Данные расспроса больного

1. 
   ФИО
   
2. 
   Возраст
   
3. 
   Профессия
   
4. 
   Дата поступления
   
5. 
   Диагноз направившего учреждения
   
6. 
   Диагноз при поступлении
   
7. 
   Клинический диагноз
   
8. 
   Дата выписки
   

ДАННЫЕ РАССПРОСА БОЛЬНОГО

Жалобы, предъявляемые больным на день начала курации с их максимальной детализацией. При отсутствии каких-либо жалоб, характерных для классического течения предполагаемого заболевания, желательно указать это в истории болезни.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

является крайне важным, должен быть подробным. Он включает в себя указание на наличие или отсутствие эпидемиологических факторов, характерных как для предполагаемо­го заболевания, так и для дифференцируемой патологии.

Например, у пациента с желтухой необходимо оговорить контакт с желтушными больными, в том числе опосредованный через детей, парентеральный анамнез, а также, с учетом сезонности, факторы передачи других заболеваний протекающих с желтухой (леп-тоспироз, иерсиниоз). Вероятность заболевания необходимо оценивать с учетом максималь-ного инкубационного периода.

1. 
   Контакт с лихорадящими лицами, инфекционными больными за последний месяц до
   начала заболевания. Контакт с лицами, имеющими кишечные расстройства, в течение
   недели до болезни. Характер, степень и время контакта.
   
2. 
   Наличие однородных заболеваний в семье, среди соседей, сотрудников на работе за
   последний месяц.
   
3. 
   Условия питания (дома, предприятия общественного питания).
   
4. 
   Условия водопользования: источник водоснабжения, кипячение воды, возможность
   пользования случайными водоисточниками.
   
5. 
   Выезд больного за пределы данной местности, сроки отъезда, приезд к больному лиц
   из других регионов.
   
6. 
   Переливание препаратов крови и другие парентеральные вмешательства за период до
   одного года. Наркомания.
   
7. 
   Получал ли пациент профилактические прививки по поводу предполагаемого заболе-
   вания, сроки и кратность вакцинации.
   

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS МОRВI)

включает описание всего болезненного процесса в его динамической последовательности с указанием устанавливавшихся диагнозов и проводимого лечения от начала заболевания до момента курации (в том числе и в условиях ИКБ).
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (АNАМNЕSIS VIТАЕ)

1. 
   Материально-бытовые условия.
   
2. 
   Трудовой анамнез (профессиональные вредности). Условия труда в настоящее время.
   
3. 
   Соблюдение правил личной гигиены.
   
4. 
   Привычные интоксикации (курение, алкоголь, наркотики).
   
5. 
   Семейное положение. Для женщин — гинекологический анамнез.
   

6. 
   Перенесенные в прошлом заболевания. Постоянно принимаемые препараты, их дозы.
   

Общее состояние больного с указанием факторов, определяющих тяжесть. Описание по органам и системам с максимальной детализацией патологических про-явлений (сыпь, стул, лимфатические узлы и т.д. в зависимости от заболевания).

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

Указать только те жалобы больного, эпидемиологические, клинические и лаборатор-но-инструментальные критерии, которые позволяют установить данный диагноз. Обоснование должно быть лаконичным и убедительным. Оно подтверждается личной подписью куратора.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Проводится с 2-3 сходными по ведущему синдрому заболеваниями (инфекционными и неинфекционными). Дифференциальная диагностика должна быть актуальной для курируемого пациента и включать эпидемиологические, клинические и лабораторно-инструментальные критерии. Желательно, излагать этот раздел в виде логического рассуждения, воспроизведение таблиц из пособий не допускается.

данного конкретного больного в том виде, как оно предусмотрено с учетом современных стандартов лечения и достижений медицины. Указываются основные группы применяемых препаратов с используемыми дозировками по разделам: этиотропная, патогенетическая и симптоматическая терапия.

2-3 дневника наблюдения, по стандартной схеме (дата, температура тела, гемодина-мические показатели, общее состояние, жалобы, в графе лечение указываются те препараты с их дозировками, которые пациент получает в действительности). Дневники подписываются куратором.

является кратким изложением истории болезни, содержит в себе следующие сведения:

1. 
   ФИО, возраст;
   
2. 
   место и сроки госпитализации;
   

4. 
   полученные результаты лабораторно-инструментальных методов исследования;
   
5. 
   проведенное лечение;
   
6. 
   если к моменту завершения курации больной продолжает лечение, то учебная история
   болезни содержит критерии его выписки в будущем и эпикриз является этапным. Если пациент выписывается к моменту завершения курации. то делается запись о том, что он выписан по достижении соответствующих критериев выписки;
   
7. 
   рекомендации при выписке, в том числе диспансерное наблюдение;
   
8. 
   учебная история болезни содержит также прогноз;
   
9. 
   личная подпись куратора.