Рекомендации для проведения Школ по артериальной гипертензии

Рассматривая проблему АГ, мы сталкиваемся с парадоксом: при значитель­ной распространенности этой патологии осведомленность населения о ней очень мала. По данным статистики, только 37,1% мужчин знают о наличии у них АГ, около 21,6% из них лечатся, а эффективно лечатся только 5,7%. Около 59% женщин знают о наличии у них заболевания, 45,7% из них лечат­ся, эффективно лечатся — только 17,5%.

Важно, что среди всех больных с АГ 75% имеют «мягкую» форму заболе­вания, «коварство» повышенного АД заключается в том, что, не обнаруживая себя клинически, оно приводит к развитию структурных изменений в раз­личных органах и тканях, получивших название органов-мишеней (сердце, почки, сосуды, головной мозг).

В настоящее время АГ принято рассматривать как многофакторное за­болевание, в развитии которого имеют значение как наследственная предрасположенность, так и факторы окружающей среды, вредные привычки. Как никакое другое заболевание, АГ является болезнью образа жизни. Клинические исследования свидетельствуют о возможности улучшения жизненного прогноза и качества жизни больных при использовании адекватных схем антигипертензивной терапии, которая проводится дифференцированно в зависимости от состояния органов-мишеней, сопутствующей патологии и других индивидуальных особенностей пациента.

Правильный подбор гипотензивного средства или комбинации лекарственных препаратов требует высокой квалификации врача. Однако успех в лечении АГ возможен только при наличии тесного союза лечащего врача и пациента, для чего помимо глубоких знаний врача в области фармакотера­пии необходима позитивная мотивация и огромный труд со стороны самого больного по преодолению своего недуга.

Накоплен опыт успешного применения принятой в США в 1972 г. ком­плексной национальной программы по контролю АГ, число людей с эффек­тивно контролируемым АД выросло с 16% (1971-1972 гг.) до 55% (1988— 1991 гг.), региональная программа по профилактике коронарной болезни сердца в Финляндии, рассчитанная на модификацию факторов риска среди населения, позволила за 5 лет существенно изменить пищевые пристрастия населения, снизить АД у страдающих АГ, уровень ХС в крови (по данным ВОЗ, существует достоверная связь между выраженностью модификации факторов риска и снижением смертности).

В нашей стране также имеется положительный опыт проведения профи­лактических программ. Так, в СССР выполнялись «Всесоюзная кооператив­ная программа профилактики артериальной гипертонии» и «Кооперативное исследование по многофакторной профилактике ИБС». В результате их проведения в группах участников программы произошло снижение общей смертности на 17 и 21%, частоты мозгового инсульта — на 50 и 38% соот­ветственно, смертности от ССЗ — на 41%.

Участие в образовательной программе формирует правильное представле­ние о болезни, факторах риска ее возникновения и условий прогрессивного течения, что позволяет больному более четко выполнять комплекс рекомен­даций в течение длительного времени, формирует активную жизненную позицию самих пациентов и их близких в дальнейшем процессе оздоровле­ния. Доказано, что значимый эффект таких программ можно получить уже через 3-5 лет от их начала, а с увеличением длительности эффект нарастает.

Основные задачи разработанных программ для школы пациентов с АГ следующие:

1. 
   Сформировать доминанту личной ответственности пациента за течение АГ, т.е. модифицировать его образ жизни с целью исключения факторов риска.
   
2. 
   Искоренить понятия курсового лечения АГ и «рабочего» давления.
   
3. 
   Для достижения целевого значения АД использовать немедикаментоз­ные методы лечения и медикаментозную базисную терапию, основанную на непрерывном длительном приеме препаратов в эффективных дозах по назначению врача.
   
4. 
   Информировать пациентов о факторах риска, усугубляющих течение АГ.
   
5. 
   Обучить практическим навыкам измерения АД, частоты пульса, веде­ния дневника самоконтроля.
   
6. 
   Научить оказывать самопомощь при остром повышении АД.
   

Занятия необходимо проводить в форме собеседования с элементами дис­пута, деловой игры, постоянным повторением пройденного, отрабатыванием практических навыков (измерение АД, определение частоты пульса, ИМТ, типа ожирения). Обучающий цикл состоит из 8 занятий, на которых под­робно, в доступной форме изучаются понятие об оптимальном АД, факторы его регулирования, роль нарушения липидного обмена, наследственности и факторов риска в развитии АГ. Часть времени посвящается изучению ос­нов здорового питания, подробному разбору редукционной диеты для лиц с избыточной массой тела.

Необходимо активно вовлекать слушателей в процесс обучения с по­мощью выполнения домашнего задания, анализа дневника самоконтроля за неделю. Врачу-преподавателю нужно быть готовым ответить на вопро­сы обучающихся. Однако не стоит превращать занятие в «вечер вопросов и ответов». В начале занятия нужно ознакомить группу с темой, поставить цель занятия, четко определить время для вопросов. Очень важно участие в школе не только больных, но и их супругов, детей и других родственников, так как одинаковые стереотипы поведения всех членов семьи, образ жизни и питания могут приводить к развитию и у них АГ и ИБС. Поэтому школа для пациентов с АГ может стать методом не только вторичной, но и первичной профилактики ССЗ. А поддержка семьи в изменении образа жизни, питания больного может усилить эффект лечения.

По завершении курса обучения каждый слушатель получает свидетель­ство об окончании, что является моральным поощрением, формирует по­ложительную доминанту.

Эффективность работы школы во многом зависит от преподавателя, его индивидуального подхода к проведению занятий, оригинальных форм ре­шения поставленных задач, практического опыта, авторитета у пациентов.
Основные цели обучения в школе пациентов (школе здоровья):

• 
  повышение информированности пациентов с АГ о заболевании и фак­торах риска его развития, обострений и осложнений;
  
• 
  повышение ответственности пациента за сохранение своего здоровья;
  
• 
  формирование рационального и активного отношения пациента к за­болеванию, мотивации к оздоровлению, приверженности к лечению и выполнению рекомендаций врача;
  
• 
  формирование у пациентов умений и навыков по самоконтролю состоя­ния здоровья, анализу причин и факторов, влияющих на него;
  
• 
  обучение пациентов выбору цели, составлению плана индивидуальных действий по оздоровлению и контролю за их исполнением;
  
• 
  формирование у пациентов практических навыков по оказанию первой доврачебной помощи в случаях обострений и кризов;
  
• 
  формирование у пациентов навыков и умений по снижению неблаго­приятного влияния на здоровье поведенческих факторов риска (рацио­нальное питание, двигательная активность, управление стрессом, отказ от вредных привычек).
  

Занятия в школе имеют единую структуру:

• 
  вводная часть;
  
• 
  информационная часть занятия;
  
• 
  активная часть занятия;
  
• 
  подведение итогов — заключительная часть занятия.
  

Каждый раздел содержит инструкцию для врачей по проведению занятия в целом или отдельных его частей. Перед проведением занятия рекомен­дуется ознакомиться с инструкциями и провести необходимую подготовку.

Целями всего курса обучения в школе здоровья являются:

• 
  формирование активного, рационального и ответственного отношения пациентов с АГ к своему здоровью и мотивации к оздоровлению;
  
• 
  повышение информированности пациента о заболевании, причинах и факторах, влияющих на его развитие и осложнения;
  
• 
  повышение приверженности пациентов к лечению;
  
• 
  формирование у пациентов умений и навыков самоконтроля, самопо­мощи при неотложных состояниях, умения корректировать основные поведенческие факторы риска.
  

• 
  общая информация о заболевании и факторах, влияющих на его разви­тие, осложнениях и прогнозе;
  
• 
  обучение пациентов самоанализу собственных факторов риска и рацио­нальному составлению индивидуального плана оздоровления;
  
• 
  обучение пациентов методике измерения и самоконтролю АД.
  

• 
  основные причины повышения АД;
  
• 
  симптомы повышенного АД;
  
• 
  симптомы обострений заболеваний (кризов, преходящих нарушений мозгового кровообращения);
  
• 
  факторы, определяющие индивидуальный риск развития осложнений заболеваний и влияющие на прогноз;
  
• 
  средства доврачебной помощи при внезапном повышении АД;
  
• 
  основы самоконтроля АД.
  

• 
  самостоятельно контролировать АД в соответствии с современными требованиями;
  
• 
  вести дневник контроля АД;
  
• 
  оказать первую помощь при внезапном подъеме АД;
  
• 
  проводить самооценку индивидуальных факторов, влияющих на течение заболевания, и выделять приоритеты по их устранению;
  
• 
  выбирать наиболее рациональный путь и строить индивидуальный план оздоровления.
  

Необходимо разъяснить пациентам, что АД — это сила, с которой поток крови давит на сосуды. Величина АД зависит от многочисленных факторов: силы, с которой сердце выбрасывает кровь в сосуды, количества крови, вытал­киваемой в сосуды, эластичности сосудов, определяющей сопротивление потоку крови, регуляции тонуса сосудов со стороны центральной и перифе­рической нервной системы, содержания и концентрации в кровяном русле различных биологически активных веществ, в том числе гормонов, и др.

Знание точных механизмов регуляции АД не является обязательным для пациента, поэтому во время занятий более подробно на этом не останавли­ваемся. Во время сокращения сердца (систолы) развивается максимальное давление в артериях — систолическое, во время расслабления сердца (диастолы) давление уменьшается, что соответствует диастолическому давлению.

Повышенным для взрослых людей считается АД 140/90 мм рт. ст. и выше.

АД подвержено колебаниям даже у здорового человека. Оно снижается в покое, во время сна, резко повышается в утренние часы, а также повыша­ется при волнении, физической и других нагрузках, при курении.

У здорового человека эти факторы приводят только к кратковременным и незначительным колебаниям АД, которое быстро возвращается к исходному уровню. У больных АГ наблюдаются резкие колебания АД.

АГ — это периодическое или стойкое повышение АД. Согласно данным научных исследований, повышение АД выявляется у 40% населения. Частота АГ повышается с возрастом. АГ — это заболевание, опасное для жизни больного осложнениями, как вследствие самого повышения АД, так и развития атеросклероза сосудов, снабжающих кровью жизненно важные органы (сердце, мозг, почки и др.). В частности, при поражении коронарных сосудов, снабжающих кровью сердце, развивается ИБС (коронарная болезнь сердца).

В большинстве случаев АГ — это заболевание, к которому имеется наследственная предрасположенность, очень часто в семье эта патология прослеживается у нескольких родственников. Иногда АГ может быть не самостоятельным заболеванием, а симптомом заболевания других органов (почки, эндокринная система и др.). В таких случаях говорят о вторичной (симптоматической) АГ, а усилия врача должны быть направлены на лечение основного заболевания, вызвавшего повышение АД. Причину повышения АД устанавливает только врач.

При АГ происходят следующие неблагоприятные изменения:

• 
  сужение и потеря эластичности сосудов, ухудшение зрения;
  
• 
  нарушение частоты сердечных сокращений, чаще в сторону повышения (тахикардия);
  
• 
  увеличение мышечной массы левого желудочка вследствие повышения нагрузки на сердце, ухудшение его кровоснабжения;
  
• 
  быстро развивается атеросклероз аорты, сосудов мозга, сердца и др.;
  
• 
  нарушение функции почек.
  

Наиболее частые жалобы больных при повышении АД — головные боли, часто пульсирующего характера в затылочной области, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, плохой сон, раздражительность, наруше­ния зрения, боли в области сердца. Головные боли — наиболее частая жалоба пациентов. Однако причины их возникновения могут быть различными и не обязательно связанными с повышением АД.

Головные боли при повышении АД могут быть самыми разнообразными по характеру: у одних людей они возникают утром, при пробуждении, у дру­гих головные боли связаны с эмоциональным напряжением и усиливаются к концу рабочего дня. Нередко отмечается связь между выраженностью головных болей и изменениями метеорологических условий. Как правило, боли не достигают значительной интенсивности. Многие пациенты воспри­нимают их как ощущение тяжести в голове, особенно часто в затылочной области.

Иногда отмечаются кратковременные головокружения, появляются раз­дражительность, утомляемость, подавленность настроения, наблюдаются нарушения сна (бессонница, частые просыпания). Однако не всегда имеется четкая связь между наличием жалоб и повышением АД.

Важно довести до сведения каждого пациента, что ему не следует полагаться только на собственные ощущения! Регулярное измерение АД необходимо не только при плохом самочувствии, но и при отсутствии жалоб и хорошем самочувствии, что является наиболее достоверным способом своевременного выявления АГ. Общеизвестно, что, например, повышение температуры тела выше 37°С — это признак неблагополучия в организме. Точно так же необходимо знать, что величина АД выше 140/90 мм рт.ст. — это тоже признак нарушения нормального функционирования сердечно-сосуди­стой системы, поэтому каждый человек, особенно в возрасте после 30 лет, должен регулярно измерять АД и использовать для этого все возможности.

Течение заболевания может быть различным. Сначала наблюдаются не­большие эпизодические подъемы АД, если не проводить лечение, то оно становится стойко повышенным. Выделяется особая неблагоприятная форма течения заболеваний с наличием гипертонических кризов. Гипертонический криз — это резкий, внезапный подъем АД от нормальных или повышенных значений, сопровождающийся резким ухудшением самочувствия и часто приводящий к осложнениям. Гипертонический криз — это всегда опасное для здоровья, а иногда и жизни, состояние с высокой вероятностью развития осложнений. При кризе пациент должен обязательно обратиться к врачу для оказания неотложной помощи, выяснения причины и подбора лечения.

Отсутствие регулярного лечения АГ или неправильно подобранное лечение может способствовать развитию гипертонических кризов. Прием длительно действующих гипотензивных препаратов позволяет избежать этих резких колебаний АД. Важно, чтобы пациенты знали, что провоцирующими факторами резкого повышения АД, а иногда и криза, могут быть:

• 
  нервно-психические или физические перегрузки;
  
• 
  смена погоды, магнитные бури (что характерно для метеочувствитель­ных пациентов);
  
• 
  интенсивное курение;
  
• 
  резкая отмена некоторых лекарств, понижающих АД;
  
• 
  употребление алкогольных напитков;
  
• 
  обильный прием пищи, особенно соленой и на ночь;
  
• 
  употребление пищи или напитков, содержащих вещества, способствую­щие повышению АД (кофеин — большое количество кофе, тирамин – шоколад, сыр, икра и др.).
  

Пациенты должны знать, что при развитии симптомов гипертонического криза необходимо выполнять следующие рекомендации:

• 
  измерить АД;
  
• 
  по возможности до приезда врача быстро попытаться самостоятельно снизить повышенное АД, приняв:
  

• 
  препараты быстрого действия (таблетка под язык), такие как каптоприл 25-50 мг или нифедипин 10 мг,
  
• 
  нитроглицерин в случае появления загрудинных болей (стенокардия);
  

• 
  не следует применять неэффективные средства, например, Папазол, Дибазол в таблетках, которые часто используют больные («подручные средства»), чем затягивают начало лечения и усугубляют свое состоя­ние;
  
• 
  нельзя резко снижать АД в течение короткого промежутка времени, особенно в пожилом возрасте; у пожилых пациентов на фоне относи­тельно низких величин АД возможно появление таких симптомов, как слабость, сонливость, которые могут указывать на ишемию головного мозга;
  
• 
  вызвать врачебную бригаду скорой помощи при значительном повыше­нии АД или при малейших подозрениях на развитие гипертонического криза. Дальнейшие действия определит врач скорой помощи.
  

Субъективные симптомы при поражении органов-мишеней:

• 
  головной мозг — головная боль, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, тошнота, рвота;
  
• 
  сердце — сердцебиение, одышка, боли в области сердца;
  
• 
  почки — частое мочеиспускание в ночное время;
  
• 
  периферические сосуды — похолодание конечностей, боли в икронож­ных мышцах при ходьбе (перемежающаяся хромота);
  
• 
  сосуды глазного дна — нарушения зрения, мелькание «мушек» перед глазами.
  

В этой же части занятия необходимо проинформировать пациентов о том, что такое степень АГ, и объяснить им основные понятия. Для этого необ­ходимо рассказать слушателям школы, что чем больше величина АД, тем выше вероятность развития сердечно-сосудистых катастроф, но следует также подчеркнуть, что на прогноз течения заболевания влияют и другие факторы риска.

У больных с АГ чаще, чем у здоровых, встречаются факторы риска (из­быточный вес, повышение уровня ХС, другие нарушения липидного обмена, курение, низкая физическая активность, психоэмоциональные стрессы), которые значительно повышают суммарный риск развития сердечно-сосу­дистых осложнений.

Согласно рекомендациям ВОЗ (1999) и Российским национальным ре­комендациям по профилактике, диагностике и лечению АГ (2001), выбор тактики лечения при выявлении повышенного АД базируется не только на его величине, но и на наличии вышеперечисленных факторов риска, осо­бенно их сочетаний, сопутствующих заболеваний, таких как СД, поражения органов-мишеней, сердечно-сосудистых и почечных заболеваний, а также других индивидуальных особенностей (медицинских, социальных и др.). Например, у 40-летнего мужчины обнаружено повышение АД в пределах 140/90-150/95 мм рт.ст., при этом он курит, у него повышен уровень ХС до 6,5 ммоль/л и есть симптомы стенокардии. Это означает, что пациент относится к группе высокого риска и его нужно безотлагательно лечить и снижать АД до нормальных значений. Для выбора индивидуальной тактики лечения АГ необходимо определить факторы, влияющие на прогноз заболе­вания, а также группу риска, к которой относится пациент.

Факторы, влияющие на прогноз заболевания (согласно рекомендациям ВОЗ, 1999 г.), можно сгруппировать следующим образом:

А. Факторы, влияющие на прогноз заболевания и используемые для определения суммарного риска ССЗ:

• 
  уровни САД и ДАД (степень I-III);
  
• 
  курение;
  
• 
  уровень общего ХС >6,5 ммоль/л (250 мг/дл);
  
• 
  СД;
  
• 
  отягощенный семейный анамнез по раннему возникновению ССЗ;
  
• 
  возраст: для мужчин старше 55 лет, для женщин — старше 65 лет.
  Б. Другие факторы, влияющие на прогноз заболевания:
  

• 
  пониженный уровень ХС-ЛПВП;
  
• 
  повышенный уровень ХС-ЛПНП;
  
• 
  микроальбуминурия при СД;
  
• 
  нарушенная толерантность к углеводам;
  
• 
  ожирение;
  

• 
  малоподвижный образ жизни;
  
• 
  повышенный уровень фибриногена.
  

У лиц с повышением АД риск сердечно-сосудистых осложнений при прочих равных показателях выше, чем у лиц без АГ. Если при первом изме­рении у пациента регистрируется легкое или умеренное повышение АД без признаков гипертонического криза, то рекомендуется повторить измерение АД для определения его стабильности в течение 4 нед. и начать лечение не­медикаментозными методами. Нужно разъяснить пациентам, что эти меры будут подробно обсуждаться на занятиях в школе. При безуспешности этих мер в течение первых 3 месяцев рекомендуется переходить к медикаментозному лечению.

Также следует обратить внимание пациентов на основные факторы, способствующие повышению АД, и сказать, что более подробно влияние поведенческих факторов риска на заболевание будет рассмотрено на последу­ющих занятиях в школе. Основными поведенческими факторами, связанными с образом жизни пациентов, являются:

• 
  злоупотребление соленой, жирной пищей и алкоголем (показано, что лица с повышенным АД в 3 раза больше потребляют с пищей поварен­ной соли, чем лица с нормальной величиной АД);
  
• 
  курение (выкуриваемая сигарета способна вызвать подъем АД, иногда это повышение может достигать 30 мм рт.ст.);
  
• 
  увеличение массы тела (каждый лишний килограмм веса приводит к повышению АД в среднем на 1-3 мм рт.ст.);
  
• 
  стрессы в повседневной жизни, на работе, в семье также способствуют повышению АД, переходу болезни в тяжелую форму, требующую не­редко стационарного лечения.