Хлорорганические соединения (ХОС)

Мышьяковые соединения в крови вступают в связь с белками и ока­зывают блокирующее действие на ферментные процессы. Наиболее чувст­вительны к действию МСС дитиолевые ферменты, имеющие в своей бел­ковой молекуле две смежные, близко расположенные друг к другу сульф-гидрильные группы. Блокируя активные сульфгидрильные группы фер­ментных белков в различных тканях организма (нервной, мышечной) и в паренхиматозных органах (печени, почках), мышьяк образует с ними стой­кие токсические соединения - арсениты. В результате нарушается углевод­ный обмен на стадии окисления пировиноградной кислоты, понижается каталазная активность крови, каталитическая функция глютатирна. Изме­нения обменных процессов приводят к сосудистым нарушением в нервной системе и внутренних органах, падает тонус сосудов, повышается их про­ницаемость, развиваются трофические язвы.

Острые интоксикации МСС протекают в различных формах. При по­ступлении ядохимикатов в желудок наиболее часта желудочно-кишечная форма отравления. Через полчаса, а иногда и позже, после попадания яда внутрь, пострадавший начинает ощущать мегаллический вкус и жжение во рту, возникают резкие боли в животе, рвота с примесью желчи, а иногда с окрашенными в зеленый цвет рвотными массами (присутствие солей мышьяка), холероподобный понос. Обезвоживание организма приводит к олигурии; могут наступить судороги, коллапс, паралич дыхательного и со-судодвигательного центров.

При вдыхании пыли мышьяковистых соединений, при работах по сухому протравливанию семян возникает раздражение конъюнктив, верх­них дыхательных путей (резь в глазах, стечение, насморк, чихание, ка­шель). Часто после ликвидации симптомов острого отравления появляются признаки полиневрита или миелополиневрита. Отмечаются парестезии и интенсивные боли в конечностях с ощущением электрического тока. Об-66

наруживаются положительные, симптомы Ласега, Кернига, нарушается мышечно-суставная чувствительность. В дальнейшем возникает слабость в руках, ногах, мышечная атрофия и явления атаксии. При вовлечении в процесс спинного мозга — признаки ослабления сфинктеров, парезы в проксимальных отделах конечностей. Хроническая интоксикация. Суще­ственное значение имеет способность мышьяка к материальной кумуля­ции, депонированию в различных органах, особенно в коже, волосах, пе­чени.

Клиническая картина весьма многообразна. Нередко как наиболее ранние проявления интоксикации выступают напервый план признаки по­ражения кожи и слизистых. Обнаруживаются явления конъюнктивита и сопутствующего кератита, страдает слизистая оболочка носа с развитием изъязвлений и даже перфорации носовой перегородки: возникают ката ральные явления со стороны гортани, трахеи, бронхов, может поражаться

И СЛИЗИСТая ПОЛОСТИ рта С развитием стоматита И гингивита Изменяется

окраска кожи («мышьяковистый меланозi») иногда напоминая Аддисонову

бОЛеЗНЬ, НО В ОТЛИЧИе ОТ последней лицо и слизистые оболочки свободны

ОТ брОНЗОПОДООНОИ окраски. Наступают изменения кожи в виде сухости

чешуйчатого шелушения,гиперкератоза, папулезных и везикулезных вы-сыпаний, эритем, дерматитов, экзем и язв. Отмсчаются трофические нару шения ногтей в виде ломкости; особенно характерно появление своеобраз­ных поперечных белых полос депигментации (полосы Мееса), которые располагаются на пальцах рук и ног и расцениваются как очаги импрегна­ции мышьяковой кислотой. Трофические нарушения выражаются также в диффузном или очаговом выпадении волос. Часто отмечаются явления эн­тероколита, признаки поражения печени в виде гепатита, иногда с после­дующим развитием цирроза печени.

В раде случаев хроническая интоксикация мышьяком проявляется главным образом полиневритом; боли настолько интенсивны, что больные не могут уснуть даже при введении наркотиков; развивается атаксия. При прогрессировании процесса появляется мышечная слабость, страдает раз-гибательная мускулатура верхних и нижних конечностей, поражаются лу­чевой, малоберцовый нервы, возникают парезы стоп, кистей рук, перехо­дящие в вялые параличи с последующим развитием атрофии мышц. Исче­зают ахилловы рефлексы, затем— коленные, сухожильные, периосталь-

67

ные, а иногда развивается полная арефлексия. К числу особенностей мышьякового полиневрита относятся: значительная выраженность болево­го компонента, сочетающаяся с угнетением всех видов чувствительности; стойкое угнетение рефлекторной сферы; выраженные трофические нару­шения; склонность к быстрому развитию вторичных контрактур. При хро­нической интоксикации МОС еще до развития полиневрита нередко воз­никают нарушения мышления, памяти, речи, головные боли, понижение работоспособности.

Гематологические изменения следующие: эритроцитоз с последую­щим развитием анемии, лейкопения, относительный лимфоцитов, тромбо-цитопения.

Следует иметь в виду и канцерогенное действие соединений мышья­ка (рак кожи, легкого).

Диагностическое значение имеет определение мышьяка в моче. В норме содержание его не превышает 0,6 мг/л, при интоксикации— выше 1м г/л.

Основные принципы диагностики и экспертизы нетрудоспособности при отравлениях пестицидами

Клиническая диагностика отравлений основана на выявлении сим­птомов интоксикации, характерных для данного пестицида или группы близких по механизму токсического действия веществ. При установлении причины отравления необходимо знание конкретных условий труда, спо­соба использования ядохимиката (протравливание или опрыскивание культур), характера и времени контакта рабочего с этим веществом, а так­же сведений о нарушении пострадавшими мер по технике безопасности при работе с ним. Учет клинической симптоматики, анамнеза и всех пере­численных моментов позволяет своевременно установить диагноз инток­сикации. Большое значение в распознавании отравления придается лабо­раторным токсикологическим исследованиям, позволяющим определить либо само вещество, либо продукты его превращения. Важное диагности-68

ческое значение имеют и другие биохимические показатели. Так, специ­фичным для отравления ФОС является снижение активности холинэстеразы.

При выяснении характера и течения отравления необходимо ком­плексное, всестороннее обследование больного с проведением тщательной дифференциации от других форм заболеваний, при которых может иметь место аналогичный клинический симптомокомплекс. Острому отравлению свойственны внезапность развития, выраженность общецеребральных симптомов (головная боль, тошнота, рвота, головокружение и т.п.). Следу­ет подчеркнуть особое значение для диагностики острого профессиональ­ного отравления одномоментности заболевания группы лиц, находившихся в одинаковых неблагоприятных (аварийных) условиях. Для хронического отравления характерны постепенное развитие клинической симптоматики, наличие известной корреляции между формой отравления и характером действия пестицида, обнаружение яда или его метаболитов в биологиче­ских субстратах (кровь, моча и т.д.),

Экспертиза трудоспособности при профессиональных интокси­кациях пестицидами отличается рядом особенностей, вытекающих из своеобразия и полиморфности клинической картины отравлений, специ­фичной в зависимости от действия того или иного токсического агента, а также из непосредственной связи возникновения отравлений с условиями труда.

Задачами врачебно-трудовой экспертизы являются определение сте­пени утраты трудоспособности и выяснение возможностей рационального трудоустройства с учетом интересов пострадавшего, предприятия и госу­дарства.

Осуществление экспертизы трудоспособности при профессио­нальных отравлениях пестицидами требует: 1) уточнения и подтверждения диагноза основного заболевания (отравление); 2) установления профессио­нальной его этиологии; 3) выяснения характера течения отравления (ост­рое, хроническое), степени выраженности его и клинического прогноза; 4) определения степени снижения профессиональной трудоспособности; 5) определение мер реабилитации (медицинской и социально-трудовой). При решении экспертных вопросов особое значение приобретает прогноз ин­токсикации; степень возможного восстановления нарушенных функций, определение времени полной компенсации, а также обратимости патоло-

69

гического процесса. В связи с этим необходимы сведения о функциональ­ном состоянии органов и систем больного. Дифференцированным должен быть подход при решении вопросов экспертизы трудоспособности при острых и хронических отравлениях пестицидами. При острых интоксика­циях, несмотря на внезапность начала и бурное течение, отмечается обра­тимость патологического процесса, особенно при легких формах. После своевременного активного лечения больные обычно возвращаются к тру­ду. Исключением являются ХОС, которые при повторном воздействии мо­гут вызывать рецидивы патологии и повышать сенсибилизацию организма. В случаях благоприятного исхода выраженных острых отравлений, когда лечение проводится в условиях стационара, для закрепления терапевтиче­ского эффекта целесообразно временно перевести больного на работу вне контакта с любым токсическим веществом. В таких случаях больному вы­дается трудовой больничный лист сроком до 2 месяцев.

При начальных признаках хронической интоксикации пестицидами рекомендуется временный перевод на работу вне контакта с ядохимиката­ми. Более выраженные формы служат противопоказанием к продолжению работы в условиях воздействия пестицидов и других токсических веществ. В таких случаях больных направляют на ВТЭК для определения процента утраты трудоспособности или установления группы инвалидности. При решении вопросов экспертизы трудоспособности в каждом отдельном слу­чае должны учитываться индивидуальные особенности организма, течение и развитие процесса, а также ряд социальных показателей (возможность трудоустройства, личные стремления больного, общая подготовка, реаль­ные возможности переквалификации). Правильное определение трудовых рекомендаций играет профилактическую роль в предупреждении развития малообратимых последствий.

70

Лечение. При отравлении фосфорорганическими соединениями пострадавшего необходимо немедленно вывести или вынести из отравлен­ной атмосферы. Загрязненную одежду снять. Кожу обильно промыть теп­лой водой с мылом.

Глаза промыть 2 % теплым раствором питьевой соды.

При отравлении через рот пострадавшему дают выпить несколько стаканов воды лучше с питьевой содой (1 чайная ложка на стакан воды), затем вызывают рвоту раздражением корня языка. Эту манипуляцию по­вторяют 2-3 раза, после чего дают выпить еще полстакана 2 % раствора соды с добавлением 1 столовой ложки активированного угля. Рвоту можно вызвать инъекцией 1 % раствора апоморфина.

Специфическую терапию проводят также немедленно, она заключа-егся в интенсивной атропинизации. При I стадии отравления атропин (2-3 мл 0,1 %) вводят под кожу в течение суток до сухости слизистых оболочек совместно с введением 1 мл 15% раствора дипироксима. При отсутствии эффекта повторно подкожно вводят атропин и дипироксим в прежних дозах.

Во II стадии инъекции атропина в вену (0,1% раствора 3 мл в 15-20 мл раствора глюкозы) повторно до купирования бронхореи и сухости сли­зистых оболочек. Реактиваторы холинэстеразы (дипироксим 1515 раствор 1 мл, диэтиксим 10% раствор 5 мл) внутримышечно повторно только в 1-е сутки. В случае коматозных состояний проводят интубацию, отсос слизи из верхних дыхательных путей. Атропинизация в течение 3—4 сут. При резкой АГ и судорогах - внутривенно 20 мг диазепама.

В III стадии поддержание жизни возможно только при помощи ис­кусственного аппаратного дыхания, атропин в вену капельно (30-50 мл), в сочетании с реактиваторами холинэстеразы (дипироксим внутривенно 1 мл 15% раствора). Введение атропина в указанной дозе повторяют через каж­дые 5-6 мин до полного купирования признаков атропинизации. Дипирок­сим вводят при необходимости через 1-2 ч повторно. Средняя терапевти­ческая доза дипироксима в тяжелых случаях 3-4 мл 15% раствора (0,45 -0,6 г). Атропинизация в течение 5-6 суток. Лечение токсического шока (гидрокортизон), введение антибактериальных средств - по показаниям.

Целью атропинизации является блокирование избыточного влияния .ацетилхолина, за счет блокады М-холинорецепторов. устраняя тем самым симптоматику интоксикации. Применение реактиваторов холинэстеразы

71

является также оправданным, так как вследствие механизма их действия, происходит восстановление активности холинэстеразы, которая способст­вует разрушению ацетилхолина в синапсе, устраняя, таким образом, избы­точные эффекты ацетилхолина.

Кроме того, в первых двух стадиях показаны раннее введение анти­биотиков широкого спектра действия и оксигенотерапия.

При бронхоспастических явлениях - применения аэрозоли пеницил­лина с атропином, метацином и новокаином.

При острых отравлениях ртутьорганическими соединениями про­водят промывание желудка через зонд с последующим введением энтеро-сорбента (активированный уголь), 150 мл вазелинового масла или 30—50 г солевого слабительного. Вводят противоядия в виде: окиси магния (жже­ная магнезия), сырых яиц в молоке, белковой воды (до 12 яичных белков на 1 л кипяченой холодной воды), растительные слизи, кисели, раститель­ное масло, водная смесь крахмала или муки, теплое молоко в большом ко­личестве.

Промывание желудка проводят с добавлением активированного угля и с последующим введением 80-100 мл антидота Стржижевского (раствор сульфата магния, гидрокарбоната натрия и едкого натра в пересыщенном растворе сероводорода). Через 5-10 минут вновь промывают желудок 3-5 л теплой воды с примесью 50 г активированного угля. В качестве антидота используют 5 % раствор унитиола в теплой воде, который в количестве 15 мл вводят через зонд. Через 10-15 минут вновь промывают желудок рас­твором унитиола (20-40 мл 5 % раствора унитиола на 1 л воды) и повторно дают первоначальную дозу внутрь. Прочное связывание унитиола с блока-торами сульфгидрильных групп и быстрое выведение образующихся ком­плексов предупреждает связывание тиоловых групп ферментов и способ­ствует восстановлению их активности, вследствие чего ослабевают или полностью устраняются симптомы отравления. Одновременно ставят вы­сокие сифонные клизмы с теплой водой и 50 г активированного угля.

При отсутствии унитиола обезвреживание яда осуществляют с по­мощью комплексона дикаптола по 1 мл внутримышечно (в 1-й день -4-6 раз, со 2-го дня - 3 раза в день, с 5-го -1 раз). Можно использовать 30 %

раствора тиосульфата натрия (50 мл внутривенно капельно, на курс 15—20 вливаний), тетацин-кальций 150мг/кг/сут в течение 5 суток (по 10 мл 10% раствора), сукцимер - по 10 мг/кг через каждые 8 ч в течение 5 суток, далее по 10 мг/кг через 12 ч в течение 2 нед, D-пеницилламин (2-4 капе. (150мг)3 раза в день) длительно (3-6 месяца), сероводородные ванны.

В первые сутки после отравления показано сочетание методов фор­сированного диуреза с использованием диуретиков (мочевина, маннитол, фуросемид). Проводят ранний гемодиализ. По показаниям противошоко­вую терапию, антибиотики, анальгетики. Симптоматическая терапия.

При острой почечной недостаточности проводится двусторонняя па-ранефральная новокаиновая блокада (внутривенное введение глюкозо-новокаиновой смеси), а также ощелачивание крови внутривенными инъек­циями 4% раствора натрия гидрокарбоната.

При явлениях печеночной недостаточности назначают липотропные средства — внутривенно капельно 30 мл 20% раствора холина хлорида вместе с 600 мл 5% раствора глюкозы, витамины группы В, витамин Е внутримышечно по 1 мл 4—6 раз в сутки, трасилол, контрикал, кокарбок-силаза, глутаминовая кислота, антибиотики.

При отравлении хлорорганическими соединениями первая помощь направлена на выведение яда из организма С пострадавшего снимают за­грязненную одежду. Кожу обильно промывают теплой водой с мылом.

Глаза промывают 2 % теплым раствором питьевой соды.

При отравлении через рот - дают выпить несколько стаканов воды лучше с питьевой содой (1 чайная ложка на стакан воды), затем вызывают рвоту раздражением корня языка. Эту манипуляцию повторяют 2-3 раза, после чего дают выпить еще полстакана 2 % раствора соды с добавлением 1 столовой ложки активированного угля. Рвоту можно вызвать инъекцией 1 % раствора апоморфина.

После промывания желудка рекомендуется внутрь смесь ТУМ: 25 г танина, 50 г активированного угля, 25 г окиси магния (жженая магнезия), размешать до консистенции пасты. Через 10-15 минут принять солевое слабительное.

Проводят инфузионную терапию глюконатом кальция (10 % раствор) или хлористым кальцием (10 % раствор) 10 мл внутривенно. Под кожу вводят никотиновую кислоту (3 мл 1 % раствора).

73

При судорогах - барбамил (5 мл 10 % раствора) внутримышечно. Проводят форсированный диурез (алкалинизация и водная нагрузка). Водная нагрузка создается обильным питьем щелочных вод (до 3-5 л в су­тки) в сочетании с мочегонными средствами (фуросемид в среднетерапев-тических дозах). Больным в коматозном состоянии или с выраженными диспепсическими расстройствами делают подкожное или внутривенное введение раствора хлористого натрия или раствора глюкозы. Противопока­зания к проведению водной нагрузки - острая сердечно-сосудистая недос­таточность (отек легких) или почечная недостаточность.

Проводят лечение острой сердечно-сосудистой и острой почечной недостаточности.

Лечение острой сердечно-сосудистой недостаточности заключается во внутривенном введении 60-80 мг преднизолона с 20 мл 40 % раствора глюкозы, 100-150 мл 30 % раствора мочевины или 80-100 мг лазикса, окси-генотерапия (кислородом).

Лечение острой почечной недостаточности возможно только в усло­виях специализированных нефрологических или токсикологических отде­лений. Ведется контроль за количеством вводимой жидкости и объемом выделяемой мочи. В комплексе лечебных мероприятий проводится внут­ривенное введение глкжозо-новокаиновой смеси, а также ощелачивание крови внутривенными инъекциями 4% раствора натрия гидрокарбоната. Применяют гемодиализ (аппарат «искусственная почка»).

В случае развития гипохлоремии в вену 10-30 мл 10 % раствора хло­рида натрия.

поддерживать рвоту темным молоком или смесью молока со сбитыми яич­ными белками.

После промывании, ннутрь дают свежеприготовленное «противоядие мышьяка» (каждые 10 минут по 1 чайной ложке до прекращения рвоты) или 2-3 столовые ложки противоядной смеси 'ГУМ: в 400 мл воды развести до консистенции пасты 25 г танина, 50 г активированного угля, 25 г окиси магния - жженой магнезии.

В ранние сроки внутримышечное введение унитиола (до 40 мл/сут 5% раствора), или дикаптола, заместительное переливание крови.

При резких болях в кишечнике — платифиллин 0,2% - 1 мл внутри­венно в 10 мл физ. раствора, атропин 0,1% - 1 мл подкожно, паранефраль-ная блокада новокаином.

Сердечно-сосудистые средства по показаниям.

Гемодиализ в первые сутки после отравления, перитонеальный диа­лиз, форсированный диурез. Симптоматическое лечение.

Профилактика профессиональных отравлений пестицидами

Главнейшей задачей при работе с ядохимикатами являются обеспе­чение полной безопасности людей, предотвращение загрязнений продук­тов питания, водоемов и атмосферного воздуха.

Большое значение придается гигиеническому отбору препаратов. Кроме того, постоянно осуществляется замена опасных пестицидов на ме­нее опасные. Строго соблюдается гигиеническая регламентация примене­ния пестицидов. Постоянно совершенствуются способы и методы приме­нения пестицидов, создаются машины и аппараты, отвечающие гигиениче­ским требованиям. Запрещается применение пестицидов вручную. Лиц, работающих с ядохимикатами, обеспечивают спецодеждой, спецобувью, рукавицами, перчатками, респираторами и противогазами, защитными оч­ками. Среди лечебно-профилактических мероприятий важное значение имеет проведение предварительных и периодических медицинских осмот­ров. Таким осмотрам подлежат как лица, направляемые на длительную ра­боту с пестицидами, так и привлекаемые к сезонным работам. К работе с ядохимикатами допускаются лица не моложе 18 лет. Контакт с пес­тицидами противопоказан беременным и кормящим матерям, а также ли-

75

цам с заболеваниями центральной и периферической нервной системы, хроническими заболеваниями желудка, печени и желчевыводящей систе­мы, с аллергическими заболеваниями, наркоманией, токсикоманией, в том числе хроническим алкоголизмом, а также заболеваниями глаз, ЛОР-органов (хронические субатрофические изменения верхних дыхательных путей с наклонностью к атрофии; гиперпластический ларингит; неврит слуховых нервов), больным шизофренией и другими эндогенными психо­зами.

Введение 3

1 Общая характеристика химических веществ 4

1.1 Токсические аспекты повреждающего действия промышленных

1.2 ПДК и санитарный мониторинг 5

2 Интоксикации свинцом 7

2.1 Патогенез 8

2.2Клиника 9

2.3Диагностика 14

2,4Лечение 14

2.5Прогноз 17

2. бЭкспертиза нетрудоспособности 18

2.7Профилактика 18

3 Интоксикации амино-и нитросоединениями бензола 19

3.1 Патогенез 20

3.2Клиника 21

3.3 Диагностика 24

3.4Лечение 24

З.ЗПрогноз 26

З.бЭкспертиза нетрудоспособности 26

4 Интоксикации металлической ртутью 27

4.1 Патогенез 28

4.2Клиника 29

3. 
   Диагностика 34
   
4. 
   Лечение 35
   
5. 
   Прогноз 37
   

5 Интоксикации веществами раздражающего действия

(хлор, сероводород) , 38

6 Интоксикации фосфором 52

1. 
   Патогенез 53
   
2. 
   Клиника 53
   
3. 
   Диагностика 55
   

6.5Прогноз 56

6.бЭкспертиза нетрудоспособности 57

7 Интоксикация пестицидами, применяемыми при

Библиографический список 77