Методические рекомендации о проведении поведенческого надзора среди больных вич-инфекцией
Скачать 1.06 Mb.
|
- Навигация по данной странице:
- МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ О ПРОВЕДЕНИИ ПОВЕДЕНЧЕСКОГО НАДЗОРА СРЕДИ БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ
| УТВЕРЖДАЮ
Заместитель Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации Р.А.ХАЛЬФИН 20 сентября 2007 г. N 6966-РХ МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ О ПРОВЕДЕНИИ ПОВЕДЕНЧЕСКОГО НАДЗОРА СРЕДИ БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ Настоящие методические рекомендации подготовлены Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации в соответствии с условиями Соглашения между Российской Федерацией и Международным банком реконструкции и развития о займе для финансирования проекта "Профилактика, диагностика, лечение туберкулеза и СПИДа" N 4687-RU в рамках подготовки нормативно-правовых актов и методических документов по вопросам диагностики, лечения, эпидемиологического и поведенческого надзора ВИЧ/СПИД и сопутствующих заболеваний (Приказ Минздравсоцразвития России от 1 апреля 2005 г. N 251 "О создании Рабочей группы по подготовке нормативных правовых актов и методических документов по вопросам диагностики, лечения, эпидемиологического и поведенческого надзора ВИЧ/СПИД и сопутствующих заболеваний") при участии ФГУН "Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Роспотребнадзора", Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом (В.В.Покровский, Н.Н.Ладная), социологического факультета МГУ им. М.В.Ломоносова Рособразования (Ю.П.Аверин). 1. Введение Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) вызвал глобальную эпидемию, масштабы которой в два раза превзошли прогнозы десятилетней давности. Если в начале 1980-х во всем мире насчитывалось около 100 тыс. ВИЧ-инфицированных лиц, то к концу 2005 года число лиц, живущих с ВИЧ/СПИДом, составило 38,6 млн. человек <1>. -------------------------------- <1> Report on the global AIDS epidemic, UNAIDS 2006. Современная классификация эпидемического распространения ВИЧ, предложенная UNAIDS/WHO в 2000 <2>, включает три стадии распространения ВИЧ-инфекции: стадию низкого уровня распространения, концентрированную в уязвимых группах эпидемию, и генерализованную эпидемию. -------------------------------- <2> World Health Organization. Guide to Drug Abuse Epidemiology. Geneva, 2000. WHO/MSD/MSB 00.3. На протяжении всего периода наблюдения происходило постоянное увеличение количества зарегистрированных ВИЧ-инфицированных россиян. Первой группой, вовлеченной в эпидемию ВИЧ-инфекции, были МСМ. Резкий подъем заболеваемости регистрировался в 1989 г., он был связан с передачей ВИЧ во внутрибольничных очагах на юге России; система эпиднадзора позволила быстро обнаружить и локализовать очаги инфекции, и уже в 1990-1991 гг. наблюдалось снижение заболеваемости ВИЧ. Период с 1992 по 1995 г. характеризовался стабильными, но очень низкими показателями роста числа инфицированных, наибольшее количество инфицированных регистрировалось среди МСМ и гетеросексуалов. С начала наблюдения до 1995 г. среди всех обследованных потребителей наркотиков был выявлен 1 ВИЧ-позитивный. Начиная с 1996 г. в России отмечалось катастрофическое увеличение числа новых случаев заражения ВИЧ, связанное с распространением вируса в популяции потребителей наркотиков. Развитие эпидемии среди ПИН в России привело к широкому распространению ВИЧ-инфекции в стране. К концу 2005 г. 0,4% взрослого населения страны в возрасте от 15 до 49 лет были официально зарегистрированы как ВИЧ-инфицированные. В возрастной группе 18-24 года было зарегистрировано 1% ВИЧ-инфицированных. Экстраполяция числа выявленных случаев на количество населения РФ позволяет предполагать, что инфицированы не менее миллиона человек или более 1% населения РФ в возрасте 15-50 лет. К 2006 году находились в возрасте 18-30 лет - 62% ВИЧ-инфицированных россиян, в возрасте от 18 до 35 лет - 84% ВИЧ-инфицированных. История пандемии ВИЧ-инфекции имеет многочисленные примеры стремительного распространения вируса иммунодефицита человека среди уязвимых групп: инъекционных наркопотребителей (ПИН), коммерческих сексуальных работников (КСР), мужчин, имеющих секс с мужчинами (МСМ), и других групп населения в различных географических регионах мира. Распространение инфекции среди представителей уязвимых групп таит серьезную опасность и для основного населения регионов, поскольку через сексуальных партнеров лиц из уязвимых групп инфекция может поразить основное население страны. 2. Текущая ситуация На территории Российской Федерации первый случай ВИЧ-инфекции у гражданина страны был выявлен в 1987 г., и с этого времени осуществляется эпидемиологический надзор за ВИЧ-инфекцией. В Российской Федерации разработана Министерством здравоохранения и продолжает функционировать 18 лет, с 1987 г., оригинальная система эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией, которая характеризуется единым централизованным и систематическим сбором и учетом данных о всех случаях ВИЧ-инфекции, СПИД, обследований на ВИЧ, исходов ВИЧ-инфекции во всех регионах Российской Федерации, а также массовым тестированием на ВИЧ и обязательным проведением эпидемиологического расследования каждого случая ВИЧ-инфекции (для выявления факторов риска заражения и проведения противоэпидемических и профилактических мероприятий). Таким образом, определенную информацию о тенденциях развития эпидпроцесса ВИЧ-инфекции мы можем почерпнуть из рутинных данных государственного эпиднадзора. Однако из данных государственного эпиднадзора довольно затруднительно получить показатель пораженности ВИЧ-инфекцией групп населения и особенно пораженности уязвимых групп, поскольку часто представители уязвимых групп избегают контакта с государственными структурами и, кроме того, рутинный эпиднадзор может эффективно отслеживать новые случаи ВИЧ-инфекции. Для расчета показателей пораженности уязвимых групп целесообразно применение выборочных серологических обследований представителей уязвимых групп на ВИЧ. Поведенческие данные собираются в рамках рутинного эпиднадзора при проведении эпидрасследования случаев ВИЧ-инфекции, при этом остаются неизвестными особенности поведения неинфицированных лиц и лиц, у которых пока не была выявлена ВИЧ-инфекция. Выборочные поведенческие исследования среди представителей групп населения имеют большую ценность для понимания особенностей поведения, приводящих к заражению ВИЧ-инфекцией. Особенную ценность имеют поведенческие исследования среди сероконвертеров, поскольку они могут давать наиболее оперативную информацию о факторах риска заражения ВИЧ для населения. К настоящему времени дозорные и поведенческие исследования среди уязвимых групп и сероконвертеров проводятся в РФ в малых объемах, преимущественно по инициативе зарубежных исследователей или доноров. Большинство исследований в рамках эпиднадзора второго поколения в России до 2006 г. проводилось по инициативе ВОЗ под руководством Т.Т.Смольской, Северо-Западный окружной центр по профилактике и борьбе со СПИДом. Стандартизованная государственная система проведения дозорных и поведенческих исследований отсутствует. Внедрение систематических поведенческих исследований и дозорных исследований в труднодоступных уязвимых группах по единой стандартизованной методике необходимо и позволит глубже понимать предпосылки развития эпидемии, оперативно корректировать профилактические вмешательства и оценивать эффективность профилактических вмешательств. Определение уязвимых групп и численности лиц в данных группах очень важны для понимания возможных масштабов распространения эпидемии в регионе и тяжести проблемы. Для адекватной оценки статуса эпидемии ВИЧ-инфекции в России, построения прогнозов развития ситуации, а также мониторинга и оценки мероприятий по противодействию эпидемии ВИЧ-инфекции необходимо регулярное проведение исследований по оценке численности уязвимых по ВИЧ групп населения: ПИН, КСР, МСМ и стадии эпидемии инфекции в регионах России. 3. Порядок проведения поведенческих исследований в Российской Федерации Проведение таких исследований планируется при составлении федеральных и региональных программ Анти-ВИЧ/СПИД и различных проектов как государственных, так и международных в области ВИЧ/СПИД. План проведения исследований на срок от 2 до 5 лет и более составляет группа по мониторингу и оценке национального координирующего органа высокого уровня. Организации-исполнители предоставляют информацию о планируемых поведенческих и эпидемиологических исследованиях в группу по мониторингу и оценке национального координирующего органа высокого уровня на этапе планирования исследования или после подписания договора о выполнении исследования. Отчеты о всех завершенных исследованиях в России в области оценки численности уязвимых групп и/или пораженности уязвимых групп ВИЧ-инфекцией должны быть предоставлены в течение отчетного года после завершения исследования организациями-исполнителями в рабочую группу по мониторингу и оценке национального координирующего органа высокого уровня и Центры по профилактике и борьбе со СПИДом, курирующие субъект Федерации, в котором было проведено исследование. Регулярное и стандартизованное предоставление отчетности о проведенных исследованиях позволит повысить эффективность профилактических вмешательств, скорректировать мероприятия по лечению и уходу при ВИЧ-инфекции и непосредственно увеличит значимость усилий по проведению исследования. Таким образом, система поведенческих исследований будет являться государственной и предоставит ключевую информацию для системы мониторинга и оценки в области ВИЧ-инфекции в РФ. Обязанности сторон при осуществлении стандартизованных поведенческих исследований: - Национальный координирующий орган высокого уровня, Министерство здравоохранения и социального развития составляют план проведения стандартизованных поведенческих исследований в регионах Российской Федерации, согласовывают данный план с организациями-исполнителями и обеспечивают финансирование необходимых исследований, не имеющих финансовой поддержки государственных или международных доноров. Рабочая группа по мониторингу и оценке национального координирующего органа высокого уровня обеспечивает ведение базы данных планируемых и осуществленных исследований и предоставляет аналитический обзор по планируемым и проведенным исследованиям. На основании полученных результатов рабочую группу по мониторингу и оценке национального координирующего органа высокого уровня производит коррекцию мероприятий по противодействию эпидемии ВИЧ-инфекции в Российской Федерации. - Организации-исполнители, которые могут быть как государственными, так и неправительственными или международными организациями, предоставляют информацию о планируемых поведенческих и эпидемиологических исследованиях в группу по мониторингу и оценке национального координирующего органа высокого уровня на этапе планирования исследования или после подписания договора о выполнении исследования. Отчеты о всех завершенных исследованиях в России в области оценки численности уязвимых групп и/или пораженности уязвимых групп ВИЧ предоставляют в рабочую группу по мониторингу и оценке национального координирующего органа высокого уровня и соответствующие Центры по профилактике и борьбе со СПИДом. - Территориальные межведомственные комитеты по проблеме ВИЧ-инфекции заслушивают, анализируют информацию о проведенных поведенческих исследованиях и корректируют мероприятия по противодействию эпидемии ВИЧ-инфекции в субъектах Российской Федерации. На основании таких решений корректируют деятельность территориальные центры СПИД и другие организации, вовлеченные в противодействие эпидемии ВИЧ-инфекции, в субъектах Российской Федерации. - Территориальные центры СПИД обеспечивают ведение базы данных планируемых и осуществленных исследований в курируемом регионе Российской Федерации. 4. Оценка стадии эпидемии ВИЧ-инфекции на основании имеющихся данных 4.1. Распространенность ВИЧ среди беременных в России Для определения стадии эпидемии ВИЧ-инфекции в регионе в первую очередь можно воспользоваться имеющимися данными государственного эпиднадзора за ВИЧ-инфекцией. Необходимо определить, какова распространенность ВИЧ среди беременных. В России все беременные женщины подвергаются тестированию на ВИЧ, а также ведется учет случаев беременности у ВИЧ-позитивных женщин. Исходя из данных о количестве беременных в регионе и данных о количестве беременных среди ВИЧ-инфицированных мы можем рассчитать показатель распространенности ВИЧ среди беременных за последний год. Показатель распространенности рассчитывается по формуле: d Р = - 100, N где: Р - показатель распространенности ВИЧ среди беременных женщин в регионе; d - количество беременных ВИЧ-позитивных женщин в регионе в изучаемом году; N - общее количество беременных женщин в регионе в изучаемом году. Количество беременных ВИЧ-позитивных женщин в городах региона в изучаемом году можно получить из данных государственной статистики. Форма N 61, таблица 1006, п. 1. Общее количество беременных женщин в городах региона в изучаемом году можно получить из данных государственной статистики, для этого необходимо суммировать значения в форме N 32, таблица 2210, стр. 1, гр. 06. и форме N 13. Если этот показатель составляет в городах менее 1%, то решается вопрос о стадии низкого уровня распространения или стадии концентрированной эпидемии в данном регионе. Если показатель распространенности составляет 1% или более, то делается вывод о генерализованной стадии эпидемии ВИЧ-инфекции в данном регионе. Исходя из данных скринингового тестирования уязвимых групп населения, в частности потребителей наркотиков, можно предположить нахождение территории в стадии концентрированной эпидемии. В частности, если в регионе в одном из последних нескольких лет количество новых выявленных случаев ВИЧ-инфекции в уязвимой группе составляло более 5%, то с высокой вероятностью можно предположить, что распространенность ВИЧ-инфекции в данной группе более 5%. Эти данные можно верифицировать при проведении выборочных серологических обследований представителей уязвимых групп на ВИЧ. В действительности государственная система эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией в России очень оперативно позволяет отслеживать изменения в заболеваемости ВИЧ-инфекцией групп населения, в том числе ПИН. В частности, государственная система отчетности позволила обнаружить эпидемию ВИЧ-инфекции среди ПИН в г. Санкт-Петербурге в тот же месяц, когда были получены результаты дозорного исследования в этом городе. Однако часто ценная информация из многих источников, в том числе из форм государственной статистической отчетности, часто игнорируется. К сожалению, тестирование КРС не включено в статистическую отчетность и данной информации мы не имеем. В России группой, где регистрируется стабильный рост показателей количества выявленных, являются беременные, рис. 1 (здесь и далее рисунки не приводятся). К 2002 г. количество новых случаев ВИЧ-инфекции возросло до 119,2 выявленных ВИЧ-позитивных на 100 тыс. тестированных с 0,2 в 1995 г., то есть регистровалось ухудшение показателя в 560 раз. Показатель выявленных ВИЧ-позитивных на 100000 обследованных беременных в 2004 и 2005 гг. оказался даже чуть ниже, чем в 2003 (111,3 и 112,0 против 113,3), однако в действительности новых случаев ВИЧ-инфекции среди беременных было обнаружено в 2005 и 2004 гг. больше (4251 и 3940 против 3490 в 2004 г.). На нескольких территориях РФ в 2002-2004 гг. выявляемость новых случаев ВИЧ среди беременных составляла около 0,5%, такой показатель свидетельствует о близости этих территорий к генерализованной эпидемии ВИЧ. При этом мы должны учитывать, что при скрининговом тестировании на ВИЧ мы регистрируем только новые случаи ВИЧ-инфекции. Общее количество беременных в 2004 г. в стране составляло 2,9 млн. и у ВИЧ-инфицированных по данным Баранова И.И. ГУ НЦ Акушерства, Гинекологии и Перинатологии РАМН было зарегистрировано всего в 2004 г. 11105 беременностей. То есть показатель пораженности среди беременных составил 0,4% в 2004 г. Это означает, что страна, в целом, не находится в стадии генерализованной эпидемии, вместе с тем наиболее пораженные регионы страны, к ним относились: Самарская, Ленинградская, Московская, Свердловская, Ульяновская области и г. Санкт-Петербург стоят на пороге генерализованной эпидемии, а возможно переступили этот порог в 2005 г. Необходимо провести более подробное региональное исследование по данному вопросу. 4.2. Распространенность ВИЧ среди потребителей наркотиков в России В России до 2005 г. инъекционное употребление наркотиков является основным путем заражения ВИЧ - 85% всех ВИЧ-инфицированных заразились инъекционным путем. Опыт ряда стран показывает, что достигнув 10% уровня распространенности среди инъекционных наркопотребителей, удельный вес пораженных в этой группе может в течение 4 лет достигнуть 40-50% <3>. Фактически это было подтверждено исследованиями во всем мире: в Эдинбурге в 1983 году распространенность ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков составляла 0%, а в 1985 превысила 50%. Похожие по стремительности вспышки ВИЧ-инфекции среди наркопотребителей были зарегистрированы в Нью-Йорке <4>, Бангкоке <5> и других регионах. Исследования популяций потребителей инъекционных наркотиков (ПИН), проведенные в Российской Федерации различными группами исследователей, показали, что удельный вес ВИЧ-инфицированных в этой группе риска варьирует от 0,5 до 70% на разных территориях <6>, <7>. По данным государственного эпиднадзора за ВИЧ-инфекцией в 2001-2005 гг., выявляемость новых случаев ВИЧ-инфекции среди наркопотребителей варьирует на территориях РФ от 0 до 31%. -------------------------------- <3> Des Jarlais D.C., Dehne K.L., Casabona J. HIV surveillance among injecting drug users//AIDS, 2001 (Apr). Vol. 15, Suppl 3. P. S 13-22. <4> Des Jarlais D.C., Choopanya K., Vanichseni S., Friedmann P., Raktham S., Friedman S.R. High HIV seroprevalence epidemics among injecting drug users; New York City and Bangkok//J Drug Issues, 1997. Vol. 27 (1). P. 87-95. <5> Stimson G.V. Global overview of injecting drug use and HIV infection: epidemic situation and effective responses//Presentation on the Intercountry Consultation for Policy Makers. London, December 7-8, 2000. <6> Smolskaya, T Dehne, KL, Development, adaptation and field testing of the tools for measuring of biological and behavioural markers used in HIV surveillance in the groups of intravenous drug users in the selected cities of the Russian Federation, UNAID/WHO, Editor. 2002, UNAIDS/WHO: St. Petersburg, p. 108. <7> Смольская Т.Т., В.И.Третьякова, С.В.Огурцова, Э.А.Шилова. Дозорный надзор за ВИЧ-инфекцией среди потребителей наркотиков инъекционным способом. Пособие для врачей. Санкт-Петербург, 2002. Большой интерес представляют статистические данные о количестве ВИЧ-инфицированных среди потребителей инъекционных наркотиков, зарегистрированных в специализированных наркологических учреждениях (эти данные были впервые включены в статистическую отчетность в 2005 г.). По данным ННЦ Наркологии Киржанова В.В., наиболее высокий уровень пораженности ВИЧ-инфекцией среди ПИН в 2005 г. имел место в Калининградской и Ленинградской областях (46,2% и 33,6% соответственно), несколько ниже - в Свердловской и Челябинской областях (22,3% и 25,1% соответственно). Среди факторов риска заражения ВИЧ-инфекцией путем инъекций зарубежные авторы особое значение придают совместному использованию инъекционного оборудования, а именно: шприцев и игл. Важно, что кроме инъекционного инструментария (шприцев и игл) серьезную опасность представляют средства и инструменты, используемые в процессе приготовления и дележа раствора (емкости, ложка/крышка, фильтр, пипетка и вода), особенно, если в этом процессе используют кровь <8>. Несмотря на то, что большинством исследователей инъекционный путь передачи признается наиболее значимым в распространении ВИЧ среди наркопотребителей, имеются убедительные доказательства того, что сексуальные отношения без использования презерватива способны значительно ускорять распространение ВИЧ среди наркопотребителей и их сексуальных партнеров. -------------------------------- <8> Shah S.M., Shapshak P., Rivers J.E., Stewart R.V., Weatherby N.L., Xin K.-Q., Page J.B., Chitwood D.D., Mash D.C., Vlahov D. and McCoy C.B. Detection of HIV-1 DNA in needle/syringes, paraphernalia, and washes from shooting galleries in Miami: a preliminary report//Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 1996. Vol. 11, suppl. 3. P. 301-306. Источником данных о распространенности ВИЧ-инфекции среди зарегистрированных в наркологической службе ПИН является Госстатистика формы N 11 "Сведения о заболеваниях наркологическими расстройствами", подтабличная строка с кодом 3000 <9>. В 2005 г. из общего числа зарегистрированных потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) 9,3% имели ВИЧ-позитивный статус. Высокий уровень инфицирования ВИЧ (более 5%) этой категории больных зарегистрирован в 37 регионах, что составляет почти половину территорий (47%). Более 20% ПИН инфицированы ВИЧ в 9 субъектах РФ: это Республика Бурятия - 81,7%, Калининградская - 46,2%, Ленинградская - 33,6%, Тверская - 32,9%, Рязанская - 32,9%, Орловская - 29,0%, Челябинская - 25,1%, Свердловская - 22,3% и Московская области - 20,2%. -------------------------------- <9> Отчетная форма 11 утверждена Постановлением Госкомстата России 29.06.99 г. N 49. Таким образом, все имеющиеся эпидемиологические данные о распространенности ВИЧ-инфекции среди ПИН указывают на концентрированную стадию эпидемии в России, однако некоторые территории РФ, вероятно, находятся на начальной стадии эпидемии. Данные об увеличении заболеваемости в данной группе являются индикатором продолжающейся эпидемии в данной популяции. 4.3. Распространенность и заболеваемость по ВИЧ-инфекции среди МСМ В России проводилось не много исследований пораженности данной группы ВИЧ-инфекцией. По данным рутинного тестирования в 2005 г., среди МСМ было обнаружено 0,6% ВИЧ-позитивных. С 1991 по 1995 гг. мужчины, имеющие секс с мужчинами, доминировали в общей структуре инфицированных в РФ и составляли 48,6%. Несмотря на снижение в 1999-2003 гг. доли зараженных при гомосексуальных контактах, среди всех инфицированных до менее 1%, в то же время ежегодно увеличивается абсолютное количество зарегистрированных новых случаев ВИЧ-инфекции среди МСМ. Имеются данные о продолжающемся развитии эпидемии ВИЧ-инфекции в популяции мужчин, имеющих секс с мужчинами. Каталог: docs -> epidemiology epidemiology -> Методические рекомендации профилактика и лечение сопутствующих заболеваний (туберкулеза, вирусных гепатитов и иппп) у взрослых epidemiology -> Обязательные условия применения рекомендаций epidemiology -> Методические рекомендации организация профилактики вич-инфекции среди различных групп населения epidemiology -> Общая характеристика химических веществ epidemiology -> Методические рекомендации мониторинг и оценка эффективности мероприятий по профилактике и лечению вич-инфекции epidemiology -> Это область медицины, которая изучает законы взаимодействия живого организма и яда epidemiology -> Вакцинация как составляющая часть национального проекта "здоровье" epidemiology -> Методические рекомендации диспансерное наблюдение за пациентами с вич-инфекцией Скачать 1.06 Mb. Поделитесь с Вашими друзьями:
|