Тема 2. Клиническое мышления врача и диалектическая и логическая структура диагноза

1) проблема определения специфики клинического мышления врача.

2) логическая структура врачебного диагноза. Законы логики, анализ, синтез, понятие, суждение, умозаключение и доказательства в медицинском диагнозе.

3) проблема объективного и субъективного в медицине. Вера как непознанная реальность.

Для диагностики здоровья и болезни врач должен обладать клиническим мышлением, которое является специфическим.

Цепь логических операций, заключающихся в группировке, анализе, определения взаимной связи, умении делать выводы – суть профессионального мышления.

Характеристика профессионального мышления

Специфика клинического мышления обусловлена тем, что врач имеет дело не с объектом, а с субъектом. Клиническое мышление как метод познания включает единство рационального и чувственного. Клиническое мышление является сложным процессом и зависит от многих факторов, в том числе от уровня интеллекта врача, его стремления к прогрессу.

По мнению А. Ф. Билибина и Г.А.Царегородцева «Клиническое мышление – это та интеллектуальная, логическая деятельность, благодаря которой врач находит особенности, характерные для данного патологического процесса у данной конкретной личности. Врач, овладевший клиническим мышлением, умеет анализировать свои личные, субъективные впечатления, находить в них общезначимое, объективное, он также умеет дать своим представлениям адекватное клиническое истолкование». «Модель клинического мышления – отмечают эти авторы, - строится на основе знания человеческой природы, психики, эмоционального мира больного». «… в понятие клинического мышления входит не только процесс объяснения наблюдаемых явлений, но и отношение врача (гносеологическое и этико-эстетическое) к ним. В этом и проявляется мудрость клинициста. Надо заметить, что клиническое мышление базируется на знании, почерпнутом из разнообразных научных дисциплин, на воображении, памяти, фантазии, интуиции, умении и мастерстве».

Как видно, клиническое мышление не может быть сведено к мышлению в обычном для логики понимании. Это не только решение сложных логических задач, но и способность к наблюдательности, установлению психологического контакта, доверительных отношений с больным, развитая интуиция и « воссоздающее воображение», позволяющее представить патологический процесс в его целостности.

Для врача желателен аналитико-синтетический тип восприятия и наблюдения, как в деталях, так и в целом. Ядром клинического мышления является способность к умственному построению синтетической и динамической картины болезни, переходу от восприятия внешних проявлений заболевания к воссозданию его «внутреннего» течения – патогенеза. Развитие «умственного видения», умение включать любой симптом в логическую цепь рассуждений является необходимым для клинициста.

Для развития и совершенствования врачебного мышления нужны знания и использование законов логики. Именно логическое мышление позволяет повысить качество диагностики, лечения и профилактики болезней.

В ХVI в. С. Брант в поэме «Корабль дураков» писал:

Что скажешь ты глупцу-врачу,

Который, глядя на мочу

Смертельно тяжкого больного,

В растерянности бестолковой

Хватает лекарский томище

И указаний, неуч, ищет?

Пока вникает он, смекает —

Больной и дух свой испускает!
Клиническое мышление как метод познания с одной стороны основан на накопленном научном опыте и знаниях. С другой стороны для клинического мышления немаловажные знания имеет интуиция. Интуиция – это совокупность приёмов автоматизированного мышления, позволяющая ускорить процесс постижения верного знания, дающее возможность прямого усмотрения истины без какого-либо доказательного обоснования. Философский материализм утверждает, что это не сверхразумная и не сверхъестественная способность той или иной личности, а особая форма скачка от незнания к знанию. Интуиция не противоречит чувствам и разуму, не является особой третьей формой отражения, а составляет внутренние моменты, как чувственного, так и рационального познания. Интуиция- это мгновенное узнавание знакомых объектов, догадка, проницательность, быстрое нахождение нужного решения.

Интуиция имеет объективные и субъективные предпосылки это – и накопленный опыт, и «наличие проблемной ситуации», стимулирующей творческое воображение, и развитая способность к творческому мышлению, и способности в решении определённого рода задач.

Интуитивной способности человека свойственно:

1. 
   неожиданность решения задачи
   
2. 
   неосознанность путей и средств её решения
   
3. 
   непосредственность постижения истины на сущностном уровне объектов.
   

В данном случае мы встречаемся со своеобразным «узнаванием» болезни. Если данное заболевание встречалось врачу многократно, то его картина довольно точно запечатлевается в памяти, что позволяет «опознавать» это заболевание и в дальнейшем.

Известный интернист Р. Хегглин, пропагандируя «врачебную интуицию, и клиническое чутьё» как единственно возможный способ клинического мышления, признаёт, что он не может описать словами сущность клинического мышления, ибо, это способность интуитивно, как бы внутренним взглядом охватить всю клиническую картину как нечто целое и связать её с аналогичными прежними наблюдениями. Как в искусстве, в клинической работе догадка исходит из опыта и идей, которые занимали врача ранее. Гёте (1749-1832) говорил: «нам не остаётся ничего другого, как копить и хорошо сушить дрова, а огонь вспыхнет, когда придёт время, и мы сами будем удивлены этим».

Интуиция является только моментом диагностического мыслительного процесса. Интуитивный вывод должен быть затем проверен. Было бы ошибкой считать интуицию основой работы врача. Интуиция приходит с годами упорного труда, она не является врожденным даром, её возникновение не поддаётся искусственному форсированию.

Интуитивное мышление вторично в том смысле, что оно есть следствие убыстренного и протекающего на подсознательном уровне логического мышления. Для начинающего самостоятельную деятельность клинициста интуитивные решения возможны лишь постольку, поскольку они основаны на достаточном опыте, приобретенном в период учебы и практики. Интуиция многоопытного врача есть уже результат более богатой, длительной практики, накопленных знаний и тонкоразвитой наблюдательности.

Клиническое мышление представляет собой одну из когнитивных функций, осуществляемую в целях достижения определённого результата. Это - сложный интеллектуальный процесс, интеллектуальный инструмент врачевания, охватывающий как теоретический багаж врача, так и его практический опыт.

В диагностической деятельности клиническое мышление базируется на знании, на воображении, памяти, фантазии, логике, умении обдумывать свои выводы.

Каждый врач должен стремиться к овладению принципами клинического мышления как к наивысшему уровню развития своих способностей.

4. 
   Диалектическая и логическая структура врачебного диагноза
   

Культура современного клинического мышления врачей определяется сознательным овладением логико-методологическими основами диагноза.

Диагноз — это умозаключение о болезни, выраженное в медицинской терминологии (в логике еще понятия и суждения). Определение вида диагностического умозаключения является базисом, на котором строится здание суждений и понятий, составляющих то или иное медицинское умозаключение.

Стремясь к скорейшему построению диагностического умозаключения, практические врачи, как правило, даже не задумываются о характере суждений и понятий, которыми пользуются.

Понятие – это мысль, в которой отражаются специфические, существенные признаки предметов и явлений действийтельности.

Понятие – исходная, основная форма мышления.

Предметы и явления окружающего нас материального мира имеют множество различных свойств (признаков). Некоторые свойства принадлежат лишь отдельным предметам (специфические), другие – ряду предметов (общие). Так симптом «ржавая мокрота» - специфический, характерный для крупозной пневмонии, симптом «общая слабость» - общий, характерный для целого ряда заболеваний.

С развитием науки совершенствуются и научные понятия. В частности то, что раньше считалось болезнью, в последующем стало признаваться только симптомом или синдромом, и наоборот. Например, врач должен знать современное значение понятий «гепатит», «синдром цитолиза», «уробилинурия» для того, чтобы рассуждать и умозаключать в данном случае о тех или иных болезнях печени.

Одни и те же слова могут выражать различные понятия. Например, «гипертония» в одном случае выражает симптом, в другом – болезнь. С другой стороны, различные слова могут выражать одно и то же понятие. Например, «полицитемия» и «эритремия» или «пневмония» и «воспаление легких».

В логическом мышлении понятие обычно существует не само по себе, а в составе суждений.

В суждении выделяются: 1) субъект или мысль о некотором предмете и 2) мысль от отношении между предметом и выделенной частью его содержания. Например, суждение – «сердечно-сосудистая система осуществляет кровоснабжение организма». В этом суждении понятия: 1) «сердечно-сосудистая система», 2) «кровоснабжение организма». Отношение между ними – функциональная связь.

Качество суждения – чрезвычайно важная сторона в вопросе постановки диагноза и его оценки. От качества суждения врача о том или ином симптоме зависит утвердительная или отрицательнаяего характеристика и справедливость диагностического суждения в целом. Нужно помнить о том, что врачебные суждения преимущественно бывают условными и разделительными. Нельзя, например, в категорической форме утверждать, что «повышение артериального давления – это признак гипертонической болезни». Это суждение возможно только в условной форме: «Если у больного нет симптоматической гипертонии, то повышение артериального давления – это признак гипертонической болезни».

Без знания логических законов нельзя проверить и установить, правильно ли врачебное мышление.

Соблюдение законов и правил формальной логики имеет огромное значение для строгости и достоверности мышления.

Ведь любой вид достоверного познания основан на приложении общих правил и законов логики к данному процессу мышления.

Формальная логика имеет чрезвычайно большое значение для медицинской диагностики, что не раз отмечали самые видные врачи прошлого и настоящего, Еще Гиппократ хвалил того врача, который достигает «вывода из явлений методическим путем», а Гален в полемике с Асклепиадом упрекал его в незнании принципов логического мышления.

Увеличение и совершенствование специальной техники, появление принципиально новых приборов не упрощают, а усложняют диагностическое мышление врача, т. к. он вынужден осмыслить и связать гораздо большее число симптомов, что, как правило, снижает точность и увеличивает время постановки диагноза.

«Самый быстрый, простой, общедоступный, организационно и экономически выигрышный путь резкого повышения врачебной квалификации лежит не только через новые тонкие методы исследования, сколько через более рациональное клиническое мышление» (Смоленский В. С., 1979).

Необходимы раскрытие логической специфики диагностики, исследование ее формально-логического базиса, особенностей умозаключений, суждений и понятий, а также их классификация в диагностическом процессе как особом виде познания.

Большинство клиницистов просто не знают законов логики и пользуются ими неосознанно «Врачи обычно не отдают себе отчета в том, какими правилами, принципами и законами они пользуются. Однако, это не означает, что названными правилами, принципами и законами врачи могут пренебрегать, т. е. мыслить не в состоянии, а вопреки им».

Законы логики суть основные правила науки о «мыслеводстве» (Л. П. Боголепов), хотя почти никто из врачей их не знает. Практический врач должен владеть сознательно всеми законами правильного мышления.

Диагностические ошибки — это не столько результат недостаточной медицинской квалификации, сколько почти неотвратимое следствие незнания и нарушения самых элементарных требований законов логики.

Правильное мышление врача должно обладать следующими основными характеристиками:

1) оно должно быть определенным;

2) последовательным;

3) доказательным.

Эти правила обусловливают достижение достоверного диагноза.

'Каждый патологический процесс обладает определенной совокупностью специфических свойств (симптомы, синдромы, этиология, патогенез) В силу внутренней определенности один патологический процесс отличается от другого. При этом определенность и различия патологических процессов и их признаков имеют свои внутренниие основания, поэтому мысленное отражение этих патологических процессов и их признаков должно быть в сознании врача определенным, последовательным и доказательным.

4 закона логики, которые раскрывают основные правила логического стройного врачебного мышления – это 1) закон тождества характеризует определенность мышления; 2) закон непротиворечия и 3) закон исключенного третьего — последовательность мышления; 4) закон достаточного основания — доказательность мышления.

I. Закон тождества требует, чтобы мысль о каком-то объекте на каждом этапе данного мыслительного процесса рассматривала этот объект в одном и том же содержании его признаков. Ведь каждый предмет нашей мысли бесконечно многосторонен, каждый предмет и его признаки постоянно изменяются, кроме того, постоянно развиваются и углубляются наши знания о нем, в понятие о предмете включаются все новые признаки. Поэтому в разных случаях мы можем и должны «мыслить этот самый предмет и в том же самом содержании его признаков».

В качестве примера можно привести историю болезни:

Больная Л., 47 лет, по профессии экономист, доставлена в больницу с диагнозом «инфаркт миокарда».

Жалобы на ноющие, колющие, давящие боли в области сердца с иррадиацией в левую лопатку, иногда в левую руку. Боли впервые появились несколько месяцев назад в связи со служебными неприятностями. В последующем боль возникала все чаще, особенно после переживаний, иногда беспричинно, продолжалась часами. Боль не проходила от нитроглицерина, но несколько успокаивалась после приема валокордина и седативных средств.

В день поступления в больницу больная впервые обратилась к врачу. На срочно снятой ЭКГ были обнаружены изменения, послужившие основанием для диагностики инфаркта миокарда и экстренной госпитализации больной.

В течение последних полутора лет месячные приходят нерегулярно с интервалами от 2 до 4мес., продолжаются 1 — 2 дня, скудные. Последние полгода появились слабые «приливы» (не чаще 1 — 2 paзa в день).

При осмотре: сознание ясное, несколько заторможена (в поликлинике введен промедол). Больная несколько избыточного питания, кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледно-розовые.

В легких везикулярное дыхание. Деятельность сердца ритмичная, тоны несколько ослаблены. Пульс — 90 ударов в мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД - 150/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются.

ЭКГ: горизонтальное положение электрической оси сердца. Зубец Т сглажен в отведениях V1-3, отрицателен в отведениях V4-6.

Анализ крови: Нв 120 г/л, эр. 4.1 10¹²/л, лейк. 6 • 10⁹/л. Э 1%, П3%, C65%, Л 23%, М8%, СОЭ 14 мм/час.

Анализ мочи без отклонений' от нормы.

Врач терапевтического отделения, принимая во внимание своеобразие болей в сердце, наличие у больной явлений климактерического синдрома, неспецифический характер изменений на ЭКГ, выразил сомнение в правильности диагноза «инфаркт миокарда» и поставил предварительный диагноз «климактерическая кардиопатия». Однако на 3-й день пребывания в стационаре на фоне продолжающихся болей в сердце, ЭКГ больной ухудшилось: зубец Т в отведениях V2 — V3 стал отрицательным, а в отведениях V4-6 углубился и был расценен врачом отделения функциональной диагностики как коронарный. В связи с этим лечащий врач пересмотрел свое диагностическое суждение и остановился на диагнозе: «инфаркт переднесептальной, верхушечной и боковой области левого желудочка». Больной был предписан строгий постельный режим.

В течение 10 последующих дней ЭКГ не менялась, клинический анализ крови, а также дважды исследовавшиеся (на 2-й

На 10-й день больная была осмотрена профессором-консультантом. Проведенные по его совету нагрузочные лекарственные диагностические пробы оказались положительными. Окончательный диагноз был сформулирован так: «Климактерический синдром. Климактерическая кардиопатия».

В дальнейшем в результате лечения, включившего гормональные препараты, состояние больной улучшилось: значительно уменьшились боли в сердце, исчезли «приливы», отмечена положительная динамика ЭКГ.

В ошибочных диагностических рассуждениях лечащего врача отчетливо просматривается нарушение логического закона тождества Можно выделить 5 этапов в ходе диагностического процесса и проследить, как произвольно в нарушение требований этого закона меняется объект и содержание диагностической мысли.

I этап. Для поликлинического врача во всей клинической картине заболевания 47-летней женщины значимы и важны только изменения ЭКГ. Все остальные признаки болезни в содержание диагностической мысли сознательно не включаются.

II этап. Обстоятельный осмотр больной в стационаре позволил объекту мысли предстать в ином содержании признаков: учтены возраст больной, нестенокардитический характер болей в сердце, неспецифичность ЭКГ — изменений, наконец, сам факт наличия симптомов патологического климакса (нарушение менструального цикла, «приливы»). Итог — правильный диагноз.

III этап. Здесь лечащий врач, только что высказавший правильное диагностическое суждение, совершает грубейшую логическую ошибку, подменяя предмет своей мысли. Новый мысленный образ совершенно не тождественен прежнему правильному образу. От объекта мысли искусственно отсекаются ценнейшие признаки, собранные ранее. Более того, намеренно не включаются новые — нормальный уровень аминотрансфераз и отсутствие изменений в клиническом анализе крови. Как раз все это и запрещает формально-логический закон тождества!

IV этап. Мысленный образ болезни, складывающийся в сознании консультанта, опять же не тождественен тому, который создал лечащий врач. Специалист включил в свое представление о заболевании все его признаки, в том числе те, которыми пренебрег лечащий врач и нашел новый — положительную динамику ЭКГ под влиянием лекарственной нагрузки. Этот тест используется для дифференциальной диагностики коронаро- и некоронарогенных изменений конечной часть желудочкового комплекса ЭКГ. В итоге - возврат к правильному диагнозу.

V этап. Определение диагноза — это процесс, развертывающийся во времени. Наблюдение за больной Л., лечение, дают еще один симптом — эффективность специфической гормональной терапии. Однако этот новый признак не только не нарушает тождественность нового мысленного образа болезни прежнему, тоже правильному, но согласно законам диалектики, углубляет, закрепляет, совершенствует эту тождественность.

Закон тождества: «А есть А»

В диагностической практике соблюдение закона тождества требует, прежде всего, конкретности и определенности понятия, обновления и уточнения международной и государственной номенклатуры нозологических форм и их модификаций.

Широкое употребление таких терминов как кардиопатия, гепатопатия, недифференцированный коллагеноз, диэнцефальный синдром, вегетососудистая дистония и т. д. часто бывает лишено определенного конкретного содержания или последнее часто произвольно меняется.

Увеличение в клинической медицине подобных терминов делает диагностику неконкретной, путанной, туманной.

Другим примером нарушения закона тождества является использование многочисленных синонимов болезненных состояний, например, функциональный мегаколон, синдром раздраженного кишечника, психогенный запор и т.д. Различные специалисты трактуют эти термины по-разному, хотя они являются отражением одного и того же патологического процесса. С другой стороны, клиническая определенность данного диагноза представляется не совсем четкой.

II. Закон непротиворечия требует последовательности в рассуждениях, устранения противоречивых, исключающих друг друга понятий и оценок явлений.

«Невозможно что-либо вместе утверждать и отрицать» — писал Аристотель. Такие суждения оказываются несовместимыми, если они относятся к одному и тому же предмету в одно и то же время и в одном и том же отношении. И если одно из них истинное, то другое обязательно будет ложным.

В качестве примера можно привести историю болезни:

Больной И. 34 лет, по профессии слесарь, направлен в клинику в связи с «неясным заболеванием желудочно-кишечного тракта». При поступлении жаловался на боли в эпигастральной области, возникающие натощак, через 1,5 — 2 ч после еды, иногда ночью, а также изжогу, отрыжку. Впервые боли указанного характера появились около 5 лет назад. Они возникали на голодный желудок, несколько раз в течение дня, иногда по ночам. Научившись успокаивать боли приемом пищи, медикаментозно не лечился. В связи с подозрением на язвенную болезнь трижды подвергался рентгенологическому исследованию желудочно-кишечного тракта. Однако диагноз ни разу не был подтвержден. Настоящее обострение - пятое по счету. Все предыдущие приходились на осенний и весенний период. Обследовался в поликлинике, но и на этот раз при рентгеноскопии желудочно-кишечного тракта язвенной болезни обнаружено не было. В талоне на госпитализацию, обосновывая направление больного в клинику, лечащий врач пишет: «Диагноз не ясен». С одной стороны, особенности клинического течения болезни (характер болей, их периодичность, сезонность обострений) говорит в пользу язвенной болезни 12-перстной кишки. С другой стороны, настораживает, что рентгеноскопия, произведенная 4 раза двумя разными рентгенологами в период обострения заболевания, ни разу не подтвердила этот диагноз.

Вдвойне нарушается закон непротиворечия, т. к. признается, что одна и та же болезнь может одинаково быть и не быть у больного.

Нужно отметить, что классическими примерами использования этого закона в диагностической практике являются ситуации, когда диагноз, выставленный при клиническом обследовании больного, не подтверждается лабораторно-инструментальными данными, на основании чего врач отвергает первоначальный диагноз и продолжает диагностический поиск. В данном случае необходимо руководствоваться следующими соображениями: 1) в диагностике следует основываться прежде всего на клинических данных и не исключать, а искать подтверждение им другими методами исследования; 2) наличие симптома подтверждает диагноз, отсутствие симптома его не исключает.

В данном случае в связи с резким несоответствием клинических и рентгенологических данных, больному показана гастродуоденоскопия.

Закон непротиворечия:

Суждения «А есть В» и «А не есть В» не могут быть одновременно истинными.

Аристотель считал закон непротиворечия самым достоверным из всех начал и формулировал его следующим образом: «...невозможно, чтобы одно и то же вместе, было и не было присуще одному и тому же, в одном и том же отношении».

Формально-логические противоречия нельзя смешивать с диалектическими противоречиями в объективной реальности и познании. По мысли В. И. Ленина — диалектическое противоречие - это противоречие живой жизни, а не противоречие неправильного рассуждения. Так, гипо- и гипертиреоз, гипо- и гипертония не могут существовать одновременно у одного и того же лица, но в различное время эти состояния существовать могут.

III. Закон исключенного третьего, вытекающий из закона непротиворечия, гласит: одно из двух противоречивых суждения с необходимостью должно быть либо истинным, либо ложным, «третьего не дано».

Закон исключенного третьего выражается формулой «А есть либо В, либо не В».

В качестве примера можно привести историю болезни:

Несколько лет назад, в клинику поступил больной П., 18 лет, с диагнозом «Диэнцефальный синдром, эндокриннообменная форма с нарушением углеводного обмена по диабетическому типу».

Из расспроса выяснилось, что последние 2 года, после перенесенной черепно-мозговой травмы больной страдает частыми головными болями.

При исследовании мочи была обнаружена глюкозурия. Сахар крови натощак колебался в пределах 4—5 ммоль/л. При проведении глюкозотолерантного теста также были получены нормальные данные (натощак 5 ммоль/л, через 1 час после приема глюкозы — 8,8 ммоль/л, через 2 ч — 5,5 ммоль/л) Однако моча при повторных исследованиях постоянно давала положительную реакцию на сахар.

При осмотре: больной правильного телосложения, несколько пониженного питания

В легких везикулярное дыхание. Границы сердца в пределах нормы. Деятельность сердца ритмичная. Пульс — 72 уд, в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.

В клинике при параллельном исследования сахара крови и мочи с 3-часовыми интервалами выяснилось, что глюкозурия у больного имеет место на фоне нормального содержания сахара в крови. Это дало основание поставить диагноз «ренальная глюкозурия» (почечный диабет).

Как известно, сахарный диабет — конкретная нозологическая единица, имеющая четкие диагностические критерии. Поэтому из двух противоречащих суждений «У больного П. есть сахарный диабет» и «У больного П. нет сахарного диабета» врачу нужно было одно признать истинным, другое ложным. Вместо этого он придумал сомнительный диагноз «Диэнцефальный синдром с нарушением углеводного обмена по диабетическому типу», пытаясь тем самым найти третье решение, которого, согласно рассматриваемому логическому закону, не может быть.

Можно привести еще один пример. Так при наличии у больного синдрома системной артериальной гипертензии необходимо, прежде всего, выяснить истинность одного из суждений: «У больного нет гипертонической болезни» и «У больного есть артериальная гипертензия». Проблема заключается в том, что существует большое количество вторичных симптоматических артериальных гипертензий, имеющих специфические особенности. В связи с этим диагноз гипертонической болезни может быть выставлен только после исключения заболеваний, при которых возможно развитие симптоматической гипертензии. Когда врач не может разобраться в ситуации в силу ряда причин, в том числе недостаточной квалификации, он находит третье сомнительное решение и выставляет диагноз: «Нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу», которого согласно закону исключенного третьего в данной ситуации не может быть.

Логические законы тождества, непротиворечия, исключенного третьего не дают основания для отрицания в предметах объективного мира и человеческом мышлении единства (тождества) и борьбы противоположностей, перехода одной качественной oпределенности в другую, отрицание отрицания. Логические законы не противоположны диалектическим законам, а являются первым приближением к их познанию и создают условия для этого познания, т. к. без определенности, последовательности, доказательности нельзя оперировать более сложными и динамичными диалектическими категориями.

IV. Закон достаточного основания:

Всякое высказывание, чтобы быть истинным, должно иметь достаточное основание.

Пример истории болезни:

Больная 3., 68 лет, пенсионерка, доставлена в клинику с диагнозом «Диабетическая кома?».

Со слов дочери, больная в течение многих лет страдает артериальной гипертензией с гипертоническими кризами.

3 года назад у нее диагностирован сахарный диабет. С тех пор под наблюдением районного эндокринолога, регулярно лечится сахароснижающими препаратами. При последнем исследовании (2 недели назад) сахар крови натощак 7,7 ммоль/л, в суточной моче следы сахара. Утром больная жаловалась на головную боль, в остальном чувствовала себя удовлетворительно. Вечером, вернувшись с работы, дочь застала ее в бессознательном состоянии.

При осмотре: больная без сознания. Лицо гиперемировано. Кожные покровы горячие на ощупь, влажные. Температура тела 38,8'С. Тонус глазных яблок обычный. Отчетливого запаха ацетона изо рта нет. Дыхание 28 в мин, ритмичное. В легких жесткое дыхание, в нижних отделах влажные мелкопузырчатые незвучные хрипы. Границы сердца расширены влево на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии в 5 межреберье. 1 тон на верхушке ослаблен, систолический шум, деятельность сердца ритмичная. Пульс — 92 в мин, ритмичный, удовлетворительных качеств. АД — 170/100 мм рт. ст. Язык влажный, слегка обложен буроватым налетом. Живот мягкий, печень на 1 см выступает из подреберья. Селезенка не пальпируется,

ЭКГ — блокада левой ножки пучка Гиса. Анализ крови: Нв 116 г/л, Эр 3,9 10¹²/л, Л 9,4 10⁹/л, Э 4%, П 5%, С 70%, Л 15%, М 6%, СОЭ 24 мм/час.

На рентгенограмме грудной клетки, снятой в положении больной лежа на спине, отмечены застойные явления в легких.

Сахар крови 12,1 ммоль/л, креатинин крови 0,1 ммоль/л. При катетеризации мочевого пузыря получено 200 мл мочи с относительной плотностью 1026, положительной реакцией на сахар и слабоположительной качественной реакцией на ацетон.

Осматривавший больную врач-терапевт сделал в истории болезни следующую запись: «Учитывая данные анамнеза (3-летней давности сахарный диабет), высокий сахар крови и положительную реакцию мочи на ацетон, тяжелое состояние больной следует расценить как диабетическую кому». После подкожного введения 50 ЕД инсулина больная была переведена в реанимационное отделение, где консультировавший ее невропатолог диагностировал острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу в бассейне левой средней мозговой артерии.

В данном случае диагноз «диабетическая кома» нельзя признать обоснованным.

Во-первых, сахар крови 12,1 ммоль/л отнюдь не высок. Во-вторых, при диабетической коме реакция мочи на ацетон, как правило, резко положительная (если не нарушена выделительная функция почек, а здесь она сохранена, о чем говорит высокая относительная плотность мочи и нормальный уровень креатининемии). В-третьих, диабетическая кома всегда сопровождается резким обезвоживанием. Вместе с тем, влажность кожных покровов и языка, нормальный тонус глазных яблок резко противоречат рассматриваемому диагностическому выводу. В-четвертых, при диабетической коме температура тела всегда нормальная. Ее повышение может быть вызвано нарушением церебральных механизмов терморегуляции. Это обстоятельство не было должным образом учтено при постановке диагноза. Наконец, в-пятых, общеизвестно, что именно острые мозговые катастрофы (обычно сосудистые) вызывают высокий подъем сахара крови даже при латентном (скрытом) диабете.

Таким образом, дифференциальная диагностика (с помощью невропатолога) между диабетической комой и мозговым инсультом в этом столь сомнительном случае была совершенно необходимой, и являлась достаточным основанием для постановки диагноза.

Логический закон достаточного основания: «если есть В, то есть как его основание А».

Он отражает необходимую причинно-следственную связь явлений. Но чем сложнее эта связь, тем труднее установить основание.

С нарушением этого закона мы часто встречаемся в практике медицинского мышления. На утрированном несоблюдении закона достаточного основания покоится вся обывательская «знахарская» практика лечения, которая сплошь и рядом основана на аналогии, выводы которой не обоснованы.

Что касается постановки диагноза, то большинство диагностических ошибок связано с тем, что мы по тем или иным причинам не соблюдаем четвертого закона формальной логики.

Так, например, систолический шум — недостаточность митрального клапана, повышение АД — гипертоническая болезнь, повышение кислотности желудочного сока — хронический гастрит и т. д.

Достаточное основание различно для различных заболеваний.

В одних случаях достаточен осмотр (кожные, глазные, ушные заболевания), в других — проведение рутинных лабораторно-инструментальных методов (анализ крови при анемии, Рὄ-скопия при пневмонии, ЭКГ при инфаркте миокарде), в других случаях более сложные (пункционная биопсия печени, почек — гепатит, нефрит, трепанобиопсия подвздошной кости при остеомиелосклерозе, исследование кариотипа при синдроме Шерешевского — Тернера, ЭХОКГ при пролапсе створки митрального клапана и т. д.).

Итак, соблюдение законов формальной логики заставляет врача правильно клинически мыслить, что в свою очередь, приводит к постановке правильного и истинного диагноза.

Истина – это соответствие знаний действительности.

Истина – это опытная подтверждаемость.

Истина – это соглашение.

Истина – это адекватное отражение объекта познающим субъетом, воспроизводящее познаваемый предмет так, как он существует вне и независимо от сознания.

Характерной чертой истины является наличие в ней объективной и субъективной сторон.

Истина объективна по своему содержанию, но как любое философское понятие субъективна по форме. Знание этиологии и патогенеза гломерулонефрита содержательно определяется объектом познания (β-гемолитическим стрептококком и механизмами его взаимодействия с организмом человека), а не субъектом. Все это очевидно. Но не полно. Т.к. истина есть все таки знание, а знание является результатом субъективной деятельности и принадлежит субъекту. Поэтому истина одновременно и объективна, и субъективна.

Истина всегда конкретна.

Абстрактной истины нет.

Абсолютная истина – это полное исчерпывающее знание о действительности в целом, гносеологический идеал, который никогда не будет достигнут, хотя процесс познания все больше приближается к нему; это знание, которое никогда не могут быть опровергнуты в будующем (например, «люди смертны» и т.д.).

Относительная истина – приблизительность, незавершенность процесса познания, необходимость его углубления, уплотнения по мере развития практики.

Критерий практики выступает как основной и всеобщий критерий истины.

Медицинский диагноз является относительной истиной, т.к. медицинская наука все больше узнает об этиологии и патогенезе болезней. Современная медицинская семиотика все больше опирается на достижения научно-технического прогресса.

В диагностичекой практике широко используются 2 специфические для врачебного мышления методики:

1. 
   обоснование и
   
2. 
   дифференцирование.
   

I этап – это косвенное обоснование диагноза, построение умозаключения по аналогии. Вывод при этом является гипотетическим (так называемый дифференциальный диагноз).

II этап – это прямое обоснование диагноза, так называемый достоверный диагноз.

На I этапе можно достичь довольно высокой вероятности истинного вывода, но в любом случае требуется прямое и всестороннеее обоснование диагноза для получения достоверного вывода.

Для достоверности вывода необходимы следующие основания:

а) специфический этиологический фактор,

б) специфеческие симптомы, синдромы,

в) специфический патогенез заболевания.

В логической интерпретации мыслительного процесса, лежащего в основе клинического диагноза, наиболее распространены три направления. Представители первого направления считают диагностическое мышление врача преимущественно интуитивным, второго — индуктивным и третьего — гипотетическим.

1. Интуиция сложилась тогда, когда медицина считалась не наукой, а своего рода искусством.

Отец медицины Гиппократ вынужден был обращаться к интуиции, хотя он чувствовал ее недостаточность по сравнению с логическим «методическим выводным» мышлением:

Он был против обманчивых утверждений, «основанных на болтовне», а не на прочных реальных знаниях, которых в то время быть еще не могло. Именно поэтому он и писал: «... из того, что выводится только путем рассуждения, нельзя почерпнуть ничего... Поэтому должно вообще стоять на том, что действительно происходит, и заниматься этими делами немалое время, если кто хочет приобрести себе ту легкую и безошибочную способность, которую мы зовем врачебным искусством».

Мнимая интуитивность диагностики великого русского клинициста Г. А. Захарьина в действительности базировалась на изумительной медицинской эрудиции, колоссальном врачебном опыте и исключительной памяти. Однако его диагноз каждый раз был результатом напряженной длительной работы мысли, основанной на строго систематизированной, продуманной системе опроса больного. Он не считался со временем и нередко тратил на опрос одного больного 2 — 3 часа, и это при всей лаконичности речи, логической ясности хода мысли и строгости системы опроса, в котором не было ничего лишнего, все подчинялось одному — выяснению болезни, ее анатомо-функциональной сущности и причинной обусловленности. Таким образом, даже у мастера «интуитивного» диагноза Г. А. Захарьина интуиция не была каким-то сверхъестественным мгновенным озарением, как это иногда представляют.

Существуют 2 вида интуиции: интеллектуальная и чувственная.

В чем выражаются интуитивные компоненты во врачебной диагностике, каково их происхождение и значение? В своей практической деятельности врач имеет дело с бесконечным количеством явлений, признаков и связей. Часть этих признаков и связей, обладающих практическим значением для него, выделяются и фиксируются в его сознании. Другие признаки и связи непосредственно не осознаются, но тем не менее запечатлеваются в подсознании.

Если врач оказывается в ситуации, когда именно такого рода связи вдруг начинают представлять для него особый интерес, они проявляются в сознании нередко неожиданно как бы спонтанно (озарение). Именно тогда врач фиксирует вывод, к которому пришел интуитивно, и который он не в состоянии обьяснить рационально, по законам логических построений. Ничего сверхъестественного в подобного рода интуиции нет. Ее основой является познавательная и практическая деятельность. Без знаний и практики не было, нет и не будет интуиции.

Интуиция или умение в некоторых случаях ставить диагноз с первого взгляда на больного, является результатом обостренной наблюдательности, внимательности врача, накопленного опыта и способности быстро ассоциировать клинические данные. Поэтому интуиция не заключает в себе ничего сверхъестественного, мистического.

Способность делать быстрые врачебные заключения на основе первого впечатления базируется на большом опыте, глубоких знаниях и умении использовать цепи сокращенных, но обычных навыков и дедуктивных логических операций.

Говоря о роли интуиции в клинической практике, мы не должны ни преувеличивать ее, ни игнорировать. Очевидно, что врач должен воспитывать в себе интуицию.

Интуицию как специфическую форму познания, характеризующуюся «укороченностью», «конспективностью суждений» и т.д., следует рассматривать лишь как один из вспомогательных приемов познания, требующих обязательной практической проверки.

Роль интуиции в деятельности клиницистов обнаруживается в трех ситуациях: при оценке состояния больного, при определении стратегии и тактики лечения, главным образом, в условиях недостаточности информации.

2. Начиная с XVIII века под влиянием Ф. Бэкона в медицину начинает проникать индуктивная логика. Однако индукция невозможна без дедукции. Так, установление того или иного симптома болезни не всегда производится индуктивным путем, т. к. наличие определенного химического вещества в крови, в моче и т. д. часто устанавливается опосредованно через лабораторные косвенные показатели и их дедуктивную обработку, а не в результате его наблюдения.

Определение того или иного симптома (кашель, повышенная температура, систолический шум и т. д.) само по себе не указывает на наличие некоторой болезни или ее причины. Заключение об этом врач делает на основе понимания стоящего за выявленным симптомом общего физиологического механизма или морфологического изменения органа, клетки с помощью определения логической связи данного симптома с совокупностью других симптомокомплексов. Это и является исходной посылкой дедуктивного выведения заключения о болезни, которая вместе с ее симптомами была известна врачу задолго до момента распознавания у данного больного, т. е индуктивное размышленце над симптомом не может навести практического врача на мысль о неизвестной ему болезин

Но и в том случае. когда врач в процессе диагноза строит индуктивные выводы, он доказывает, обосновывает их дедуктивным путем. Дедукция справедливо характеризуется в современной логике как достоверная форма мышления, как дающая достоверный вывод, поэтому она и занимает ведущее место в современном теоретическом естествознании.

Индуктивная логика в большинстве обращается к вероятностной логике и методу математического исчисления вероятности, имеющим большое значение в машинной диагностике.

3. Гипотетическое направление сложилось в противовес интуитивному и индуктивному.

Понятие «гипотеза» употребляется в следующих значениях:

1) научная гипотеза как высшая форма построений научных теорий;

2) «рабочая» гипотеза как вспомогательный комплекс различных вероятностных умозаключений, используемых для построении научной гипотезы

Рабочая гипотеза — это исходное предварительное диагностическое суждение о возможном заболевании. Гипотеза является преимущественной формой научно-исследовательского познания, это — этап развития научной теории.

Применение любых умозаключений в диагнозе предполагает использование дедукции для их проверки, доказательства и обоснования достоверности диагноза. Достоинства дедуктивных умозаключений заключается в их достоверности и переходе от известного общего значения к неизвестному единичному объекту. Они являются главным методом формальной логики.

Термин «диагноз» означает распознавание, дословно «междузнание», т. е промежуточное знание, когда общее знание болезней применяется к конкретному случаю неизвестного. неопознанного заболевания для узнавания и распознавания его

Таким образом, сам термин указывает на дедуктивный характер. «Процесс решения диагностической задачи включает целый ряд этапов, но в принципе это процесс распознавания по клинической картине заболевания нозологической единицы болезни, «образ» которой в форме стандартизованных показателей xpанится в памяти клинициста» (Е И. Чазов, 1981).

Дедуктивное умозаключение — это такое умозаключение, в результате которого получается новое знание о предмете или группе предметов на основании уже имеющегося некоторого знания об исследуемых предметах и применения к ним некоторого правила логики.

Диагностические умозаключения относятся к дедуктивным системам знания.

Дедуктивные умозаключения, являющиеся главным методом формальной логики, являются достоверными и в этом их главное достоинство в диагностике (от общего к частному) стихийно или сознательно врач фактически использует дедукцию в качестве основной формы мышления на любом этапе диагностики.

Кроме того, в диагностической практике нередко встречаются умозаключения по аналогии. Врач выводит знания о недостающих симптомах болезни по аналогии с известными ему заболеваниями и их признаками, исходя из своего личного опыта и наблюдений коллег.

С развитием знаний о сущности патологии и многообразии ее проявлений умозаключение по аналогии все больше уступает место в диагностике дедуктивным умозаключениям. Умозаключение по аналогии врач использует тогда, когда для дедуктивных выводов недостаточно оснований (например, в самой ранней стадии болезни). Умозаключение по аналогии приводит лишь к вероятным предположениям.

Например: У больного А. имеется кашель с мокротой, повышение температуры тела до 39; под левой лопаткой на фоне ослабленного везикулярного дыхания крепитация.

У больного Б. с диагнозом крупозная пневмония были кашель с мокротой, повышение температуры тела до высоких цифр, крепитация на фоне ослабленного везикулярного дыхания.

Вероятно, что у больного А. – крупозная пневмония.

С развитием наших знаний роль аналогии уменьшается, а использование достоверных дедуктивных умозаключений увеличивается.

Патологический процесс — внутренняя сущность и течение болезни.

Болезнь — внешнее проявление патологического процесса.

Нозологическая единица — обозначение болезни согласно существующей номенклатуре и классификации болезней.

Диагноз — это медицинское заключение о патологическом состоянии здоровья обследуемого, об имеющемся заболевании.

Формирование клинического диагноза:

основное заболевание, нозология, этиология, патогенез, патоморфология – функциональный диагноз,

осложнение,

сопутствующие заболевания.

Диагноз — процесс во времени,

Диагноз — при выписке — окончательный.

Патолотоанатомический диагноз.

Интуиция, индукция, гипотеза и дедукция как направления в логическом процессе построения диагноза используются врачом в повседневной практической деятельности.

Всегда нужно помнить, что диагноз — это умозаключение во времени. Врач никогда не должен останавливаться в диагностическом процессе. Диагностика — это бесконечное познание. Постоянно врач должен обдумывать и размышлять.
5.Проблема объективного субъективного в медицине.

Вера как непознанная реальность.

«… высшая идея, какую только

человек может иметь,

должна принадлежать

высшему свойству души человеческой,

не уму, а вере»

В.А. Жуковский
Почему-то очень часто в классической литературе в настоящее время говорят раздельно о физическом и душевном здоровье как будто бы это разные вещи. В силу обстоятельств нашей современной жизни, все большого внедрения в медицину высокоинформативной диагностической и лечебной техники больной человек и вообще современный человек настолько материалистичен, что для того, чтобы научить его восстанавливать здоровье, нужно начать с осязаемого, т.е. с физического. Каждодневная врачебная практика диктует такой подход.

Эстонский врач Лупуле Виилма пишет: «Материальное – словно прекрасный дворец у подножия горы, но горная вершина в облаках выше него. Все человечество находится на пути к этой горной вершине – большинство, правда, продолжая считать дворец наибольшей ценностью. Однако, следуя за идущими вперед, и они с тоской и необъяснимым томлением начинают понимать, что, хотя дворец и прекрасен, он все же стареет и ветшает. Время делает свое дело».

У жизни две стороны – духовная и физическая, обе необходимы. Врачам известна в основном физическая сторона, эта наука развивалась в течение тысячелетий. Она будет развиваться и дальше, но только в том случае, если откроется миру духовному.

Одной из наиболее духовных ценностей человека является вера. На протяжении долгого времени вера как витальная ценность отождествлялась с религиозной верой. Вследствие чего нигилистическое отношение к религии вело к вытеснению веры из системы базовых витальных ценностей. С другой стороны вера традиционно противопоставлялась знанию и в связи с ростом научного знания и его активным влиянием на социальные процессы, вера также оттеснялась на периферию ценностей.

Большим злом нашего времени следует признать то, что религия и наука представляют собой две враждебные силы, не соединенные между собой. Религия отвечает на вопросы сердца, отсюда ее магическая сила, наука – на запросы ума, отсюда ее непреодолимая мощь. «религия без доказательств и наука без надежды стоят друг против друга, недоверчиво и враждебно, бессильные победить одна другую»….в конце концов религия и наука должны встретиться,… как в единящей пристани, и найти в ней свой синтез. Ныне же ни церковь, закованная в своем догмате, ни наука, пребывающая в плену у материи, не в состоянии более создавать цельных людей. Искусство формировать души человеческие утеряно в наш век, и оно будет снова найдено не ранее, чем наука и религия, переплавленная в живую силу, сообща начнут стремиться и работать для спасения и для блага человечества. Искусство жизни и искусство творчества может возродиться лишь при слиянии науки, религии и общественности в одно гармоническое целое». (Эдуард Шюре). С материалистической точки зрения, причина и цель жизни останутся навсегда непроницаемы для человеческого ума. Для мудрецов и теософов Востока и Греции истина пребывает, прежде всего, в нас самих.

В лекции, прочитанной в белорусском Государственном университете 20.06.2008г. Государственный секретарь Папы Бенедикта XVI кардинала Тарчицио Бертоне сказал: « Папа Иоанн Павел II в начале своей энциклопедии Fides et ratio (Вера и разум) формулирует основное утверждение: «вера и разум – это как бы два крыла на которых человеческий дух возносится к созерцанию истины. Ибо сам Бог вложил в умы людей стремления к познанию истины. А также к познанию Его Самого, чтобы люди познавая Его, смогли найти полноту истины о себе самих ».

Весной 1998 г. в Свято-Даниловом монастыре в Троицко-Сергиевой лавре собрался всемирный Русский народный Собор во главе со Святейшим Патриархом Московским и Всея Руси Алексием II, на котором присутствовали крупнейшие представители отечественной науки. Состоялись слушания по теме: «вера и знание, проблемы науки и техники на рубеже столетий».

Встречу открыл Патриарх Всея Руси Алексий II, который сказал: «вызывают тревогу возможные последствия научных работ в области генной инженерии, особенно – клонирование людей. Далеко не однозначным представляется распространение компьютерных технологий, глобальных информационных систем. Будучи, по-видимому, благом, представляющим человеку дополнительные степени свободы, новые технологии могут вести к новому порабощению людей, превращению человеческого сознания и личности в объект технологических манипуляций».

Патриарх также объяснил, что следует признать неправильными звучащие иногда призывы отказаться от современной техники, насильственными мерами ограничить ее развитие. Ошибочны и попытки объявить всю область научно-технического знания чем-то принципиально враждебным богу и церкви. Отказаться от науки и техники сегодня невозможно. «Нужно только, чтобы наука и техника не служили построению новой вавилонской башни – глобального культа потребления, не вовлекли человечество в порочный круг создания и удовлетворения все новых и новых сиюминутных потребностей» (Тихоплав В.Ю., Тихоплав Т.С.).

В ответном слове Президент Российской Академии Наук акад. Ю. Осипов сделал поразительное признание: «Саентическое (научное) мировоззрение, претендовавшее на универсальную парадигму, которая заменила бы религию, конечно, не состоялось». В устах руководителя российской науки, так долго боровшейся с религией, эти слова прозвучали как откровение.

Ю. Осипов отметил далее, что после изменения фундаментальных представлений о пространстве, времени и причинности появления теории относительности и квантовой механики мир уже не представляется абсолютно детерминированной машиной, в которой Богу просто нет места.

По мнению акад. Ю. Осипова, создание любой стройной научной системы неизбежно приводит к мысли о существовании абсолютного Бытия или Бога. Сейчас во всем мире началось сближение науки и религии.

На этом же соборе митрополит смоленский и Калининградский Кирилл выступил со словами, что единственное, что может спасти «людей от злоупотребления научно-техническим прогрессом – это нравственное чувство, а это, та сфера, где естественная наука бессильна. Поэтому сегодня проблема стоит так: либо прогресс науки и техники будет сопровождаться нравственным прогрессом человечества, либо у человечества нет шансов выжить. Другого не дано. И перед лицом этой апокалипсической опасности у науки и религии нет иного пути, кроме диалога и сотрудничества».

В итоговом документе соборных слушателей, указано, что «религиозное постижение мира как творения божия не отрицает правомерности научного постижения его закономерностей». Таким образом, был легализован союз науки и техники.

Профессор Лука (Войно-Ясенецкий) – выдающийся хирург, архиепископ считает, что религия движет науку, потому что «в религиозном опыте мы вступаем в контакт с вечным разумом, голосом мира. Кто любит Бога, тому дано знание от него. Наука без религии – «небо без солнца». В жизни ученых религия имела большое значение. Профессор Деннерт пересмотрел взгляды 262 известных исследователей природы и выяснилось, что среди них только 2 было неверующими».

Один раз Войно-Ясенецкому задали вопрос: «Как это Вы, профессор. Верите в Бога, которого никогда не видели?». На что он ответил: «А Вы в ум человечества верите?» - «Верю» - «А я не раз вскрывал человеческий череп, рассекал мозг, и никакого ума там не находил… Точно также я не видел Бога. Но чтобы иметь смысл жизни, необходимо верить, в то, что он есть… имя Бога в душе наполняется истинным богатством».

И.П. Павлов был православным христианином, и религиозность охватывала все стороны его жизни. Он интересно пишет «о целевых рефлексах, доказывающих существование в мире некоей общей и последней цели, которую материя не могла, конечно, сама вложить в себя».

Нет в русской медицине имени более православного, чем имя хирурга Н.И. Пирогова. И вот что он думал и писал: «смело и несмотря ни на какие исторические исследования, всякий христианин должен утверждать, что никому из смертных невозможно было додуматься и еще менее дойти до той высоты и чистоты нравственного чувства и жизни, которые содержатся в учении Христа; нельзя не почувствовать, что они же не от мира сего. Веруя, что основной идеал учения Христа по своей недосягаемости остается вечным и вечно будет влиять на души, ищущие мира через внутренние связи с Божеством, мы ни минуты не можем сомневаться в том, что этому учению суждено быть неугасимым маяком на извилистом пути нашего прогресса».

Альберт Эйнштейн (1879-1955), физик, создатель теории относительности писал: «Я верю в Бога как в Личность и по совести могу сказать, что ни одной минуты моей жизни Я не был атеистом».

Чарльз Дарвин (1731-1802) английский врач и натуралист: «Мир покоится на закономерностях и в своих проявлениях представляется как продукт разума – это указание на его Творца».

Архимандрит Кирилл (Павлов) всероссийский старец вспоминал, что однажды пожилой протоиерей, служивший в Ижевске, рассказал ему случай, как во время войны, будучи генерал-майором, он встречался с Жуковым. Он спросил Жукова, верит ли тот в Бога? Маршал ответил, что верит в силу Всемогущественную, в разум Премудрейший, сотворивший такую красоту и гармонию природы, и приклоняется перед этим».

Сейчас ситуация начала меняться, многие научные центры приводят исследования целительных свойств веры. Прошедшие конференции в Гарварде, клинике Майо и Американской Ассоциации по развитию науки (ААРН), так же, как и освещение этой темы в средствах массовой информации демонстрируют изменение к ней отношения.

Если веру объединить с научными методами, тогда возможно будет сделан еще один шаг в сторону облегчения человеческих страданий.

В современной философии реализуются различные стратегии изучения веры. Сохраняется традиция гносеологического исследования данного феномена. Реализуется и стратегия рассмотрения феномена веры в четырех планах: онтологическом (где вера выступает как реалия внутреннего мира), гносеологическом (где она понимается как принятие определенного «содержания»), аксеологическом (где она - позитивная оценка и ценность) и праксеологическом (где вера анализируется как интенциональная активность).

В отличие от философии, преимущественно гносеологически толковавшей особенности феномена веры, в религиозных представлениях они трактуются несколько по-иному.

Апостол Павел в Послании к евреям дает следующее определение: «Вера же есть осуществление ожидаемого и уверенность в невидимом». Вера предстает непросто как предзнание того что пока не существует, но будет существовать, но и дает уверенность в настоящем относительно осуществления ожидаемого будущего». Онтологически вера выступает, как способ наделить существованием ожидаемое здесь-и-сейчас. Также это уверенность в существовании того, что пока не видимо, сокрыто от чувственного восприятия.

Обобщая анализ философских и религиозных оснований проблемы веры, необходимо отметить, что в философии долгое время доминировала гносеологическая установка на рассмотрение феномена веры в соотношении со знанием, разумом. При этом веру относили к актам или операциям «ума». Однако некоторые феноменальные проявления веры, такие как нетождественность мышлению, спонтанный характер ее возникновения, бессознательная природа и др., требовали выхода за рамки гносеологического понимания.

В настоящее время реализуются различные стратегии исследования феномена веры: гносеологическая, герменевтическая, многоплановая. В христианстве вера выступает как основание для жизненных поступков, как способ наделения существованием ожидаемого.

Ситуации, в которых вера проявляется наиболее рельефно:

1. Ситуация, когда человек, сознавая отсутствие доказательств, продолжает принимать нечто как истинное в виду его особой значимости для себя.

2. Ситуация, когда человек вопреки всем внешним обстоятельствам, указывающим на негативный исход деятельности, продолжает верить в ее успех.

3. Ситуация, когда человек верит в желаемое при внутреннем неприятии реальной действительности (например, в кризисной ситуации потери близких человек продолжает верить, что они живы).

4. Ситуация, когда человек видел некое явление, но не может найти ему объяснение (например, вера в НЛО и т.д.).

5. Ситуация, когда человек проявляет оптимизм или пессимизм.

С психологической точки зрения «вера – это внутреннее отношение человека к миру, при котором происходит построение субъективной реальности». (А. Двойнин)

Вера – удивительный феномен, мало изученный наукой.

«Вера есть бессознательное стремление человека к высшему смыслу бытия, его принятия. Более того, вера есть состояние человеческого духа, которая достигается этим бессознательным восприятием смысла бытия. Если смысл есть – стоит жить. Когда смысл полностью уничтожается, у человека как бы выпадает стержень жизни, и он заживо гибнет. Есть вера осознанная – такова христианская вера» (А. Мень).

«Вера есть глубокое убеждение в реальности того, что не дано во внешней очевидности или в исчерпывающем доказательстве (вера в реальности духовного мира, Бога, вера в человека, вера в победу, вера в будущее, вера в смысл жизни и т.п.)» (А. Мень).

Как наука постигает материальную часть мира, так вера познает его духовную основу.

Нормальное духовное развитие всегда проходило под знаком веры.

Все люди имеют какую-либо веру, осознанную или бессознательную. Вера в безначальность имеет не больше экспериментальных доказательств, чем вера в Творца.

Вера – это такое отношение к умозрению, при котором его результаты принимают как достоверные и истинные без доказательства. И в этом смысле вера отличается от мышления, знания.

Вера является главным в жизни в качестве главного источника настроений, решений, помыслов, слов и дел человека. Человек без веры вообще не может жить, так как вера есть не что иное, как главное и ведущее тяготение человека, определяющее его жизнь, его воззрения, его стремления и поступки. Вера составляет «реальный центр жизни» личности, является «первичной силой человеческой души».

«Вера, - сказал один мыслитель, - есть мужество духа, который стремительно бросается вперед, уверенный, что найдет истину».

«Вера же есть осуществление ожидаемого и уверенность в невидимом» (Евангелие 11.1).

Вера есть уверенность в невидимом как бы в видимом. А в желаемом и ожидаемом – как бы в настоящем. Вера отличается от знания. Знание человека основывается на его опыте и ощущениях органов чувств. И потому видимый предмет является предметом знания, а не веры. Вера же есть уверенность в бытии того, что не поддается восприятию наших физических чувств.

Наличие или отсутствие веры не зависит от научных достижений, ни от уровня образования.

Знание может вступить в противоречие с верой. Знание – это структурированная информация, выраженная в знаке и имеющая определенное значение. Вера – не модель, стремящаяся к информативно точному определению действительности, а отношение, в котором реализуется личностная пристрастность человека к этой действительности. В вере присутствует элемент знания, однако в ней на передний план выступает не объективное содержание данного знания, а значение этого содержания для человека.

Религия и медицина как части социума, связаны между собой. Это проявляется, прежде всего, в психологическом влиянии на личность. Медицина вышла из храмов и монастырей. Без высшей идеи, без веры она просто не возможна.

Все больше профессионалов из престижных научных центров начинают рассматривать взаимосвязь веры и ее целительных свойств посредством научных методов исследования. Доказано, что более 30-40% положительных результатов от медикаментозного лечения обусловлено эффектом плацебо, т.е. психотерапевтическим эффектом веры в выздоровление. Ожидания больного, обусловленные имеющейся верой, становятся реальными.

Врач должен помнить, что он не может лечить хроническую патологию, игнорируя личность пациента. Одним из эффективных способов такого воздействия является вера в существование души, на которую можно воздействовать словом. Собственно говоря, это и есть религия.

В медицине вера есть способ поддержки больного, уверенность в существовании того, что не поддается восприятию наших физических чувств.

Поэтому очень важным являются попытки изучения веры научными методами, используя современные достижения квантовой физики, выходящие за рамки ньютоно-декартовской парадигмы, лежащей в основе современной западной науки. Все это, безусловно, является еще одним шагом в сторону облегчения человеческих страданий и делает медицину все более наукой.

В медицине вера – способ поддержки больного. В своей ставшей бестселлером книге «Любовь, медицина и чудеса» американец Б. Сейгел (1986) писал: «Нужно помнить, что уже само отсутствие веры в способность больного выздороветь может ему сильно повредить. Никогда нельзя говорить, что вы больше ничего не можете сделать, даже если единственное оставшееся у вас средство – быть рядом и помогать больному, надеяться и молиться…»

Мы находимся на том этапе интеллектуального развития, когда понимаем, что разум невозможно полностью очистить от веры. Слепая вера уже недостаточна для уровня развития современного человека. Вера мыслящего человека всегда существует в союзе со знанием.

Вера и медицина не могут существовать отдельно друг от друга. «По вере вашей да будет вам». Так написано в Библии. Больной, который верит в выздоровление, выздоравливает. Это, конечно, зависит еще от многих факторов, не подвластных человеку: от его генетической предрасположенности, нозологии, окружающих факторов и главное, от того, что мы называем Богом. У каждого человека представление о Боге разное. Это – и любовь, и энергия, и какая-то сверхсила, разумное начало, сверхэнергия и т.д. Но то, что «это что-то» существует, безусловно, знает каждый человек. За последние десятилетия ученые пришли к убеждению, что Вселенная представляет собой некий вид непостижимой чистой энергии, обладающей собственным осознанием. Некоторые это знают от рождения, потому что были воспитаны в религиозной среде. Некоторые же, те, которые были воспитаны атеистами, приходят к этому на разных этапах жизни. Человеку нужна вера, но не слепая, а с осознанием своей сопричастности к великому делу сотворения. «Вера является программой, которая создает шаблоны и закономерности реальности» (Грегг Брейден). Наша жизнь основывается на том, во что мы верим, чего бы эта вера ни касалась – окружающего мира, нас самих, наших способностей или наших ограничений. Безусловно, ключевые решения человека зависят от его самого. Но правильное ли будет это решение или нет, соответствует ли оно его генетической программе или нет – это большой вопрос. Вопрос заключается в том, что будут ли помогать этому человеку высшие силы идти дальше по жизненному пути или нет, если его решение не соответствует заложенной ранее жизненной программе.

В нашем материальном мире врач должен помнить, что больной – это субъект исследования, это одушевленная материя. «Сегодня очевидно: тело без души не живет» (акад. Н. Бехтерева, директор института мозга). Жизнь сложна и, безусловно, духовная составляющая человека является движущей силой, вектором его эволюции. И поэтому в треугольнике врач-больной-болезнь духовная составляющая и врача, и больного должны быть сильнее.

В выздоровлении больного огромное значение имеет его духовность, способность к осмыслению происходящего и сохранение способности к дальнейшему духовному развитию, преображению своего собственного мира, раскрытия творческого потенциала. В кабинете М. Горбачева до сих пор висят слова, написанные рукой Раисы Максимовны: «проигрывает не тот, кто устал, а тот, кто остановился…».

При наличии этих возможностей человек должен верить в выздоровление. В медицине существуют чудеса выздоровления там, где его по медицинской логике не должно быть. Что это? Сказки и фантазии, неправильность диагностики или действительно чудо исцеления? Ответа на этот вопрос получить не всегда представляется возможным. Безусловно, есть какие-то силы, и, возможно, законы, которые не всегда подвластны логическому осмыслению, и которые могут внедряться в процесс лечения и решить его положительный исход.

Скорее всего, на данном этапе развития медицинской науки объяснить эти чудеса выздоровления не представляется возможным. Однако 2 человека с одинаковыми смертельными заболеваниями подчас имеют различный прогноз: один человек живет, другой умирает.

Самые мощные убеждения проистекают из духовной веры. «Вполне вероятно, что если мы входим в нужные слои нашей веры, наша психика в состоянии изменить даже генетическую карту» (Майкл Талбот). В литературе есть убедительные доказательства, свидетельствующие о том, что вера, а не божественное вмешательство, является первопричиной, по крайней мере, некоторых так называемых чудесных выздоровлений. Ясно, что существует множество скрытых от нас путей взаимодействия психики и тела.

«…чудо есть не нарушение, а наоборот: действие высших и вечных законов бытия в нашем преходящем мире. И законы эти действуют среди законов мира материи также просто, обычно, как и остальные, только люди почему-то не хотят заметить их или отметив что-то необъяснимое, быстро забывают, иногда прямо стараются забыть, как будто души, слабые и тесные человеческие души, пугаются того необъятного, которое стучится к ним и которого они не в силах вместить».

«Надо лишь открыть глаза души своей, надо приучить слух свой слышать и тогда ясно станет, что мы окружены чудесами, что необъятный мир чудес обволакивает нас, стучится к нам…» Архиепископ Иоанн (Шаховской).

В православной христианской религии есть таинство, которое называется соборованием. Это таинство елеопомазания или елеосвящения. Оно требует веры – особой специфической веры; это таинство исцеления. Оно совершается над больным человеком. Из литературы известно, что некоторые люди были открыты действию этого таинства и выздоравливали, или, наоборот, умирали. Здесь очень важна субъективная сторона потому, что здесь участвует сам человек.

Таким образом, обобщая все вышесказанное, можно с уверенностью признать, что медицина как наука сделала огромный прорыв. Высокотехнологичные методики внедрены и внедряются во все ее сферы, начиная с хирургических специальностей и кончая терапевтическими. Огромные достижения имеют место в фармакологии. Современные диагностические и лечебные технологии дают возможность диагностировать и лечить очень сложные и тяжелые заболевания. Однако развитие медицинской науки не возможно без духовного нравственного развития, необходима связь науки и религии, слияние их в единое развивающееся знание, о чем во весь голос говорят представители мировой науки и религиозные деятели. Человек – существо, состоящие из души и тела и соотношение этих двух начал в личности человека и определяет то, что называется качеством человеческой жизни.

Говоря о взаимоотношениях религии и медицины, нужно всегда помнить о том, что медицина должна быть совершенна, безукоризненна в духовном и профессиональном смысле и уважительно относиться к религии.

«Радуга рождается от солнца и дождя»

Г. Бодлер
«…человечество обречено жить в строгих

рамках биологических законов,

очерченных нам Природой.

Действуя лишь в соответствии с этими законами,

человек способен не только сохранить,

но и укрепить свое здоровье».

(Муравов, 1989)