Мини-инвазивные методики в лечении больных механической желтухой

В настоящее время хирургическое лечение пациентов с механической желтухой стало уделом мини-инвазивных технологий. Антеградный и ретроградный способы дренирования желчных путей позволяют не только в большинстве случаев наладить адекватный желчеотток, но и зачастую добиться полного излечения. Методики дренирования описаны и хорошо известны, тем не менее остается дискутабельным вопрос о месте каждой из них в лечении больных механической желтухой. Традиционно ретроградные вмешательства применяются при синдроме желтухи доброкачественного генеза (холедохолитиаз, стриктура терминального отдела общего желчного протока), тогда как антеградный доступ к желчным путям применяется при желтушном синдроме неопластической этиологии. Однако с течением времени область применения чрескожных вмешательств расширяется, а их взаимодействие с ретроградными методами обеспечивает успешность лечения в подавляющем большинстве случаев.

За период с 01.2010 по 12.2013 в ГБ № 17 города Москва выполнено 263 мини-инвазивных хирургических вмешательства по поводу механической желтухи. При подозрении на холедохолитиаз или не уточненном характере блока больным выполнялась эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). При выявлении опухолевого поражения гепатибилиарной системы и наличии соответствующих условий выполнялась первичная чрескожная чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС). За указанный период времени было выполнено 227 ретроградных вмешательств 197 пациентам и 36 ЧХХС у 33 пациентов. У 9 пациентов антеградные вмешательства выполнялись после неудачной попытки ЭРХПГ. Причины неудач были следующие: протяженная стриктура терминального отдела общего желчного протока (2), аденоматоз устья большого сосочка 12-перстной кишки (БСДК) (2), дивертикул БСДК (1), плоский БСДК и неудовлетворительная визуализация его устья (4). Из этих больных у 3 был выявлен опухолевой блок, у 4 причиной служил холедохолитиаз, у 1 – стриктура терминального отдела ОЖП. В случаях опухолевого блока антеградное вмешательство было окончательным. В 5 наблюдениях было выполнено вмешательство типа «рандеву». После антеградного дренирования желчных протоков в просвет 12-перстной кишки низводился проводник, что обеспечило удовлетворительную визуализацию БСДК, его канюляцию и ретроградную папиллосфинктеротомию. В 3 случаях ретроградная канюляция не удалась и после визуализации зоны БСДК, тогда через канал эндоскопа в просвет низведенного в 12-перстную кишку манипуляционного катетера вводился проводник, по которому затем была выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ). Кроме того, в одном случае мы применили методику «рандеву» для ретроградной установки пластикового стента по поводу опухоли головки поджелудочной железы.

Отдельную группу (n=3) составили пациенты, которым ЧЧХС выполнялась как первичная дренирующая операция при изначально установленном диагнозе холедохолитиаз. Это пациенты, поступавшие в тяжелом состоянии с высокими цифрами билирубина с длительностью желтухи более 7 дней с явлениями печеночно-почечной недостаточности. По нашему мнению в таких случаях антеградное дренирование переносится больными легче, не требует анестезиологического пособия, а наложение ЧЧХС обеспечивает возможность контролируемой декомпрессии желчных протоков, что снижает риск прогрессирования печеночно-почечной недостаточности. После улучшения состояния и регресса желтухи этим пациентам выполнялись ретроградные вмешательства. В одном случае при фистулографии через чреспеченочный дренаж после уже выполненной ЭРХПГ был обнаружен конкремент общего желчного протока, что потребовало повторного ретроградного вмешательства.

После выполненных нами антеградных вмешательств было одно осложнение потребовавшее дополнительного хирургического вмешательства. У пациента с раком желчного пузыря и полным разобщением долевых протоков произошла миграция дренажа в раннем послеоперационном периоде, что привело к желчеистечению в брюшную полость. Больной был оперирован, однако умер на фоне прогрессирования полиорганной недостаточности. Развитию осложнения в данном случае способствовал проксимальный блок желчных протоков, что затрудняло надежную фиксацию в них дренажа.

На основании нашего скромного опыта мини-инвазивных вмешательств у пациентов с механической желтухой считаем возможным сделать следующие выводы:

1. 
   Антеградное дренирование является безопасным и эффективным методом декомпрессии желчных протоков при механической желтухи любой этиологии.
   
2. 
   Сочетанное применение ретро- и антеградных технологий при лечении больных механической желтухой позволяет добиться адекватного дренирования и возможной санации желчных протоков в подавляющем большинстве случаев.
   
3. 
   Наличие антеградного дренажа обеспечивает надежный и доступный контроль состояния желчных протоков, в том числе как метод диагностики резидуального холедохолитиаза после выполненной ретроградной литоэкстракции.
   
4. 
   Считаем ЧЧХС методом выбора для дренирования желчных протоков, независимо от причины механической желтухи у пациентов в тяжелом состоянии с выраженной гипербилирубинемией.