Вопросы по базисным разделам

1. 
   Когда и из какой ткани происходит закладка щитовидной железы у эмбриона? На каком сроке внутриутробного развития происходит закладка щитовидной железы?
   
2. 
   Где расположена щитовидная железа?
   
3. 
   Строение ткани щитовидной железы.
   
4. 
   Какой гормон оказывает активирующее действие на функцию щитовидной железы? Укажите механизмы регуляции функции щитовидной железы.
   
5. 
   Какие гормоны вырабатывает щитовидная железа?
   
6. 
   Назовите физиологическую роль гормонов щитовидной железы. Укажите механизм действия гормонов.
   
7. 
   Кровоснабжение и иннервация щитовидной железы.
   
8. 
   Какова физиологическая роль гормонов щитовидной железы в детском организме?
   
9. 
   Назовите метаболические эффекты гормонов щитовидной железы.
   

1. 
   Закладка щитовидной железы происходит на 5-8 неделе внутриутробного развития. У зародыша щитовидная железа представляет выпячивание дна глоточного кармана. Удлиняясь к низу, оно образует ductus thyreoglossus, приобретая двудольную структуру.
   
2. 
   Щитовидная железа не парный орган, расположена на передней поверхности шеи на уровне нижнего края щитовидного хряща до 5-6 кольца трахеи.
   
3. 
   Ткань щитовидной железы состоит из 3-х типов клеток. 1 тип – фолликулярные клетки, составляющие основную массу ткани. Полость фолликулов выполнена тиреоидным коллоидом, состоящим главным образом из крупномолекулярного белка – тиреоглобулина. В этом белке и происходит синтез тиреоидных гормонов. 2 тип клеток – клетки А₃ кенази. Они так же включены в стенку тиреоидного фолликула, но отличаются от фолликулярных клеток большими размерами и отсутствием секреторных гранул. Эти клетки не участвуют в синтезе гормонов. Они секретируют биогенные амины (серотонин, гистамин). Функция этих клеток до конца не ясна. Их количество возрастает при АИТ. 3 тип – парамолекулярные клетки («с»-клетки). Они секретируют кальцитонин.
   
4. 
   Активирующее действие на функцию тиреоидных гормонов оказывает хориальный гонадотропин. Регуляцию синтеза Т₃ и Т₄ осуществляет гормон гипофиза ТТГ и концентрация I₂ в крови. Однако, главным регулятором является ТТГ, секреция которого находится под двойным контролем со стороны гипоталамуса и периферических тиреоидных гормонов. Например: в периферической крови мало Т₃ и Т₄→ импульсы в гипоталямус → ↑ТРГ→ ↑ТТГ→ импульсы в щитовидную железу →↑ выработка Т₃ и Т₄.
   
5. 
   Т₄ – тироксин, Т₃ – трийодтиронин, кальцитонин.
   
6. 
   1).Осуществляет энергетический обмен, способствуют рациональной трате энергии.
   

3) Проводят глюкозу и аминокислоты в ткани.

4) Влияют на пластический обмен. В физиологических количествах обладают анаболическим эффектом. В высоких концентрациях – катаболическое действие.

5) Способствуют дифференцировки ткани той области гипоталамуса, где вырабатывается СТГ.

6) Способствуют миелинезации нервных волокон.

7)Усиливают действие катехоламинов.

Механизм действия гормонов щитовидной железы – гормонально-рецепторное взаимодействие: 1) нервная регуляция; 2) нейрогормональная регуляция; 3) метаболическая регуляция

7 Иннервация осуществляется ветвями верхнего, среднего и нижнего шейных симпатических узлов, а так же ветвями блуждающего нерва.

Кровообращение получает из двух верхних и двух нижних щитовидных артерий (бассейн наружной сонной артерии ) и иногда непарной щитовидной артерии. Обилие анастомозов и коллатералей позволяет перевязывать сосуды при операциях, не опасаясь некроза ткани. По ходу артерий расположены вены.

8. Гормоны щитовидной железы являются основными гормонами, которые обеспечива­ют рост, развитие и дифференцировку тканей у ребенка до 3-4 лет.

9. 1) энерготропный (колоригенный) эффект;

2)способствует проникновению глюкозы и аминокислот в клетку;

3) влияют на пластический обмен;

4) усиливают действие катехоламинов;

5) вызывают общий анаболический эф-т.
Контрольные вопросы для подготовки к занятию/ перечень вопросов

для собеседования по разделу гиперфункция щитовидной железы

1. 
   Классификация гипотиреоза. Эпидемиология и причины врожденного гипотиреоза.
   
2. 
   Основные клинические симптомы врожденного гипотиреоза и патогенез их развития. Моносимптомные формы врожденного гипотиреоза.
   
3. 
   Основной диагностический критерий определения уровня поражения щитовидной железы. Лабораторная диагностика врожденного гипотиреоза.
   
4. 
   Принципы лечения врожденного гипотиреоза. Прогноз врожденного гипотиреоза при рано начатом лечении. Критерий достаточности заместительной терапии врожденном гипотиреоза в первые 2-3 месяца лечения. Критерий адекватности терапии врожденного гипотиреоза через 4-5 месяцев.
   
5. 
   Поздние формы врожденного гипотиреоза (причина и сроки клинических проявлений).
   
6. 
   Причины приобретенного гипотиреоза. Отличия клинической картины приобретенного и врожденного гипотиреоза.
   
7. 
   Причины вторичного и третичного гипотиреоза.
   
8. 
   Дифференциальный диагноз врожденного гипотиреоза.
   
9. 
   Транзиторный гипотиреоз. Определение понятие. Причины.
   
10. 
    Определение эндемичной местности. Критерии эндемичной местности по зобу (по BО3).
    
11. 
    Этиология и патогенез эндемического зоба. Основные клинические проявления эндемического зоба. Варианты развития эндемического кретинизма. Лабораторные критерии эндемического зоба.
    
12. 
    Лечение и профилактика эндемического зоба.
    
13. 
    Спорадический зоб. Определение понятия, отличие от эндемического зоба.
    
14. 
    Классификация тиреоидитов.
    
15. 
    АИТ. Этиология, патогенез.
    
16. 
    Лабораторная диагностика АИТ.
    Лечение АИТ (принципы). Показания к применению кортикостероидов при АИТ. Новые методы лечения АИТ (Левит, 1989).
    
17. 
    Подострый тиреоидит:
    
18. 
    Острый тиреоидит:
    
19. 
    Ювенильная струма – определение понятия. Отличия от физиологического состояния. Патогенез ювенильной струмы.
    
20. 
    Диспансерное наблюдение детей с заболеваниями щитовидной железы.
    

А. По уровню поражения:

• 
  первичный
  
• 
  вторичный
  
• 
  третичный
  

– врожденный

а) ранний

б) поздний

– приобретенный

В. По степени нарушения функции щитовидной железы:

• 
  компенсированный
  
• 
  субкомпенсированный
  
• 
  декомпенсированный
  

Причиной врожденного гипотиреоза чаще всего является гипоплазия и аплазия щитовидной железы: а- или гипоплазия / дистопии, эктопии щитовидной железы = 40% / 60%. Частота встречаемости 1:4000 или 1:6000. При нарушении экологии 1:2000.

1) при снижении функции щитовидной железы первыми реагируют энергетические процессы - вялость, слабость, гиподинамия, снижение рефлексов;

2) при снижении гормонов щитовидной железы происходит снижение контринсулярных гормонов - тенденция к снижению сахара крови, резко нарушается жировой обмен (т.к. он зависит от углеводного); снижаются липиды, и холестерин, быстро развиваются атеросклеротические процессы.

3) снижается синтез белка

• 
  гипотермия, сухая и холодная кожа;
  
• 
  затянувшаяся желтуха (более 4-6 мес.);
  
• 
  брадикардия (100 и менее ударов в минуту);
  
• 
  запоры;
  
• 
  миксомы
  
• 
  «синдром спокойного ребенка» - ↓ эмоционально-двигательного тонуса
  
• 
  гипогликемия;
  

• 
  кардиопатическая;
  
• 
  анемическая форма;
  
• 
  задержка роста;
  
• 
  дисфункция ЖКТ (запоры, вплоть до «каловых завалов»).
  

Поражение железы вторично, либо третично.

Если ТТГ повышен, значит страдает сама железа, поражение первично.

Лабораторная диагностика:

1) Общеклинические анализы. ОАК – анемия; ОАМ, копрограмма – без особенностей

2) Биохимические тесты. Гипопротеинемия, гиперхолестеринемия, гиперлипидемия, гипогликемия.

3) Гормональный профиль. ↑ ТТГ, ↓ Т₃, ↓Т₄, ↓ БСИ

4) R-графия костей:

• 
  Отставание костного возраста от паспортного более, чем на 2 года;
  
• 
  эпифизарный дисгенез;
  
• 
  диссоциация костного возраста;
  
• 
  отсутствие ядра Беклара (дистальный эпифиз бедренной кости);
  
• 
  клювовидная деформация Т₁₂ и L_1-2 позвонков.
  

6) УЗИ щитовидной железы с указанием объема, пункция щитовидной железы - по показаниям.

1) Принцип гормонотерапии: пожизненная заместительная гормональная терапия максимально переносимой (субтоксической) дозой.

Методы введе­ния препаратов Т₃:

- быстрое насыщение большими дозами с последующим постепенным снижением;

2) Витаминотерапия, ноотропы, массаж, занятия логопед.

Если диагноз поставлен впервые 3 мес. жизни и начато лечение, то 20% интеллекта потеряно безвозвратно. Если диагноз поставлен в 3-6 мес. – 30-40 % интеллекта потеряно, если после 6 мес. - более 50% интеллекта потеряно безвозвратно.

Первые 2-3 месяца лечения критерием достаточности дозы является только клиническая картина. На ТТГ не ориентируются, т.к. насыщение медленное. Через 4-6 месяца лечения критерий адекватности дозы – только ТТГ.

1) деструктивные поражения щитовидной железы;

2) осложнения лечебных мероприятий:

- оперативное лечение;

- лечение ДТЗ йодом 131 и лечение других злокачественных заболеваний органов шеи;

- применение кортикостероидов, эстрогенов, мерказолила.

3) травма щитовидной железы.

В отличие от врожденного гипотиреоза при приобретенном интеллект страдает меньше. Дети становятся тугодумами, страдает память. Быстрая интеллектуальная утомляемость. В остальном, клиника одинакова.

Самая частая причина – краниофарингиома. Также могут быть травмы, нейроинфекции.

Третичный гипотиреоз – то страдает гипоталамус. Причины: родовые травмы, нейроинфекции.

8. При подозрении на врожденный гипотиреоз следует проводить дифференциальный диагноз со следующими заболеваниями (особенно в случае субклинических форм): желтухи различного генеза; болезнь Дауна; рахит; хондродистрофии; болезнь Пертеса; родовая травма.

9. Функциольный транзиторный дисгормоногенез не связанный с органическим поражением ткани щитовидной железы. У новорожденных детей он может возникать при внутриутробной задержке развития, у недоношенных, при тяжелых поражениях ЦНС гипоксико-ишемического генеза. У старших детей это может быть отражением экологического неблагополучия.

10. Если более 10% населения местности имеют заболевание щитовидной железы, то район считается эндемичным по заболеванию.

Критерии эндемичности местности по ВОЗ:

1) по содержанию йода в питьевой воде:

Неэндемичная местность – 5 мг/л;

Слабоэндемичная местность – 3-4 мг/л;

эндемичная местность - 1-2 мг/л .

2) по выделению йода с мочой:

неэндемичный район – 100 мкг/л, если уровень ниже – эндемичный район.

Если с мочой выделяется 50 мкг/л, то у 15% населения есть зоб.

Если 20 мкг/л, то у 90% населения есть зоб, отмечается эндемический кретинизм.

Если при скрининг–тесте уровень ТТГ повышен чаще, чем 4:1000, то местность эндемична по зобу.

11. Этиология.

1) в пище, воде, почве недостаток йода

2) повышенное содержание в пище тиоценатов, содержащихся в овощах (капусте, брюкве, тыкве) требует для нормальной работы щитовидной железы большего количества йода, хотя в местности дефицита йода нет.

3) имеет значение оптимальное соотношение йода с микроэлементами цинка, меди, железа и др.

Патогенез:

1) снижение поступления йода в щитовидную железу

2) в результате этого снижается выработка Т₃ и Т₄.

3) развиваются компенсаторные механизмы

- увеличение щитовидной железы (увеличение «строительной» площадки);

- увеличение синтеза тех гормонов, которые требуют для синте­за меньше йода (это Т₃);

- ускоренный переход в тканях Т₄ в Т₃ .

Клиническая картина эндемического зоба - субклинический гипотиреоз. Все симптомы гипотиреоза выражены «чуть-чуть».

Различают два варианта эндемического кретинизма: 1) гипотиреоидный - со всей клиникой гипотиреоза, с нарушениями интеллекта; 2) неврологический - глухонемота, страбизм, нарушение походки. При этом зоб может быть не всегда. Сам дефицит йода может влиять на развитие структур мозга.

Лабораторно при эндемическом зобе при гормональном обследование определяют ↓ Т₃, ↓ Т₄, ↓ ТТГ, ↓ БСИ + зоб.

Фактическое среднее потребление йода жителем России (по данным скрининга 2005 г.) со­ставляет 40-60 мкг в день, то есть является недостаточным.

Учитывая эпидемиологические данные, большинство регионов России имеют легкий или умеренный дефицит йода. В связи с этим каждый житель йододефицитного региона должен по­лучать ежедневно дополнительное количество йода:

• 
  дети препубертатного возраста - 100 мкг;
  
• 
  подростки - 200 мкг;
  
• 
  взрослые - 150 мкг;
  
• 
  беременные и кормящие – до 300 мкг.
  

Для преодоления дефицита йода используются следующие методы профилактики:

Индивидуальная йодная профилактика - профилактика у отдельных лиц путем длительного приема препаратов, содержащих физиологические дозы йода.

Лечение эндемического зоба

Назначается прием препаратов йода в суточной дозе 200 мкг (например, Йодомарин 200 по 1 таблетке в день) курсом не менее 6 месяцев.

В случае, если через 6 месяцев отмечается значительное уменьшение или нормализация размеров щитовидной железы, рекомендуется продолжить прием препаратов йода в профилак­тической дозе (например, Йодомарин^® 200 по ½ - 1 табл. в день) с целью предотвращения ре­цидива зоба.

Если на фоне приема препаратов йода в течение 6 месяцев не произошло нормализации размеров щитовидной железы, то показано применение левотироксина (например – Эутирокс Берлин-Хеми) в дозах 2,6-3 мкг/кг массы тела в сутки или его комбинации с 100-150 мкг йода в день. Адекватная доза тироксина подбирается в соответствии с уровнем ТТГ. После нормализации размеров щитовидной железы по данным УЗИ, проводимого каждые 6 ме­сяцев, рекомендуется переход на длительный прием профилактических доз йода.

С целью профилактики и лечения кроме препарата Йодомарин можно применять любой другой препарат йода, но не пищевые добавки.

13. Эндемический зоб встречающийся в неэндемической местности – спорадический зоб.

14. Классификация тириоидитов:

Острый тиреоидит.

Подострый тиреоидит.

Хронический тиреоидит:

- лимфоцитарный

- аутоиммунный тиреоидит

- зоб Риделя

15. Этиология.

1) В возникновении этого заболевания прослеживается связь с НLА системой. По наследству передается иммунный дефект в Т-супрессорной системе, что обуславливает склонность к развитию ауто­иммунных процессов.

2) АИТ растет в городах с неблагоприятной экологической обстановкой. До 15% всего населения таких городов имеют АИТ.

3) АИТ стал чаще встречаться у детей. Растет процент мальчиков среди больных.

Патогенез.

1) В основе лежит генетический дефект в Т-супрессорной системе, склонность к аутоиммунным процессам.

2) Возможно развитие атрофического и гипертрофического варианта.

3) АутоАТ + Т-кил. → цитотоксический эффект → разрушение фолликулов щитовидной железы → снижение функции щитовидной железы.

Атрофический вариант – это первичный аутоиммунный приобретенный гипотиреоз.

4) АТ к тиреоглобулину являются АТ и к тиреоидины гормонам → ↓ Т₃ и Т₄ → ↑ ТТГ → гиперплазия щитовидной железы → способность к длительному эутиреоидному состоянию → тенденция к гипотиреозу.

1) тенденция к снижению T₃ и Т₄ крови, тенденция к повышению ТТГ . Наличие АутоАТ к щитовидной железе.

2) УЗИ - неравномерная эхогенность железы. Сканирование - не­однородность снимка.

Электрофорез с гидрокортизоном 0,5мл на область щитовидной железы в течение 3-х дней. До и через 2 дня после процедуры проводят УЗИ щитовидной железы. Если железа уменьшается в размерах, становится однородной по структуре, то это подтверждает АИ процесс.

Принципы терапии АИТ:

• 
  поддержание состояния эутиреоза
  
• 
  предотвращение глубокого гипотиреоза
  
• 
  нормализация размеров железы
  

• 
  большой многоузловатый зоб
  
• 
  наличие уплотнений при длительном лечении
  
• 
  при сочетании АИТ с офтальмопатией
  
• 
  сочетание АИТ с другими заболеваниями
  

Периоды течения заболевания:

1 период – продрома. Температура, недомогание, затем увеличение железы, болезненная при пальпации и без нее. Характерна иррадиация болей в нижнюю челюсть, уши, глотку.

2 период – острый – длится 1-2 мес. В этой стадии в связи с разрывом фолликула в кровь поступает большое количество гормонов Т3 и Т4. Клиника ДТЗ.

3 период – восстановительный – 3-6 мес. Очень постепенное улучшение, снижается болезненность, уменьшается щитовидная железа, в послед­нюю очередь нормализуется её функция. При активном процессе фиброзирования возникают симптомы транзиторного гипотиреоза, в 5-10% постоянный гипотиреоз.

Клиника острого периода очень схода с ДТЗ, т.к. в кровь поступает большое количество Т₃ и Т₄. В отличие от ДТЗ при подостром тиреоидите нет глазных симптомов. Для дифференциального диагноза проводят пробу с поглощением радиофармпрепаратов: При ДТЗ поглощение радиофармпрепаратов повышено, при подостром тиреоидите - понижено.

Принципы терапии:

В острую стадию лечим как воспалительный процесс

- антибактериальная терапия

- салицилаты (несколько месяцев)

- глюкокортикоиды (очень быстрый и хороший эффект) 30-40мг/сут; ежедневно непрерывным курсом в течение всего острого периода с постепенной отменой.

В восстановительный период в зависимости от сохранения функции же­лезы назначают тиреоидные гормоны в дозах адекватных дефициту. Подбирают дозы индивидуально. Исходом подострых тиреоидитов в большинстве случаев является гипотиреоз.

Клиническая картина: как правило, воспаление захватывает участок или часть железы, проходит все стадии воспаления. Начало острое, подъем температуры до 38-39° С., боли в области шеи, иррадиация болей в нижнюю челюсть, ухо, особенно выражен болевой синдром при острых гнойных тиреоидитах. Отмечается реакция вегетативной нервной системы на воспалительный процесс в виде тахикардии, чувства жара, подъема температура. Реагируют регионарные периферические лимфоузлы, Боль в железе усиливается при глотании и движениях. Функция железы, как правило, не страдает. При спонтанном течении процесс может закончиться абсцедированием с последующим вскрытием наружу или в средостение, что ухудшает процесс.

Пинципы терапии: Обязательная антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия. Лечение совместно с хирургом. Исход, как правило, благоприятный. Только при очень массивном поражении возможно развитие гипотиреоза.

19. Часто отмечается увеличение щитовидной железы 1 ст. у девочек пубертатного возраста. Ранее считали, что это состояние физиологично, но против этого:

1) железа увеличивается не у всех подростков

2) если это было бы физиологическое состояние, то должно быть генетически заложено увеличение Т₃ и Т₄ без гиперплазии.

3)железа не нормализуется после пубертата.

Патогенез.

1) существует генетический дефект в виде легкой ферментопатии (дисгормоногенез), который может проявиться в период повышенного требования энергии и гормонов железы (пубертат).

2) возможно проявление дисгормоногенеза в условиях неблагоприят­ной экологии и недостатке цинка в организме.

3)очень часто у матерей этих детей выявляют АИТ. Семейный характер – 60%.

Клинически ювенильная струма проявляется субклиническим гипотиреозом. Это проявляется в изменениях физического, психического и полового развития. Гормональный статус - ↓ Т₃ и Т₄, ↓ ТТГ, что доказывается пробой с тиреоглобулином. Морфологические признаки компенсации на грани срыва.

20. Диспансерное наблюдение детей с гипофункцией щитовидной железы.

Необходимо выявлять группу риска детей по заболеваниям щитовидной железы:

• 
  наличие в семье какой-либо патологии щитовидной железы (АИТ, гипотиреоз, ДТЗ и т.д.).
  
• 
  дети от переношенной беременности, особенно, с крупным весом.
  
• 
  дети с задержкой роста и психомоторного развития.
  
• 
  затянувшаяся желтуха (более 3-х нед.) у новорожденного.
  
• 
  запоры, не поддающиеся традиционной терапии.
  
• 
  стойкая нормохромная анемия.
  

При подтвержденном диагнозе гипофункции щитовидной железы ребенок наблюдается в декретированные сроки. Вакцинация проводится по индивидуальному графику.

• 
  нормальные показатели физического развития;
  
• 
  нормальные показатели полового развития;
  
• 
  нормальные показатели психомоторного или нервно-психического развития.
  

• 
  снижение темпов роста;
  
• 
  задержка полового развития;
  
• 
  снижение мнестических функций (память, обучаемость);
  
• 
  частая респираторная патология;
  
• 
  запоры, либо дисфункция (дистония) толстого кишечника;