Методическая разработка для самостоятельной работы студентов лечебного и педиатрического факультетов. Под редакцией проф. Г. В. Порядина, проф. Ж. М. Салмаси

«РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА

Министерства здравоохранения РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

________________________________________________________________________________

Москва

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА

Методическая разработка для самостоятельной работы студентов

лечебного и педиатрического факультетов.

Под редакцией проф. Г.В. Порядина, проф. Ж.М.Салмаси.

Составитель: доц. Н.И. Бережнова

Москва 2014

Данное пособие предназначается для работы, как в аудитории, так и во внеаудиторное время и направлено на изучение современных представлений о причинах и механизме развития коронарной недостаточности и ее видах. В данном методическом пособии изложены также современные данные литературы об этиологии, патогенезе, диагностике и принципах патогенетической терапии ишемической болезни сердца и острого инфаркта миокарда.

Под редакцией проф. Г.В. Порядина, проф. Ж.М.Салмаси.

Составитель: доц. Н.И. Бережнова

Подготовка издания: проф. Ж.М. Салмаси

Российский Государственный медицинский университет, 2014.
ХАРАКТЕРИСТИКА КОРОНАРНОГО КРОВОТОКА

Сердце кровоснабжается двумя коронарными артериями: левой и правой. Левая коронарная артерия делится на две большие ветви: переднюю нисходящую и огибающую артерии. Передняя нисходящая артерия кровоснабжает переднюю стенку левого желудочка и 2/3 межжелудочковой перегородки, а огибающая артерия – боковую стенку левого желудочка и часть задней стенки. Правая коронарная артерия кровоснабжает правый желудочек, заднюю и диафрагмальную области левого желудочка, заднюю треть межжелудочковой перегородки, а также атриовентрикулярный узел.

Наиболее частой причиной нарушения коронарного кровотока является атеросклероз коронарных артерий. Чаще всего атеросклеротическим процессом повреждается передняя нисходящая (межжелудочковая) ветвь левой коронарной артерии, реже огибающая ветвь левой коронарной артерии и правая коронарная артерия. По мере прогрессирования атеросклероз поражает две и более ветвей коронарных артерий.

В большей степени нарушению кровоснабжения подвержены субэндокардиальные слои миокарда, что обусловлено следующими причинами:

1. Коронарные сосуды и анастомозы между ними расположены в поверхностных (субэпикардиальных) слоях миокарда. В субэндокардиальных слоях существует анатомическая недостаточность коллатерального кровотока, так как сосуды носят концевой характер.

2. Кровоснабжение субэндокардиальных слоев осуществляется в период диастолы, так как в период систолы давление в полости левого желудочка превышает перфузионное давление и сосуды, кровоснабжающие миокард, пережимаются. Значительно чаще нарушается кровоснабжение миокарда левого желудочка, испытывающего более высокую нагрузку. ЛЖ преодолевает в систолу давление в аорте в 5 раз выше (120 мм рт.ст.), чем ПЖ в легочной артерии (25 мм рт.ст.).

1. Высокий уровень экстракции кислорода в капиллярах сердца, составляющий 70-75% (для сравнения: в ткани головного мозга этот показатель составляет 25%, в почках – 10%).

2. Высокий базальный тонус коронарных сосудов, который в состоянии покоя обеспечивает коронарный кровоток на уровне 200-300 мл/мин, что составляет примерно 5% МОС (225 мл). Этот показатель определяется отношением перфузионного давления (разницы между давлением в аорте и правом предсердии) к сопротивлению интрамиокардиальных сосудов.

Перфузионное давление в миокарде может понижаться при:

• 
  понижении давления в аорте;
  
• 
  окклюзии коронарных сосудов;
  
• 
  достижении предела вазодилатации коронарных сосудов;
  
• 
  синдроме обкрадывния, когда вследствие дилатации коронарных сосудов в здоровых участках миокарда падает перфузионное давление в зоне ишемии миокарда.
  

4. фазовый характер коронарного кровотока. В период систолы он резко понижается (до 15% от общего), а в период систолы он возрастает (до 85% от общего). При тахикардии в результате укорочения диастолы ухудшается кровоснабжение миокарда.

5. Подчиненность коронарного кровотока метаболическим потребностям сердца и относительная независимость его от нервных регуляторных влияний. В условиях патологии эта подчиненность нарушается и повышается чувствительность к нервным импульсам.

6. Исключительно высокая чувствительность коронарных сосудов к понижению напряжения кислорода в крови.

7. Недостаточное развитие коллатеральных сосудов в миокарде. При неблагоприятных условиях коллатерали в сердце не могут компенсировать нарушение коронарного кровотока, поэтому коллатеральное кровообращение миокарда является функционально неполноценным.