Способ комплексной диагностики низкой костной массы и остеопороза у детей и молодых взрослых

Первый заместитель

Министра здравоохранения

______________Р.А. Часнойть

«____»____________200 __ года

Регистрационный №______

ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования»,

ГУ «Республиканский научно-практический центр радиационной медицины и экологии человека»
АВТОРЫ: д.м.н., профессор Жерносек В.Ф., д.м.н., профессор Руденко Э.В., к.м.н., доцент Тарасюк И.В., к.м.н., доцент Гресь Н.А., Руденко Е.В., Почкайло А.С., Романов Г.Н., Баранова О.В.

Минск, 2008

Снижение скорости минерализации костной ткани, замедление роста скелета, наследственно обусловленные или произошедшие в результате влияния внешних и внутренних факторов на костный метаболизм, у детей и молодых взрослых приводят к формированию низкой пиковой костной массы, что в будущем может вести к увеличению риска остеопоротических переломов у взрослых. В последние годы отмечается повышение выявляемости детей со сниженной костной массой. По данным эпидемиологического исследования у 10−30% (в зависимости от возраста) практически здоровых российских детей выявлено снижение минеральной плотности костной ткани (Л.А. Щеплягина с соавт., 2003−2004 г.г.). Главным приоритетом в борьбе с этой патологией служит ранняя диагностика с целью формирования групп риска по развитию остеопороза и внедрения современных методов профилактики и лечения. Для решения этих задач необходимо широкое внедрение в клиническую практику скрининговых методов выявления групп риска, костных рентгеновских и ультразвуковых денситометров, лабораторных тестов для оценки костного метаболизма.

Амбулаторно-поликлинические и стационарные лечебно-диагностические учреждения различного уровня, обеспечивающие оказание медицинской помощи детскому и взрослому населению.

Выявление низкой костной массы и остеопороза у детей старше 5 лет и взрослых до 25 лет.

Беременность и гиперкинезы, масса тела выше 140 кг при проведении рентгеновской денситометрии.

Стандартное (табельное) клинико-лабораторно-диагностическое оборудование амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений здравоохранения различного уровня оказания медицинской помощи, оборудование для рентгеновской и ультразвуковой остеоденситометрии, для определения биохимических маркеров костного метаболизма, витамина D, оценки баланса остеотропных элементов.

Алгоритм диагностики низкой костной массы и остеопороза у детей и молодых взрослых включает в себя: сбор и анализ анамнеза об образе жизни, имеющихся у пациента заболеваниях и получаемом по их поводу лечении, наследственной предрасположенности к развитию остеопороза, оценку наличия и степени влияния факторов риска с акцентом на особенностях питания и физической активности (методами анкетирования, опроса пациента и его родителей, анализа медицинской документации), клинический осмотр с акцентом на состоянии костно-мышечной системы, проведение общеклинических и специальных лабораторно-инструментальных методов диагностики, осуществление дифференциальной диагностики, формулировку диагноза. Полноценное выполнение всех этапов диагностики подразумевает мультидисциплинарный подход с привлечением смежных специалистов и последовательно проводится на базе учреждений здравоохранения различного уровня с соблюдением преемственности на всех этапах. Это обусловлено полиэтиологичностью и системным характером поражений скелета при данной патологии, стремлением к рационализации использования специального диагностического оборудования и привлечения специалистов, минимизации диагностических ошибок.

– выявление лиц с факторами риска снижения костной массы и развития остеопороза, формирование групп риска;

– выявление пациентов с патогномоничными переломами, иными клиническими проявлениями и осложнениями остеопороза;

– обоснование необходимости и направление пациентов, нуждающихся в дополнительном обследовании, на следующий этап;

– санитарно-просветительная работа, профилактические мероприятия среди лиц, не нуждающихся в дальнейшем обследовании, популяризация знаний о проблеме, мерах борьбы с ней среди населения и медицинских работников.

Учреждения и специалисты: врачи и средний медицинский персонал любой специальности амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений здравоохранения (включая медицинский персонал дошкольных и школьных учреждений образования), оказывающие медицинскую помощь детскому и взрослому населению.

Мероприятие	Содержание
Анализ медицинской документации	Мониторинг и отбор пациентов с зарегистрированными факторами риска для дальнейшего уточнения (например, все пациенты, получающие стероидную терапию); проводится медицинским персоналом, работающим с документацией.
Анализ обращений за медицинской помощью	Мониторинг и отбор пациентов с жалобами и симптомами, потенциально указывающими на наличие патологии, при обращении к специалисту любого звена и специальности.
Скрининговое анкетирование	Скрининг по упрощённым вариантам анкет для самостоятельного заполнения; проводится каждому пациенту, обращающемуся за медицинской помощью.
Формирование групп риска (см. приложение № 1)	На основании анализа медицинской документации, обращений пациентов, скринингового анкетирования.
Мероприятия в группах риска	Сбор анамнеза и углубленное анкетирование. Антропометрия, комплексная оценка полового и физического развития по стандартным методикам (могут проводиться на следующем этапе). При наличии технической возможности – ультразвуковая денситометрия (см. приложение № 2). Обоснование необходимости и направление лиц, нуждающихся в дополнительном обследовании, на следующий этап диагностики. Среди лиц, не нуждающихся в дальнейшем обследовании, проводится санитарно-просветительная работа, назначение профилактических мероприятий.

2. Этап первичного клинико-лабораторно-инструментального обследования

Задачи:

– первичное клинико-лабораторно-инструментальное обследование лиц из групп риска по снижению костной массы и развитию остеопороза, а также пациентов с патогномоничными переломами, иными проявлениями и осложнениями остеопороза;

– обоснование необходимости и направление пациентов на следующий этап;

– санитарно-просветительная работа, профилактические мероприятия среди пациентов, не нуждающихся в дальнейшем обследовании, популяризация знаний о проблеме и мерах борьбы с ней среди населения, медицинских работников;

– дальнейшее обследование пациентов с подозрением на снижение костной массы, наличие остеопороза, дифференциальная диагностика и верификация диагноза;

– подбор и назначение лечения пациентам с верифицированным диагнозом остеопороза;

– назначение профилактических мероприятий пациентам со снижением костной массы без остеопороза;

– обоснование необходимости и направление пациентов на следующий этап;

– диспансеризация пациентов с ранее верифицированной патологией, которым показано динамическое наблюдение.

– клинико-лабораторно-инструментальное обследование пациентов, направленных с предыдущих этапов, с целью дифференциальной диагностики, верификации диагноза, подбора индивидуальной программы терапии в сложных клинических случаях;

– диспансеризация пациентов с ранее верифицированной патологией и показаниями к динамическому наблюдению, направленных с предыдущих этапов;

– создание базы данных, сбор и учёт данных о пациентах с патологией, выявленной на предыдущих этапах;

Ключевым этапом служит разграничение первичного и вторичного характера процесса (вторичный остеопороз преобладает по распространённости у детей). При установлении вторичного характера в диагнозе отражается первичная причина заболевания.

1. 
   Первичный остеопороз:
   

– наследственные заболевания с вовлечением соединительной ткани (несовершенный остеогенез, синдром Ehler-Danlos, синдром Marfan, синдром Bruck, гомоцистинурия, синдром «остеопороз-псевдоглиома»).

2. 
   Вторичный остеопороз:
   

– хронические заболевания (лейкемия, диффузные заболевания соединительной ткани, муковисцидоз, воспалительные заболевания кишечника, мальабсорбционные синдромы (целиакия), талассемия, первичный билиарный цирроз, нефропатии (нефротический синдром), нервная анорексия, трансплантация органов, ВИЧ-инфекция);

– эндокринные заболевания (задержка полового развития, гипогонадизм, синдром Turner, дефицит гормона роста, гипертироз, сахарный диабет I типа, гиперпролактинемия, синдром Cushing);

– наследственные болезни обмена веществ (непереносимость белка, болезни накопления гликогена, галактоземия, болезнь Gaucher);

– ятрогенные причины (применение глюкокортикостероидов, метотрексата, циклоспорина, гепарина, противосудорожных препаратов, лучевая терапия).

В международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра остеопороз классифицируется в рубриках M 80 и M 81 наряду с другими нарушениями плотности и структуры кости (М 80 – М 85).

По степени распространенности различают локальный и системный (генерализованный) остеопороз, по скорости метаболизма – активный и неактивный. При динамическом контроле состояния пациента в диагнозе рекомендуется отражать характер течения процесса (прогрессирование/положительная динамика).

Важным критерием является наличие/отсутствие рентгенологически подтверждённого перелома (переломов) с указанием его локализации, характера, кратности и иных травматологических характеристик, а также установленная при денситометрии степень снижения минеральной плотности костной ткани. Денситометрическая градация степени снижения минеральной плотности костной ткани, применяемая у взрослых, не используется у детей. В связи с этим верификация остеопороза у детей подразумевает обязательное наличие у пациента патогномоничных переломов, равно как и иных (анамнестических, клинических, лабораторно-инструментальных) указаний на него, а не только низкой минеральной костной массы/плотности, выявленных при денситометрии.

Динамическому наблюдению подлежат дети и взрослые до 25 лет:

– с верифицированной низкой костной массой и остеопорозом;

– получающие лечение (в том числе – препаратами кальция и витамина D);

– лица с нормальной костной массой, но имеющие факторы риска, способные быстро и значительно её снижать (лечение стероидами и др.).

Диспансеризация указанных категорий организуется на базе амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений здравоохранения. Пациенты с тяжёлым течением остеопороза, сложными клиническими случаями, отсутствием динамики или прогрессированием патологического процесса подлежат диспансеризации в условиях специализированного центра. Сроки, кратность и объём контрольных динамических наблюдений устанавливаются индивидуально.

1. Сбор и анализ анамнестических данных, жалоб пациента за истекший период (сопоставление с полученными при предыдущих осмотрах):

– появление/усиление/ослабление/исчезновение болевого синдрома;

– наличие рентгенологически подтверждённого перелома (переломов), его характер, локализация, кратность, обстоятельства травмы;

– оценка пациентом изменений в своём физическом и половом развитии (наличие скачка в росте, заметное изменение массы или длины тела, манифестация вторичных половых признаков и др.);

– проявление/отсутствие известных пациенту побочных эффектов используемых лекарственных средств;

– иные предъявляемые пациентом жалобы.

2. Клинический осмотр включает:

– оценку физического и полового развития (тщательно оценивается снижение или увеличение длины/массы тела, значимым является отсутствие адекватной по возрасту прибавки в длине и массе у детей за период наблюдения); динамика антропометрических показателей важна также для правильной интерпретации результата контрольного денситометрического исследования;

– физикальные методы обследования с акцентом на состоянии костно-мышечно-суставного аппарата.

3. Общеклиническое и дополнительное лабораторно-инструментальное обследование (соответствует по объёму и показаниям диагностическим этапам).

4. Специальные лабораторно-инструментальные методы исследования:

– денситометрия (методом рентгеновской абсорбциометрии); минимальным интервалом между денситометрическими исследованиями у детей определен срок в 6 месяцев (в отдельных клинических ситуациях может быть уменьшен); при повторном исследовании рассчитывается прирост (тренд) в процентах минеральной костной плотности; сравнение Z-критериев в динамике не используется для оценки прироста минеральной костной плотности;

– исследование метаболитов витамина D и маркёров костного метаболизма (ориентация на направленность изменений в процессах резорбции и формирования костной ткани, произошедших в течение периода наблюдения или в процессе лечения); минимальный интервал между исследованиями на содержание маркёров составляет у детей 3 месяца;

– исследование суточной и утренней порции мочи на содержание кальция с коррекцией по креатинину (кальций-креатининовый коэффициент); при невозможности точного количественного определения проводится проба мочи по Сулковичу (не реже 1 раза в 6 месяцев, при приёме препаратов кальция и витамина D – не реже 1 раза в 3 месяца с целью коррекции дозы и мониторинга признаков передозировки);

– по показаниям проводится контрольная гистоморфометрия костной ткани, оценка уровней остеотропных гормонов, количественная компьютерная денситометрия, рентгеновская морфометрия, иные специальные методы исследования; при наличии технической возможности – оценка баланса остеотропных элементов.

В зависимости от полученных результатов констатируется отсутствие/положительная динамика патологического процесса, при необходимости вносятся коррективы в программу лечения.