Методическая разработка для ординаторов, обучающихся по специальности «аллергология и иммунология» Тема разработки: Бронхиальная астма

обучающихся по специальности «аллергология и иммунология»

1. 
   Тема разработки: Бронхиальная астма.
   

2. 
   Цель изучения темы: методы диагностики и лечения бронхиальной астмы.
   

а) современную классификацию бронхиальной астмы;

б) клинические проявления бронхиальной астмы;

в) принципы и методы лечения бронхиальной астмы;

г) дифференциальную диагностику бронхообструктивных заболеваний.

Врач-ординатор должен уметь:

а) поставить диагноз «Бронхиальная астма»

б) назначить лечение пациенту с бронхиальной астмой.

4. 
   Самоподготовка к занятию:
   

Овладеть теоретическими вопросами диагностики и лечения бронхиальной астмы.

принципы диагностики и лечения бронхиальной астмы.

Лекционный материал по теме: «Бронхиальная астма».

Принципы диагностики и дифференциальной диагностики бронхообструктивных заболеваний.
Вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию:

1. 
   Диагностика бронхиальной астмы.
   
2. 
   Исследование функции внешнего дыхания.
   
3. 
   Диагностика тяжести и обследование больных БА.
   
4. 
   Лечение БА.
   
5. 
   Обострение БА.
   
6. 
   Реабилитация больных БА.
   
7. 
   Аспириновая БА.
   

Учение о БА интенсивно развивается и, в конце 1980-х, начале 1990-х годов наше понимание патогенетических механизмов заболевания, а также принципов его лечения существенно изменились. Ранее БА называли заболевание, основным клиническим проявлением которого является приступ удушья, возникающий как проявление бронхоспазма. Но после обобщения результатов патоморфологических и ряда экспериментальных исследований, доминирующим механизмом этого заболевания считают особый вариант воспаления дыхательных путей – аллергическое воспаление, проявляющееся клинически различными респираторными симптомами, чаще всего кашлем. БА называют эозинофильным бронхитом. С клинических позиций для улучшения дифференциальной диагностики важно отметить, что БА по статистике является одним из самых распространенных хронических бронхитов. Наиболее частым симптомом заболевания является кашель. Это не специфичный симптом БА, но, с учетом высокого распространения БА – 3-30% среди всего населения – длительный, рецидивирующий кашель, чаще всего, маркирует наличие БА.

Рассмотрим алгоритм диагностики БА. Необходимо стремиться к тому, чтобы первые его этапы осуществлялись на приеме врача общей практики. Подозрение о наличии БА возникает при обращении пациента с жалобами на длительный или рецидивирующий кашель, различные другие симптомы респираторного заболевания, сопровождающиеся кашлем и/или хрипами в грудной клетке, симптомом «свистящего» дыхания. Эти клинические признаки могут возникнуть вследствие бронхиальной обструкции и указывают на необходимость проведения дифференциальной диагностики между бронхитом, БА, бронхоэктазами, хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и другими заболеваниями.

БА проявляется самыми разными респираторными симптомами, чаще всего кашлем. Кашель у больных БА обычно сухой, типично он появляется ночью, но чаще, конечно, в дневные часы. Мокрота плохо откашливается, но появляется после приступа кашля в виде плотного прозрачного комочка. Кашель и другие симптомы утихают после отхождения мокроты. Эпизоды БА часто имеют предвестники в виде зуда в глотке, в носу, чихания и других симптомов. Иными словами типичный эпизод БА имеет, как правило, три периода: период предвестников, выраженных проявлений (включая возможное развитие удушья), и период разрешения.

Диагностировать БА на основании приступов удушья неправильно. Приступы удушья могут иметь место при различных заболеваниях бронхов, легких, сердца, реже в других случаях. Приступы удушья являются не самым частым симптомом БА, поздним симптомом и маркируют тяжесть течения заболевания.

Симптомами астмы могут быть также чувство заложенности в груди, тяжесть дыхания, сдавление грудной клетки, нехватка воздуха, боль в грудной клетке, ощущение инородного тела, различные хрипы при дыхании и, наконец, дискомфорт дыхания.

Тем не менее, не всякий кашель или перечисленные симптомы являются проявлениями астмы. Как различить симптомы астмы от проявлений других респираторных заболеваний? Ответ простой. БА всегда проявляется бронхиальной обструкцией. Значит, если кашель или другие респираторные симптомы связаны с бронхиальной обструкцией, следует назначить обследование для исключения БА.

Для своевременной диагностики БА нужно хорошо знать симптомы бронхиальной обструкции:

• 
  симптомы сопровождаются хрипами в грудной клетке;
  
• 
  бочкообразная грудная клетка;
  
• 
  резистентная грудная клетка;
  
• 
  ослаблены дыхательные шумы при аускультации легких, ослаблена бронхофония;
  
• 
  сухие хрипы, преимущественно в фазу выдоха при аускультации легких (при форсированном выдохе);
  
• 
  в спирограмме – снижение ОФВ₁, индекса Тиффно;
  
• 
  рентгенологические признаки эмфиземы легких
  
• 
  гиперкапнический тип дыхательной недостаточности.
  

Формулировка ведущего синдрома – это первый этап диагностики любого заболевания внутренних органов, включая БА.

Второй этап диагностики БА – определение степени вариабельности бронхиальной обструкции. Под вариабельностью понимают возможность увеличения или уменьшения степени бронхиальной обструкции спонтанно или под влиянием лекарственной терапии. Вариабельной называется бронхиальная обструкция, способная к изменению в пределах 15-20% и более в течение дня или нескольких дней. В последнее время критерием обратимости считают изменение величины ОФВ₁ или ПСВ на 12-15% и более после применения сальбутамола или спонтанно в течение суток или нескольких дней. При БА обструкция обратима.

Чаще всего врач сталкивается с необходимостью проводить дифференциальный диагноз с другими заболеваниями, сопровождаемыми бронхиальной обструкцией – хронической обструктивной болезнью легких, бронхоэктазами, первичной эмфиземой легких, муковисцедозом и некоторыми другими. Эти заболевания обычно сопровождаются частично необратимой бронхиальной обструкцией.

Итак, БА – бронхообструктивное заболевание, имеющее преимущественно обратимую бронхиальную обструкцию; хроническая обструктивная болезнь легких (и некоторые другие заболевания бронхов и паренхимы легких) – бронхообструктивное заболевание, имеющее преимущественно необратимую бронхиальную обструкцию. Какое значение имеет определение характера бронхиальной обструкции? Очевидно, что тактика лечения больного БА не всегда является лучшим выбором для больного хронической обструктивной болезнью легких и наоборот. Значит, этот тест на обратимость бронхиальной обструкции позволяет поставить правильный диагноз и назначить правильное лечение.

Бронхиальная астма – хроническое воспалительное поражение дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление ассоциировано с гиперреактивностью дыхательных путей и приводит к повторяющимся эпизодам хрипов, одышки, чувства сдавления в груди и кашлю, преимущественно ночью или ранним утром. Эти эпизоды обычно сопровождаются распространенной, но вариабельной обструкцией дыхательных путей внутри легких, которая часто обратима спонтанно или под влиянием лечения.

Главными моментами, обозначенными в определении БА, являются: представление о воспалительной природе заболевания, понятие о вариабельной бронхиальной обструкции, отсутствие данных о приступе удушья и понимание, что астма может проявляться различными респираторными симптомами. Приступ удушья – это достаточно редкое и тяжелое проявление болезни, при правильном лечении мы стремимся к полному устранению этого симптома. Если диагностика астмы ориентирована на наличие приступа удушья, то возникает проблема поздней диагностики заболевания. Больные, не имеющие диагноза БА, но болеющие этим заболеванием, не получают соответствующего лечения и имеют большой риск прогрессирования заболевания, риск внезапной смерти. Они часто болеют респираторными заболеваниями, проявляющимися кашлем, общим недомоганием, насморком, имеют временную утрату трудоспособности, называя это ОРЗ, ОРВИ. На самом деле в этих случаях речь идет о периодах обострения БА. В результате люди тратят деньги на неправильное лечение, государство оплачивает большое количество больничных листков, а работодатели терпят убытки вследствие невыхода работника на рабочее место или снижения его отдачи на производстве. Правильная диагностика БА отвечает интересам людей, государства и работодателей.

Следовательно, бояться необходимо не диагноза БА, а отсутствия правильной диагностики при наличии этого заболевания.

Почему люди болеют БА? Развитие астмы ассоциируется с некоторыми внутренними (host) и внешними факторами (environmental).

Можно обозначить алгоритм диагностики заболевания следующими тремя этапами:

1. 
   обращать внимание на всех больных с неспецифическим респираторными симптомами, прежде всего, с рецидивирующим хроническим кашлем, подозревая наличие у них БА;
   
2. 
   обследовать их для выявления признаков бронхообструктивного синдрома;
   
3. 
   выполнять тест с сальбутамолом или пикфлоуметрию для установления факта вариабельности бронхиальной обструкции и исключения других заболеваний.
   

Для определения бронхиальной обструкции важным моментом является проведение исследования функции внешнего дыхания. Наиболее информативными показателями считаются ОФВ₁, ПСВ, индекс Тиффно.

Снижение индекса Тиффно ниже 70% от должной величины, одновременно со снижением ОФВ₁ и ПСВ свидетельствует о бронхиальной обструкции.

Указанные показатели можно получить с помощью компьютерной спирографии. Для определения ПСВ применяют карманные пикфлоуметры. Такие приборы должны иметь все больные, страдающие БА. Аналогично тому, что больные гипертонической болезнью, должны постоянно измерять свое АД, больные БА должны минимум 1-2 раза в день измерять ПСВ. Эти данные заносятся в график, называемый пикфлоуграммой. Пикфлоуграмму необходимо требовать у каждого больного БА при визите к врачу, потому что только анализ пикфлоуграммы позволяет врачу максимально быстро оценить тяжесть течения БА. При отсутствии пикфлоуграммы это трудно сделать даже за 20-30 минут обследования больного.
Рис. 1. График пикфлоуметрии (пикфлоуграмма).

700 600 500 400 300

у

д

в

у

д

в

у

д

в

у

д

в

у

д

В

у

д

в

у

д

в

у

д

В

На рисунке 1 представлены два графика, отражающие пикфлоуграммы у больного легким и тяжелым течением БА. Верхняя кривая, характерна для здорового человека или больного БА легкого течения. Ниже отражена пикфлоуграмма больного тяжелым неконтролируемым течением БА (низкие абсолютные значения ПСВ, колебания ПСВ превышают 30%).

Проблема диагностики БА часто возникает в амбулаторной практике по причине ограниченного времени консультации больного. Для ее решения рекомендуется следующая последовательность действия врача. Если больной имеет рецидивирующие респираторные симптомы, врач обязательно задает вопрос о наличии кашля – самого распространенного симптома бронхообструктивных заболеваний, включая БА. Если кашель или другие респираторные симптомы появились не впервые, мы должны заподозрить наличие БА. При обследовании больного мы прицельно ищем симптомы бронхиальной обструкции – проводим тест с форсированным выдохом при аускультации легких.

На приеме врача общей практики возможны две ситуации: 1. При наличии симптомов бронхиальной обструкции мы, прямо в кабинете проводим пикфлоуметрию или направляем больного на спирографию. Кроме этого в данном случае необходимо провести тест с бронхолитиком – сальбутамолом или беротеком. Для этого врач повторно проводит аускультацию легких, исследует показатели спирограммы или пикфлоуметрии через 20 минут после правильной ингаляции сальбутамола. Ингаляцию выполняют в присутствии врача, для этого в кабинете участкового врача должен быть дозированный аэрозольный ингалятор сальбутамол и спиртовой тампон. 20 минут больной может подождать в коридоре. Затем повторно обследуют больного, выполняя аускультацию легких – определяют количество хрипов во время форсированного выдоха, проводят пикфлоуметрию или спирографию. Увеличение ОФВ₁ или ПСВ на 12-15% и более от исходных данных свидетельствует о вариабельности бронхиальной обструкции и указывает на БА. Лучше анализировать 3 показателя – ОФВ₁, ПСВ и ФЖЕЛ одновременно. Необратимая бронхиальная обструкция сопровождается изменением показателей не более, чем на 10% от исходной величины.

Необходимо помнить, что есть небольшая группа больных БА, у которых при выполнении бронхомоторного теста с сальбутамолом вариабельность не определяется. Как правило, это пациенты с выраженной бронхиальной обструкцией. Признаки вариабельности у этих пациентов можно определить в процессе 2-х недельной терапии глюкокортикоидами системного действия под наблюдением специалиста.

Вторая ситуация возникает, когда на приеме у врача признаки бронхиальной обструкции не определяются, но подозрение остается, поскольку врач должен учитывать возможность эффекта элиминации виновных аллергенов. Прекращение контакта с аллергеном, у больных легкой астмой приводит к исчезновению симптомов. В этом случае для исключения БА проводят провокационный бронхомоторный тест с гистамином или метахолином в специализированном пульмонологическом учреждении. Положительным считается тест, во время или после которого перечисленные показатели функции внешнего дыхания одновременно снизились на 15% и более или один из них (ОФВ₁) на 20% и более от исходных значений. Аускультативно врач анализирует появление сухих хрипов. Выявление скрытой бронхиальной обструкции можно выполнить методом пикфлоуметрии, когда больной проводит самостоятельное измерение ПСВ в период ухудшения самочувствия (приступ кашля, одышки), а также в период благополучия. Поэтому рекомендации по выполнению пикфлоуметрии носят обязательный характер при подозрении о наличии у больного БА.

В настоящее время впервые диагностированная БА классифицируется только по степени тяжести и контроля течения заболевания под влиянием базисной терапии. Отдельно осуществляется диагностика и оценка тяжести обострения заболевания. Деление астмы на аллергическую и неаллергическую нецелесообразно, поскольку доказано, что любая БА является следствием аллергического воспаления бронхов и при тщательном обследовании (включая определение специфических IgE) у каждого больного, даже при отрицательных данных сбора аллергологического анамнеза, можно выявить виновные аллергены. Причем, чем тяжелее течение БА, тем большее количество аллергенов виновно в ее развитии. Ниже в таблице 3 представлены степени тяжести течения БА, соответствующие им диагностические признаки, план обследования больных и программа лечения, необходимая для больных той или иной тяжестью течения заболевания.

БА легкого интермиттирующего течения