Тема 4. Современная врачебная практика и гносеологическая специфика медицинского диагноза

9. 
   Медицинский диагноз как метод отображения сущности болезни.
   
10. 
    Проблема классификации патологии человека, проблема нозологии.
    
11. 
    Детерминизм, этиология и патогенез болезни.
    

Диагностика и клиническое прогнозирование составляют познавательную деятельность врачебной практики. Qu bene diagnostic, bene curat. (Кто хорошо диагностирует, тот хорошо лечит).

Врачебная диагностика как разновидность познания имеет ряд черт, общих с научным познанием. В этом процессе врач выступает в качестве субъекта познания, исследующего конкретный случай заболевания – объект познания. В диагностике, как и в научном познании, ставится цель установления истины. Диагноз основывается на научных знаниях о человеке и его болезнях, выражается в медицинских терминах. Диагноз устанавливается на достоверных данных о больном, установленных в процессе обследования. Постановка диагноза предполагает проникновение в сущность наблюдаемых явлений на основе законов научного мышления и достигнутого уровня развития медицинской науки.

В то же время врачебная диагностика имеет некоторые особенности:

1. 
   Цель диагностического познания заключается, прежде всего, в установлении конкретного факта и его объяснении в соответствии с современными научными представлениями. В диагностике не ставится цель открыть что-то новое. Целью же является постижение истины по типу распознавания, идентификации. Однако это не исключает того момента, что некоторые диагностические акты могут внести вклад в медицинскую науку.
   
2. 
   Медицинская диагностика связана со спецификой субъект - объективных отношений системы «врач-больной-болезнь». Специфика диагностического процесса состоит в том, что больной, будучи объектом познания (болезнь), выступает как второй субъект, являясь активной стороной познавательного процесса. Его познавательная активность направлена не только на самопознание и самооценку своего состояния, но и на познание и оценку врача как специалиста. Благодаря этому процесс постановки диагноза выступает как двусторонний познавательный акт, и эту особенность важно учитывать в диагностической практике.
   

Ю.Н. Стемпурский с соавторами утверждает, что «диагноз – это сформированное на языке современной медицинской науки и принятой номенклатуры болезней заключение о сущности и индивидуальном проявлении определенного заболевания или состоянии данного больного».

Важное место в системе понятий диагностики занимают понятия симптом и синдром. Симптом (symptoma), или признак болезни в переводе с греческого, объективен, поскольку он существует независимо от сознания субъекта, его мышления и представлений. Симптомы же, полученные при сборе анамнеза как бы дважды помечены субъективностью ощущений больного и субъективностью оценки и интерпретации этих ощущений врачом. Данные анамнеза, как правило, более субъективны, чем результаты объективного врачебного исследования. Это и послужило основанием для отнесения их к разряду субъективных симптомов.

Однако это мнение не однозначно. «В действительности, - пишет клиницист Б.С. Шкляр – жалобы больного, его ощущения представляют собой отражения в его сознании объективных процессов, происходящих в организме. От знаний и опыта врача зависит умение разгадать за словесными жалобами эти объективные процессы».

Другое важнейшее понятие врачебной диагностики – синдром (в переводе с греческого syndrome – «стечение симптомов»).

В.Х. Василенко определяет синдром «как устойчиво наблюдаемую совокупность симптомов, объединенным общим патогенезом».

Установление синдрома предполагает проникновение в сущность болезни, установление объективно существующих патофизиологических и психопатологических процессов и сдвигов, отклонений в структурах организма и личности больного. В синдромах симптомы объединены не по их внешним признакам, а с учетом их внутренних связей, патогенетической общности.

Сущность – это внутренние, устойчивые связи определенного круга явлений, это внутренняя устойчивая сторона предметов и явлений действительности.

Явление – это внешняя подвижная сторона предметов и процессов действительности, это внешнее определение сущности. Сущность и явление находятся в диалектическом единстве. Сущность всегда проявляется в явлениях, а всякое явление имеет свою сущность.

Диагностический процесс выявления признаков болезни есть процесс познания глубинной сущности болезни.

Завершается этот процесс установлением диагноза больного, в котором конкретное – исследуемый больной и его история болезни – воссоздаются в форме синтеза всей полученной информации. Результатом этого этапа является целостное представление о больном, но уже не на уровне чувственно-конкретного проявления болезни, с чего начинается диагностический процесс, а на уровне сущности, что позволяет понять этиологию, патогенез, закономерную тенденцию развития болезни конкретного пациента, выработать научно-обоснованный план его лечения, строить обоснованный прогноз болезни.

Путь диагностического процесса – от явления к сущности. Объект диагностического исследования представляет собой диалектическое единство явления и сущности. Цель познания – достижение целостного знания об объекте, раскрытие его сущности, внутреннего закономерного основания.

Поэтому диагностический процесс, его направление, последовательность смены его этапов определяются движением познания субъекта диагностики от явлений к сущности исследуемого клинического случая.

Так, например, у больного хроническим гломерулонефритом имеет место объективный симптом как артериальная гипертензия. Проникая вглубь этого понятия, выясняя внутренние закономерности, мы узнаем, что при этом у больного имеет место ишемия юкстагломерулярного аппарата почки, повышенная выработка ренина, который задействован в цепи патофизиологических реакций, приводящих к вазопрессорному эффекту, а клинически к повышению артериального давления.

Для того чтобы проникнуть в сущность болезни, необходимо учитывать диалектику чувственного и рационального в диагностическом процессе. В познавании объект дан субъекту в форме чувственного восприятия явлений. В диагностике явление – это чувственно воспринимаемая внешняя картина болезни. Поэтому исходным началом правильной диагностики выступает всестороннее адекватное воссоздание клинической картины болезни у конкретного больного, описание его средствами живого созерцания. Этот уровень называется феноменологическим.

Для полного же решения диагностической задачи необходимо определить скрытую за многообразием, чувственно воспринятых проявлений болезни ее сущность, познаваемую посредством абстрактного мышления – на основе теоретических знаний врача о физиологических и патогенетических закономерностях течения болезни и выздоровления, медицинских представлений о конкретных болезнях и возможных их проявлениях у различных больных. Это – сущностный уровень диагностики. При философском осмыслении феноменологического и сущностного уровней диагностики необходимо учитывать диалектическое соотношение сущности и явления.

Явления богаче, разнообразнее сущности. Поэтому при постановке диагноза врач не имеет права пренебрегать теми или иными признаками, проявлениями заболевания, какими бы атипичными, не укладывающимися в рамки медицинских представлений и его диагностических предположений они не казались.

Так, например, та же артериальная гипертензия, о которой говорилось ранее, может проявляться в виде головной боли, головокружения, тошноты, рвоты, тяжести в области головы и т.д. Сущность же при этом или внутренние патологические процессы, приводящие к этим явлениям, одни и те же.

Важнейшим требованием, предъявляемым к диагностическому познанию, является объективное отражение состояния больного – его организма и психики. Диагноз только тогда может выполнить свою познавательную и практическую функцию, когда он отвечает требованиям объективной истины. Отход от истины приводит к диагностическим ошибкам, неправильному лечению, а вследствие этого зачастую к нежелательному исходу заболевания.

Применительно к диагностике истина представляет собой отражение наблюдаемых признаков познаваемого объекта (конкретного познавательного объекта, конкретного случая истории болезни), его динамики и тенденции развития.

Истина – это адекватное отражение объекта познающим субъектом. Истина – это опытная подтверждаемость. Истина – это соответствие знаний действительности, поэтому истина объективна. Объективная истина, будучи адекватным знанием об объективном мире, непрерывно развивается.

Поэтому и диагноз не является застывшим понятием, он может изменяться в связи с развитием патологического процесса, который лежит в основе его. Во времени одна нозологическая форма может трансформироваться в другую. Поэтому врач в своей практической деятельности должен постоянно «обдумывать и размышлять». Так, например, хронический гастрит может трансформироваться в язвенную болезнь желудка или в рак желудка. Эти нозологические формы требуют совершенно разных лечебных подходов.

Гносеологический анализ этапов становления клинического диагноза свидетельствует о том, что реальный диагностический процесс представляет собой целостную систему, в которой отдельные элементы находятся в сложном соотношении, если рассматривать их во временной последовательности. И все же, опираясь при этом на основополагающие методологические принципы исследования диалектики познания (путь познания), от живого созерцания к абстрактному мышлению и от него к практике, движение мысли от явления к сущности, от конкретного к абстрактному и от абстрактного к конкретному, можно выделить несколько этапов.

I этап – установление симптомов или сбор информации о больном.

С гносеологической точки зрения – это этап феноменологического познания конкретного проявления болезни у данного больного.

II этап – это установление синдромов, этап постижения сущности наблюдаемых симптомов и группировка их по принципу общности патогенетических механизмов.

Движение диагностического познания от симптомов к синдромам и от них к нозологическим формам и этиологии болезни предполагает переход от чувственно-конкретных форм знания к абстрактно-рациональным. Синтез совокупности симптомов и представление о синдроме основывается, во-первых, на соотнесении непосредственно наблюдаемого симптома с его типизированной картиной, во-вторых, на установлении связи симптома с определенными патологическими процессами, и, в-третьих, на выявлении общности патогенетического механизма для всех симптомов, группируемых в синдром.

В результате этих мыслительных операций совершается переход от чувственно конкретных проявлений болезни к пониманию их патогенетического основания. Исследование симптомов в целях определения их причин и места в системе заболевания позволяет выявить сущностную, закономерную связь между ними, благодаря чему их сочетание приобретает для врача значение синдрома.

Поскольку синдромная диагностика уже дает врачу определенное представление о состоянии органов и систем больного, дает представление о патогенезе болезни, этап распознавания синдромов может рассматриваться как относительно законченный цикл диагностического познания, осуществляемого врачом. В ряде случаев на этом этапе процесс и завершается. Полученный синдромологический диагноз используется как основа для разработки плана лечебного воздействия на больного.

Так, для врача скорой помощи имеет место заведомо ограниченная цель – определить степень тяжести состояния больного, характер функциональных нарушений жизненно-важных органов и систем. Поэтому такие распространенные синдромологические диагнозы, как «печеночная кома», «уремическая кома», «коллапс», «шок», «острый живот» достаточно полно характеризуют патологические процессы, состояние жизненно важных систем организма, хотя и не отражает всей глубины сущности болезни и причин ее развития. Поэтому в условиях ургентной диагностики синдромологический диагноз может быть оправданным и целесообразным. Однако в условиях клиники останавливаться на этом диагнозе чаще всего недопустимо.

Синдромологическое познание не останавливается на синдромной диагностике, а идет дальше и направлено на раскрытие сущности болезни насколько это позволяет сделать современный уровень медицинской науки.

Синдромный этап постановки диагноза требует проверки практикой. Критерием истины синдромологического диагноза является практика дальнейшего исследования органов и систем объективными методами диагностики, лечебные мероприятия.

III этап диагностического процесса – установление клинического диагноза.

Врач использует результаты предшествующих этапов в качестве исходных данных.

На этом этапе врач оперирует знаниями о сущности симптомов, их синдромологическими знаниями. При постановке клинического диагноза совершается переход от познания патогенетических механизмов отдельных синдромов к познанию закономерных связей между ними и их общих причин. Это составляет отличительную черту дальнейшего углубления в сущность болезни.

Постановка клинического диагноза осуществляется на основе двух взаимосвязанных, дополняющих и в то же время диалектически противоположных процессов: 1) процесса обобщения данной болезни на основе соотнесения ее с типизированным представлением о нозологической единице и 2) процесс индивидуализации нозологического представления о течении заболевания у данного больного. В итоге раскрывается сущность болезни во всем многообразии конкретных проявлений у данного больного.

На этапах становления представлений о синдромах и клиническом диагнозе конкретное познается врачом в формах рационального познания, т.е. как внутренне взаимосвязанное и получившее сущностное объяснение множество абстрактных определений, отражающее реальное множество признаков болезни, взаимосвязанных на уровне их сущностных оснований – патогенетических закономерностей. На основе раскрытия сущности болезни происходит распознавание ее конкретного случая, отнесение ее к соответствующей нозологической единице.

Следующий этап познания болезни – это этап дифференциального диагноза.

На этапе дифференциальной диагностики следует исходить из синдромологической интерпретации симптомов, полученных при клиническом обследовании больного. С этой целью необходимо составить перечень болезней, имеющих при разной этиологии сходные симптомы. Затем последовательно, на основе оценки всех данных исключают болезни, отличающиеся рядом сходных признаков, и останавливаются на наиболее достоверном предположении о наличии определенного сочетания взаимосвязанных симптомов, свидетельствующих о конкретной болезни.

В проведении дифференциального диагноза важным моментом является выбор ведущего или, по С.П. Боткину, «предлежащего» синдрома или симптома. Это дается врачу большим опытом, длительной тренировкой в решении диагностических задач, постоянной работой над повышением своих знаний по дифференциальной диагностике.

Наряду с установлением родовой принадлежности болезни на основе раскрытия ее сущности (закономерностей патогенеза и саногенеза) врач изучает индивидуальные особенности пациента, условия его жизни, результаты лечения, делает вывод о конкретных особенностях течения патологического процесса. Благодаря этому происходит индивидуализация и конкретизация диагноза.

С.П. Боткин дает следующее описание заключительного этапа установления диагноза больного: «Собрав… всю фактическую сторону представившегося случая различными методами исследования, врач подвергает тщательному анализу полученные им факты, группирует их по большей или меньшей их важности и устанавливает их хронологию развития и взаимную связь на основании разностороннего исследования больного и соответственного значения патологических процессов… Анализируя найденные факты, при исследовании необходимо… установить правильную между ними связь и оценить взаимное отношение и влияние различных факторов на течение болезни. Установив диагноз, мы должны указать на этиологию данного случая, ища ее или во внешней среде, или в самом организме, унаследовавшем расположение к заболеванию от более или менее отдаленных родителей».

Таким образом, на заключительном этапе постановки диагноза больного врач определяет основное заболевание, дает ему всестороннюю характеристику, включая этиологию и патогенез, вид и степень структурных и функциональных нарушений, осложнения болезни. Только на основе такого всесторонне – конкретного диагноза возможно глубоко продуманное с учетом диалектики патогенеза и саногенеза эффективное лечение и научно-обоснованное прогнозирование течения болезни.

Постановка клинического диагноза, будучи в логическом отношении завершающим этапом диагностики, в реальной врачебной практике представляет собой приближение к конкретной истине.

Как и другие этапы, данный этап диагностики неотделим от практики, он проверяется практикой и дополнительными исследованиями.

С.П. Боткин, указывая на необходимость прижизненной проверки диагноза, писал: «Наблюдая больного, необходимо помнить, что диагноз больного есть более или менее вероятная гипотеза, которую необходимо постоянно проверять; могут явиться новые факты, которые могут изменить диагноз или увеличить его вероятность». Большое значение прижизненной проверке диагноза предавал и Г.А. Захарьин: «Не следует забывать, - писал он, - что вскрытие далеко не единственная проверка врачебных заключений, что беспрестанная проверка дается течением (и исходом) болезни». И, наконец, М.П. Кончаловский: «Диагноз не является стабильным ярлыком, обозначающим наименование болезни органа. Диагноз изменчив вследствие появления новых признаков: диагноз вариабелен согласно эволюции болезни и ее этапов; диагноз сложен и продолжителен благодаря присоединяющимся и осложняющим процессам».

Диагноз должен соответствовать следующим требованиям:

1. 
   Он должен строиться на основании фактов.
   
2. 
   Он должен соответствовать сущности патологического процесса, лежащей в основе всех наблюдаемых проявлений болезни.
   
3. 
   Ни один из существенных признаков болезни не должен находиться в противоречии с диагностическим заключением.
   

Понятие представляет собой более богатое по своему информационному содержанию отображение действительности по сравнению с чувственным образом. В понятии фиксируются главные признаки объекта, связи, свойства, повторяющиеся в определенном классе объектов.

В суждении что-либо утверждается или отрицается о данном объекте или классе объектов. Поскольку суждение отражает отношения между разными объектами, выраженные в форме понятий, оно является более сложной формой отражения действительности, состоящей из ряда понятий, поставленных в определенную логическую связь, которая, в конечном счете, воспроизводит в мышлении объективные связи между предметами материального мира.

Умозаключение – система рассуждений, переход от некоторого множества суждений к новому суждению (следствию).

В структуре научного познания выделяются эмпирический и теоретический уровни знания. Совокупность исследовательских процедур, которые ведут к достижению знания на этих двух уровнях, подразделяются на эмпирический и теоретический этапы научного исследования.

По гносеологической направленности на эмпирическом уровне познание ориентировано на изучение явлений и поверхностных связей между ними, а на теоретическом этапе раскрываются причины и сущностные связи между явлениями.

Основная форма знания на эмпирическом уровне – научный факт и совокупность эмпирических обобщений; на теоретическом уровне – получаемое знание фиксируется в форме законов, принципов и научных теорий.

Основные методы, используемые на эмпирическом этапе познания – наблюдение, эксперимент, индуктивное обобщение; на теоретическом уровне – анализ и синтез, индукция и дедукция, аналогия, гипотеза и др.

В логической интерпретации мыслительного процесса, лежащего в основе клинического диагноза, наиболее распространенны следующие направления: диагноз по аналогии, дедукция, индукция, гипотеза, интуиция.

1. При постановке диагноза по аналогии происходит сравнение реального клинического случая с нозологической единицей, или абстрактно-обобщенной моделью болезни. Метод аналогии составляет основу установления абстрактного диагноза. При этом требуется, чтобы не один, а многие признаки были сходными, и чтобы не было противоречий с другими симптомами, наблюдаемыми у больного и составляющими классическую картину распознаваемой болезни. Однако постановка диагноза по аналогии далеко не всегда гарантирует от ошибок. Этот метод дает не абсолютно достоверное, а лишь вероятностное знание о больном.

2. При постановке диагноза используется дедуктивный метод, когда диагноз строится путем умозаключения от общего (обобщенное представление о болезни) к частному (с его индивидуальными особенностями). Истинность таких дедуктивных диагностических выводов проверяется дальнейшим клиническим наблюдением больного, дополнительными исследованиями.

С дедукцией тесно связан метод индукции, при помощи которого от знаний об единичном делается вывод об общем. Полученное таким образом обобщение носит вероятностный характер и требует своей проверки. При индуктивном умозаключении врач, опираясь на один или несколько ведущих признаков, обнаруженных при обследовании пациента, приходит к предположению наличия у него определенного заболевания.

Однако определение того или иного симптома (кашель, повышенная температура тела, систолический шум и т.д.) само по себе не указывает на наличие некоторой болезни. Заключение об этом врач делает на основе понимания стоящего за выявленным симптомом общего физиологического механизма или морфологического изменения органа или клетки с помощью определения логической связи данного симптома с совокупностью других симптомокомплексов. Это и является исходной посылкой дедуктивного заключения о болезни.

Но и в том случае, когда врач в процессе диагноза строит индуктивные выводы, он доказывает и обосновывает их дедуктивным путем. Дедукция справедливо характеризуется в современной логике как достоверная форма мышления, дающая достоверный вывод. Поэтому она и занимает ведущее место в современном теоретическом естествознании.

3. Гипотетическое направление – вероятностная форма знания.

Понятие «гипотеза» употребляется в следующих значениях:

1. 
   научная гипотеза как высшая форма построений научных теории;
   
2. 
   «рабочая» гипотеза как вспомогательный комплекс различных вероятностных умозаключений, используемых для построения научной гипотезы.
   

Поскольку гипотетическое знание является вероятностным, оно требует к себе критического отношения врача. Во врачебном обиходе гипотетические диагнозы обозначаются такими словами, которые говорят об их предположительном значении. Например, диагноз при поступлении, «предварительный диагноз».

Диагностическое познание проходит свой путь через выдвижение многочисленных гипотез и их проверку, при которой не подтвердившиеся предположения отбрасываются, а выдержавшие практическую и теоретическую проверку превращаются в достоверное знание, в истинный диагноз. В качестве критериев проверки гипотез выступают практика клинического обследования и лечения больного.

Применение любых умозаключений в диагнозе предполагает использование дедукции для их проверки, доказательства и обоснования достоверности диагноза. Достоинства дедуктивных умозаключений заключается в их достоверности и переходе от известного общего значения к неизвестному единичному объекту. Они являются главным методом формальной логики.

Термин «диагноз» означает распознавание, дословно «междузнание», т. е промежуточное знание, когда общее знание болезней применяется к конкретному случаю неизвестного, неопознанного заболевания для узнавания и распознавания его.

Таким образом, сам термин указывает на дедуктивный характер. «Процесс решения диагностической задачи включает целый ряд этапов, но в принципе это процесс распознавания по клинической картине заболевания нозологической единицы болезни, «образ» которой в форме стандартизованных показателей хранится в памяти клинициста» (Е. И. Чазов, 1981).

Дедуктивное умозаключение — это такое умозаключение, в результате которого получается новое знание о предмете или группе предметов на основании уже имеющегося некоторого знания об исследуемых предметах и применения к ним некоторого правила логики.

Диагностические умозаключения относятся к дедуктивным системам знания.

Дедуктивные умозаключения, являющиеся главным методом формальной логики, являются достоверными и в этом их главное достоинство в диагностике (от общего к частному). Стихийно или сознательно врач фактически использует дедукцию в качестве основной формы мышления на любом этапе диагностики.

4. Интуиция сложилась тогда, когда медицина считалась не наукой, а своего рода искусством.

Отец медицины Гиппократ вынужден был обращаться к интуиции, хотя он чувствовал ее недостаточность по сравнению с логическим «методическим выводным» мышлением:

Он был против обманчивых утверждений, «основанных на болтовне», а не на прочных реальных знаниях, которых в то время быть еще не могло. Именно поэтому он и писал: «... из того, что выводится только путем рассуждения, нельзя почерпнуть ничего... Поэтому должно вообще стоять на том, что действительно происходит, и заниматься этими делами немалое время, если кто хочет приобрести себе ту легкую и безошибочную способность, которую мы зовем врачебным искусством».

Мнимая интуитивность диагностики великого русского клинициста Г. А. Захарьина в действительности базировалась на изумительной медицинской эрудиции, колоссальном врачебном опыте и исключительной памяти. Его диагноз каждый раз был результатом напряженной длительной работы мысли, основанной на строго систематизированной, продуманной системе опроса больного. Он не считался со временем и нередко тратил на опрос одного больного 2—3 часа, и это при всей лаконичности речи, логической ясности хода мысли и строгости системы опроса, в котором не было ничего лишнего, все подчинялось одному — выяснению болезни, ее анатомо-функциональной сущности и причинной обусловленности. Таким образом, даже у мастера «интуитивного» диагноза Г. А. Захарьина интуиция не была каким-то сверхъестественным мгновенным озарением, как это иногда представляют.

Существуют 2 вида интуиции: интеллектуальная и чувственная.

В чем выражаются интуитивные компоненты во врачебной диагностике, каково их происхождение и значение? В своей практической деятельности врач имеет дело с бесконечным количеством явлений, признаков и связей. Часть этих признаков и связей, обладающих практическим значением для него, выделяются и фиксируются в его сознании. Другие признаки и связи непосредственно не осознаются, но, тем не менее, запечатлеваются в подсознании.

Если врач оказывается в ситуации, когда именно такого рода связи вдруг начинают представлять для него особый интерес, они проявляются в сознании нередко неожиданно как бы спонтанно (озарение). Именно тогда врач фиксирует вывод, к которому пришел интуитивно, и который он не в состоянии объяснить рационально, по законам логических построений. Ничего сверхъестественного в подобного рода интуиции нет. Ее основой является познавательная и практическая деятельность. Без знаний и практики не было, нет и не будет интуиции.

Интуиция или умение в некоторых случаях ставить диагноз с первого взгляда на больного, является результатом обостренной наблюдательности, внимательности врача, накопленного опыта и способности быстро ассоциировать клинические данные. Поэтому интуиция не заключает в себе ничего сверхъестественного, мистического

Способность делать быстрые врачебные заключения на основе первого впечатления базируется на большом опыте, глубоких знаниях и умении использовать цепи сокращенных, но обычных навыков и дедуктивных логических операций.

Говоря о роли интуиции в клинической практике, мы не должны ни преувеличивать ее, ни игнорировать. Очевидно, что врач должен воспитывать в себе интуицию.

В диагностической деятельности клиническое мышление базируется на знании, почерпнутом из разнообразных научных дисциплин, на воображении, памяти, фантазии, логике; умении обдумывать свои выводы. Интуицию как специфическую форму познания, характеризующуюся «укороченностью», «конспективностью суждений» и т. д., следует рассматривать лишь как один из вспомогательных приемов познания, требующих обязательной практической проверки.

Роль интуиции в деятельности клиницистов обнаруживается в трех ситуациях: при оценке состояния больного, при определении стратегии и тактики лечения, главным образом, в условиях недостаточности информации.

Таким образом, проблема диагноза является животрепещущей как для теории медицина, так и для клинической практики.

Диагноз представляет собой умозаключение на том или ином этапе процесса диагностики. Из этого следует, как уже было сказано, что диагноз – категория диалектическая.

Т.к. диагноз, прежде всего, должен быть нозологическим, то критерии нозологической формы – этиология, патогенез, характер клинико-морфологических проявлений болезни – являются основными критериями построения диагноза как клинического, так и патологоанатомического. Диагноз как важное условие информации должен включать этиологию, симптоматологию, морфологию и патогенез болезни, степень функциональных расстройств и тяжести заболевания, характер компенсаторных и приспособительных реакций, индивидуальные особенности организма больного, предрасположение к болезни, наследственность.

Диагноз включает 3 категории: основное заболевание, его осложнения и сопутствующие заболевания.

Основным считается заболевание, которое само по себе или посредством своих осложнений явилось причиной обращения за медицинской помощью, причиной госпитализации или смерти. Важно подчеркнуть, что на завершающем этапе диагностики основным заболеванием считают то, которое само по себе или посредством своих осложнений явилось причиной смерти.

Очень часто для характеристики основного заболевания в диагнозе одной нозологической формы недостаточно. Поэтому возможно расширение диагноза за счет рубрик комбинированного основного заболевания – конкурирующего, сочетанного, фонового.

Конкурирующие заболевания – это два заболевания, каждое из которых в отдельности могло явиться причиной смерти. Примером могут служить инфаркт миокарда и рак легкого с обширным метастазированием, геморрагический инсульт и флегмонозно-язвенный аппендицит, осложненный перфорацией и перитонитом, рак желудка с массивным кровотечением и плевропневмония, осложненная перикардитом и медиастенитом.

Сочетанными называют такие заболевания, каждое из которых не является опасным для жизни, но в совокупности они отягощают течение друг друга и ведут к смерти. Например, пожилой человек, страдающий компенсированной гипертонической болезнью, получает травму (перелом бедра и др.) умирает от нарастающей сердечной недостаточности. Комбинация заболевания и травмы ведет к новому качественному состоянию, предопределяющему летальный исход.

Фоновое заболевание – это заболевание, которое сыграло существенную роль в возникновении и неблагоприятном течении основного заболевания. Примером фонового заболевания может служить атеросклероз при инфаркте миокарда, сахарный диабет при туберкулезе или септикопиемии.

К осложнениям относят патологические процессы и состояния патогенетически связанные с основным заболеванием, но формирующие качественно отличные от главных проявлений клинические синдромы, анатомические и функциональные изменения.

Следует отметить, что необходимо различать главные и второстепенные осложнения, прежде всего, потому, что главные осложнения основного заболевания могут стать причиной смерти.

Так, например, остеомиелит в области нижней трети большеберцовой кости может привести к амилоидозу внутренних органов, в частности почек, и больной может умереть от почечной недостаточности.

К сопутствующим заболеваниям относят все обнаруживаемые болезни, не оказывающие существенного влияния на течение основного заболевания. Эти заболевания не имеют осложнений.

Научная классификация – выражение основных закономерностей в их взаимной связи, последовательности, иерархии. Классификация – расчленение любого множества (класса) объектов на подмножества (подклассы) по любым признакам.

Проблемы, связанные с созданием классификаций, рассматриваются специальной наукой – таксономией.

В медицине возникновение классификации относится к середине XVIII века и связано с трудами виднейшего анатома того времени Д.Б. Морганьи. В своем сочинении «О локализации и причинах болезней» он дал достаточно полную и по тому времени научно-обоснованную классификацию болезней. Она была построена на принципе локализации болезни по органам, отдельным системам, расположенным по сегментам человеческого тела.

С 1910 г. Международная классификация причин смерти и болезней каждые 10 лет подвергается пересмотру.

С точки зрения формальной логики, основная задача классификации состоит в систематизации накопленных знаний путем составления более или менее строгой системы соподчиненных понятий (классов). Классификация строится на основе логических правил деления объема понятий и упорядоченного распределения, объединения объектов в классы по признакам их сходства и различия.

Классификация болезней способствует более адекватному распознаванию заболеваний, т.к. без нее невозможно логически правильное обоснование и дифференцирование при диагностике болезней. Необходимость подобной классификации и потребностями компьютерной диагностики, обработки медицинской информации, интересами научной, санитарно-профилактической и организационной работы.

Правильно составленная классификация должна удовлетворять ряду требований, касающихся деления понятий:

1. 
   Деление на классы должно проводиться по единому основанию (признаку).
   

2. 
   Деление всегда должно быть соразмерным, т.е. сумма всех членов деления должна полностью исчерпывать весь объем своего класса. В существующих классификациях это правило не всегда соблюдается.
   

3. 
   Члены деления одного ряда должны исключать друг друга. Так, например, неприемлемо выделение в рубрике «Гастрит» подрубрик «атрофический гастрит» и «алкогольный гастрит», т.к. эти понятия не исключают друг друга. Гастрит у одного и того же больного может быть и атрофическим, и алкогольным.
   
4. 
   Принципом упорядочения членов ряда может быть лишь такой признак объектов (понятий), который можно распространить на всю классификацию. В классификации болезней обычно принято распределять члены каждого ряда по алфавитному признаку, т.к. другой подобрать трудно.
   
5. 
   Члены деления по отношению к делимому понятию должны быть ближайшими видами, т.е. непосредственно низшими понятиями, а по отношению друг к другу – соподчиненными понятиями.
   

6. 
   Основанием деления должен быть клинический признак, указывающий на существенное различие между членами деления.
   

В существующих классификациях не всегда некоторые из признаков, выбранные в качестве основания деления, соответствуют этим требованиям. Так в Международной классификации болезней, травм и причин смерти они вызывают серьезные возражения. Но дело в том, что эта классификация является статистической. Ее цель – обеспечить единообразие статистического учета важнейших болезней человека в международном масштабе, приписав каждой из них строго определенный номер рубрики. Поэтому в строгом смысле слова эта классификация не является научной.

Кроме того, необходима единая номенклатура нозологических форм. Широкое употребление таких терминов как кардиопатия, гепатопатия, недифференцированный коллагеноз, вегето-сосудистая дистония и т.д. часто бывает лишено определенного конкретного содержания или последнее часто произвольно меняется.

Увеличение таких терминов в клинической медицине делает диагностику неконкретной, путанной, туманной.

Недостатком также является употребление врачами большого числа формулировок, отражающих одну и ту же сущность нозологической формы. Так, например, заболевание «хронический калькулезный холецистит» в практике имеет еще такие обозначения как «обострение хронического калькулезного холецистита», «обострение хронического рецивирующего калькулезного холецистита», «обострение калькулезного холецистита».

При классификации необходимо стремиться к диалектической систематизации содержания наших знаний. Диалектическая сущность классификации проявляется в том, что в ней одновременно осуществляется противоположные операции группировки разных понятий в один класс и их разделение на исключающее друг друга члены внутри класса. Взаимосвязь этих операций является отражением действий закона единства и борьбы противоположностей, требующего одновременного учета тождества и различия противоположных свойств предмета. Раздвоение единого на взаимоисключающие противоположные стороны и познание их отличительных особенностей, противоречивости и общности составляет суть диалектики. В классификации должна раскрываться динамика диалектических категорий общего (рода), особенного (вида) и единичного (отдельной болезни). Она должна постоянно учитывать многообразные изменения, развитие классифицируемых процессов, их различные проявления. Научная классификация должна своевременно и обоснованно учитывать появление новых страданий и нетипичное течение уже известных болезней.

Правильно составленная единая, развернутая и упорядоченная классификация болезней является залогом успешной лечебно-диагностической, научно-исследовательской, статистической, профилактической и организационной работы.
11.Детерминизм в медицине, этиология и патогенез болезней.
Если ты болен, сначала найди,

что ты сделал, чтобы заболеть.

Гиппократ
Детерминизм – философское учение о всеобщей универсальной взаимосвязи и причинной обусловленности природных, общественных и психических процессов.

К. Бернард определяет детерминизм следующими положениями: «1) существуют определенные материальные условия, которые управляют возникновением явлений жизни; 2) существуют предустановленные законы, которые управляют порядком и формой этих явлений… Детерминизм есть не что иное как признание закона, - везде, всегда».

Человеческое познание в своем движении идет от констатации общей картины взаимосвязи и взаимодействия вещей к выделению отдельных сторон, к разложению взаимодействия на составляющие элементы. В процессе познания возникает картина сложного сплетения связей и взаимодействий, в которой все движется, изменяется, возникает и исчезает. Принцип всемирного универсального взаимодействия лежит в основе детерминизма.

В медицинской литературе принцип детерминизма отождествляется с принципом причинности. Детерминизм включает в себя причинность, но не сводится к ней. Причинность – это одна из форм дополнения и проявления детерминизма, принцип причинности его конкретизирует и обосновывает. «… каузальность и детерминизм, - писал И.В. Давыдовский, - смежные, но разные понятия, трактующие, с одной стороны, о причинности, т.е. о причинно-следственных отношениях (таков именно должен быть смысл понятия «этиология»), с другой – о познании сущности явления, т.е. закономерностей, которые лежат в его основе».

В медицине главными темами среди многих вопросов теории причинности можно назвать отношение внешнего и внутреннего в этиологии болезни, отношение этиологии к патогенезу, вопросы полиэтиологии, причинность и детерминизм.

Учение о причинности в медицине является самой древней частью медицинской науки. Еще в III в. до н.э. в древнекитайской каноне медицины «Ней-дзин» различали 6 внешних (холод, зной, ветер, сырость, сухость, огонь) и 7 внутренних (радость, гнев, страх, горе, тоска, любовь, желание) причин болезни. Они сохраняют значение и в наше время. Гиппократ также различал внешние (ветры, погода и др.) и внутренние (слизь, желчь) причины болезней. Сам термин слова «этиология» возник у древнегреческих медиков (Демокрит и др.).

Многие считают Галена создателем этиологии как науки, поскольку он систематизировал учение о причинах болезней своего времени. Гален разделил болезнетворные факторы на ingesta (наносные), circumfusа (твердые, механические), excreta(жидкие, обливающие), вызывающие рост и др. Он впервые указал, что болезнь развивается от воздействия причинных факторов на соответствующее предрасполагающее состояние организма больного. Внутренние болезнетворные факторы Гален называл «приготовляющими» организм для развития болезни. Гален разделял болезни на внешние и внутренние; их причины – на причины непосредственного и отдаленного действия.

Абу Али Ибн Сина уже различал важность, обуславливающих факторов в развитии болезней, т.е. подчеркивал значение того, что сейчас мы называем условиями их возникновения.

Разделение болезнетворных факторов на внешние и внутренние полностью сохраняет свое значение и в настоящее время. Воздействие, которое влияет на организм из окружающей его среды (механическое, физическое, химическое и др.), является по отношению к организму внешним. Воздействие, которое исходит из самого организма (наследственность и др.) называется внутренним, хотя в своем возникновении и развитии оно может быть связано с внешней средой и ее влиянием.

Так, Мухин Н.А. (2002) считает, что современными этиологическими факторами внутренних болезней являются: инфекция, в том числе вирусная (вирусы гепатита В, С, Д, цитомегаловирус и пр.); паразитарные инвазии (аскаридоз, описторхоз, стронгилоидоз, трихиннелез и пр.); злоупотребление алкоголем; лекарственные средства; туберкулез (параспецифические реакции); опухоли (паранеопластические реакции); экологические и профессиональные воздействия; обменные нарушения; генетические факторы; воздействие внешней среды (переохлаждение; травма, в том числе психическая, инсоляция).

Поскольку, к сожалению, реализовать такой этиологический подход к пониманию болезни удается далеко не всегда, в медицине широко распространена концепция факторов риска болезней.

Под факторами риска понимают ряд факторов внешней и внутренней среды, которые:

1. 
   ассоциированы с большей частотой возникновения заболевания;
   
2. 
   увеличивают риск развития заболевания;
   
3. 
   их устранение или коррекция способствует снижению риска развития заболевания или предупреждению обострений.
   

Изменяемыми факторами риска являются те, степень выраженности которых может быть снижена путем медикаментозных и немедикаментозных воздействий (например, при ишемической болезни сердца это может быть артериальная гипертензия, гиперхолестериемия, курение).

Неизменяемые факторы риска не поддаются коррекции (например, пол, возраст).

Оценка степени воздействия факторов риска должна носить комплексный характер и лежать в основе профилактики внутренних заболевания.

Диалектическое понимание причинно-следственных отношений выдвигает значение причинного фактора в качестве важнейшего начального звена в развитии каждого патологического процесса, каждой болезни. Для инфекционных болезней, например, причинным фактором всегда является возбудитель, который всегда является внешним. Например, при наследственных болезнях могут быть внутренние причинные факторы. Так, туберкулезная палочка является главным причинным фактором, образование туберкулезного бугорка – его следствие. Однако из этого не следует, что этой важнейшей, но не единственной формой связи определяется все многообразие клинических форм туберкулеза. Эта форма связи не определяет также и распространение туберкулеза, для которого важнейшими условиями являются социальные факторы. Эта связь не определяет процесса перехода заражения в заболевание, но она остается важнейшей причинно-следственной связью в механизме развития туберкулеза.

Необходимо четко отделять причинный фактор от механизма развития болезни, т.е. патогенеза. Нужно четко представлять, где кончается действие причинного фактора и где начинается цепь дальнейших причинно-следственных отношений в организме больного, изучение которых составляет уже содержание не этиологии, а патогенеза.

Существование основного для каждого случая фактора (как причины) патогенного действия на клетки ткани и целый организм не вызывает сомнения. В то же время действие этой причины нельзя понимать упрощенно и механически в плане монокаузализма. Действие основной причины может быть опосредовано многими условиями, которые и формируют окончательную реализацию патогенеза. Если физиологические механизмы складываются так, что делают невозможным развитие болезни, например, инфекции, рака и т.п., то преодолеть это чрезвычайно трудно. Патогенетические механизмы придают этиологическим факторам творческий характер, «своеобразно расцвечивают картины болезней».

В практической медицине не всегда можно четко себе представить этиологический фактор. Иногда очень сложны бывают этиопатогенетические взаимоотношения в силу того, что не познанным являются определенные звенья этиологии и патогенеза. Однако иметь рабочую гипотезу и представить себе развитие болезни врач должен. Примером может служить диагностика рака. С момента возникновения научного интереса к раку накоплено огромное количество фактического материала о происходящих патологических изменениях в организме при онкопроцессе, но факты остаются разобщенными и трудно поддаются обобщению.

Рак остается загадочной болезнью. Ни один из известных причинных факторов возникновения рака, таких как канцерогенные вещества, радиация, генетическая предрасположенность, неправильное питание не может служить достаточным основанием для того, чтобы объяснить, почему один человек заболевает раком, а другой – нет.

Можно рассмотреть доминантный подход к патогенезу рака (О.В. Бухтояров, А.Е. Архангельский, 2007) с позиций междисциплинарного учения А.А. Ухтомского о доминанте.

Согласно этой теории хронический психологический стресс является одним из причинных факторов ракового процесса. Но, в то же время, причиной этого стресса может быть смерть близкого человека, увольнение с работы или выход на пенсию, тюремное заключение, изменение сферы рабочей деятельности, изменение обязанностей по работе, конфликт с родственниками и т.д. Таким образом, что есть причина? Скорее, стресс есть следствие в данном случае.

А.А. Ухтомский указывал на существование доминанты, которая держит в своей власти все поле душевной жизни, определяет «духовную анатомию» и вектор человеческого бытия. Основным фактором, определяющим формирование целеобразующей доминанты, является цель, к достижению которой стремится человек. Именно утрата целеобразующей доминанты является началом пути к онкологической доминанте. Человек становится лишенным цели (смысла жизни, планов на будущее), теряет соответствующее целенаправленное поведение и оказывается во власти «хаоса» повседневных доминант. Это состояние становится хроническим стрессом со всеми вытекающими психическими и соматическими последствиями. Происходит истощающее перенапряжение психо-нейро-эндокринно-иммунной оси с накоплением «поломок» в организме на всех уровнях.

В результате «срыва» компенсаторных возможностей организма, истощения механизмов саногенеза на фоне хронического стресса происходит замещение образовавшейся «бездоминантной пустоты» мощной патологической доминантой психосоматического заболевания, каким является рак.

Таким образом, можно говорить об этиологических факторах 2-го, 3-го и т.д. порядков, которые возникают в связи с взаимодействием главного причинного фактора с организмом и приводят, в конце концов, к образованию атипических клеток и раковой болезни.

Стремясь четко разграничить причинные факторы и механизм развития болезни, нужно понимать их неразрывную связь.

«Я всегда чувствовал, что единственная проблема

научной медицины состоит в том,

что она не является достаточно научной.

Современная медицина станет

достаточно научной только тогда,

когда врачи и их пациенты научатся

управлять силами тела и разума,

действующими как vis medicatrix naturae

(целительная сила природы)».

Рене Дюбо, один из величайших мыслителей

двадцатого столетия в области биологии,

микробиологии, профессор Рокфелерского

института медицинских исследований.