Глава 6. Интоксикация фосфором и его соединениями

Фосфор может быть белым (желтым) и красным. Наиболее токсич­ный белый — кристаллическое вещество, которое легко желтеет на свету и при температуре выше 15°С становится мягким. Белый (желтый) фосфор хорошо растворим в жидкостях организма, поэтому при попадании в орга­низм очень быстро всасывается и является высокотоксичным. Он очень легко окисляется и самовоспламеняется, поэтому его необходимо хранить под водой. Испаряясь при комнатной температуре, фосфор образует туман, состоящий из паров и его оксидов (фосфорный ангидрид, фосфористый ан­гидрид и др.). Обладает свойством легко вступать в связь с различными металлами, серой, хлором и др. Широко используется в химической и фармацевтической промышленности, при_производствс полупроводников, получении красного фосфора, фосфоритов и синтетических красок, а также для дымообразующих и зажигательных средств.

52

Основными путями поступления фосфора являются_органы дыхания, желудечто-кишечный тракт (при случайном заглатывании пыли) и кожа. Выделяется из организма фосфор через легкие, желудочно-кишечный тракт, с мочой и потом. Он имеет свойство депонироваться в костях и пе­чени. Фосфор чрезвычайно токсичен, оказывает общерезорбтивное и при­жигающее действие. ПДК белого фосфора в воздухе рабочей зоны 0,03 мг/м³. При действии на организм может приводить к острым, подострым и хроническим интоксикациям.

Есть указания, что фосфор оказывает влияние на генеративную функцию женщин и может даже проникать через плацентарный барьер.

Описаны классические формы острой интоксикации фосфором. Че­рез несколько часов после вдыхания паров фосфора или его оксидов (в вы­соких концентрациях) появляются тошнота, неукротимая рвота со своеоб­разным запахом чеснока, резкие боли в животе, расстройство стула. Одно из

53

ранних проявлений — состояние^ возбуждения, сменяющееся угнетением. которое длится несколько минут, после чего может наступить потеря соз-нания. Артериальное_давлеиие_при этом-катастрофически падает. Развива­ется картина-коллапса. В дальнейшем появляются резкие боли в пилоро-дуоденальной области, желтушность и явления гепатита. Наряду с симп­томами поражения печени и почек нарастает падение сердечной деятель­ности на фоне выраженных расстройств ЦНС: сумеречносхь-сознания, гал­люцинации, возбуждение, судороги. Возможны снижение температуры те­ла, коллапс, кома.

В основном клиническая симптоматика хронической фосфорной ин­токсикации складывается из основных

гингивиты, стоматиты.

ларинготрахеиты, бронхиты, хронические гастриты, гепатит и функцио­нальные нарушения ЦНС. Одно из ранних проявлений хронической фос­форной интоксикации — поражение желудочно-кишечного тракта в виде распространенного поверхностного гастрита, протекающего на фоне вы­раженных функциональных нарушений ЦНС (астеновегетативный син­дром). В дальнейшем по мере развития патологического процесса обнару­живается клиническая симптоматика токсического гепатита. Это проявля­ется болью в правом подреберье, диспепсическими расстройствами. Пе­чень увеличивается в размерах. Больше всего страдают поглотительная и выделительная функции гепатоцитов, белковый обмен; нарушается актив­ность сывороточных ферментов. Токсический гепатит чаще персистирую-шей формы, подтверждается сканографическими исследованиями, указы­вающими на диффузные поражения печени.

Изменения со стороны гепатобилиарной системы протекают с нару­шениями сердечно-сосудистой. Даже на ранних стадиях заболевания на-

блюдаются боли в областл—сердца, сердцебиения, явления токсической миокардиодистрофии, нейроцирикудяторная дистония по гипертоническому типу. В дальнейшем присоединяются симптомы поражения опорно-двигательного аппарата. Больные предъявляют жалобы на боли в костях, суставах конечностей, появление скованности движений, рентгенологиче­ски определяются утолщение надкостницы, остеохондроз, явления очаго­вого остеопороза нижней челюсти с расширением пародонтальных щелей.

Возможны изменения-со стороны периферической крови, снижение гемоглобина и эритроцитов, лейкоцитоз, моноцитоз и повышенная СОЭ.

При действии фосфора и его соединений на кожу возможно развитие обширных ожогов с последующим образованием рубцов.

Одним из важных диагностических тестов является определение его в биосубстратах, особенно в крови.

Лечение проводят в стационаре. Проводят повторное промывание желудка (10-15 л воды) с последующим введением. В качестве средств, ус­коряющих прохождение яда по желудочно-кишечному тракту и препятст­вующих всасыванию, могут быть. использованы при отравлении фосфором вазелиновое масло (3 мл на I кг массы тела) или глицерин (200 мл) или 30—50 г солевого слабительного Диета N5

В первые сутки после отравления показано сочетение методов фор­сированного диуреза С использованием диуретиков (мочевина. маннитол.

фуросемид). При наличии симптомов интоксикации — гемодиализ или за­мещение крови. Детоксикационная гемосорбция, осуществляется с помо­щью перфузии крови больного через специальную колонку (детоксикатор) с активированным углем или другим видом гемосорбента, является наибо­лее эффективным методом удаления водонерастворимых токсических ве­ществ из организма.

Гемосорбцию проводят в условиях специализированного стационара в 1-е сутки после отравления. Возможно использование физиогемотерапии -магнитной, ультрафиолетовой, лазерной, а также химиогемотерапии (внутривенное введение 400 мл 0,06% раствора натрия гипохлорида), по­зволяющей повысить эффективность активной детоксикации, увеличивая в 1-2 раза скорость выведения токсического вещества, сокращая период их пребывания организме за счет коррекции нарушений показателей гомео-стаза и усиления процессов биотрансформации токсического вещества.

Липотропные средства— внутривенно капельно 30 мл 20% раствора холина хлорида вместе с 600 мл 5% раствора глюкозы. Внутрь назначают гептрал или эссенциале или метионин в таблетках до 1 грамма в сутки, ли-покаин в таблетках 0,2-0,6 грамм в сутки, глютаминовая кислота в таблет­ках до 4 грамм в сутки. Вводят 10% раствор глюкозы (внутривенно ка­пельно) в объеме 750 мл2 раза/сут и подкожно инсулин по 16—20 ЕД/сут.

При неотложной терапии возможно назначение витаминов: внутри­венно 2 мл 2,5% раствора никотинамида, 100 мкг цианокобаламина (вита­мин В12); внутримышечно витамин Е по 1 мл 4—6 раз в сутки, кокарбок-силазу.

Рекомендуется внутривенное введение унитиола (до 40 мл/сут 5% раствора). Показано также симптоматическое лечение.

При хроническом токсическом поражении печени .(Течение проводят в амбулаторных условиях. При легкой степени гепатита — лечебное пита­ние, витаминотерапия, желчегонные средства, дуоденальное зондирование. Внутривенное вливание глюкозы, липотропных средств (холина хлорид, метионин, липамид). При выраженных формах или обострении хрониче­ского гепатита лечение проводят в стационаре. В качестве ведущей группы в лечении применяют специфическую антидотную терапию и гепатопро-текторы

6.5. Экспертиза нетрудоспособности. При экспертизе трудоспособ­ности учитывают выраженность патологическою процесса и профессию

рабочего. В ранних стадиях заболевания обязательно временное отстране­ние от работы, связанной с воздействием любых токсических веществ, с одновременным лечением и предоставлением трудового больничного (до­платного) листа сроком до 2 месяцев. В выраженных стадиях в случае от­сутствия терапевтического эффекта работа, связанная с воздействием фос­фора и других токсичных веществ, противопоказана. Рекомендуются ра­циональное трудоустройство, в случае необходимости переквалификация, направление на МСЭК для определения степени утраты трудоспособности (на срок переквалификации), в последующем — восстановительное лече­ние, диспансерное наблюдение.

При производстве и применении желтого фосфора и его соединений периодические медицинские осмотры проводятся 1 раз в 12 месяцев, а при производстве и применении красного фосфора— 1 раз в 24 мес.

Дополнительными медицинскими противопоказаниями для приема на работу в условиях воздействия фосфора и его соединений являются: бо­лезни зубов и челюстей; выраженный хронический гастрит, язвенная бо­лезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; хронические заболевания пе­чени; хронические заболевания опорно-двигательного аппарата с пораже­нием костной структуры; хронические заболевания верхних дыхательных путей, бронхов, пневмонии, бронхиальная астма; хронические заболевания переднего отрезка глаза; хроническое заболевание периферической нерв­ной системы.

Периодические медицинские осмотры должны проводится с участи­ем терапевта, стоматолога, невролога. Обязательно проводится рентгено­графия челюстей, исследуется активность холинэстсразы плазмы при кон­такте С фосфоророрганическими соединениями.

Ядохимикаты (пестициды) применяются в сельском хозяйстве для уничтожения вредных насекомых, клещей, для борьбы с возбудителями грибковых болезней растений, уничтожения сорной растительности. По своим химическим свойствам различаются следующие виды ядохимика­тов: фосфорорганические, хлорорганические, ртутьорганические, мышьяк-содержашие соединения, производные синильной кислоты, нитрофенольные соединения, препараты меди, серы.

Проникновение ядохимикатов в организм происходит главным обра­зом через дыхательные пути, реже — через желудочно-кишечный тракт и кожу. Попадание их в органы дыхания возможно при протравливании се­мян, опылении и опрыскивании сельскохозяйственных культур, погрузке, выгрузке, расфасовке ядохимикатов, загрузке их в опылители, опрыскива­тели и т. д. Поступление пестицидов через дыхательные пути происходит в виде паров, аэрозолей, мельчайших капелек. Уже в полости носа и глотки может происходить всасывание токсических веществ, однако основным местом всасывания большинства ядов являются бронхиолы и особенно альвеолы. Многие виды ядохимикатов особенно легко растворимые в ли­поидах, обладают способностью всасываться через кожу при попадании на нее. Всасывание через кожу усиливается при интенсивном потоотделении в жаркое время года при значительном физическом напряжении.

В пищеварительный тракт ядохимикаты могут попасть при заглаты­вании вдыхаемой пыли, паров ее или в результате занесения их в полость рта загрязненными руками при еде, курении.

ослабляющих организм (инфекционных болезней, злоупотребления алко­голем, переутомления), отложившийся яд может вновь перейти в раство­римое состояние, попасть в ток крови и вызвать развитие интоксикации,

Фосфорорганические соединения не обладают способностью к мате­риальной кумуляции, они не откладываются в тканях, не накапливаются в организме, но при повторных воздействиях суммируется их токсический эффект, происходит функциональная кумуляция.

Все продукты превращения большинства ядов в организме выделя­ются через почки. Некоторые вещества (плохо растворимые) выделяются и через кишечник. Препараты мышьяка, ртути, меди могут выделяться через кожу потовыми железами, а также с молоком кормящих женщин. Наибо­лее опасны ядохимикаты, находящиеся в парообразном состоянии, в виде аэрозолей, газов, тумана. Опасность отравления зависит, конечно, и от концентрации яда в зоне дыхания. При комбинированном воздействии пестицидов возможно простое суммирование токсического эффекта, каж­дого из компонентов, в некоторых случаях может наблюдаться антагонизм действия ядов.

Повышенной чувствительностью к большинству ядохимикатов об­ладают дети и подростки, женщины в период беременности; наблюдается токсическое действие их на потомство. Возможна сенсибилизация к ядо­химикатам — перенесенная в прошлом легкая форма интоксикации может обусловить при повторном контакте с тем же ядом развитие тяжелой фор­мы. Поражения кожи нередко связываются с фактором сенсибилизации.

Отравления ядохимикатами могут иметь острое и хроническое тече­ние. В течение острых интоксикаций, возникающих вследствие однократ­ного поступления в организм относительно больших количеств яда, разли­чаются отдельные периоды. Между поступлением яда в организм и появ­лением первых симптомов отравления наблюдается в некоторых случаях латентный период. Продолжительность его — от нескольких минут до не­скольких часов. Следующий период предвестников — характеризуется неспецифическими симптомами. Чатем следует период выраженного ток­сического действия, когда возникают характерные для каждого яда клини­ческие проявления с признаки преимущественного, поражения тех или иных органов и систем. После перенесеннои острой интоксикации могут сохраняться остаточные явления, а такжс развитьсяпоследствия ее (токси-кополиневрит, энцефалит, гепатит и тд. Хроническая интоксикация раз-

59

вивается вследствие многократного поступления в организм небольших количеств яда. Иногда следствием хронического воздействия ядохимика­тов может быть повышение общей заболеваемости.

Фосфорорганические соединения (ФОС). По своей химической структуре они представляют эфиры тиофосфорной кислоты (тиофос, мета-фос, меркаптофос); эфиры дитиофосфорной кислоты (карбофос, фоофа-мид); эфир алкилфосфоной кислоты (хлорофос); амид пирофосфорной кис­лоты (октаметил). Все ФОС имеют редкий неприятный залах. Используют­ся они для борьбы с вредителями плодовых, ягодных, зерновых и хлопко­вых культур в виде дустов, растворов.

Клиническая картина отравлений различными ФОС, как правило, идентична, что объясняется общим механизмом действия данных ядов на организм человека. Весь симптомокомплекс интоксикации обусловлен в основном нарушением физиологического разрушения ацетилхолина и, следовательно, избыточным накоплением его в организме в результате рез­кого угнетения холинэстеразы под воздействием ФОС. Легкая форма ост­рого отравления характеризуется общей слабостью, головной болью, бо­лями в животе, миазом, умеренно выраженными явлениями бронхоспазма, умеренным угнетением активности холинэстеразы (до 20—30%). При среднетяжелой форме наблюдается выраженная головная боль, резкая об­щая слабость, спастические боли в животе, понос и рвота, гиперсаливация, обильное потоотделение, фибриллярные подергивания мышц лица, языка, положительный симптом Ромберга, неуверенная походка, угнетение ак­тивности холинэстеразы (на 50—60%), лейкоцитоз, лимфопения. При тя­желой форме интоксикации все указанные симптомы более выражены (профузный пот, гиперсаливация, непроизвольное мочеиспускание и дефе­кация). Зрачки сужены до размера булавочной головки, фибрилляция мышц лица, век, судороги. Отмечается резкое угнетение активности холи­нэстеразы в плазме и эритроцитах (иногда до 100%), выраженный лейко­цитоз с нейтрофильньм сдвигом, потеря сознания, возможно коматозное состояние и смерть.

Возможность хронической интоксикации ФОС зависит от способно­сти их к функциональной кумуляции. В результате повторяющегося воз­действия ядохимикатов холинэстеразная активность крови не успевает восстанавливаться к моменту поступления каждой последующей дозы яда вследствие чего все время прогрессирует понижение активности фермента. 60

Клиническая картина хронической интоксикации различными ФОС в большинстве случаев характеризуется следующими общими для всех ядо­химикатов нарушениями: вегетативной дистонией с явлениями преоблада­ния тонуса парасимпатической нервной системы (брадикардией, гипотони­ей, гипотермией, электрокардиографическим изменением вагусного типа, акроцианоза, акрогипергидроза), астеническим состоянием (выраженной слабостью, упорной головной болью, повышенной утомляемостью, быст­рым психическим истощением на фоне вегетативной дистонии); угнетени­ем активности холинэстеразы; нарушением функции печени (преимущест­венно белковообразовательной, углеводной); нарушением секреторной функции желудка, как в сторону ее повышения, так и понижения.

При исследовании периферической красной крови отмечается повы­шенное количество эритроцитов при мало измененном уровне гемоглоби­на, что позволяет считать эритроцитоз компенсаторной реакцией организ­ма в связи с гипоксией, наступающей в результате хронического воздейст­вия ФОС. Со стороны белой крови— склонность к лейкопении, сдвиг лей­коцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, замед­ление СОЭ. Гематологические изменения и понижение активности холи­нэстеразы нередко отмечаются еще до развития неврологических наруше­ний, что обосновывает необходимость исследования крови для ранней ди­агностики интоксикации ФОС.

Ртутьорганические соединения (РОС). Воздействуя на сульфгид-рильные группы, ферментных систем, эти пестициды нарушают течение углеводного, белкового и жирового обмена в тканях. В результате в раз­личных органах могут возникать выраженные функциональные изменения, в развитии которых, наряду с непосредственным действием яда, большое значение, видимо, имеют рефлекторные влияния (рефлексы с хеморецеп-торов). Развитию патологических изменении может и значительной мере способствовать и первичное капилляротоксическое- действие РОС. Преоб­ладающими являются изменения со стороны центральной нервной систе­мы, обусловленные тем. что в силу своей липотропности эти вещества в больших количествах кумулируются в головном мозгу и других отделах нервной системы выделяясь через почки печень, желудочно-кишечный тракт, РОС могут оказыватьвторичное токсическое действие на эти орга­ны.

При остром отравлении легкой степени обычно отмечается головная боль, головокружение, быстрая утомляемость, металлический вкус во рту, нарушение сна; сжимающие и колющие боли в груди, тремор век, пальцев рук, иногда гингивит. При тяжелых отравлениях — энцефалополиневрит, ухудшение памяти, шаткость походки, эмоциональная неустойчивость, ис­чезает аппетит, пострадавшие испытывают сильную жажду. При попада­нии на кожу — явления воспаления и ожоги. Иногда наблюдаются спутан­ность сознания, дизартрия, расстройство сфинктеров. Заслуживают внима­ния указания на неблагоприятное влияние РОС на течение беременности и на потомство. Отмечены случаи самопроизвольных абортов и преждевре­менных родов. Дети, матери которых перенесли интоксикацию в период беременности, отставали в физическом и психическом развитии, часть из них погибла в раннем грудном возрасте.

Хроническая интоксикация РОС. Лица, работающие в условиях воз­действия органических соединений ртути предъявляют жалобы на повы­шенное слюнотечение, жажду, снижение аппетита, похудание, металличе­ский привкус во рту, потливость, повышенную раздражительность, сонли­вость днем, бессонницу ночью; иногда присоединяется одышка, сердце­биение, нерезкие боли в области сердца. Отмечается красный стойкий дермографизм, гипергидроз ладоней, акроцианоз и похолодание дисталь-ных отделов конечностей. Под влиянием незначительных психических раздражителей возникает ряд вегетативных реакций: лабильность вазо- . моторов лица, ощущение жара. Глазосердечный рефлекс и клино-ортостатические пробы (положительные или извращенные) свидетельст­вуют о повышенной возбудимости нервной системы. Отмечается мелко­амплитудный тремор пальцев рук, резкое оживление сухожильно-периостальных рефлексов, повышение механической возбудимости мышц. Интенсивность вегетативных нарушений нарастает. Присоединяется явле­ния полиневритического синдрома: парестезия дистальных отделов конеч­ностей ( покалывание, ощущение ползания мурашек и т. д.), ноющие боли в них, усиливающиеся в покое, при этом отмечается мраморность кистей и стоп, отечность их, разлитая болезненность при пальпации, снижение бо­левой чувствительности по типу перчаток, чулок, носков. Часто при выра-62

женной интоксикации ртутной этиологии возникают симптомы поражения диэнцефальной области, к которым относятся пароксизмальные приступы, носящие характер вегетативно-висцеральных кризов, беспричинная тоска, не объяснимый страх, нарушение терморегуляции. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы проявляются глухостью сердечных тонов, систолическим шумом на верхушке, брадикардией, лабильностью пульса, гипотонией, асимметрией артериального давления. На электрокардио­грамме выявляются признаки нарушения проводимости и ритма, дистро­фические изменения миокарда. Все эти изменения могут быть объяснены нарушением экстракардиальной регуляции сердечной деятельности и ток­сическим поражением проводниковой системы сердца.

Часто при интоксикации у больных отмечается тошнота, отрыжка, изжога, угнетение желудочной секреции, увеличение печени, снижение ан­титоксической, углеводной и белковообразовательной функций печени, а также билирубинемия. Все эти проявления можно объяснить токсическим гепатитом и гастритом.

Симптомами интоксикации являются полидипсия и полиурия, не­редко выявляется изо - и гипостенурия. При исследовании мочи обнару­живается альбуминурия, микрогематурия, лейкоцитоурия. Похудание больных также относится к признакам интоксикации.

На слизистой полости рта иногда обнаруживаются язвы, разрыхлен-ность и кровоточивость десен. На коже могут быть явления раздражения, воспаления пораженных участков.

В диагностике интоксикаций имеет значение обнаружение ртути в моче. Улиц, подвергающихся воздействию небольшиx концентраций рту­ти, определяются в моче обычно 0,02-0,04 мг/л. примермо такие же ко­личества обнаруживаются и в начальных стадияххронических ртутных интоксикации. При выраженнных формах интоксикации содержание ртути в моче может достигать высоких величин (0,1-0,3мг/л) Однако

ПОЛНОГО параллелизма между уровнем ртути в моче и степенью интокси-

кации отметить нельзя

ПОСЛе прекращения контакта у значительного числа лиц сохраняют-

СЯ стойкие остаточные явления хронической интоксикации РОС (токсиче-СКИЙ гепаТИТ, вегетативный полиневрит, астеновегетативный синдром и т.

д), ЧТО Требует рационального трудоустройства, диспансеризации и сис-

тематического лечения