Дипломного образования Л. Г. Кожарская, Г. Л. Качан сердечно сосудистая система у новорожденных учебно-методическое пособие минск белмапо 2006 (075. 8) Ббк 57. 33я7 К58

Учебно-методическое пособие

МИНСК БелМАПО

2006

ББК 57.33я7

К58

Авторы: д.м.н. профессор каф. поликлинической педиатрии Белорусской медицинской академии последипломного образования Лариса Григорьевна Кожарская; к.м.н. доцент каф. поликлинической педиатрии Белорусской медицинской академии последипломного образования Галина Львовна Качан.

Приводятся данные о физиологии кровообращения плода и новорожденного, особенностях ЭКГ у новорожденных детей. Рассматриваются дифференциально-диагностические подходы и принципы терапии патологии сердечно-сосудистой системы у новорожденных детей.

Предназначается для неонатологов, кардиологов, реаниматологов, педиатров.

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО

Формирование сердца плода происходит со II по VIII неделю внутриутробного развития. Работа сердца во внутриутробном периоде направлена на обеспечение обменных процессов между кровью плода и матери, которые происходят в плаценте. Собственное кровообращение функционирует у плода с конца второго месяца. Оксигенированная кровь из плаценты распределяется через пупочную вену на два потока: один поток поступает в воротную вену, другой, продолжая пупочную вену в виде аранциева протока, впадает в нижнюю полую вену, где плацентарная кровь смешивается с венозной кровью, оттекающей от органов таза, печени, кишечника и нижних конечностей. Основная масса крови, притекающей в правое предсердие из нижней полой вены, благодаря наличию клапанообразной складки в правом предсердии (евстахиевой заслонки), поступает через овальное окно в левое предсердие, левый желудочек и аорту. Оставшаяся часть крови из нижней полой вены и кровь из верхней полой вены поступает из правого предсердия в правый желудочек и в легочную артерию. Из легочной артерии через открытый артериальный проток эта кровь поступает в нисходящую часть аорты ниже места отхождения сосудов, доставляющих кровь к мозгу.

Таким образом, фетальное кровообращение характеризуется следующими особенностями:

1. 
   плацента является активным метаболическим органом;
   
2. 
   попадание крови в правый желудочек происходит через верхнюю полую вену и коронарный синус;
   
3. 
   легочной кровоток практически отсутствует за счет высокой резистентности легочных сосудов;
   
4. 
   ток крови через артериальный проток осуществляется справа налево и составляет примерно 60% от общего сердечного выброса;
   
5. 
   давление в правом предсердии несколько выше давления в левом предсердии;
   
6. 
   правый желудочек нагнетает примерно 2/3 крови от общего сердечного выброса.
   

1. 
   снижение резистентности легочных сосудов (за счет увеличения уровня PaO₂), увеличение кровоток через них;
   
2. 
   перестает функционировать овальное окно. Полная его облитерация наступает к 5-6 дню. У 50% детей овальное окно может оставаться открытым, но без гемодинамического функционирования;
   

3. 
   закрывается артериальный проток (полная его облитерация происходит на 2-3 месяце жизни), мощным стимулятором закрытия протока является повышение парциального напряжения кислорода в крови (в связи с переходом на легочной тип дыхания);
   
4. 
   запустевают плацентарные коммуникации;
   
5. 
   каждый желудочек выбрасывает 50% от общего сердечного выброса;
   
6. 
   вся кровь, выброшенная правым желудочком, проходит через легкие.
   

Сердце новорожденного характеризуется овальной формой с преобладанием поперечных размеров. Сердечно-сосудистая система новорожденного ребенка имеет целый ряд особенностей:

1. 
   Сердечная мышца представлена симпластом, состоящим из тонких, плохо разделенных миофибрилл. Отсутствует поперечная исчерченность, в клетках много ядер, мало митохондрий, снижена активность ферментов митохондрий, участвующих в метаболизме жирных кислот, что приводит к недостаточности L-карнитина. В миофибриллах преобладает β-изомер миозина с низкой АТФ-азной активностью, недостаточной функцией кальциевых каналов. Соединительная ткань имеет мало эластических волокон.
   
2. 
   Особенностью биохимических процессов в кардиомиоцитах является преобладание углеводного компонента и использование лактата для энергетических нужд.
   
3. 
   Коронарное кровообращение характеризуется рассыпным типом сосудов и большим количеством анастомозов.
   
4. 
   Особенностью нервной регуляции деятельности сердца является преобладание симпатических влияний.
   
5. 
   Гемодинамика новорожденного ребенка характеризуется нестабильностью: любое отклонение в гомеостазе (изменение концентрации кислорода, электролитов, рН крови) может сопровождаться возвратом к фетальному типу кровообращения.
   

Патология сердечно-сосудистой системы у новорожденных представлена:

1. 
   структурными аномалиями в виде врожденных пороков (ВПС) и малых аномалий развития сердца (MAPС);
   
2. 
   болезнями миокарда;
   
3. 
   болезнями перикарда;
   
4. 
   нарушениями сердечного ритма и проводимости.
   

Стандартный комплекс обследования новорожденного ребенка с поражением сердечно-сосудистой системы должен включать:

• 
  клинический осмотр
  
• 
  анализы крови общий и биохимический
  
• 
  электрокардиограмму в покое (12 отведений)
  
• 
  суточный холтеровский мониторинг ЭКГ
  
• 
  R-грамму грудной клетки
  
• 
  Допплер-эхокардиографию
  

1. 
   внутриутробная гипотрофия и отклонение динамики веса;
   
2. 
   стигмы дизэмбриогенеза соединительной ткани, деформация грудной клетки и другие фенотипические особенности. Наличие их у ребенка с поражением сердца, внутриутробной гипотрофией является основанием для генетического консультирования и проведения цитогенетического обследования;
   
3. 
   вялость, адинамия или резкое беспокойство;
   
4. 
   бледность кожных покровов или цианоз, отеки;
   
5. 
   расширение границ относительной сердечной тупости;
   
6. 
   изменение звучности тонов, аритмии;
   

8. 
   изменения пульса (отсутствие его на бедренной артерии, разная величина на лучевых артериях);
   

8. 
   изменение АД - большая разница на верхних и нижних конечностях;
   

10. 
    затруднения при кормлении, отказ от еды, быстрая утомляемость;
    
11. 
    одышка, хрипы в легких;
    
12. 
    увеличение печени.
    

При биохимическом исследовании особое внимание уделяется увеличению содержания кардиоспецифических ферментов: MB-креатинфосфокиназы и 1-лактатдегидрогеназы (табл. 1).

Таблица 1