Аспириновая бронхиальная астма

Государственное учреждение образования «Белорусская медицинская

академия последипломного образования»

Кафедра аллергологии и профпатологии

Минск 2006

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Государственное учреждение образования «Белорусская медицинская академия последипломного образования»

Кафедра аллергологии и профпатологии
АСПИРИНОВАЯ БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
Учебно-методическое пособие

Утверждено

на Совете терапевтического факультета

Декан терапевтического факультет доцент

_______________2006г

Минск - 2006

УДК 616.248(075.9)

ББК 54.12я7

М31

Рецензенты:

Профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней БГМУ, доктор медицинских наук Доценко Э.А.

Аспириновая бронхиальная астма : учеб.-метод. пособие./ Л.В.Маслова. - Минск: БелМАПО, 2006. - 35 с.

ISBN

Аспириновая бронхиальная астма представляет значительную медицинскую и социальную проблему. Ею страдает от 5 до 10% взрослого населения.

В учебном пособии представлены современные представления об этиологии, патогенезе, клинической картине, излагаются современные подходы к диагностике, лечению и профилактике данной проблемы.

Предназначено для врачей терапевтического профиля.
ISBN Оформление БелМАПО, 2006

Содержание
Перечень сокращений 5

Введение 6

1. Определение 6

2. Историческая справка 7

3. Эпидемиология 8

4. Патогенез 9

5. Классификация АБА по тяжести заболевания 10

6. Клиника 11

7. Диагностика 12

8. Дифференциальный диагноз 13

9. Лечение 14

10. Контроль АБА. 27

11. Профилактика АБА 29 Заключение 31

Приложения 32

Литература 34


Перечень сокращений
АБА - аспириновая бронхиальная астма

ASA - ацетилсалициловая кислота

БА - бронхиальная астма

БДП - беклометазона дипропионат

ДАИ - дозированный аэрозольный ингалятор

ДПИ - дозирующие порошковые ингалчяторы

ГКС - глюкокортикостероид

ИГКС - ингаляционные глюкокортикостероиды

ЛОГ - липооксигеназа

ЛТ - лейкотриены

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

ОФВ1 - объем форсированного выдоха за первую секунду

ПГ - простагландины

ПИ - порошковый ингалятор

ПСВ - пиковая скорость выдоха

PLA - фосфолипидный антиген

ЦОГ - циклооксигеназа

ФАТ - фактор активации тромбоцитов

ФВД - функция внешнего дыхания

Введение

Гиперчувствительность к аспирину и другим нестероидным противовоспалительным препаратам, встречающаяся у 4,3- 21% пациентов с бронхиальной астмой, является фактором риска для развития тяжелой бронхиальной астмы и гиперпластического риносинусита с назальными полипами.

Прием аспирина или других НПВП у некоторых больных с бронхиальной астмой через 30-120 мин вызывает затруднение носового дыхания, водянистую ринорею и быстро прогрессирующую бронхиальную обструкцию. Респираторные реакции могут сопровождаться у некоторых пациентов глазными, кожными (покраснение, крапивница и/или отеки Квинке) или желудочными симптомами. Большинство пациентов имеет типичные синдромы: хронический риносинусит, осложненный полипами, тяжелую БА и гиперчувствительные реакции в ответ на прием аспирина и других перекрестно-действующих НПВП. Наличие гиперчувствительности к НПВП с риносинуситами/назальными полипами и бронхиальной астмой подразумевает «аспириновую триаду» или «аспирин-индуцируемую респираторную болезнь».

1. Определение

БА – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Это хроническое воспаление приводит к гиперреактивности дыхательных путей, что в свою очередь вызывает повторные эпизоды хрипов, одышки, стеснения в грудной клетке и кашля, особенно ночью и/или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но вариабельной обструкцией бронхиального дерева, которая нередко обратима, спонтанно или под влиянием лечения.

Даже в период ремиссии при отсутствии симптомов и очевидных нарушений функции внешнего дыхания (ФВД) воспаление и гиперреактивность дыхательных путей сохраняются.

Характерными морфологическими признаками БА, не зависящими от фазы болезни, являются гипертрофия мышечного слоя бронхов, лимфоцитарно-эозинофильная инфильтрация, утолщение базальной мембраны, перибронхиальный и/или межальвеолярный склероз, гипертрофия региональных лимфатических структур и наличие фолликулоподобных скоплений лимфоцитов. Хроническое воспаление дыхательных путей приводит к развитию необратимых склеротических изменений стенки бронхов. Пневмосклеротические изменения развиваются не только у взрослых пациентов, но и у детей, даже при длительности болезни не более трех лет.

Эра современных НПВП началась в 1899г. с появлением аспирина (ацетилсалициловой кислоты), ставшего основой для лечения воспалительных заболеваний. Только в 1960-х годах стали доступны новые НПВП, обладающие лучшими характеристиками безопасности. В то время механизм действия НПВП не был объяснен полностью. Было обнаружено, что недавно открытые простагландины вызывают лихорадку и повышают болевую чувствительность, способствуют развитию воспаления, ингибируют секрецию кислоты в желудке и увеличивают почечный кровоток. В 1971г. Джон Вэйн установил, что аспирин блокирует все эти реакции, ингибируя фермент циклооксигеназу (ЦОГ). Гипотеза Вэйна, объединившая терапевтическое действие и побочные эффекты НПВП, объяснила роль простагландинов (ПГ) и, в частности, ПГЕ2, как одного из медиаторов воспаления. Вэйн показал, что НПВП ингибируют ЦОГ в зависимости от дозы. Однако оставалось неясным, почему НПВП, проявляя одинаковую эффективность в лечении воспаления, различаются по степени побочных желудочно-кишечных реакций. В 1991г. Симонс обнаружил ЦОГ-2, фермент, на 60% гомологичный ЦОГ-1, но кодируемый другим геном. В то время ЦОГ-1 считали важным ферментом, участвующим в защите слизистой желудка, поддерживающим почечный кровоток и способствующим агрегации тромбоцитов. ЦОГ-2 индуцируется факторами воспаления и цитокинами, высвобождаемыми мигрирующими и другими клетками.

Клинически значимая противовоспалительная активность НПВП достигается при ингибировании ЦОГ-2 не менее 80%; различия в побочных действиях НПВП определяются степенью ингибирования ЦОГ-1 при данных дозах. Однако соотношение риска и пользы НПВП определяется не только их действием на желудочно-кишечный тракт. Ингибирование ЦОГ-2 сопровождается также торможением синтеза ПГ, необходимых для защиты функции почек. Селективный ингибитор ЦОГ-2 (рофекоксиб) в исследовании VIGOR вызывал 4-5-кратное повышение риска возникновения инфаркта миокарда по сравнению с напроксеном – неизбирательным ингибитором ЦОГ. Это может быть связано с кардиопротекторной активностью напроксена, показанной недавно в клинических исследованиях.

Кроме того, обнаружено, что ЦОГ-2 очень активно выделяется при раке ободочной и прямой кишки, а также предстательной железы и, по-видимому, играет роль в патогенезе болезни Альцгеймера. Это позволяет считать, что в будущем применение НПВП может расшириться за счет профилактики указанных заболеваний.

Проведение провокационного орального теста с аспирином выявляет гиперчувствительность к последнему у 21,1% больных с бронхиальной астмой.

Среди пациентов с тяжелой бронхиальной астмой гиперчувствительность к аспирину выявляется у 14%-24% больных.
4. Этиология
Приступы удушья у аспирин-чувствительных пациентов могут вызывать не только аспирин, но и другие НПВП, блокирующие циклооксигеназный путь метаболизма арахидоновой кислоты.

Однажды развившаяся непереносимость к аспирину или НПВП продолжается всю жизнь.

Диклофенак

Этололак

Флюрбипрофен

Фенопрофен

Ибупрофен

Индометацин

Кетопрофен

Кеторолак

Мефенамовая кислота

Меклофенамат

Набуметон

Напроксен

Пироксикам

Сулиндак

Низкая перекрестная реакция (5-30%)

Парацетамол

Дифлюнизал

Нимесулид

Мелоксикам

Хорошая переносимость (менее 1% перекрестных реакций)

Целекоксиб

Рофекоксиб

Соли бензойной кислоты, содержащиеся в большом количестве продуктов (консервы, кондитерские изделия и др.), являются причиной обострений болезни у 30-50% больных АБА.

В основе развития АБА лежат неиммунологические неаллергические механизмы. Ключевым звеном в развитии АБА является образование цистеиновых лейкотриенов и процесс ремоделирования в дыхательных путях.

Под воздействием фермента фосфолипазы А2 из фосфолипидов мембран активированных клеток синтезируется арахидоновая кислота (см. схему 1). Продуктами превращения арахидоновой кислоты по циклооксигеназному пути являются простагландины (ПГ) и тромбоксаны . Простагландины F2, D2 и тромбоксан В2 являются бронхоконстрикторами, а ПГ D2 увеличивает сосудистую проницаемость, причем в 30 раз активнее, чем гистамин. Продуктами превращения арахидоновой кислоты по липооксигеназному пути являются лейкотриены (ЛТ). ЛТ С4, D4 и Е4 также вызывают сужение бронхов, повышают сосудистую проницаемость и секрецию слизи, увеличивают синтез фактора активации тромбоцитов (ФАТ), стимулируют высвобождение цитокинов, а ЛТ В4 – это и хемоаттрактант для эозинофилов и нейтрофилов, которые играют особую роль в воспалении. Нейтрофилы выделяют в избытке протеолитические ферменты и оксиданты, которые повреждают паренхиму легких и инактивируют ингибиторы протеиназ, что приводит к разрушению протеолитическими ферментами эластической ткани легких. В свою очередь, белки, образующиеся при разрушении эластина, коллагена и других компонентов интерстиция легких, привлекают новые нейтрофилы, которые открывают новый круг повреждения, поддерживают хронизацию процесса и приводят к формированию необратимого компонента бронхиальной обструкции.

Схема 1. Патогенетическая основа АБА.
АБА – хроническое персистирующее воспалительное заболевание дыхательных путей вне зависимости от тяжести течения. Признаки иммунного воспаления обнаруживаются в дыхательных путях даже при легком течении заболевания, а также в ремиссию. Воспалительный процесс в свою очередь приводит к гиперреактивности бронхов, обструкции и появлению респираторных симптомов. Данное положение является принципиально важным в современной концепции болезни, обосновывая необходимость длительной, а иногда и постоянной базисной терапии АБА независимо от того, находится ли болезнь в данный момент в обострении или нет.
6. Классификация АБА по тяжести заболевания
АБА классифицируют как интермиттирующую, персистирующую легкого течения, течения средней тяжести и тяжелого течения; классификационные признаки основываются на сочетанной оценке симптомов и функции легких. Тяжесть болезни обусловливает вид необходимого лечения.

Если пациент уже получает лечение, классификация должна базироваться на имеющихся клинических признаках, а также объеме ежедневной медикаментозной терапии.