Кафедра пропедевтики внутренних болезней, лучевая диагностика

В содержательном плане этика сестринского дела рассматри­вается как продолжение его философии. Философия сестринского дела — это выраженный в понятиях дух этой профессии, опреде­ление ее миссии в обществе, а также лежащей в ее основе системы ценностей. Как пишут СИ. Двойников и В.А. Лапотников, фило­софия сестринского дела определяет цели профессиональной дея­тельности, этические обязанности, моральные качества (добродете­ли) медсестры [15, с.49].

Флоренс Найтингейл, которую считают основоположницей со­временного сестринского дела, подчеркивала, что "по своей сути сест­ринское дело как профессия отличается от врачебной деятельности и требует специальных, отличных от врачебных, знаний" [11, с.7]. В то же время она увидела, что фактически медсестры все больше превращаются в помощников врача, и сетовала, что ее воспитанниц часто используют в больничной службе на подсобных, вспомога­тельных ролях [16, с.32].

Данное противоречие стало разрешаться только в условиях со­временной реформы сестринского дела, которая в развитых странах началась еще в 1960-е годы. Реализация этой реформы была обус­ловлена стремлением медсестер обрести профессиональную самосто­ятельность (автономию), независимость и самодостаточность. Каков же смысл понятия автономии сестринского дела?

Здесь необходимо еще раз сравнить сестринское и врачебное дело. По своей сути врачебное дело есть, прежде всего, распозна­вание, лечение и профилактика болезней. Как наука медицина во все времена основывалась на достижениях и методах естествозна­ния, но при этом важную роль в ней всегда играла профессиональ­ная этика. Дело здесь не только в том, что перед врачом вынуж­денно обнажается частная жизнь пациента, но и в той потенциаль­ной опасности, которой подвергается человек в процессе многих ме­дицинских вмешательств в сферу его здоровья. Стержневая запо­ведь этики Гиппократа "Прежде всего — не навреди!" как нельзя лучше подчеркивает интервенционистский характер врачебного дела.

Не случайно сами врачи говорят, что "хирургическая агрессия" рас­пространилась в последнее время и на диагностику, ведь зондиро­вание сердца и магистральных сосудов, биопсия поджелудочной же­лезы или печени "равносильны по стилю и опасности хорошей опе­рации" [3, с.74].

Сестринское дело — это медицински-компетентное выявление проблем человека (пациента), связанных с его здоровьем, и квали­фицированная помощь в их разрешении или, по крайней мере, в смягчении их остроты. Разумеется, конечная цель и врачебного, и сестринского дела — помощь больному. При этом важнейшими средствами медсестры являются забота, уход, выхаживание. Мед­сестра призвана помогать пациенту в преодолении не только той дезадаптации, которая обусловлена его заболеванием, но и той, ко­торая вызвана врачебным вмешательством (операционной травмой, побочным действием лекарств и др.). Как писала В. Хендерсон, "медсестра — это ноги безногого, глаза ослепшего, опора ребенку, источник знании и уверенности для молодой матери, уста тех.^кто слишком слаб или погружен в сеоя, чтобы говорить". Ц этих ело -вах заключена классическая метафора, выразившая миссию, особое призвание медсестры.

Прогресс врачебного дела все в большей мере связывается со специализацией, что, с одной стороны, несомненно, повышает эф­фективность распознавания, лечения и профилактики отдельных бо­лезней, а с другой — является, к сожалению, одной из причин де­гуманизации клинической практики. В связи с обилием применяе­мой в клинической медицине техники и сложных научных методик современный пациент все чаще ощущает сегодня дефицит внимания к своей персоне, неповторимости своего духовного мира. Высоко-специализированная клиническая медицина предполагает редукцио­нистский подход к пациенту (офтальмолог сосредоточен преиму­щественно на органе зрения, уролог — на органах мочеполовой системы и т.д.), в то же время современная философия и теория сестринского дела строятся на холистическом (целостном) подходе к пациенту. Основополагающие принципы сестринского дела в со­временном понимании — это в некотором смысле альтернатива тен­денции дегуманизации медицины, обусловленной специализацией вра­чебного дела. Отстаивая свое право на автономию, самостоятель­ность в ряду других медицинских профессий, сестринское дело при­звано восстановить и приумножить гуманистический потенциал ме­дицины в целом.

Кто-то назвал сестринское дело самым древним искусством и самой юной наукой. Вторая существенная особенность современ­ной реформы сестринского дела, наряду с устремленностью к про­фессиональной автономии, заключается в превращении его в от­дельную самостоятельную науку — "уникальную структуру знаний" [20, с.58].

Благодаря обретению сестринским делом статуса особой науки сестринская профессия действительно становится самостоятельной. В современной медицине методы и способы ухода за больными достигли качественно нового уровня и как своего рода технологии их можно теперь изучать, осваивать и при необходимости — "тира­жировать". Сестринское дело окончательно освобождается от ком­плекса неполноценности, теряет статус так называемой профессии среднего звена — между самой престижной врачебной профессией и деятельностью санитарок, вообще не требующей профессиональ­ной подготовки. Наконец-то перед медсестрами открылась перспек­тива университетского (высшего) образования, самостоятельных на­учных исследований, которые так же, как у врачей, могут быть оформлены в виде магистерских, докторских диссертаций. В соци­альном плане этот момент можно считать решающим: раньше наи­более способные, имеющие высокие социальные притязания мед­сестры, стремились, как только позволят житейские обстоятельства, получить врачебное образование и порывали с непрестижной сест­ринской профессией. Теперь же эта элитная часть сестринских кад­ров получила возможность, не изменяя своему первоначальному вы­бору, надеяться на столь же успешную медицинскую карьеру, как и во врачебном деле.

Итак, автономия сестринской профессии и обретение ею науч­ного суверенитета означает ее самодостаточность. Разумеется, и в на­ше время не исключается совмещение профессиональной сестрин­ской деятельности и религиозного служения (так возродилась тра­диция подготовки сестер милосердия — сначала в Московском ме­дицинском училище №1, а позднее в Свято-Димитриевском учи­лище при 1-й Градской больнице в Москве), но при этом совер­шенно ясно, что сегодня невозможно готовить достаточное количе­ство квалифицированных сестер только таким образом. В совре­менном обществе оправдание выбора профессии медсестры нужно искать по преимуществу в ней самой.

Один из главных, поистине "судьбоносных" для сестринской профессии вопросов — установление равнозначно-партнерских от­ношений сестер и врачей. По мере успешного реформирования сест­ринского дела привлекательность этой профессии все больше будет определяться присущими ей основательной научной подготовкой, высоким потенциалом творчества, особыми навыками и умениями, которые должны быть доведены до уровня подлинного искусства, необходимостью принимать оптимальные этические решения, нахо­дить выход из подчас уникальных житейских коллизий.

Система ценностей сестринского дела как профессии прежде всего выражена в профессиональной этике. Более 80 лет назад по аналогии с врачебной "Клятвой Гиппократа" в одной из американ­ских сестринских школ была создана "Клятва Флоренс Найтин­гейл" (см. Приложение 1). В 1950 г. Американская ассоциация мед­сестер разработала национальный "Моральный кодекс медсестер". Для всех медсестер особенно важен "Кодекс профессиональной этики медсестер", созданный Международным Советом медицин­ских сестер (см. Приложение 2). В 1996 г. в нашей стране по ини­циативе Межрегиональной ассоциации медицинских сестер России автором этих строк разработан "Этический кодекс медицинской сестры России" (далее ^— "Этические кодекс...", см. Приложе­ние 3), который был принят на 3-й Всероссийской конференции медицинских сестер под эгидой названной Ассоциации. Этот факт приобретает особую значимость в контексте истории отечественной медицины XX в.

Ранее отмечалось, что в первые десятилетия после Октябрь­ской революции 1917 г. в нашей стране официально насаждалось нигилистическое отношение к медицинской этике, что, безусловно, никак не повлияло на преданность своей профессии тысяч отечест­венных медиков. В 20-30-е годы подвергалось нападкам само поня­тие "медицинская сестра", которое предлагалось заменить понятия­ми "помврача", "замврача", "медтехник" и т.п.: "Само слово «сест­ра», да еще «сестра милосердия», как понятие, включающее в себя нечто религиозное, монашеское, не соответствует задачам советско­го здравоохранения и типу медработника, который нам нужен..." [9, с.40].

Принятие "Этического кодекса медицинской сестры России" стало закономерным этапом реформы сестринского дела в нашей стране. Кодекс составлен в духе идей биоэтики, которые во мно­гом определили содержание профессиональной этики в медицине последних двух-трех десятилетий. Во главу угла поставлено развер­нутое представление о правах пациента, гарантиях, защите этих прав в современном обществе.

На сегодняшнем этапе развития сестринского дела в России прежде всего требует ответа исходный вопрос о том, каким долж­но быть содержание собственно сестринской профессиональной эти­ки. Ниже мы излагаем конкретные вопросы профессиональной эти­ки медицинских сестер в виде краткого комментария к 'Этическо­му кодексу...". Учитывая главную трудность решения этой задачи ^— практически полное отсутствие работ в нашей стране по данной те­матике, — мы были вынуждены в основном опираться на зарубеж­ную (прежде всего ^— американскую) литературу [20, с.17-25; 1; 22]. Разумеется, необходимо иметь в виду немалые различия орга­низации и уровней развития сестринского дела в России, с одной стороны, и в США и в других западных странах — с другой. При­ведем пример: в начале 1990-х годов 30% медсестер в США имели степень бакалавра, 7-8% — магистра, 2- 3% — доктора [20, с.45]. В то же время никто не будет возражать, что у сестринской профессии есть универсальные черты. Реформа сестринского дела в нашей стране, направленная на утверждение автономии, самодос­таточности и целостности сестринской профессии, на повышение ее социального статуса, все больше в этом убеждает.

2.10.2. Гуманность сестринской профессии.

Профессиональная компетентность медицинской сестры

"Этический кодекс..." начинается с определения миссии сест­ринской профессии: "Этической основой профессиональной деятель­ности медсестер является гуманность и милосердие. Важнейшими задачами профессиональной деятельности медицинской сестры яв­ляются: комплексный всесторонний уход за пациентами и облегче­ние их страданий; восстановление здоровья и реабилитация; содей­ствие укреплению здоровья и предупреждение заболевания". В ком­ментарии к американскому "Моральному кодексу медсестер" изла­гаются цели сестринской профессии — защита и восстановление здоровья, "включая отдельных людей, семьи, социальные группы и общество в целом" [20, с.13]. Распространение круга профессио­нальных обязанностей медсестры на семью, близких пациента пред­ставляется нам очень важным.

Этическое требование гуманности, милосердия к повседневной профессиональной деятельности медсестры кажется само собой ра­зумеющимся. Что же конкретно означает это требование? У ответа на данный вопрос есть два аспекта: общий для всех медицинских профессий, в равной степени касающийся медсестер, врачей, фар­мацевтов и т.д., и специальный, выделяющий профессию медсест­ры из других медицинских профессий.

Рассмотрим первый аспект. В Лиссабонской декларации о пра­вах пациента говорится, что все работники здравоохранения несут коллективную ответственность за признание и осуществление осно­вополагающих прав пациента. Важнейшим из них является право пациента на высококачественную медицинскую помощь. Соот­ветственно, статья 1 "Этического кодекса..." гласит: "Медицинская сестра должна уважать неотъемлемые права каждого человека на наивысший достижимый уровень физического и психического здо­ровья и на получение адекватной медицинской помощи." Для мед­сестры (врача, акушерки и т.д.) главным условием достижения об­щей цели в сложной, многопрофильной медицинской деятельности является необходимая профессиональная подготовка, соответствую­щая профессиональная компетентность (статья 2 "Этического ко­декса...").

Очевидно, что основной вопрос реформы сестринского дела, начавшейся в нашей стране на четверть века позднее, чем в других развитых странах, касается компетентности, уровня профессионализ­ма, строгого определения профессиональных обязанностей, а вслед за этим ^— повышения престижа, авторитета и социального статуса отечественных медсестер.

В этой главе мы используем материалы книги Патриции Бен-нер "По пути обретения опыта. В чем сила и совершенство мед­сестры" (1984, by Addison-Wesley Publishing Company, Inc.) . Необходимо, в порядке отступления, сказать несколько слов о ней и ее труде.

П. Беннер — зарегистрированная медсестра, доктор философии и профессор сестринского дела Калифорнийского университета. Ис­полнительный директор Американской ассоциации медсестер Миртл К. Айделотт назвал ее труд "книгой, внесшей выдающийся вклад в развитие сестринского дела" [1, с.2]. Главные ее достоинства — документальный характер и высокий научный уровень. Автор, ис­пользуя методы анкетирования, интервью и развернутых бесед, опро­сила 1200 американских медсестер, предприняв опыт описания "ана­томии сестринского дела".

В своем исследовании П. Беннер описала 7 областей компе­тенции медсестры:

1) оказание помощи;

2) просвещение и обучение;

3) диагностика и наблюдение;

³⁸ Далее цитируется неофициальный перевод этой книги, сделанный ко Второй Российско-Американской конференции по реформе сестринского дела (Голицы­не, 24 июля - 3 августа 1994 г.).

4) эффективная работа в стремительно меняющейся обстановке;

5) терапевтические процедуры и режим;

6) соблюдение и обеспечение безопасности лечебного процесса;

7) организационные вопросы.

В пределах каждой из этих областей компетенции медсестра должна владеть особыми профессиональными навыками (можно также сказать, что это ее профессиональные функции). Например, в пределах такой области компетенции, как "диагностика и наблю­дение", опытные медсестры владеют навыками:

1) выявления и фиксирования важных изменений;

2) распознавания первых тревожных сигналов (предвосхищение приступа и ухудшения до появления явных симптомов);

3) предвидения проблем (умение думать о будущем);

4) понимания требований, накладываемых конкретной болезнью (предвосхищение запросов пациента);

5) оценки нацеленности пациента на выздоровление и его по­тенциальных возможностей [1, с.69].

Эмпирическим путем П. Беннер выделила 5 уровней профес­сиональной квалификации, профессионального мастерства медсестер:

1) новичок (уровень начинающего специалиста);

2) уровень освоения навыков;

3) компетентный специалист;

4) умелый специалист;

5) опытный специалист [1, с.23-34].

Большинство примеров казусов из работы П. Беннер, которые мы будем приводить ниже, иллюстрирует работу опытных медсес­тер, в которой особую роль играет профессиональная интуиция, от­ражающая специфический, уникальный опыт наблюдения, ухода за пациентами, предвосхищения кризисных ситуаций при оказании ме­дицинской помощи и т.д.

Как же обстоят дела с определением компетентности, уровня квалификации медсестры в нашем здравоохранении? Прежде чем отвечать на этот вопрос, приведем соответствующие нормы "Эти­ческого кодекса...". "Медицинская сестра всегда должна соблюдать и поддерживать профессиональные стандарты деятельности, опре­деляемые Министерством здравоохранения РФ" (статья 2). "Ме­дицинская сестра несет личную моральную ответственность за под­держание, внедрение и улучшение стандартов сестринского дела. Она не должна претендовать на ту степень компетентности, кото­рой не обладает" (статья 11).

Согласно Положению об аттестации средних медицинских и фар­мацевтических работников (действует с 1.10.1995 г.), в нашей стра­не выделяется 4 уровня квалификации медсестер (и других средних медицинских работников). Молодые специалисты — со стажем ра­боты до 3 лет — не имеют квалификационной категории. Вторая, первая и высшая квалификационные категории присваиваются сдав­шим квалификационные экзамены (собеседование или тестовые за­дания) и имеющим стаж работы по аттестуемой специальности, как минимум, 3, 5 и 8 лет соответственно [13, с.27-35]. Как мы по­лагаем, самый трудный вопрос (а именно — определение содержа­тельных критериев каждой из вышеназванных квалификационных категорий) еще ждет своего окончательного разрешения. Приведен­ная здесь "юридическая модель специалиста" в значительной степе­ни еще должна наполниться конкретным профессиональным содер­жанием.

Характерно, что большая часть комментария к "Моральному кодексу медсестер" Американской ассоциации медсестер посвящена именно вопросам профессиональной компетенции и ответственно­сти. Таким образом, содержательные моменты решения проблемы профессиональной квалификации медсестер в основном определяет само профессиональное сестринское сообщество: "Индивидуальная профессиональная лицензия — защитный механизм, узаконенный в обществе, для обеспечения основной и минимальной компетент­ности профессиональной сестры. Исходя из этого общество, наде­лило профессию медсестры правом регулировать свою собственную практику... Обязанности медсестры изложены в изданиях Нацио­нальной ассамблеи медсестер «Сестринское дело — социальная политика» и «Стандарты сестринской практики». Определяя права пациентов, эти стандарты описывают отношения сотрудничества между сестрой и пациентом через сестринский процесс... Сест­ринское сообщество несет ответственность за принятие в свои ря­ды только тех лиц, которые продемонстрировали знания, навыки и убеждения, считающиеся основными для профессиональной прак­тики. Преподаватели сестринского дела должны быть убеждены, что компетентность и продемонстрированные убеждения достигну­ты до того, как человек начал заниматься сестринским делом про­фессионально" [20, с.18-22].

П. Беннер подчеркивает, что уровень квалификации медсестры ни в коем случае не может измеряться только стажем ее работы. Она пишет: "Очень мало известно о том, как измерить способ­ность человека узнавать проблемы и отыскивать проблемы, требую­щие решения, как оценить его умение правильно выбирать методы и способы их решения" ([1, с.38], подчеркнуто П. Беннер). Прав­да, отдельные профессиональные качества медсестер все-таки под­даются идентификации, очевидным объективным оценкам. Автор, в частности, относит к таким качествам следующие: "способность справляться с критическими ситуациями; психологическая устойчи­вость; сострадание и надежность при уходе за новорожденными, коматозными больными и другими пациентами, находящимися в со­вершенно беспомощном состоянии, а потому требующими особого ухода; умение быстро обнаружить и быстро решить «горящую» проб­лему (т.е. возникшую в кризисной ситуации или в условиях дефи­цита времени); умение унять боль; забота об умирающем пациенте" [1, с.38].

Таким образом, как ни тривиально это звучит, этическое тре­бование гуманности, милосердия в повседневной профессиональной деятельности медсестры (врача, фармацевта и т.д.) прежде всего означает требование их высокого профессионализма.

Рассмотрим теперь специальный аспект гуманного, милосердно­го отношения к пациенту, характерный именно для профессии меди­цинской сестры. Пациент обращается к медсестре, как правило, со своей болью, своими страданиями. Тот факт, что болью как симп­томом занимаются врачи и что существует особая врачебная дис­циплина анестезиология, совсем не исключает справедливости тон­кого замечания П. Беннер: "Определение причины возникновения боли и выбор адекватного средства для ее облегчения или устране­ния попадает в область компетенции медсестры" [1, с.49].

Тема отношения человека к страданию — старейшая в исто­рии религии, философии и этики [5, с.77-87]. Ф.М. Достоевский видел в добровольном принятии страдания личностью на себя выс­ший нравственный акт человеческого бытия. В 1936 г. Т. Манн в своей речи в день 80-летия 3. Фрейда восславил его любовь к истине, говоря, в частности, о том, как ученый использовал опыт болезни для познания. О том же пишет М. Фаулер, но как специ­алист по философии и этике сестринского дела она видит две сто­роны данной проблемы: "Я считаю, что человек учится в страда­ниях, с другой стороны, мне кажется, чтобы учиться, человеку со­всем не обязательно страдать." Далее автор приводит следующий пример: у ее подруги родился внук с многочисленными пороками развития, друзья и знакомые бесконечно ее утешали и успокаивали. В итоге "участливые утешения истощили ее желание осмысливать ситуацию и невольно превратились в источник еще более сильной боли" [22, с.5].

Рассмотрев отдельные аспекты профессиональной деятельности медсестры (оказание помощи, обучение пациентов и т.д.), П. Бен>-нер задает вопрос: что же в целом должно быть присуще опытной медсестре — участие или отстраненность? В медицинской среде ши­роко распространено мнение, что в профессиональном отношении медиков к пациентам необходимо отстранение (желательно устанав­ливать "дистанцию"). Однако исследование П. Беннер выявило не­что иное: в своих анкетах и устных ответах многие опытные мед­сестры подчеркивали, что "им очень важно лично прочувствовать, что испытывают их пациенты, страдающие различными недугами" [1, с.110]. П. Беннер отмечает особый язык, которым пользуются опытные медсестры при общении со своими пациентами, например, перенесшими илеостомию или колостомию (когда с полуслова ясно, о каких моментах ухода за собой, особенностях образа жизни идет речь). В свою очередь, М. Фаулер замечает, что с пациентом надо разговаривать не на своем, а на его языке [22, с.6]. Высшим при­знанием профессионализма медсестры, которая проводила инструк­таж пациентки перед операцией мастэктомии, стал вопрос этой пациентки: "А вам что, тоже мастэктомию делали?" [1, с.67].

Среди выделенных П. Беннер нескольких десятков профессио­нальных функций (навыков) медсестры необходимо обратить вни­мание на функцию, которую она назвала "Присутствие: умение по­быть с пациентом". Вот слова одной из медсестер-респондентов: "Это же очень по-человечески — просто посидеть с кем-то, пого­ворить по-настоящему... Мне не всегда есть, что им ответить, но даже если я просто сижу и молчу, то иногда даже лучше все полу­чается, чем когда говорю" [1, с.46]. Интересен в этом смысле рас­сказ Митрополита Антония — православного епископа, возглавляю­щего епархию Русской православной церкви в Великобритании (по первоначальному образованию — врача). Владыка Антоний вспо­минает, как в начале войны он был хирургом; в его отделении уми­рал молодой солдат, и он облегчил ему минуты умирания именно присутствием, сначала разговаривая с ним, а когда пациент уже пе­рестал реагировать на речь, взяв его за руку, продолжая держать ее до самого конца [8].

Не случайно П. Беннер выделяет такую профессиональную функцию медсестры, как "умение прикосновением успокоить па­циента, наладить с ним связь". Вот слова опытной медсестры (у ее пациента метастазы рака прямой кишки, колостома, он мра­чен и неразговорчив): "Мне нравится делать ему растирание спи­ны, поскольку это дает возможность лишний раз поговорить с ним и само по себе служит неким средством общения". Далее П. Бен­нер отмечает, что медсестры традиционно используют прикоснове­ния в терапевтических целях: "Прикосновения могут не только со­общать о моральной и личной поддержке, но и физически стиму­лировать или успокаивать пациента" [1, с.50-51]. Однако нельзя оставить без внимания и заключительное замечание П. Беннер: "Но физические прикосновения, как и другие формы общения, не­сут в себе слишком многое, чтобы пользоваться ими бездумно" [1, с.51].

Наиболее полно специфика этических требований гуманности и милосердия в сестринском деле выражена в понятии "забота о пациентах ". Раскрывая содержание этого понятия, П. Беннер пи­шет: "Из примеров прекрасной работы медсестер можно сделать и более общие выводы. Практически в каждом из них подчеркива­ется важность заботливого, человеческого отношения к пациентам... Можно даже ввести понятие «степень заботы», поскольку она под­дается количественной оценке. Когда в природе сестринского дела выделяются «инструментальная» и «эмоциональная» составляющие, необходимо отдавать себе отчет, что это искусственное разделе­ние". Приведя пример с искусно проведенной перевязкой у боль­ной с длительно незаживающими ранами и абдоминальными фис­тулами (после чего пациентка воскликнула: "Надо же! Настоящее искусство!"), П. Беннер заключает: "Перевязка несла одновремен­но техническую, эмоциональную и информационную нагрузку" [1, с.114].

Понятие "забота о пациентах" — синтетическое, интегративное, причем в его содержании более важны коммуникативный и этичес­кий аспекты, чем манипулятивный и технический. "Заботу о паци­ентах нельзя проконтролировать, к ней невозможно принудить. За­бота проистекает из личных и культурных представлений и при­страстий" [1, с.114]. Здесь хочется еще раз повторить: нравствен-