервной системы, в связи, с чем этот синдром может расцениваться как своеобразный «вегетативный криз».

Печень играет важную роль в процессах метаболизма свинца в орга­низме. При тяжелых формах сатурнизма описывались выраженные нару­шения функции печени, вплоть до развития токсического гепатита. При современных формах сатурнизма отмечаются нарушения лишь отдельных функциональных проб печени, что обусловлено энзимопатическим дейст­вием свинца. Для поражения печени при интоксикации свинцом характер­но наличие дискинезии желчевыводящих путей.

Изменения сердечно-сосудистой системы при воздействии свинца, как правило, обратимы, имеют неспецифический характер и выражаются в неустойчивости артериального давления с тенденцией к гипертензии, по­вышению тонуса периферических сосудов. Однако имеются наблюдения, когда рецидивирующая колика, сопровождавшаяся гипертензией, приво­дила в дальнейшем к развитию гипертонической болезни.

При воздействии свинца поражается эндокринная система. Это вы­ражается в нарушении менструальной функции, преждевременных родах и сокращении периода лактации у женщин, а у мужчин — в снижении поло­вой потенции. Нарушается функция щитовидной железы в сторону ее по­вышения.

В зависимости от выраженности клинической картины различают следующие формы свинцовых отравлений.

Начальная форма интоксикации. Клинические симптомы инток­сикации отсутствуют. Отмечаются лишь лабораторные изменения: увеличе­ние АЛК - мочи до 115 мкмоль/г креатинина (норма — до 19 мкмоль), КП мочи до 450 нмоль на 1 г креатинина (норма — до 120 нмоль), ретикулоци-тоз до 25 %о (норма до 12 %о), увеличение количества базофильно-зернистых эритроцитов до 40 %оо (норма до 15 %о). Содержание гемогло­бина и эритроцитов в пределах нормы, уровень свинца в крови не превы­шает 50 мкг %, или 0,25 мкмоль% ( норма до 40 мкг %, или до 0,19 мкмоль %).

Легкая форма интоксикации Клиническая симптоматика проявля­ется в виде астенического или астеновегетативного синдрома, начальных форм периферической полиневропатии. Могут наблюдаться изменения желудочно-кишечного тракта и синдром моторной дискинезии. Лабора­торные изменения выражаются в повышенной экскреции АЛК до 190 мкмоль/г креатинина, КП до 770 нмоль/г креатинина, отмечается ретику-лоцитоз до 40 %0, увеличение количества базофильно-зернистых эритро­цитов до 60 %оо. Возможно снижение уровня гемоглобина у мужчин до
I '() г/л, у женщин до 110 г/л. Содержание свинца в крови не более 80 мкг%, или 0,38 мкмоль%.

Выраженная форма интоксикации характеризуется развитием од-ного из синдромов или их сочетанием: колики, анемического синдрома, полиневропатии, астеновегетативного синдрома, энцефалопатии, токсиче-кого поражения печени. Изменения порфиринового обмена носят выра-кпшый характер: экскреция АЛК превышает 190 мкмоль/г креатинина, I 11 - 770 нмоль/г креатинина. Ретикулоцитоз более 40 %0. количество ба-зофильно-зернистых эритроцитов более 60 %оо. Отмечается анемия гипо-роммого или нормохромного характера со снижением уровня гемоглоби­на у мужчин ниже 120 г/л и у женщин ниже 110 г/л). Содержание свинца в крови превышает 80 мкг % или 0,38 мкмоль %

При определении формы интоксикации необходимо иметь в виду, но необязательно наличие всех перечисленных синдромов. Иногда пора-м-ппс одних органов и систем соответствует легкой, а других -~ выражен­ной форме интоксикации. В таких случаях диагноз устанавливается в соот-ветствии с наиболее выраженными синдромами пораженных систем. В со­временных условиях в основном встречаются начальные и легкие формы сатурнизма. При проведении периодического медицинского осмотра среди работающих в контакте со свинцом могут быть выявлены лица с повы­шенным содержанием АЛК и КП в моче при отсутствии других лабора-юрных сдвигов. Эти лица нуждаются в более тщательном динамическом наблюдении (повторное проведение исследований через 3 — 6 месяцев) и должны быть отнесены к группе лиц повышенного риска.

Ком п л е ксообразователь Металл

Лабораторные изменения: в анализе крови- гемоглобина 120 г/л, отмечается ре-тикулоцитоз 30 %0, увеличение количества базофильно-зернистых эритроцитов 50 %оо, показатели порфиринового обмена АЛК 170 мкмоль/r креатинина, КП - 120 нмоль/г креатинина. Содержание свинца в крови - 0,25 мкмоль%. На основании полу­ченных данных установлен диагноз: Хроническая профессиональная свинцовая инток­сикация легкой степени. Вегетативно-сенсорная полинейропатия верхних и нижних ко­нечностей. Астено-невротический синдром.

2.3 Диагностика. Принимаются во внимание наличие условий для развития отравления и биологических маркеров отравления свинцом:

1. 
   Профмаршрут - неблагоприятные условия труда—превышение
   содержания аэрозолей свинца в воздушной среде по сравнению с ПДК.
   
2. 
   Наличие своеобразной «свинцовой» окраски кожных покровов и
   свинцовой каймы по краю десен.
   
3. 
   Изменения со стороны желудочно-кишечного тракта клинические
   проявления свинцовой колики), центральной периферической нервной
   системы (полиневропатия, энцефалопатия).
   
4. 
   Повышение в крови, моче содержания порфиринов и свинца.
   
5. 
   Сидероахретическая анемия (увеличение количества сидероцитов
   в периферической крови, ретикулоцитов, базофильнозернистых эрит­
   роцитов).
   

При свинцовой колике со спазмолитической целью применяют теп­лые ванны, грелка на живот, горячее питье, горячие клизмы с сульфатом магния (английская соль).

Лечение проводят в стационаре. Основным методом выделительной и патогенетической терапии является применение комплексонов (см. табл.1).

в день

i дней, всего 3 курса.

При наличии свинцовой колики преимуществом введения являются: 20 мл 10% раствора внутривенное применение тетацин-кальция (до 2 раз в первый день лечения), внутривенное введение 5%раствора пснтацина 20-30мл.

Механизм действия комплексообразователей основывается на заме-тении ионами металлов с образованием малотоксичных водорастворимых соединений, быстро выводимых из организма При поступлении яда внутрь проводят промывание желудка (10—15 л воды) с последующим введением 150 мл вазелинового масла (обволакивает слизистую кишечника, препят-ствуя раздражающему действию остатков свинца) или 30—50 г солевого спасительного. Назначается диета №5. Рекомендуется пища с высоким со-чсржанием белка, кальция, железа, серы; в рацион вводят овощи, фрукты, соки (пектины).

В первые сутки после отравления показан форсированный диурез. Метод, основанный на применении активных осмотических диуретиков (маннитол) или салуретиков (фуросемид), способствующих резкому воз­растанию диуреза, является основным способом консервативного лечения отравлений. Форсированный диурез включает 3 последовательных этапа: предварительную водную нагрузку, внутривенное введение диуретика и вместительную инфузию растворов электролитов. В легких случаях мож­но ограничиться приемом внутрь 1,5-2 л воды (в течение 1 ч), но при от­сутствии спонтанного диуреза вводят фуросемид (лазикс). Механизм дей­ствия, которого основан на угнетении активной реабсорбции ионов хлора и натрия в толстом сегменте восходящей части петли нефрона. понижении

реабсорбции ионов натрия в проксимальных канальцах, также повышении выведения ионов калия и магния. Наряду с этим, увеличивается почечный кровоток, что также обусловливает мочегонное действие. Совокупность этих влияний приводит к значительному увеличению диуреза. При внут­ривенном введении действие препарата развивается через 3-4 мин и длит­ся 1 - 2 ч. Около 95% препарата связывается с белками плазмы, что обу­славливает длительное сохранение терапевтической концентрации в плаз­ме крови. При тяжелых отравлениях с развитием гиповолемии ее компен­сируют сначала путем внутривенного введения плазмозамещающих рас­творов (полиглюкин, гемодез) и 5% раствора глюкозы в объеме 1-1,5 л. Одновременно рекомендуется определить концентрацию токсических ме­таболитов в крови и моче, содержание электролитов, гематокрит и ввести постоянный мочевой катетер для мониторирования диуреза. 15% раствор маннитола вводят внутривенно струйно в течение 10-15 мин в дозе 1 г/кг. Механизм мочегонного его действия обусловлен повышением осмотиче­ского давления в просвете почечных канальцев, при этом снижается реаб-сорбция воды и ионов натрия преимущественно в проксимальных каналь­цах. По окончании введения осмотического диуретика продолжают вод­ную нагрузку раствором электролитов, содержащим в 1 л 4,5 г калия хло­рида, 6 г натрия хлорида и 10 г глюкозы. Скорость внутривенного ведения растворов должна соответствовать скорости диуреза, достигающего 800 -1200 мл/ч. Данный цикл при необходимости повторяют через 4—5 ч, когда осмотическое равновесие организма восстанавливается, вплоть до полного удаления токсического вещества из кровеносного русла. Фуросемид вводят внутривенно в дозе от 80 до 200 мг. Однако при повторном его введении возможны более значительные потери электролитов, особенно калия. В процессе форсированного диуреза и после его окончания необходимо оп­ределять содержание электролитов в крови, гематокрита и корригировать обнаруженные водно-электролитные нарушения.

Эффективными методами лечения печеночной недостаточности яв­ляются гемосорбция (осуществляется с помощью перфузии крови больно­го через специальную колонку (детоксикатор) с активированным углем или другим видом гемосорбента), гемодиализ (аппарат «искусственная почка»). При этом, гемодиализ наиболее эффективен, по скорости очище­ния крови от ядов он, например, в 5-6 раз превосходит форсированный

диурез. Все перечисленные процедуры проводят в условиях специализиро-ванного стационара.

При острых отравлениях поражение печени обычно сочетается с на-

рушением функции почек (печеночно-почечная недостаточность). В каче-

стве неотложной терапии с целью стабилизации метаболических наруше-

ний органов и систем назначают витамины: внутривенно 2 мл 2,5% рас-

твора никотинамида, 100 мкг цианокобаламина (витамин В12) через день.

Рекомендуется также внутривенно капельное введение 10% раствора.глю-

козы в объеме 750 мл 2 раза в сутки и подкожно инсулин по 16- 20 ЕД/сут.

При хроническом, токсическом поражении печени легкой степени

применяют лечебное питание, дуоденальное зондирование. Вводят липо-

тропные средства (холин хлорид, метионин, липокаин, глутаминовая ки-

слота — внутривенно капельно 30 мл 20% раствора холина хлорида вме-

сте с 600мл 5% раствора глюкозы; витамины группы В, кокарбоксилаза,

витамин Е - внутримышечно по 1 мл 4—6 раз в сутки;

Метионин принимается внутрь в таблетках до 1 грамма в сутки, ли-

покаин в таблетках 0,2-0,6 грамм в сутки, глютаминовая кислота в таблет-

чение внутрь гептрала, эссенциале (по 2 капсулы 2-3 раза/сут во время

еды) Капсулы следует проглатывать целиком, запивая небольшим количе-

ством воды. Курс лечения 2-4 недели и при необходимости может быть

продолжен или повторен.

Введение трасилола, контрикала, антибиотиков применяется инди-i'.IIдуально по показаниям. Симптоматическая терапия. Например, в случае развития свинцовой энцефалопатии лечение неспецифическое, направлен­ное на смягчение астенических и психовегетативных расстройств, улучше­ние метаболизма головного мозга. При этом противопоказаны соединения морфина, хлоралгидрат, бромистые препараты. Лечение выраженных пси­хопатологических расстройств проводят в психиатрическом стационаре.

Возможно лечение в амбулаторных условиях. При выраженных формах или обострении хронического гепатита применяют гепаторотекто-ры: сирепар, прогепар, гепалон - в среднетерапевтических дозах.

Санаторно-курортное лечение: Боржоми, Джермук, Ессентуки, Же-дез-новодск, Пятигорск, Моршин, Трускавец, Мацеста.

2.5. Прогноз. Постконтактное течение сатурнизма характеризуется основной тенденцией к восстановлению, сроки которого определяются

степенью выраженности интоксикации. Наибольшее число случаев выздо­ровления приходится на первые 4 года после прекращения контакта. Дли­тельная стабилизация процесса, а порой и отсутствие выздоровления в случаях выраженной интоксикации свинцом объясняется стойкостью из­менений нервной системы (синдром полиневропатии), особенно при нали­чии энцефалопатии, обратное развитие которой не наблюдается.

2.7. Профилактика. Важными профилактическими мероприятиями являются замена свинца и его соединений другими, менее токсичными ве­ществами, максимальная механизация операций по обработке свинецсо-держащих материалов, герметизация источников пылевыдсления свинца, рациональная вентиляция, механическая очистка помещений от пыли. Из

и другие соки с мякотью). Существенную роль в профилактике имеют предварительные и периодические медицинские осмотры.

бензол (С6Н6) — простейший ароматический углеводород— представляет собой бесцветную жидкость со своеобразным приятным за-пахам. Кипит при температуре 80°. Хорошо испаряется.при,комнатной температуре. Пары его тяжелее воздуха. Мало растворим в воде; хорошо в спирте, эфире, хлороформе. Используется в качестве растворителя жиров, каучука, смол, целлулоида. Технические гомологи отличаются от него одной или несколькими СН₃-группами. Наиболее практически важными являются толуол и ксилол. Обладают они такими же свойствами, но менее летучи.

Бензол и его гомологи находят широкое применение в различных от-раслях промышленности: резиновой, химической, фармацевтической, по-лиграфической; в качестве исходного сырья для изготовления красок, ла-ков, взрывчатых, лекарственных веществ, в качестве эмульгатора в произ-водстве синтетического каучука; он необходим для оклеивания обуви, одежды, целлулоидных изделий. В некоторых сортах бензина, нитрокрас-ках и многих ароматических соединениях содержится до 25% бензола и его ГОМОЛОГОВ.

Все производства, связанные с применением различных растворите-псй и разбавителей, в состав которых, входят бензол, толуол или ксилол, представляют собой источники возможных выделений этих веществ в воз­дух, а при неблагоприятных условиях - отравлений.

Хронические интоксикации могут возникать у рабочих различных специальностей, имеющих контакт с бензолом: у аппаратчиков, операто­ров, химиков, клеевщиков, маляров и т. д. Отравление может быть обу­словлено «недостатком герметичности аппаратуры, наличием некоторых

ручных операций (отбор проб для лабораторного анализа, вскрытие аппа­ратов для очистки или текущего ремонта), малой эффективностью венти­ляции на отдельных участках (следует помнить, что пары бензола тяжелее воздуха). ПДК,бензолав воздухе рабочих помещений не должна превышать 5 мг/м3 толуола и ксилола — 50 мг/м³. Даже кратковременное возрастание концентрации бензола и других растворителей в рабочем помещении не­допустимо.

Бензол относится к числу весьма агрессивных ядов. Если даже его концентрация в 10 раз меньше предельно допустимой, при длительном воздействии он может вызвать отравление.

В производственных условиях бензол проникает в организм пре­имущественно через органы дыхания в виде паров, а также через кожу при контакте с жидким веществом.

3.1. Патогенез. Токсическое действие ароматических амино-и нит-росоединений сводится к нарушению пигментообразования и появлению в крови патологического пигмента метгемоглобина. Образование метгемог-лобина является активным химическим процессом окисления лвухвалент-ного железа гемоглобина в трехвалентное. При интоксикациях амино- и нитросоединениями бензольного ряда окисление гемоглобина в метгемог­лобина происходит под влиянием промежуточных продуктов их метабо­лизма в организме. В физиологических условиях в крови человека посто­янно происходит образование метгемоглобина (0,1—2,5 %) и восстановле­ние его до гемоглобина с помощью активных ферментных систем эрит­роцита, участвующих в процессе гликолиза. В норме процессы образова­ния и восстановления метгемоглобина строго сбалансированы. Однако равновесие системы гемоглобина в метгемоглобина может быть сдвинуто влево и вправо. Сдвиг влево наблюдается крайне редко, сдвиг вправо встречается довольно часто и может быть обусловлен рядом причин: уси­лением образования и поступления в кровь эндогенных мстгемоглобино-образователей; ослаблением защитных, восстанавливающих мстгемогло-бин систем; поступлением метгемоглобинообразователсй извне, что на­блюдается в производственных условиях при контакте с ароматическими амино- и нитросоединениями.

В отличие от гемоглобина, метгемоглобин не способен присоединять кислород, вследствие чего при интоксикации метгемоглобинообразовате-лями наблюдается резкое-.снижение кислородной емкости крови. Метге-

20

моглобин не только снижает транспорт кислорода к тканям, но и увеличи-

при переходе из легких к капиллярам, нарушая дыхательную функцию

крови. Восстановление метгемоглобина при остром однократном воздей-ствиипроисходит достаточно быстро (3-7дней). Однако при длительном

воздействии метгемоглобинообразователей к концу рабочего дня или в се-редине рабочей недели может определяться в крови «остаточный метге-

моглобин», неуспевший диссоциировать.

Специфическим признаком воздействия метгемоглобинообразовате-лей являются дегенеративно измененные эритроциты с наличием в них па-

тологических включений - телецГейнца, выявляемых при витальной ок-раске1 % раствором метиленового фиолетового. Тельца Гейнца — про-

дукт денатурации и преципитации гемоглобина, появление которых связа-но с действием токсичных веществ на сульфгидрильныс группы и другие

тиоловые системы цитоплазмы эритроцита. Следствием дегенеративных

изменений в эритроцитах (нарушение проницаемости, эластичности их)

с образованием в них телец Гейнца может быть развитие гемолиза, который

рассматривается как вторичный в патогенезе поражения системы крови

метгемоглобинообразователями. Количество телец Гейнца зависит от

интенсивности воздействия и тяжести развившейся интоксикации.

3.2. Клиника. Острое отравление. В настоящее время острое отрав-

ление бензолом_встречается.крайне редко, обычно лишь при несчастных

случаях (при разливе бензола, пребывании в закрытых помещениях,где

хранятся большие количества его, и др.). В этих аварийных ситуациях при

острыx интоксикациях действие яда сказывается в основном на цент-

ральной нервной_системе и протекает по типу отравления ядами наркоти-

ческого действия. При очень высоких концентрациях (в условиях чистки

цистерны из под бензола) может наступить молниеносная смерть, от пара-лича дыхательного центра. При действии меньших концентраций наступа-

ет чувство опьянения, сопровождающееся эйфорией; отмечается головная боль, головокружение, шум в ушах, тошнота, рвота, шаткая походка, об­щая слабость, возможна кратковременная потеря сознания. Иногда разви-иается возбужденное состояние, которое мешает понимать угрожающую человеку опасность, отравленный сопротивляется при попытке вывести его из помещения. Эйфория при дальнейшем воздействии бензола очень быст­ро сменяется сонливостью и апатией. Вследствие расширения перифериче-

ских сосудов, вызванного параличом вазомоторного центра, значительно падает артериальное давление. Кожа и слизистые поражают своей бледно­стью, наблюдается брадипноэ; выдыхаемый воздух имеет своеобразный ароматический запах.

Различают три степени отравления: легкое, средней тяжести и тяже­лое. Степень тяжести определяется уровнем накопления метгемоглобина развившейся вследствие этого гипоксемией.

Легкая степень интоксикации характеризуется общей слабостью, го­ловной болью, головокружением, а затем синюшностью слизистых оболо­чек, пальцев, ушных раковин, в редких случаях плохой ориентацией в ок­ружающей обстановке. Появление цианоза наблюдается при содержании метгемоглобина 15 %. Спустя несколько часов после отравления вышепе­речисленные жалобы исчезают, метгемоглобинемия снижается, восстанав­ливается трудоспособность.

При средней степени интоксикации возникает более резкий цианоз видимых слизистых и кожных покровов, отмечается четкая неврологиче­ская симптоматика (головная боль, головокружение, нарушение ориента­ции, заплетающаяся речь, неуверенность походки, повышение сухожиль­ных рефлексов, вялая реакция зрачков на свет). В крови увеличивается со­держание метгемоглобина до 30 —50 %, появляется большое количество телец Гейнца, отмечается некоторое замедление СОЭ. Клинико-лабораторные симптомы отравления, как правило, наблюдаются в течение 5-7 суток, хотя обратное развитие основных признаков болезни начинает­ся уже спустя 24 — 48 ч.

При тяжелых отравлениях резко выражена синюшность кожных по­кровов и слизистых оболочек, которая иногда приобретает сине-черный оттенок и обусловлена не только значительной мет - и сульфгемоглобине-мисй, но и резким венозным застоем. Тяжесть состояния определяется на­растающей неврологической симптоматикой, обусловленной наркотиче­ским действием метгемоглобинообразователей.

В крови резкая метгемоглобинемия более 50 %, большое количество телец Гейнца (более 50 %о), увеличение сульфгемоглобина. На 5 —7-е су­тки возможно развитие гемолитической анемии. Изменения крови харак­теризуются выраженным усилием эритропоэза. что подтверждается значи­тельным ретикулоцитозом. появлением макроцитоза и нормобластоза. В случае развития внутрисосудистого гемолиза наблюдается гемоглобину-22
рия, которая обусловливает развитие почечного синдрома. Отмечается гипербилирубинемия за счет непрямой фракции билирубина, нарушение активности некоторых органо-специфических ферментов печени в сыворотке крови

Хроническая интоксикация развивается постепенно при длительном

воздействии субтоксических концентраций ароматических

углеводородов. Тяжесть клинических проявлений зависит от характера производственного процесса, температуры окружающей среды, концентрации яда в воздухе.длительностью пребывания в этих условиях, а также функционального состояния систем организма. Характерным является довольно часто очень продолжительный, до появления первых признаков отравления латентный период; он может тянуться от нескольких недель до многих лет. Иногда явления интоксикации устанавливаются только через несколько месяцев после прекращения бензолоопасной работы. Первые жалобы носят неврастенический характер и выражаются преимущественно в голово-кружении, упорных головных болях слабости, бессонницы при повы-шенной потребности во сне, сердцебиении после легкого физического напряжения, отсутствии аппетита, рвоте.Основным и иногда единст-венным признаком хронической бензольной интоксикации является различно выраженное угнетение костномозгового кроветворения. Анемия носит регенераторный характер и, как правило сопровождается компенсаторным ретикулоцитозом. Иногда выявляются эритроциты с базофильной зернистостью. В крови могут обнаруживаться единичные. тельца Гейнца и небольшая метемоглобинемия (в пределах 5-7%), быстро исчезающая после оставления производства. При длительном воздействии указанных веществ возможна лейкопения.

Помимо изменений крови, в клинической картине хронической ин-токсикации отмечается ряд характерных синдромов:токсическое.пораже-

ние печени, нервной-системы (вегетососудистая дистония,астеновегетативный синдром), органов зрения, мочевыводящих путей. При этом выраженность того или иного синдрома и особенности клинического течения интоксикации зависят от химической структуры действующего яда и от характеpa группы, входящей в состав бензольного ядра. Поражение моче-выводящих путей наблюдается только—при действии аминосоединений, главным образом двухъядерных.

1. 
   указания на воздействие на пострадавших метгемоглобинообразова-
   телей,
   
2. 
   определение в крови с помощью спектроскопии и спектрофото­
   метра концентрации метгемоглобина, определение телец Гейнца — токси­
   ческой зернистости эритроцитов, перераспределительного лейкоцитоза.
   

При раздражении слизистых оболочек глаз их тщательно промывают водой или 2% раствором натрия гидрокарбоната, при резких болях в глазах закапывают местные анестетики 0,1—0,2% раствор дикаина, а для профи­лактики инфицирования за веки закладывают противоинфекционную глаз­ную мазь (0,5% синтомициновая, 10% сульфациловая) или закапывают 30% раствор сульфацил-натрия. При раздражении слизистых оболочек верхних дыхательных путей эффективны полоскание 2% раствором натрия гидрокарбоната или тепло-влажные ингаляции этого раствора. При за­труднении носового дыхания закапывают в нос 2% раствор эфедрина с до­бавлением адреналина (1:1000), снимающие отек слизистой носа, за счет активации альфа-2 адренорецепторов сосудов подслизистого слоя, что приведет к вазоспазму, уменьшению пропотевания жидкой части плазмы крови в интерстиций, уменьшению отека.

При поражении гортани необходим режим молчания; рекомендуется теплое молоко с натрия гидрокарбонатом, боржом. При сильном кашле на­значают противокашлевые средства: кодеин и дионин, отвлекающие сред­ства— горчичники, банки.

С целью профилактики инфекции назначают сульфаниламиды и ан­тибиотики. При скоплении секрета необходимо его удаление (отсасыва­ние) через катетер. Проявлениях рефлекторного спазма показаны спазмо-

24

литики (подкожное введение атропина или эфедрина). В случаях тяжелого

При бронхите_и_бронхиолите показаны полный покой, длительное вдыханиe кислорода, противокашлевые препараты, ингаляции кортикосте-роидных препаратов (с целью бронходилатации) - бекотид, фликсотид. С целью профилактики инфекции применяют антибактериальную терапию — комбинацию антибиотиков и сульфаниламидов. При астматических со-стояниях применяют бронходилататоры и спазмолитики (эуфиллин, адре-налин, изадрин), антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, пи-

польфен).

С целью детоксикации и ликвидации симптомов печеночной и по-

чечной недостаточности используют форсированный диурез. Форсирован-

ный диурез включает 3 последовательных этапа: предварительную водную

нагрузку, внутривенное введение диуретика и заместительную инфузию

растворов электролитов. В легких случаях можно ограничиться приемом

внутрь 1.5—2 л воды (в течение 1 ч), но при отсутствии спонтанного диу-

реза дают фуросемид (лазикс). При тяжелых отравлениях с развитием ги-

поволемии ее компенсируют сначала путем внутривенного введения плаз-

мозамещающих растворов (полиглюкин, гемодез) и 5% раствора глюкозы

в объеме 1—1,5 л. Одновременно рекомендуется определить концентра-

цию токсических метаболитов в крови и моче, содержание электролитов,

гематокрит и ввести постоянный мочевой катетер для мониторирования диуреза. 15% раствор маннитола вводят внутривенно струйно в течение 10- 15 мин в дозе 1 г/кг. По окончании введения осмотического диуретика продолжают водную нагрузку раствором электролитов, содержащим в 1 л 4,5г калия хлорида, 6 г натрия хлорида и 10 г глюкозы. Скорость внутри-венного введения растворов должна соответствовать скорости диуреза, достигающего 800—1200 мл/ч. Фуросемид вводят внутривенно в дозе от 80 до 200 мг. Однако при повторном его введении возможны более значи-тельные потери электролитов, особенно калия. В процессе форсированного диуреза и после его окончания необходимо определять содержание элек-ролитов в крови, гематокрита и корригировать обнаруженные водно-электролитные нарушения.

Рекомендуются 30 % раствор тиосульфата натрия - 200 мл внутри-венно, ощелачивание плазмы - в качестве дезинтоксикационной терапии,

витаминотерапия (внутримышечно 600 мкг витамина В₁₂), также симптомати­ческая терапия.

Показано раннее проведение гемодиализа (аппарат «искусственная почка»); ингаляция кислорода; операция замещения крови. Операция за­мещения крови проводится при острых отравлениях химическими вещест­вами, вызывающими токсическое поражение крови. Используют 4-5 лит­ров одногруппной, резус-совместимой, индивидуально подобранной до­норской крови.

При отравлении метгемоглобинообразователями рационально также применение гипербарической оксигенации.

При лечении хронической интоксикации показана оксигенотерапия. При гипокапнии кратковременное вдыхание карбогена; внутривенное вве­дение 1 % раствора метиленового синего — (1 —2 мл/кг в 5% растворе глюкозы) или его аналога хромосмона; 50—100 мл 30% раствора тиосуль­фата натрия; 30— 50 мл 40% раствора глюкозы с аскорбиновой кислотой; внутримышечно 600 мкг витамина В_]2, Лечение хронической интоксика­ции симптоматическое.

При очень тяжелых формах — замещение крови (не менее 4 л). По показаниям — форсированный диурез; симптоматическая терапия.

3.5. Экспертиза нетрудоспособности. Вопросы трудоспособности при острых интоксикациях метгемоглобинообразователями должны ре­шаться с учетом тяжести перенесенной интоксикации. При легких формах довольно быстро наблюдается полное восстановление трудоспособности, и рабочие могут возвратиться к прежней работе. В случае развития тяжелых форм интоксикации после лечения рекомендуется временный перевод на работу вне контакта с токсичными веществами и оформление трудового больничного листа. При наличии стойких остаточных явлений и осложне­ний со стороны различных органов и систем (печени, системы крови, нервной системы) обязательно прекращение работы в контакте с метге­моглобинообразователями, в связи, с чем рекомендуется направление в МСЭК для получения группы инвалидности на период переквалификации. Решение экспертных вопросов при хронических воздействиях базируется на тех же принципах - в зависимости от выраженности клинической сим­птоматики.

3.6. Профилактика. Для предупреждения хронических отравлений бензолом необходимо наблюдение за правильностью осуществления тех-26
нологических процессов, связанных с применением бензола. При выполнении некоторых специальных работ, связанных с применением бензола,необходимо применение индивидуальных средств защиты. Если концентрация паров бензола в воздухе не очень высока, используется фильтрую-щий противогаз, при наличии высоких концентраций необходимы изоли-ующие шланговые противогазы. При окраске пневматическим методом должны использоваться специальные капюшоны. Все лица, поступающие на работу и работающие на производстве, где может иметь место воздей-ствие бензола, проходят обязательные предварительные и ежегодные периодические осмотры с участием невропатолога, гинеколога и терапевта. В числе обязательных лабораторных исследований крови должны быть: уровень гемоглобина, количество эритроцитов, лейкоцитов, лейкоцитарная формула, число ретикулоцитов, тромбоцитов, длительность кровотечения.СОЭ. противопоказаниями к приему на работу, а также препятствием к продолжению работы в контакте с бензолом и его техническими гомоло-гами являются следующие общие заболевания: все болезни системы крови, органические заболевания нервной системы, выраженные невротические, астенические состояния, психические заболевания; эндокринопатии; забо-левания печени, желудочно-кишечного тракта, нефриты, заболевания по-ловых желез и нарушения овариально-менструальной функции.