Кафедра детских болезней лечебного факультета Ситуационные задачи и вопросы тестового контроля для самостоятельной подготовки студентов лечебного факультета с ответами и пояснениями

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ РОСЗДРАВА

Под редакцией заведующего кафедрой детских болезней лечебного факультета РГМУ, профессора Пауновой С. С.

Москва 2010


Составители: проф. Артамонов Р.Г., доц. Анохина О.В., доц. Бекташянц Е.Г., проф. Выхристюк О. Ф., проф. Ваганов П. Д., доц. Куйбышева Е.В., проф. Паунова С.С., доц. Ревенкова Л.А., доц. Родионова Е.М., проф. Смирнов В.В., асс. Стенина О. И., доц. Темерина Е.А., доц. Чакветадзе С.С., асс. Вавилова Е. А., доцент Манджиева Э. Т., асс. Яновская Э. Ю., асс. Кирнус Н. И.

Технический редактор: доцент Чакветадзе С. С.

На 2-й день появилась умеренная иктеричность кожных покровов, к моменту выписки из родильного дома на 5-й день, желтуха практически исчезла. В родильном доме на 3-й день жизни отмечалась убыль массы тела около 210 г. Из роддома выписалась на 5 сутки после отпадения пуповины с массой тела 2850 г.

Тоны сердца звучные, сокращения ритмичные, частота сердечных сокращений 146 в минуту. Дыхание через нос свободное, аускультативно дыхание пуэрильное. Число дыхательных движений 40 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2,0 см, края эластичный, селезенка не пальпируется. Слизистая полости рта чистая. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Хорошо вызываются физиологические рефлексы. Преобладает тонус сгибателей в верхних и нижних конечностях. Волосяной покров выражен на голове и есть небольшое количество пушковых волос на плечах.

1. 
   Каким должно быть заключение врача при первом врачебном патронаже?
   
2. 
   Оцените признаки морфологической и функциональной зрелости плода.
   
3. 
   Оцените ранний неонатальный период.
   
4. 
   Оцените антропометрические данные.
   
5. 
   Какие прививки должны были сделать ребенку?
   

1. 
   Доношенная новорожденная, физиологическая желтуха. Несмотря на то, что ребенок родился на 38 неделе беременности, это укладывается в нормальный срок гестации. Никаких патологических симптомов со стороны внутренних органов нет: ЧСС, ЧДД, размеры печени, функционирование органов и систем, неврологические параметры соответствуют анатомо-физиологическим особенностям новорожденного ребенка.
   
2. 
   4. Ребенок родился на 38 неделе беременности, с нормальными масса-ростовыми показателями для этого срока гестации. Масса-ростовой показатель (2950/49=60.2, что соответствует нормотрофии). Оценка по шкале Апгар 9/10 баллов. Активный, крик громкий, эмоциональный, хорошо выражены физиологические рефлексы, прежде всего сосательный и глотательный. Хорошо удерживает температуру тела. Швы сомкнуты, ногти достигают кончиков пальцев, пушковые волосы только на плечах, хорошо развит волосяной покров на голове.
   
3. 
   Ранний неонатальный период (первые 7 дней жизни) протекал хорошо. В периоде адаптации не отмечалось никаких дыхательных расстройств, физиологическая убыль массы тела не превысила 7%, к моменту выписки ребенка из роддома на 5 день весовая динамика была положительная. Из других пограничных состояний отмечалась только умеренная физиологическая желтуха. Отмечаются хорошие физиологические рефлексы и повышенный тонус сгибателей, что соответствует норме. При контрольном вскармливании высосал 60 мл молока, что говорит о нормальной лактации матери и активном сосании ребенка.
   

А) тонкий роговой слой кожи из слабо связанных между собой клеток,

Б) недоразвитие основной перепонки, разделяющей эпидермис и дерму,

В) богатая капиллярная сеть кожи,

Г) все вышеизложенное,
Правильный ответ: г) все вышеперечисленные факторы способствуют низкой защитной функции кожи, склонности к травме, инфицированию и быстрому образованию пузырей.
Тест 2.

Характеристика окружности голова и груди новорожденного имеет следующее диагностическое значение:

А) отражает степень зрелости головного мозга,

Б) отражает степень зрелости органов зрения и слуха,

В) может быть показателем внутриутробного поражения ЦНС

А) плохо усваивается кислород,

Б) нарушена альвеолярно-капиллярная перфузия

В) снижен иммунитет,

Г) имеются АФО особенности грудной клетки
Правильный ответ: г) ребра расположены горизонтально, что уменьшает дыхательную экскурсию легких, характерен брюшной тип дыхания.
Тест 4.

Перечислите правильные ответы.

Лимфатические узлы у новорожденного ребенка:

А) зрелые,

Б) представлены все группы лимфатических узлов,

В) хорошо выполняют защитную функцию,

Г) из-за незрелости легко возникает генерализация бактериальных процессов
Правильный ответ: г) лимфатическая система у ребенка раннего возраста полностью формируется только к 7-8 годам жизни, поэтому в периоде новорожденности лимфоузлы не выполняет свою защитную функцию и что является причиной генерализации бактериальных инфекций.
Тест 5.

У доношенных детей в возрасте 3 недель преобладают:

А) нейтрофилы,

Б) лимфоциты,

В) одинаковое количество нейтрофилов и лимфоцитов,

Г) отмечается сдвиг нейтрофильной формулы влево
Правильный ответ: Б) ребенок рождается с преобладанием нейтрофилов, в возрасте 5 дней происходит первый перекрест и до 5 летнего возраста отмечается преобладание лимфоцитов

Периоды детского возраста

Задача 1.
Данные анамнеза: ребенок родился от 1-й беременности. Маме 25 лет, работает на рынке, в киоске, торгующем предметами бытовой химии. Беременность наступила в июле, женщина не замужем. Женщина отмечает, что условия труда были очень неблагоприятны, маленькое помещение, жара, большой поток покупателей. К концу рабочего дня очень уставала, но из-за низкого материального положения (снимала квартиру), вынуждена была работать.

Беременность протекала с токсикозом 1-й половины в виде постоянной тошноты, периодической рвоты, недомогания. При сроке беременности 12 недель появились кровянистые выделения из влагалища, болевые ощущения внизу живота, по поводу чего была консультирована в женской консультации и направлена в гинекологическое отделение с угрозой прерывания беременности. После проведенного лечения в течение одного месяца острые проявления токсикоза исчезли, но беременность протекала тяжело, во 2-половине отмечались: повышение АД, протеинурия, анемия и в конце беременности появились отеки.

1. 
   Были ли условия во время беременности, способствующие пренатальному поражению плода?
   
2. 
   Если да, то в каком периоде беременности и какую патологию можно ожидать?
   
3. 
   По каким параметрам оценивается ребенок после рождения по шкале Апгар?
   
4. 
   О чем можно говорить при излитии мутных, зеленых вод с неприятным запахом?
   
5. 
   Какая патология может обнаружиться у ребенка при дополнительном обследовании и какой предположительный диагноз мог поставить неонатолог?
   

1. 
   На момент наступления беременности были крайне неблагоприятные обстоятельства, связанные с работой матери: киоск с товарами бытовой химии (стиральные порошки с токсическими детергентами, моющие средства, аэрозоли для борьбы с бытовыми насекомыми, содержащие инсектициды фосфорорганического происхождения). Летнее время года с высокой температурой, плохой вентиляцией – все это создавало условия для токсического поражения плода с тератогенным эффектом.
   
2. 
   Предположительно, поражение плода произошло в период эбриогенеза, поэтому мы можем ожидать появление у ребенка эмбриопатий, как правило, с грубыми пороками развития.
   
3. 
   Шкала Апгар (автор Вирджиния Апгар), оценивается по 5 параметрам на 1-й и 5 минуте жизни ребенка. За каждый параметр дается 2 балла, поэтому идеальная оценка в итоге 10 баллов. Параметры: частота сердцебиений, частота дыханий, мышечный тонус, рефлекторная возбудимость, окраска кожи.
   
4. 
   Мутные, зеленые воды с неприятным запахом, как правило, говорят либо за наличие у ребенка внутриутробной инфекции, либо являются свидетельством выраженной внутриутробной гипоксии.
   
5. 
   Наличие симптомов недостаточности кровообращения: появление цианоза при сосании, увеличение печени, тахикардия, тахипноэ, значительная первоначальная потеря массы тела, грубый систолический шум в сердце с наличием экстракардиальных зон проведения говорит в пользу врожденного порока сердца.
   

А) к рождению ребенка с признаками внутриутробной гипотрофии,

Б) формированию морфо-функциональной незрелости

В) к развитию грубых пороков органов

А) может ли это быть причиной формирования грубых пороков развития,

Б) у ребенка при рождении определяются симптомы морфо-функциональной незрелости,

В) у ребенка при рождении отмечается нейтропения

Г) ребенок родился в признаками пренатальной гипотрофии

Д) чаще всего родится здоровый ребенок

А) рождение ребенка с морфо-функциональной незрелостью,

Б) развитие внутриутробной гипотрофии,

В) формирование грубых пороков развития

А) рождение ребенка с грубыми пороками развития,

Б) формирование пороков развития мочевыводящей системы,

В) рождение ребенка с симптомами пренатальной гипотрофии

Девочка 8 дней.

Выписана из роддома на 5 день, на 6 день мама отметила увеличение молочных желез у ребенка, она расценила это, как воспаление и вызвала врача на дом.

Большой родничок 2,5х2,5 см, края плотные. Дыхание через нос свободное, аускультативно дыхание пуэрильное, хрипов нет, число дыханий 42 в мин. Тоны сердца громкие, чистые, частота сердечных сокращений 140 в минуту. Живот мягкий, пупочная ранка под геморрагической корочкой, пупочные сосуды не пальпируются. Печень +2 см, селезенка не пальпируется.

Физиологические рефлексы хорошо вызываются. При проверке шагового рефлекса из половых органов появилось небольшое количество слизисто-кровянистого отделяемого.

Задание:

1. 
   Ваш диагноз?
   
2. 
   Объясните причину возникшего состояния.
   
3. 
   Какой должна быть тактика врача?
   
4. 
   Дайте оценку психомоторного и физического развития.
   
5. 
   Какие прививки ребенку должны были сделать в роддоме?
   

1. 
   Новорожденная, здорова, половой криз. Единственным отклонение от нормы является увеличение молочных желез у ребенка с выделением белого содержимого и появление небольшого количества слизисто-гнойного отделяемого. Эти изменения являются пограничным состоянием, которые не являются патологией и связаны с избыточным поступлением к ребенку эстрогенов матери с грудным молоком.
   
2. 
   см. ответ на вопрос 1.
   
3. 
   Это пограничное состояние не нуждается в терапевтических мероприятиях. Единственное условие, которое необходимо соблюдать касается профилактики инфицирования молочных желез, поэтому нельзя накладывать повязки с мазью Вишневского и другими антисептиками на жировой основе.
   
4. 
   Ребенок родился с нормальными масса-ростовыми показателями, о чем говорит масса-ростовой индекс, который равен 3600/51=70.5 (норма 60-80). Ребенок активен, крик громкий, эмоциональный, хорошо выражены физиологические рефлексы.
   
5. 
   В родильном доме ребенку проводят вакцинацию против туберкулеза (БЦЖ) и гепатита.
   

А) ниже плаценты,

Б) выше плаценты,

В) на уровне плаценты,

Г) положение ребенка по отношению к плаценте не имеет значения
Правильный ответ: а) так как в противном случае кровь от плода по пупочным сосудам оттекает в плаценту.
Тест 2.

Пупочная ранка у новорожденного обрабатывается:

А) 0.1% раствором нитрата серебра,

Б) 3% раствором перекиси водорода,

В) физраствором,

Г) 96% раствором спирта

Д) 3-5% раствором перманганата К,

Е) 3% раствором перекиси водорода + раствор бриллиантиновой зелени
Правильный ответ: Е), так как в этом случае достигается полная санация пупочной ранки и не происходит образования плотной корочки, под которой может развиться воспалительный процесс.
Тест 3.

Закапывание новорожденному на конъюнктиву 30% раствора сульфацила натрия производится с целью:

А) профилактики сужения носо-слезного канала,

Б) профилактики гонобленореи,

В) профилактики ретинопатии,

Г) профилактики кровоизлияний в склеру
Правильный ответ: Б) так как в других представленных случаях применение сульфацила натрия не имеет смысла, а при гонобленорее необходим бактерицидный эффект.
Тест 4.

Температура воды в ванне для купания новорожденного должна быть:

А) 20-25⁰С

Б) 40-45⁰С

В) 37-40⁰С

Г) не имеет значения

Правильный ответ: В) так как у новорожденного ребенка система терморегуляции еще не совершенна и температура воды для купания должна быть близкой к температуре тела.

Физическое развитие детей до одного года
Задача 1.