Медицинская психология рабочая тетрадь для самостоятельной работы студентов медицинского факультета

Самоубийство и покушение на самоубийство составляют объект особой междисциплинарной области знания - суицидологии, которая в последние годы интенсивно развивается во многих странах мира. Еще в начале века известный русский правовед А.Ф.Кони заметил, что самоубийство стало превращаться «в недуг, все более и более надвигающийся на людское общежитие». Справедливость этих слов подтвердилась после второй мировой войны, когда рост суицидальных показателей обнаружился в большинстве промышленно развитых стран.

В конце ХХ столетия самоубийства заняли четвертое место среди наиболее часто встречающихся причин смерти. В течение года в мире совершается около 500 000 суицидов, ежедневно более 1 тысячи человек на планете лишают себя жизни. Наибольшую тревогу вызывает резкое увеличение количества самоубийств среди молодых людей в возрасте 18-19 лет. В настоящее время число суицидов в этой возрастной группе составляет 50% всех зафиксированных самоубийств.

Самоубийство, если дать ему краткое определение, есть осознанное, самостоятельное лишение себя жизни. Психология самоубийства есть, прежде всего, психология безнадежности. Вопрос о самоубийстве есть вопрос, о том, что человек попадает в темные точки, из которых не может вырваться. Человек хочет лишить себя жизни, но он хочет лишить себя жизни именно потому, что он не может выйти из себя, что он погружен в себя. Выйти из себя он может только через убийство себя. Как бы ни были многообразны жизненные события и конфликты, приводящие к самоубийству, у всех у них есть один общий этический аспект: на уровне морального сознания все они апеллируют к нравственным ценностям: именно в этом качестве выступают все представления о счастье, добре, справедливости, долге, чести, достоинстве и т.п. Иными словами, суицидогенные события - это мощные удары по моральным ценностям личности.

Само суицидальное решение - это акт морального выбора. Отдавая предпочтение самоубийству, человек соотносит его мотив и результат, принимает на себя ответственность за самоуничтожение или перекладывает эту ответственность на других. Так или иначе, когда человек выбирает этот поступок, он видит в самоубийстве не просто действие, причиняющее смерть, но и определенный поступок, несущий положительный или отрицательный нравственный смысл и вызывающий определенное отношение людей, их оценки и мнения. В этико-психологическом анализе самоубийств следует главным считать категорию «жизненного смысла» - одну из наиболее общих, интегральных характеристик жизнепонимания и жизнеощущения личности.

Рост количества самоубийств в течение последних лет обусловлен усугубляющейся социально-психологической дезадаптацией. Предиспозиционную фазу социально-психологической дезадаптации, на фоне которой возникает решение о суициде, определяют личностные конфликты, а также глобальные социальные, экономические и экологические проблемы. Решающее значение для перехода предиспозиционной фазы в суицидальную имеет конфликт, который в условиях дезадаптации не находит естественного разрешения и определяет развитие феномена психологической деривации, приводящего к суициду. Рост числа самоубийств объясняется резким увеличением числа разводов, употреблением алкоголя и наркотиков, безработицы, увеличением количества различных религиозных обществ деструктивного типа.

Суицидальное поведение зависит от множества факторов, совершается в особых экстремальных ситуациях и предпринимается по разным мотивам и с разными целями. Суицидологи уже давно отказались от поиска единственной или доминирующей причины обусловливающей это поведение, также как и от того, чтобы установить общий или «характерный» портрет суицидента. Суицидальные популяции гетерогенны, как разнообразны и сами формы разновидности суицидального поведения.

С социально-экологической и демографической точки зрения важно объяснить различия в характере пространственно-временного распределения самоубийств, выяснить, с чем связано увеличение или уменьшение суицидальных показателей в определенное время года и в определенных социокультурных группах или общностях. Особое внимание следует уделять личности суицидента с учетом влияния факторов пола, возраста, отнесенности к социальной или этнической группе. Совершенно очевидно, что основания для лишения себя жизни у 12-летней девочки, поссорившейся с мамой, и у всеми забытой старой больной женщины будут разные. В одном случае это подражание недавно просмотренному сентиментальному фильму, в другом - итог мучительной жизненной драмы.

Изучение суицидального поведения нельзя сводить только к анализу завершенных суицидов и суицидальных попыток. Необходимо включить в рассмотрение весь спектр суицидоопасных реакций, все многообразие проявлений этого феномена - суицидальных мыслей, угроз, имитаций (подделок), демонстраций суицидальных намерений - вплоть до его крайних форм - покушений на самоубийство и завершенных самоубийств.

Различные виды или типы суицидального поведения необходимо рассматривать раздельно, чтобы иметь возможность выделить диагностические признаки суицидального поведения в его различных формах или типах, принимая во внимание предрасполагающие объективные и субъективные суицидогенные факторы.

Проведенные на нашей кафедре исследования позволяют выделить основные психотравмирующие ситуации, приводящие к развитию суицидального поведения:

1.Ситуации кратковременные, но резко затрагивающие личность в силу индивидуальной значимости травмирующих воздействий, включающие в себя следующие:

• 
  ситуации утраты: ссоры с близким другом или супругом; внезапное разочарование в уважаемом человеке; серьезные финансовые затруднения, неожиданный имущественный крах.
  
• 
  ситуации, внезапно нарушающие основные направленности личности: нарушение жизненных целей и планов; крах карьеры; внезапная утрата средств достижения заветной цели; внезапно вскрывшиеся серьезные ошибки своего жизненного пути, приведшие к раскаянию; вынужденная резкая смена жизненного стереотипа.
  
• 
  ситуации внезапного травмирующего воздействия, затрагивающие особо ранимые стороны личности: констатация у себя каких-либо физических дефектов, оцениваемых как уродство; констатация у себя каких-либо недостатков в характере, составляющих постоянный источник недовольства собой.
  

• 
  конфликты в сфере общественных отношений, проявляющиеся противоречиями общественных и личных интересов; конфликтные отношения сослуживцев (конфликты субординации, конкуренции)
  
• 
  конфликты семейных отношений, чаще всего характеризующиеся столкновением различных ценностных установок членов семьи (противоречия старшего и младшего поколений, интересов родителей и молодых супругов, ссоры братьев или сестер), жестокое обращение с суицидентами в семье
  
• 
  конфликты сексуальных взаимоотношений, личностные переживания связанные с мотивированном подавлении чувства любви в силу социальных и моральных требований, переживания, связанные с неразделенной любовью
  

• 
  ситуации длительного психического напряжения: неотрегулированный темп работы и жизни, требующий постоянного переключения в неожиданных направлениях; ситуации необходимости постоянно сдерживать себя в условиях недружелюбных семейных или служебных отношений, когда уже момент включения в ситуацию переживается с ожиданием очередных неприятностей; ситуации повышенной ответственности.
  
• 
  ситуации неудовлетворенных стремлений: вынужденное пребывание на работе, не удовлетворяющей основных интересов личности; невозможность заниматься любимым делом.
  

Неоднозначность личностного смысла суицидального поведения очевидна и в общем виде может быть представлена следующими мотивами: протест и месть, призыв, избежание (наказания, страдания), самонаказание, отказ.

• 
  "Протестные" формы суицидального поведения возникают в ситуации конфликта, когда объективное его звено враждебно или агрессивно по отношению к субъекту, а смысл суицида заключается в отрицательном воздействии на объективное звено.
  
• 
  Месть - это конкретная форма протеста, нанесение конкретного ущерба враждебному окружению. Данные формы поведения предполагают наличие высокой самооценки и самоценности, активную или агрессивную позицию личности с функционированием механизма трансформации гетероагрессии в аутоагрессию.
  
• 
  Смысл суицидального поведения типа "призыва" состоит в активации помощи извне с целью изменения ситуации. При этом позиция личности менее активна.
  
• 
  При суицидах "избежания" (наказания или страдания) суть конфликта - в угрозе личностному или биологическому существованию, которой противостоит высокая самоценность. Смысл суицида заключается в избежании непереносимости наличной угрозы путем самоустранения.
  
• 
  "Самонаказание" можно определить как "протест во внутреннем плане личности"; конфликт по преимуществу, внутренний при своеобразном расщеплении "Я", интериоризации и сосуществовании двух ролей: "Я - судьи" и "Я - подсудимого". Причем смысл суицидов самонаказания имеет несколько разные оттенки в случаях "уничтожения в себе врага" (так сказать, "от судьи", "сверху") и "искупления вины" ("от подсудимого", "снизу").
  
• 
  При суицидах "отказа" обнаружить заметное расхождение цели и мотива не удается. Иначе говоря, мотивом является отказ от существования, а целью лишение себя жизни.
  

Ответ на первый вопрос требует анализа объективных условий существования суицидента, ответ на второй вопрос должен объяснить, как сам суицидент оценивает сложившуюся ситуацию, как, по его мнению, эта ситуация выглядит в глазах окружающих и чего он хочет добиться в результате суицидальных угроз или реализации суицидального действия. Другими словами, отвечая на первый вопрос, необходимо определить жизненную и непосредственную ситуацию суицидента, его положение в микросоциальном окружении, состояние его здоровья, психический статус; а отвечая на второй вопрос, определить цели суицидента, его внутренние побуждения, достаточно или недостаточно хорошо осмысленные намерения, т.е. психологические основания для принятия суицидального решения.

В кризисные моменты жизни появляется необходимость осознать смысл ситуации, объяснить ее, дать ей интегральную оценку, овладеть ситуацией и посредством перестройки смысловой системы изменить поведение. Сходные по своим объективным признакам конфликтные обстоятельства (будь-то семейные ссоры или развод, нанесенные оскорбления или профессиональные неудачи и т.п.), даже если они затрагивают наиболее значимые сферы личности, т.е. имеют характер психотравмы, не определяют однозначно тактику поведения.

Одни лица, оказавшись в подобных обстоятельствах, вступают в борьбу с "противником", другие "взывают о помощи", третьи пытаются избежать угрожающих моментов, четвертые склонны винить в случившемся себя, пятые "опускают руки", подставляя себя под "удары судьбы". Эти известные различия исходят из особенностей личности, подвергшейся психотравме.

Далеко не всегда итоговая позиция бывает однозначно определенной: она может быть лабильной, амбивалентной, противоречивой, что отражается и на линии поведения. Нередко процесс самоопределения предельно свернут, и тогда субъект сразу же занимает позицию, которая направляет его дальнейшие действия. Наконец, самоопределение, выступающее для одних как произвольная активность (свободный выбор позиции), для других представляется следствием внешнего принуждения; иначе говоря, субъект либо занимает ту или иную позицию, либо попадает в нее. Сложившаяся смысловая оценка ситуации как "безысходной" резко ограничивает внутреннее "поле зрения" и блокирует поисковую активность.

Следующие шесть признаков характеризуют такую "проигрышную" позицию личности.

1. 
   Фиксированность позиции. Субъект не в состоянии изменить образ ситуации, свободно манипулировать его элементами в пространственно-временных координатах.
   
2. 
   Вовлеченность, т.е. помещение себя в точку приложения угрожающих сил; взгляд на ситуацию "изнутри", неспособность отстраниться от конфликтной ситуации, дистанцировать ее.
   
3. 
   Сужение сферы позиции личности по сравнению со сферой конфликтной ситуации. Сужение смысловой сферы личности происходит за счет ограничения представлений о собственных ресурсах и за счет нарастающей изоляции от окружающих.
   
4. 
   Изолированность и замкнутость позиции. В структуре осознания конфликтных отношений вместо адаптивной позиции "мы - они" имеется гораздо более уязвимая конфронтация "Я - они", свидетельствующая об отчуждении личности, утрате связи с референтными группами, нарушениях идентификции.
   
5. 
   Пассивность позиции. Представляя себе активно направленные на него воздействия участников конфликта, субъект не может в рамках сложившегося смыслового образа представить свои конструктивные действия (нападения, зашиты, ухода и т.п.). Подобная пассивность позиции обесценивает любые известные субъекту варианты решений. В пассивных позициях знания и опыт не только не актуализируются, но и отвергаются.
   
6. 
   Неразвитость во временной перспективе, отсутствие будущего - тесно связаны с названными выше признаками "проигрышной" позиции. Будущее представляется только как продолжение или усугубление наличной ситуации. Такая позиция вплотную подводит субъекта к суицидальному поведению, но еще не достаточны для его возникновения.
   

Таким образом, собственно суицидальным поведением называются любые внутренние и внешние формы психических актов, направляемые представлениями о лишении себя жизни. Следует подчеркнуть, что термин "поведение" объединяет разнообразные внутренние (в том числе вербальные) и внешние формы психических актов. Внутренние формы суицидального поведения включают в себя суицидальные мысли, представления, переживания, а также суицидальные тенденции, которые подразделяются на замыслы и намерения.

Перечисленный ряд понятий, с одной стороны, отражает различия в структуре, в субъективном оформлении суицидальных феноменов, а с другой стороны, представляет шкалу их глубины или готовности к переходу во внешние формы суицидального поведения. Целесообразно пользоваться тремя ступенями этой шкалы, выделяя перед ними, особую, недифференцированную "почву" в виде антивитальных переживаний. К ним относятся размышления об отсутствии ценности жизни. Здесь нет еще четких представлений о собственной смерти, а имеется отрицание жизни.

1. 
   Первая ступень - пассивные суицидальные мысли - характеризуется представлениями, фантазиями на тему своей смерти, но не на тему лишения себя жизни как самопроизвольной активности.
   
2. 
   Вторая ступень - суицидальные замыслы это активная форма проявления суицидальности, т.е. тенденция к самоубийству, глубина которой нарастает параллельно степени разработки плана ее реализации. Продумываются способы суицида.
   
3. 
   Третья ступень - суицидальные намерения предполагает присоединение к замыслу решения и волевого компонента, побуждающего к непосредственному переходу во внешнее поведение.
   

Выделяют следующие варианты суицидального поведения:

1. Истинное суицидальное поведение, для которого характерен обдуманный, с длительным и постепенным формированием пресуицид; мотивы суицида в подавляющем большинстве случаев – конфликты (любовного плана, с родителями, отсутствие жилплощади и т. д.), пресуицидальный период (от возникновения первых суицидальных переживаний до их реализации) – от одной недели до семи месяцев; психотравмирующие ситуации отличаются продолжительностью (в среднем – 1,5 года); у многих неотчетливые суицидальные переживания мелькают за год-полтора до попытки; возникновение в «просоночном» состоянии мыслей типа «зачем я проснулся?»; на этапе внутренней готовности к суициду (за несколько дней-недель) допускаются мысли о смерти, но не о самоубийстве, типа «хорошо бы под машину попасть»); непосредственно перед суицидом депрессивные переживания, ощущения непереносимости ситуации, душевной боли, безысходности, ненужности, чувства усталости; суицидальные попытки совершаются в одиночестве, используемые при этом средства планируются; психологический смысл этого типа суицида – «протест» против сложившейся ситуации.

2. Аффективное суицидальное поведение - в большинстве случаев пресуицид короткий; суицидальное решение возникает на высоте аффекта, мгновенно, мысль о суициде зарождается внезапно; выбирается чаще всего первое попавшееся под руку средство, соматическая тяжесть которого обусловлена тяжестью психического состояния и сила аффективного настроения, которое в момент суицида ослабляет сознание; эмоциональное состояние перед попыткой суицида характеризуется ощущением душевной боли, невыносимостью ситуации, возбуждением, страхом, необходимостью близких духовных контактов; суицидальным попыткам не всегда предшествует конкретный повод (в 40% случаев аутоагрессивные действия совершаются в ответ на обострившееся субъективно-негативное восприятие сложившейся ситуации, на размышление о своем положении); поводом являются события, воспринимаемые человеком как показатель краха его жизни, и даже обыкновенные ссоры со значимым лицом; суицид, за редким исключением, совершается в одиночестве, что свидетельствует о невыраженности демонстративного компонента в группе аффективных суицидов; о последствиях своих действий суицидент обычно не думает, наблюдается рассогласование конечной цели суицида (смерти) и ее психологического смысла.

3. Демонстративное суицидальное поведение: цель данного типа суицидальных попыток – воздействие на отношение значимых лиц, мотивы – конфликты; пресуицид короткий (от нескольких минут до часа) с сомнениями в целесообразности аутоагрессивных действий; аутоагрессивным действиям всегда предшествует конкретный повод в виде каких-либо обидных слов; состояние в пресуициде характеризуется недепрессивными эмоциями: обидой, чувством жалости к себе и непреодолимости ситуации, агрессией, страхом перед суицидом, однако переживания не отличаются глубиной, а аффект не выражен; суицидент понимает, что его действия не могут повлечь за собой смерть; желание привлечь внимание к собственному горю и отомстить: иногда суицид совершается на глазах у значимых лиц, часто о предстоящем суициде сообщается близким и даже посторонним лицам.

На наш взгляд основными компонентами для каждого из трех перечисленных типов суицидального поведения являются для истинного – уход, отказ от борьбы, «выключение» тяжелой ситуации ввиду безуспешности неоднократных попыток справиться с ней и невозможности отказаться от своих целей; для аффективного – снятие эмоционального напряжения в ситуации длительной психотравмы; для демонстративного – «крик о помощи».

Общность психологического смысла всех типов суицидов заключается в отсутствии истинного желания смерти, мысль о смерти нечетка и всегда несколько двусмысленна: ожидание от акта избавления от страданий, но не физической смерти.

Суицидальность — это сигнал бедствия, зов о помощи, который указывает на безвы­ходную конфликтную ситуацию. В каждом случае суицидальность требует особых те­рапевтических усилий.

Психотерапия, проводимая с суицидентом, ставит своей целью убедить его в на­личии оптимистических возможностей. Примерно у 70 % лиц, совершивших одно­кратную суицидальную попытку, удается добиться формирования новых жизненных целей. У 30 % попытки самоубийства повторяются, из них половина со смертельным исходом. Лечащий врач должен научиться жить с осознанным пониманием этого рис­ка. Опыт прошлого дает основания сформировать подход к суицидентам. Особенно велики должны быть усилия врача с целью изменить настрой пациента непосред­ственно после попытки самоубийства.

Первый важный терапевтический шаг — попытка установить контакт с паци­ентом. Первый вопрос мог бы звучать так: «Что заставило Вас так отчаяться, что Вы решили, что больше не стоит жить?» Проявление участия и понимание отчаяния и безвыходности пробивают брешь в стене нарушенных возможностей контакта у суицидента и его изолированности от людей.

Непосредственный повод попытки самоубийства длится от нескольких минут до нескольких часов, редко дней, перед совершением поступка. Важно знать этот повод, а по возможности — и поводы предшествовавших попыток самоубийства, чтобы най­ти доступ к более скрытым проблемам пациента.

Психиатрический опыт дока­зывает, что сознательно высказанный мотив суицида не является абсолютным и един­ственным обоснованием суицидального поступка. При всех обстоятельствах кризис­ная ситуация является поводом, на основе которого развивается новая, еще не известная пациенту проблематика. Чаще других поводом является разочарование в партнере или его утрата. Он ощущается как болезненный и ранящий и приводит к экзистенциальному потрясению чувства собственного достоинства. Врач составляет себе представление о масштабе кризиса и интенсивности желания смерти у пациента. В случаях тяжелого суицидального криза или при острых психотических состояниях (у больных эндогенной депрессией, шизофренией) единственно правильным решени­ем может оказаться непрерывное наблюдение за пациентом или помещение в клини­ку, чтобы защитить его от собственных суицидальных импульсов. При психореактив­ных кризах позицию врача укрепляет выказанное им уважение к волеизъявлению пациента. Уставший от жизни человек тем легче отдает предпочтение жизни, чем меньше оказываемое на него давление. Врачу предстоит совместно с пациентом оце­нить границы желания смерти. Такая беседа может стать первым шагом навстречу жизни. Пожалуй, нет никого, кто хотел бы только жить или только умереть. Суицидент хочет, чтобы его желание умереть было понято и принято всерьез.

Более глубокий смысл желания смерти чаще всего проявляется в фантазиях, связанных с отчуждением. Физическая смерть не является целью суицидента. Пони­мание этого факта помогает распознать истинный смысл криза и разобраться в основных, глубинных трудностях пациента.

После того как контакт врача с больным надежно налажен, масштаб и повод кри­зисного состояния определены, желание смерти отзвучало и смысловые связи стали более прозрачными, начинается восстановительная терапевтическая работа. Дать паци­енту познать собственную силу, умение сформулировать свои желания и цели, прогно­зировать понимание и возможности разрешения кризисной ситуации в данный момент и в будущем — вот серьезные шаги психотерапии кризисных состояний.

В психиатрии принято обозначать подходы к проблеме суицида через термины превенция, интервенция и поственция (лат. - "приходящее до", приходящее во время", "приходящее после"), т.е. усилия по предотвращению суицида, активное вмешательство в собственно процесс суицида (например, в ходе телефонного или очного консультирования личности с уже созревшим решением покончить с собой) и лечение последствий суицида у суицидента (в случае, если он выжил) и - или его близких.

По нашему мнению наиболее оптимальными являются следующие модели превенции суицидального процесса - медицинская, социологическая и экологическая.

Медицинская модель рассматривает суицид, как крик о помощи, к которому приводит психологический кризис в жизни человека или эмоциональное расстройство. Поэтому она предусматривает консультации, дружескую помощь (разновидностью которой является Телефон Доверия, т.к. в консультативной модели пациент осознает ценность помощи в том числе посредством ее оплаты), психотерапию и медикаментозное лечение.

Социологическая модель предусматривает идентификацию факторов и групп риска, учитывает социологические факторы, приводящие к суициду (напр., алкоголизм, малообеспеченность и пр.) и разрабатывает рекомендации по ситуации для более эффективного применения других (в частности уменьшению влияния этих факторов на жизнь общества, способствует прояснению медицинской) моделей.

Экологическая модель предусматривает работу со средствами и объектами окружающего мира, которые могут быть использованы для суицида. Это, например, установка страховочных сеток в пролетах лестниц и у крыш высотных домов, запреты на открытую продажу оружия, и т.п. Установлено, что суициды делятся на три типа: эгоистическое, аноническое и альтруистическое. Аноническое возникает тогда, когда человек не может приспособиться к неким быстро меняющимся обстоятельствам внешней среды - ситуациям безработицы, войны, кризисов, глобальных катастроф.

Термин танатология в обиход медицинской и биологической науки был введен по предложению И.И. Мечникова. У истоков танатологии стояли выдающиеся ученые Бише, Клод Бернар, Вирхов, И.И. Мечников и другие, положившие начало изучению смерти как закономерного завершения жизни. Термин «Танатология» был образован от греческих корней - thanatos смерть и logos учение, таким образом точный перевод означает - учение о смерти.

Важной составной частью танатологии является представление о танатогенезе, т.е. причинах и механизмах наступления смерти. Знание основных закономерностей танатогенеза делает возможным эффективное вмешательство в критические периоды болезни, особенно в условиях реанимации.

Задачи танатологии:

1. 
   создание и совершенствование научной классификации причин и обстоятельств наступления смерти,
   
2. 
   разработка теоретических методологических основ учения о терминальных состояниях,
   
3. 
   совершенствование методических приемов определения стадий терминального периода и времени наступления клинической и биологической смерти.
   

Различают общую и частную (специальную) танатологию. Общая - изучает наиболее общие закономерности процесса умирания, частная - особенности танатогенеза при конкретных заболеваниях и причинах смерти, причины и характер наступления необратимых изменений в отдельных органах.

В некоторых случаях определение причин смерти не представляет особых трудностей. Это бывает, например, при массивных повреждениях с полным разрушением того или иного жизненно важного органа (обширные травмы, ожоги, тотальный некроз печени, двусторонний кортикальный некроз почек и т.п.). Часто определить причину смерти бывает трудно, а подчас и невозможно. Объясняется это тем, что даже при обширном, но не тотальном поражении того или иного органа нет уверенности в том, что он сам по себе не мог бы еще функционировать. Огромный опыт, накопленный реаниматологией, свидетельствует о том, что, казалось бы, исчерпавшие свои возможности органы и тем самым обусловившие наступление клинической смерти могут при соответствующих условиях начать функционирование вновь, вернув к жизни организм как целое. Это говорит о том, что клиническая смерть наступает ранее того момента, когда структурные изменения пораженного органа становятся необратимыми.

Особенно сложными стали вопросы танатогенеза в современных условиях в связи с широким применением разнообразных фармакологических средств, проведением обширных оперативных вмешательств и др. При этом выяснение танагогенеза становится возможным только при всестороннем анализе результатов вскрытия прозектором совместно со всей группой специалистов, имевших отношение к лечению и оперативному вмешательству (с хирургом, анестезиологом, биохимиком и др.).

Смерть во все века и у всех народов несла отпечаток таинственности и мистичности. Непредсказуемость, неизбежность, неожиданность и подчас незначительность причин, приводящих к смерти, выводили само понятие смерти за пределы человеческого восприятия, превращали смерть в божественную кару за греховное существование либо в божественный дар, после которого человека ожидает вечная и счастливая жизнь. У многих народов существовали обряды поклонения смерти и только божества или герои, такие как Геракл - сын Зевса и смертной женщины, рисковали вступать в борьбу со смертью и побеждать ее. Говоря об изучении смерти, академик В.А. Неговский в «Очерках по реаниматологии» писал: «...ход естествознания приостановился перед изучением смерти. Веками это явление было столь сложным и непонятным, что, казалось, находится за пределами человеческого познания. И лишь постепенно накапливающиеся робкие и вначале довольно элементарные попытки оживить человека и случайные успехи при этом разрушили эту непознаваемую стену, делающую смерть «вещью в себе». Конец прошлого и особенно нынешний век внесли в проблему смерти коренные изменения. Смерть перестала нести на себе отпечаток мистики, но тайна ее сохранилась. Смерть, являясь закономерным завершением жизни, стала таким же объектом научных исследований, как и сама жизнь. Один из основателей экспериментальной патологии, стоявший у истоков танатологии, знаменитый француз Клод Бернар в «Лекциях по экспериментальной патологии» писал: «...чтобы знать, как живут организмы животного и человека, необходимо видеть, как множество их умирает, ибо механизмы жизни могут быть вскрыты и обнаружены лишь знанием механизмов смерти.». Альфред Нобель, учредитель Нобелевских премий, рекомендовал особое внимание обратить на изучение вопросов старения и умирания организма, фундаментальных проблем современной биологии и медицины. Изменение научного отношения к смерти, низведение смерти до естественного физиологического процесса, требующего квалифицированного физиологического анализа и изучения, пожалуй, особенно рельефно проявилось в высказывании И.П. Павлова: «...какое обширное и плодотворное поле раскрылось бы для физиологического исследования, если бы немедленно после вызванной болезни или ввиду неминуемой смерти экспериментатор искал с полным знанием дела способ победить ту и другую». Таким образом уже в начале ХХ века смерть из мистической «вещи в себе», может быть пока еще только в умах ученых, превратилась в объект научного поиска, требующий специальных исследований и анализа. Объект, который позволяет не только понять причины прекращения жизни, но и подобно Гераклу вступить в непримиримую борьбу со смерть и даже изучить самое жизнь, понять первоосновы, отличающие живые объекты от неживых.

Попытки ученых определить принципиальные различия живого и неживого делаются уже достаточно давно. В прошлом веке француз Танглю определял смерть, как общее свойство всех живых. Один из основоположников танатологии Бише говорил, что жизнь - это совокупность явлений, противящихся смерти. Классики диалектического материализма подвергли эти представления критики за их метафизический подход к решению сложной проблемы и Ф. Энгельс в «Анти-Дюринге» написал: «Жизнь есть способ существования белковых тел, и этот способ существования заключается по своему существу в постоянном обновлении их химических составных частей путем питания и выделения.» и далее «Жить значит умирать». Но если мы сопоставим представления Энгельса и его оппонентов, которых он критиковал, то окажется, что принципиальных различий между ними не существует. Более того, все они подходили к трактовке жизни только с позиций единственной известной им белковой формы, и определяли ее по отношению к ее же противоположности - смерти.

В современной научной литературе понятие «жизнь» трактуется с философско-биологических позиций. Жизнь - это одна из высших форм движения и организации материи.

Интерес к проблемам танатологии заметно оживился в последние десятилетия по нескольким причинам. Прежде всего, в связи с развитием реаниматологии. Психиатрические и психологические аспекты проблемы "оживленного организма" у лиц, перенесших клиническую смерть, терминальные и другие внезапно развившиеся и опасные для жизни состояния вызвали бурное обсуждение этических проблем, а перед психиатрами и невропатологами поставили проблему лечения, реабилитации и восстановления психической деятельности у лиц с постреанимационной болезнью.

С 1959 года, когда реаниматологи впервые описали состояние" смерти мозга", возникающее в процессе реанимации, не прекращаются дискуссии о новой концепции смерти, согласно которой смерть человека отождествляется со смертью его головного мозга. Особую актуальность приобрела эта тема с 1967 года после первой пересадки сердца, так как большинство доноров для трансплантации органов- это пациенты с погибшим мозгом. Трансплантология оказалась в центре внимания танатологических, этико-правовых, социальных и философских вопросов, которые не имели однозначного ответа и в разных странах трактовались по-разному.

В итоге, на рубеже 60-70 годов возникла биоэтика. Специалисты в этой решают с этических и правовых позиций многочисленные проблемные ситуации, возникающие в клинической практике (медицинское вмешательство в репродукцию человека, допустимость медико-генетического контроля, трансплантация органов, клонирование человека и т.п.).

Второй причиной оживления интереса к проблемам танатологии явилось исследования американского доктора философии, психолога и врача Раймонда Моуди, опубликованные в его книге "Жизнь после жизни. Исследование феномена продолжения жизни после смерти тела" (1991), в которой он поднял фундаментальные проблемы человековедения.

И наконец, вопросы танатологии стали активна изучаться в связи с проблемой эвтаназии.

Смерть представляет собой необратимое прекращение жизнедеятельности организма, неизбежный естественный конец существования всякого живого существа. Именно так определяет это понятие современная наука. Неоднозначность этого определения очевидна хотя бы потому, что выделяют несколько видов смерти. Существует смерть клиническая и смерть биологическая или истинная, смерть социальная и смерть мозга. Сам по себе факт неоднозначности понятия смерти ставит перед врачами чрезвычайно сложные этические, философские, экономические и правовые проблемы, связанные с констатацией смерти, объемом реанимационных мероприятий, эфтаназией и принятием решения о продолжении или прекращении оказания медицинской помощи.

Психологические аспекты танатологии выводят на первый план диллему говорить смертельно больному о его диагнозе или нет. В настоящее время большинство врачей соглашается с тем, что все зависит от психологических особенностей, жизненных ценностей и системы значимости больного.

В любом случае сообщение смертельном недуге является для любого человека психотравмирующим, лишает его надежды, а вот справиться человек с таким известием или нет зависит от его личностных особенностей.

Тенденция «говорить правду» поддерживается работниками онкологических стационаров, где больные все равно догадаются, н каком отделении они находятся, поймут по ходу лечения, о каком заболевании идет речь. Тем, что лечение бывает успешным, можно ослабить психотравматизирующий характер сообщения о злокачественном процессе.

Если врач не решается сообщить настоящий диагноз, то он имеет воз­можность говорить о болезни с аналогичными симптомами и с хроническим течением.

Современное промышленное общество стихийно создает в людях потребительское отношение к жизненным ценностям, чего не избегает и наша общественная система, основанная на более широком удовлетворении материальных и других различных потребностей. Появля­ются определенные нормы, которых должен добиваться гражданин и опре­деленной социальной группе; можно говорить об «обязательном стандарте». Ему предлагаются определенные потребительские идеалы (автомобиль, тип отпуска), а также и личные идеалы: красота, сексуальная привлека­тельность, спортивные способности. В людях таким путем создается понимание «права на жизнь», ощущение неограниченного права потреблять жизнь. Мысль о смерти и о неотвратимом конце отступает в тень социально и психологических процессов; здесь можно применить фразу: «забыл об этом, как о смерти». Сигналы о неожиданной смерти или о смертельном заболевании людей, находящихся в «полном здоровье» действуют на эту неподготовлен­ную почву, как ошеломляющие удары. При этом людям внушается мнение о почти неограниченных возможностях пауки, так что личное разочарова­ние в этом направлении будет еще более глубоким. Удлинение человеческой жизни не приносит соответственного улучшения здоровья в старшем воз­расте, прожитом пассивно в период получения пенсии по возрасту.

Медицинская помощь, оказываемая лицам пожилого возраста, носит большей частью поддерживающий характер, который отдаляет, часто надолго, неиз­бежный конец. При этом люди, не занятые на работе или активно не участ­вующие в другой деятельности, естественно, часто возвращаются к мысли о том, что угрожает их здоровью и жизни.

Религиозные убеждения, которые являются у глубоко верующих составной частью жизненного стиля, вызывают у них людях определенные «психические антитела» против неожиданного страха перед болезнью и смертью. Культ страдания и смерти в обрядах и молитвах («Memento mori — помни о смерти») создает из мысли о смерти, о болезни и страдании составную часть психи­ческого оружия человека; страдание становится заслугой, которая будет в загробной жизни справедливо оценена.

Многолетний уровень наблюдения и работы в качестве психотерапевта с тяжелобольными и опыт тренировочных семинаров с врачами, медсестрами позволили Элизабет Кюрбер-Росс сделать вывод, что психическое состояние, заболевшего смертельным недугом нестабильно и проходит 5 стадий:

1-ая стадия отрицания и неприятия трагического факта. Доминирующими в этот период являются высказывания "только не я", "не может этого быть", "это не рак" и т.п.у больного растёт тревога и напряжение, страх перед будущим. Своеобразной психологической защитой является отрицание фатального заболевания, активное обследование у различных специалистов с применением новейших параклинических методов диагностики. Больной считает установленный диагноз ошибочным, происходит психологическая подмена диагноза на заболевание, не влекущее за собой роковых последствий.

Другая группа пациентов, узнав о смертельном недуге ведёт себя по-иному: они становятся равнодушными, обречёнными, бездеятельными. Затем начинают говорить о скором выздоровлении. Эта своеобразная психологическая защита снижает мучительную тревогу и напряжение. Однако уже на первой стадии психотерапевты отмечают, что в сновидениях этих пациентов присутствует символика, указывающие на смертельный недуг (например, образ тёмного туннеля с дверью в конце…)

2-я стадия протеста. Когда первое потрясение проходит, многократные исследования подтверждают диагноз, возникают чувства протеста и возмущения. "Почему именно я?", "почему другие будут жить, а я должен умереть?", "почему так скоро, ведь у меня еще так много дел?" и т.п. Как правило, эта стадия неизбежна, она очень трудна для больного и его родственников. В этот период больной часто обращается к врачу с вопросом о времени, которое ему осталось прожить. У него прогрессируют симптомы реактивной депрессии, возможны суицидальные мысли и действия. На этом этапе пациенту необходима помощь квалифицированного психолога, владеющего логотерапией, очень важна помощь членов семьи.

3-я просьба об отсрочке. В этот период происходит принятие ис тины и того, что происходит, но "не сейчас, ещё немного". Многие, даже ранее не верующие пациенты, обращаются со своими мыслями и просьбами к Богу. Приходят начатки веры.

Первые три стадии составляют периоды кризиса.

4-я стадия - реактивная депрессия, которая, как правило, сочетается с чувством вины и обиды, жалости и горя. Больной понимает, что он умирает. В этот период он скорбит о своих дурных поступках, о причиненном другим огорчении и зле. Но он уже готов принять смерть, он спокоен, он покончил с земными заботами и углубился в себя.

5-я стадия - принятие собственной смерти. Человек обретает мир и спокойствие. С принятием мысли о близкой смерти больной теряет интерес к окружающему, он внутренне сосредоточен и поглощен своими мыслями, готовясь к неизбежному.

«Подготовка к смерти», т.е. подготовка к собственной смерти и к возможности неожиданной смерти или внезапного смертельного заболевания близких лиц, очевидно, должна была бы стать элементом психической гигиены человека.

Можно предполагать, что большинство больных умирает спокойной смертью, если они не полностью осознают свое состояние. Ввиду того, что умирающий бывает значительно истощен физически и психически, как правило, он не способен отдавать себе отчет о своей ближайшей перспективе. Часто больной находится в сонном состоянии, в бессознательном состоянии или в коматозном. Если он обеспокоен, тревожится и говорит о смерти, то это, обычно, является дополнительным признаком самого забо­левания а не объективным ощущением собственного состояния, хотя здесь и может играть определенную роль не вполне сознательная регистрация исчезновения физических и психических сил, какое-то «чувство страха смерти». Такая «смертельная тревога», однако, не является падежным отра­жением фактической физической опасности. Известно, что такой вид страха испытывают также лица, которым смерть реально не угрожает.

Умирающий больной представ­ляет психологическую проблему, вероятно, скорее для своего окружения, для других больных. Мы стре­мимся облегчить больному умирание, например, симптоматическим лече кием, тактичным поведением; уходя, расстаемся с ним со словами: «До за­втра»; разрешаем более частые посещения родственников и друзей, пре­дупредив их, чтобы они излишне не тревожили и не беспокоили больного. Умирающего больного помещаем и такое место, чтобы его состояние психически не травмировало остальных больных.

В современной биоэтической литературе активно обсуждается вопрос о содействии врачей наступлению смерти у безнадежных, умирающих больных. Одним из центральных вопросов биоэтики является проблема эвтаназии

Эвтана́зия (греч. ευ — хорошо + θάνατος — смерть) – удовлетворение просьбы смертельно больного об ускорении его смерти какими-либо действиями или средствами. Термин «эвтаназия» впервые употреблен Ф. Бейконом в XVII веке для определения «легкой смерти».

В теории выделяются два вида эвтаназии: пассивная эвтаназия (намеренное прекращение медиками поддерживающей терапии больного) и активная эвтаназия (введение умирающему лекарственных средств либо другие действия, которые влекут за собой быструю смерть (не вводят жизненно необходимые препараты)). К активной эвтаназии часто относят и самоубийство с врачебной помощью (предоставление больному по его просьбе препаратов, сокращающих жизнь).

Пионером в области легализации добровольной смерти стали Нидерланды. В 1984 году Верховный суд страны признал добровольную эвтаназию приемлемой. Эвтаназия была легализована в Бельгии в 2002 году. В 2003 году эвтаназия помогла расстаться с жизнью 200 смертельно больным пациентам, а в 2004 году — 360 пациентам. С апреля 2005 года в бельгийских аптеках появились специальные наборы для эвтаназии, позволяющие упростить процедуру добровольного ухода из жизни. В набор стоимостью примерно 60 евро входит одноразовый шприц с ядом и другие необходимые для инъекции средства. Набор для эвтаназии может заказать только практикующий врач, который должен указать точную дозировку отравляющего вещества. Оформить заказ можно после обращения в одну из 250 бельгийских аптек, имеющих соответствующую лицензию. По закону в Бельгии может подвергнуться эвтаназии человек старше 18 лет, страдающий неизлечимым заболеванием. После нескольких письменных запросов, подтверждающих твердую решимость больного, врач может провести эвтаназию. Согласно официальной статистике в 40 процентах случаев эвтаназию проводят на дому у пациента.

В странах СНГ эвтаназия запрещена законодательно. В самом деле, утверждение Гиппократа, изложенное в его "Клятве" -"я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла" - сегодня может быть лишь общим этическим требованием в поведении врача.

Четверть века общественность всего мира следила за судебным процессом над сторонником практической эвтаназии – американского врача Джека Кеворкяна, который остановил жизнь 130 больных. Одни считают его гуманистом, другие - убийцей. Многолетняя тяжба его с судами штата Мичиган, несколько раз его оправдывавшим, закончилась его осуждением.

Вместе с тем, с одобрением была принята эвтаназия 37-го президента США Ричарда Никсона. После первого инсульта он написал обращение к лечащим врачам с просьбой не прибегать к искусственным методам продления его жизни в случае повторения кровоизлияния в мозг, когда он не сможет выразить свою волю. Сознательно прекратил принимать лекарства после консультации с личным врачом и составления завещания президент Франции Миттеран, страдающий последней стадией рака. И в этом случае в прессе отмечалась мужественность именитого больного, желание быть хозяином собственной судьбы.

Анализируя создавшееся положение, следует признать, что правы те, кто считает, что сейчас актуальным является вопрос не о том, разрешать или не разрешать врачам применение эвтаназии, а о том, когда и при каких условиях ее допускать и как при этом организовать контроль за правомерностью ее осуществления.

Право на отказ от медицинского вмешательства подтверждается статьей Основ законодательства - "Права пациента". Это соответствует международным нормам прав человека, но создает возможность легального использования пассивной эвтаназии путем "прекращения мер по поддержанию жизни", прямо запрещенных статьей УК. В случаях тяжелого, опасного для жизни состояния такое вынужденное бездействие врача может рассматриваться как применение пассивной эвтаназии, ибо налицо два важных ее признака: 1. просьба самого больного не оказывать ему помощь (после информирования врачом в доступной форме о возможных последствиях) и 2. неоказание медицинской помощи по жизнеобеспечению или прекращение искусственных мер по поддержанию жизни.

Л.Н.Юрьевой было проведено социологическое исследование 200 врачей-психиатров 3-ёх областей Украины. Среди многочисленных вопросов, направленных на выявлние социально-психологических особенностей врачей этой категории, был и вопрос об отношении к эвтаназии. 46% респондентов положительно относятся к эвтаназии и только 5% не приемлют её ни при каких обстоятельствах. Никогда не задумывались над этой проблемой 11% психиатров, не были готовы отвечать на вопрос 25% врачей и 13% не знают, что отвечать.

Полученные результаты показали, что, вопреки официально провозглашённым юридическим и этическим нормам, врачи в различных странах и разных специальностей проявляют большой интерес к этой проблеме, а часть из них склонна допускать эвтаназию. Однако, несмотря на это, в настоящее время в большинстве стран эвтаназия и "ассистируемое самоубийство" считаются неэтичными, и каждый подобный случай предаётся широкой огласке и оценке этическими комитетами при медицинских ассоциациях. Примером может служить история доктора Д. Кеворкяна.

Американский врач Джек Кеворкян, получивший прозвище "доктор смерть", за 5 лет способствовал самоубийству 20 безнадёжных больных с помощью изобретённой им "машины смерти".эти, получившие огласку факты, вызвали противоречивые оклики у медицинских работников. Некоторые специалисты расценили поддерживаемое врачом самоубийство как более предпочтительный путь, чем активная эвтаназия. Их оппоненты выдвигали ряд морально-этических соображений против "ассистированного самоубийства". Совет по этике и судебным делам Американской медицинской ассоциации, рассмотрев многочисленные мнения по этому вопросу, вынес следующее решение: "В определённых случаях ассистируемое врачом самоубийство может выглядеть милосердным, однако в связи с возможностью нанесения вреда медицинской профессии, оно не может быть оправданным".

Вопросы эвтаназии лежат в области медицинской этики и требуют дальнейшего разрешения.

1. 
   Жена алкоголика 42 лет верит многократным обещаниям мужа бросить пить, старается защитить его перед родственниками и соседями когда те осуждают его за пьянство. Смирилась с тем, что муж оставил работу, не заботится о семье и о детях. Сама совмещает два места работы, не обращает внимание на свой внешний вид. Иногда пьет спиртное вместе с мужем «чтобы ему меньше досталось»ю Определите состояние женщины.
   

В. Созависимость

С. Алкоголизм

Д. Независимость

Е. Ни одно из перечисленных

2. 
   Девушка 18 лет учится на 1 курсе института. Увлечена тяжелым роком, вместе с друзьями ездит в различные города, в которых гастролирует любимая музыкальная группа. В одежде придерживается рок-стиля. Не интересуется занятиями в институте, часто пропускает, не реагирует на замечания родителей и преподавателей, употребляет спиртные напитки, курит, пробовала легкие наркотики, не боится исключения из института. Как называется такая форма зависимости.
   

В. Наркомания

С. Алкоголизм

Д. Фанатизм

Е.Токсикомания

3. 
   Предприниматель 38 лет увлечен игрой в рулетку. Каждый вечер посещает казино, где проиграл значительную часть своего состояния. Не реагирует на просьбы жены прекратить играть, не заботится о детях. Уверен, что ему обязательно повезет и он не только вернет свои материальные потери, но и выиграет значительные суммы денег. На следующий день после проигрыша ходит в церковь и просит бога помочь ему. Как называется такая форма зависимости.
   

В. Спортивный фанатизм

С. Гемблинг

Д. Алкоголизм

Е. Интернет - зависимость

4. 
   Студентка технического Вуза 19 лет после психотравмирующих переживаний (рассталась с женихом) по совету соседки стала посещать молебный дом сектантов-шестидесятников. В начале ходила туда не чаще 2 – 3 раз в месяц, после беседы с «проповедником» участила посещения и 2 месяца назад ушла из дому забрав все золотые украшения. Оставила институт. На просьбы матери вернуться домой говорит, что чувствует себя спокойно только среди её новых братьев и сестер. Продала многие личные вещи, зло лото все деньги отдала проповеднику считая его самым добрым и умным человеком на земле. Какой вид зависимости у девушки.
   

В. Музыкальный фанатизм

С. Наркомания

Д. Гемблинг

Е. Религиозный фанатизм

5. 
   Мужчина 42 лет злоупотребляет алкоголем, пьет почти ежедневно. Уволен с работы за пьянство. Жена развелась с ним, судьбой детей не интересуется. Живет с престарелой матерью, продает из дома вещи, перебивается случайными заработками. Курит до 10 сигарет в день, иногда в компании собутыльников принимает таблетки трамадола. Определите форму зависимости
   

В. Наркомания

С. Никотиномания

Д. Гемблинг

Е. Фанатизм

6. 
   Больная 19 лет, рост 168 см., вес 34 кг. 2 года назад после насмешливого замечания знакомого парня почаще соблюдать жесткую диету, по нескольку дней не принимала пищу. Когда появлялось чувство голода наедалась, но тут же вызывала у себя рвоту. Настоящий все держится последние полгода. Понимает, то истощена, старается увеличить все, но самостоятельно не может, поэтому поступила в больницу. Определите форму пищевого поведения больной.
   

В. Анорексия

С. Извращение вкуса

Д. Неэстетичность

Е. Изменение скорости приема пищи

7. 
   Больной 21 года, эндокринопат, рост 170см., вес 105 кг. Жалуется на постоянное чувство голода, употребляет большое количество пищи, иногда наедается до рвотной реакции. Старается сдерживать себя, но справиться с чувством голода не может. Между традиционными приемами пищи (завтрак, обед, ужин) обязательно перекусывает, постоянно что-то жует. Определите форму пищевого поведения больного.
   

В. Анорексия

С. Извращение вкуса

Д. Булимия

Е. Изменение скорости приема пищи

8. 
   Больная Л. Совершила две попытки отравления которые объясняет так «у меня ничего не выходит», «все против меня», «я больше не могу быть лучшей». Девочка тяжело переживает смену сельской школы на городскую гимназию «для меня это было травмой», изменился график жизни «учиться стало тяжелее, чтобы быть первой мне надо все время заниматься», хроническое недосыпание, в коллективе адаптироваться не может). Определите форму суицидального поведения
   

В. Месть

Д. Избежание

Е. Самонаказание

9. 
   Больная П. (16 лет). Мать девочки на протяжении 3 лет злоупотребляет алкоголем, приводит в дом посторонних мужчин, продает личные вещи девочки, систематически избивает дочь. За последние 6 месяцев постоянно задумывалась об уходе из жизни, часто при побуждении возникали мысли «зачем я проснулась?», испытывала депрессивные переживания, ощущения безысходности, ненужности. Когда дома никого не было нанесла само повреждения. Определите вариант суицидального поведения
   

В. Аффективное

С. Демонстративно-шантажное

Д. Протестное

Е. Призывающее

10. 
    Подросток 14 лет требовал от родителей купить ему дорогую одежду. Очень обиделся, когда они отказали ему. Плакал, кричал «Вы меня не любите, вы хотите моей смерти». Ушел в ванну и перерезал вену на левом предплечье. Затем вышел из ванны, испачканный кровью и заявил родителям «Вот теперь Вы будете плакать после моей смерти». Определите тип суицидального поведения.
    

В. Протестное

С. Истинное

Д. Демонстративно-шантажное

Е. Призывающее

11. 
    Удовлетворение просьбы смертельно больного об ускорении его смерти какими-либо действиями или средствами называется
    

В. Общая танатология

С. Суицидология

Д. Реаниматология

Е. Частная танатология