Диагностика, лечение и профилактика лекарственной аллергии


Табл.8 Механизмы анафилаксии



Скачать 217.5 Kb.
страница2/3
Дата25.04.2016
Размер217.5 Kb.
1   2   3

Табл.8 Механизмы анафилаксии





Механизм

Причины

1 тип аллергических реакций


(IgE-опосредованный)

Пенициллины

Сульфаниламиды

Тетрациклин

Цефалоспорины

Химопапаин

Стрептокиназа

Инсулин

Латекс

Гистаминолиберация*


(неиммунная дегрануляция тучных клеток)

Полимиксин В

Опиаты

Ванкомицин

Рентгеноконтрастные препараты

Комплемент-зависимое высвобождение медиаторов (опосредованное анафилотоксинами)*

Компоненты донорской крови (плазма, иммуноглобулин, криопреципитаты)

Рентгеноконтрастные препараты

Другие механизмы*
Препараты пиразолонового ряда

Сульфиты (натрия и калия бисульфит или метабисульфит и др.)

Гормоны (прогестерон)

*псевдоаллергические реакции
Анафилактоидные (псевдоаллергические) реакции не имеют иммунологической основы и их особенностями являются:

  • Неотягощенный аллергологический анамнез пациента;

  • Реакции могут возникать даже на первый прием препарата;

  • Повторный прием лекарств данной группы может не вызывать осложнений;

  • Зависимость тяжести реакций от дозы препарата;

  • Клиника не всегда укладывается в в рамки аллергических проявлений (за исключением гипотонии).

Как анафилактические, так и анафилактоидные реакции относятся к разряду быстрых реакций и возникают в пределах 2 часов после введения лекарственного препарата, при этом более 80% случаев шока происходят не позднее 20 минут после встречи с аллергеном, поэтому после любого введения лекарственного вещества или манипуляции больной должен не менее 30 минут провести под наблюдением медицинского персонала.
Более быстрые и тяжелые формы анафилактического шока развиваются при парентеральном поступлении лекарства-аллергена. Пероральный же прием лекарств редко заканчивается опасными для жизни осложнениями, даже при приеме заведомого аллергена. Поэтому пациентам с отягощенным лекарственным аллергологическоим анамнезом безопаснее подбирать пероральные формы препаратов.
В диагностике анафилактического шока первостепенное значение имеет оценка клиники и анамнеза заболевания. Лабораторные тесты малодостоверны и не всегда доступны в связи со стремительностью развития симптоматики. Первыми, как правило, появляются изменения на коже (зуд, гиперемия, крапивница). Затем реагирует сердечно-сосудистая система (слабость, головокружение, гипотония). Далее – симптомы со стороны органов дыхания (бронхоспазм или отек гортани). Желудочно-кишечный тракт реагирует

болями, тошнотой, рвотой, диареей. У женщин могут появляться боли в гипогастрии из-за спазма матки. В таблице 9 представлены основные симптомы типичного анафилактического шока.


Более тяжелое течение анафилактического шока наблюдается у больных с

  • Ишемической болезнью сердца

  • Бронхиальной астмой

  • Принимающих -блокаторы (а также ингибиторы моноаминоксидазы, ингибиторы АПФ)

Несмотря на то, что анафилактический шок относится к быстрым аллергическим реакциям, у некоторых больных он может приобретать затяжное течение (симптомы сохраняются более 6 часов) или рецидивирующий характер (симптомы возвращаются спустя 24-48 часов после первого острого эпизода). И затяжное, и рецидивирующее течение, как правило, связано с поступлением препарата пролонгированного действия (например, бициллина). В ряде случаев анафилактический шок имеет атипичное течение, связанное с исходной патологией той или иной системы. Различают асфиксический, гемодинамический, церебральный и абдоминальный варианты шока. В каждом из этих случаев преимущественно страдает одна из систем, однако обязательным проявлением бывает гипотония, симптомы аллергии и полисистемность клинических проявлений.


Табл.9 Клинические признаки типичного анафилактического шока

Степень тяжести

Легкая

Средней степени

тяжелая

Сердечно-сосудистая система

  • Слабость


  • Гипотония

  • Тахикардия

+

  • загрудинные боли

  • коллапс

  • аритмия

+

  • м.б. остановка сердца

Органы дыхания

  • Зуд

  • Чихание

  • Заложенность носа

  • ринорея

  • Першение в горле

+

  • дисфония

  • одышка

  • кашель

  • бронхоспазм

+

  • Стридор

  • Отек гортани

Центральная нервная система

  • Страх

  • Беспокойство

  • Головокружение

  • Тремор

+

  • преходящие нарушения зрения, слуха

  • кома

Желудочно-кишечный тракт

  • Тошнота

  • Боли в животе

+

  • колики

  • диарея

  • рвота

  • вздутие живота

  • м.б. положи-тельными симптомы раздражения брюшины




Система мочевыделения




  • Позывы к мочеиспуска-нию

  • Полиурия




  • анурия


кожа

  • Зуд

  • Гиперемия

  • Крапивница

  • Ангионевротический отек


Дифференцировать анафилактический шок приходится с:

  • побочным действием препаратов (нитраты, препараты никотиновой кислоты, гипотензивные средства)

  • острым инфарктом миокарда

  • вазовагальной реакцией

  • гипертермической реакцией (при загрязнении инфузионных растворов пирогенами)

  • гиповолемическим шоком

  • эмболией легочной артерии

  • аспирацией инородного тела

  • паническим расстройством.


Меры помощи при анафилактическом шоке

Общие мероприятия

  • придать горизонтальное положение с приподнятыми ногами; убедиться в проходимости дыхательных путей (отсутствие западения языка, протезов, рвотных масс в полости рта);

  • остановить поступление препарата (холод на место инъекции или жгут выше места введения - по 10 мин с 2-минутными перерывами, или обкалывание места инъекции раствором адреналина 0.3-0,5 мл 0,1% раствора подкожно);

  • согревание тела;

  • доступ свежего воздуха или оксигенотерапия;

  • воздуховод, интубация трахеи или трахеотомия в случае отека верхних дыхательных путей.



Медикаментозная терапия

  1. Препаратом выбора при анафилактическом шоке является адреналин, воздействующий на все основные звенья патогенеза. Желательно сохранить или обеспечить венозный доступ. В случае затруднений начать введение адреналина лучше внутримышечно (в дельтовидную мышцу). Это позволит своевременно начать адекватное лечение. Если в момент реакции возможно внутривенное введение препарата, или больной находится в терминальном состоянии, или состояние больного продолжает оставаться нестабильным, несмотря на внутримышечную инъекцию, продолжают введение внутривенно струйно (в дозе 100 мкг (0,1 мл 1% раствора на 10 кг веса). Раствор адреналина разводят в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят по 0,2-1,0 мл с интервалами 30-60 секунд под контролем артериального давления) или капельно (1 мл 0,1% раствора (1000 мкг) адреналина разводят в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят из расчета 20-60 капель в минуту). При невозможности внутривенного введения раствор адреналина вводят интратрахеально, периостально или при асистолии внутрисердечно. При нестойком эффекте инъекции можно повторять каждые 10-20 минут (под контролем артериального давления).


При резистентности к адреналину средством выбора может служить дофамин (4% - 5,0 в 500 мл 5% глюкозы), норадреналин (0,2% 1,0 в 500 мл 5% глюкозы), или глюкагон (предпочтительнее у больных, принимающих β-блокаторы: 1-3 мг в 1000 мл изотонического раствора хлористого натрия), которые вводятся внутривенно капельно под контролем давления. После достижения систолического давления 90 мм рт.ст. продолжить контроль над ним и повторные введения прессоров повторять при необходимости.


  1. Одновременно с введением адреналина тяжелым больным назначают глюкокортикоиды - метилпреднизолон – 50 мкг/кг, или 90-120 мг (от 1 до 10 мг/кг) преднизолона или 12 – 20 мг дексаметазона внутривенно или внутримышечно. Эффекты кортикостероидов в полной мере развиваются лишь через 2 часа после введения (даже внутривенного) и направлены главным образом на поддержание стабильности и предотвращение позднофазовых реакций.




  1. Антигистаминные препараты вводят парентерально (1,0 мл 1% димедрола или 2% раствора супрастина). Стараться избегать использования в этих целях производнных фенотиазина (пипольфен, дипразин) в связи с выраженным угнетающим действием их на центральную нервную систему и способностью сенсибилизировать. Введение антигистаминных препаратов позволяет предотвратить эффекты вновь высвобождающегося димедрола.




  1. Для ликвидации гиповолемии используются преимущественно кристаллоиды: солевые плазмозамещающие растворы (0,9% раствор NaCl, и др.) - 100мл/мин до 3000 мл/сутки.


Дополнительные меры

– для купирования бронхоспазма предпочтительнее использовать В2-агонисты в аэрозоле (сальбутамол, беротек), в качестве альтернативы – раствор аминофиллина 2,4% 6-10 мл внутривенно капельно или струйно медленно (под контролем артериального давления!).




  • для усиления эффекта антигистаминных препаратов дополнительно можно назначить блокатор Н2-гистаминовых рецепторов (циметидин, ранитидин).




  • В случае судорожного синдрома вводят Diazepam (седуксен, реланиум) – 2-4 мл.

ПРИЛОЖЕНИЕ 1


ПРАВИЛА ВЫПОЛНЕНИЯ ПРОБ IN VIVO С МЕДИКАМЕНТАМИ
1.Условия для проведения проб с медикаментами:

  • не проводят пробы с лекарствами, на которые по анамнезу были реакции;

  • выполняет пробы обученный персонал; ответственным за правильность выполнения и оценки теста является лечащий врач;

  • обязательно наличие противошокового набора;

  • антигистаминные препараты должны быть отменены за 2-3 дня до тестирования;

  • допускается проведение кожных проб на фоне приема глюкокортикостероидов в суточной дозе, не превышающей 10 мг преднизолона. Если доза гормонов выше, пробы можно проводить через 2 месяца после отмены препарата или снижения дозы.

  1. Противопоказания к постановке кожных проб:

  • декомпенсированные сердечно-сосудистые заболевания;

  • декомпенсированные заболевания почек, крови, гепатобилиарной системы;

  • острая фаза аллергического заболевания,

  • тиреотоксикоз.

Многие медикаменты способны вызывать ирритативную реакцию кожи, особенно при внутрикожном введении. Кроме того, далеко не все медикаменты способны вызывать сенсибилизацию немедленного типа, которая выявляется при кожном тестировании. Поэтому рекомендуется выполнять кожные тесты лишь с такими лекарствами, как пенициллин, цефалоспорины, новокаин, белковые препараты. Концентрации медикаментов для проведения кожных тестов приведены в табл.10.




Скачать 217.5 Kb.

Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3



©zodomed.ru 2024
    Главная страница
Автореферат
Анализ
Бизнес-план
Биография
Бюллетень
Викторина
Глава
Диплом
Дипломная работа
Диссертация
Доклад