Учебно-методическое пособие для студентов стоматологического факультета IX семестра: учебно-методическое пособие. Краснодар, Кубгму, 2014. 76 с

Учебно-методическое пособие для студентов

Стоматологического факультета

5 курса

Краснодар 2015

УДК 616.314-002-08

ББК 56.6

Предназначено для студентов 4 курса стоматологического факультета. Сведения, изложенные в пособии, необходимы для дальнейшего успешного освоения предмета терапевтическая стоматология.

Настоящее пособие может быть использовано для изучения раздела «Пародонтология» студентами стоматологических факультетов медицинских ВУЗов, интернами, клиническими ординаторами, а так же врачами-стоматологами.
Рекомендовано к изданию ЦМС КубГМУ,

протокол № _ от ________ года

Рассмотрена этиология, патогенез заболеваний тканей пародонта. Классификации заболеваний тканей пародонта. Методы диагностики воспаления и обследование пациента с патологией пародонта.

В пособии описаны такие нозологические единицы, как гингивит, пародонтит и пародонтоз. Рассмотрены идиопатические заболевания пародонта. Проанализированы причины рецессии десны. Даны рекомендации по лечению этих заболеваний. Проанализированы основные ошибки, возникающие при проведении лечения и предотвращение этих ошибок, а так же нивелированию побочных действий.

Использование данного учебно-методического пособия позволит лучше ориентироваться в различных видах современных технологий лечения тканей пародонта, показаниях их к применению, в зависимости от клинической ситуации.

Настоящее пособие может быть использовано для изучения раздела терапевтической стоматологии «Пародонтология» студентами стоматологических факультетов медицинских ВУЗов, интернами, клиническими ординаторами, а так же врачами-стоматологами.

ВВЕДЕНИЕ
Методики лечения тканей пародонта различаются в зависимости вида поражения. Перед выработкой плана лечения врач должен попытаться выяснить причину, приведшую к патологии тканей пародонта.

Для зубов, со значительными изменениями в пародонта показано хирургические зубосохраняющие операции.

Значительное количество пародонтологического инструментария и оснащения требует специфических знаний для того, чтобы ориентироваться в различных типах этого оборудования.

Появление современных материалов требует особого подхода к подготовке тканей зуба перед работой, особых видов манипуляций.

Необходимо знать какие ошибки и осложнения могут возникнуть на каждом этапе лечения.

Занятие №9

ТЕМА: Составление плана лечения пациентов с патологией пародонтитом.

Продолжительность занятия 255 мин.

1. Научно-методическое обоснование темы:

Лечение пародонтита является сложной проблемой. Ее решение требует глубокой и всесторонней подготовки врача стоматолога. Это связано с тем, что клиника пародонтита обусловлена не только значительными разнообразными проявлениями заболевания в сложном анатомо-физиологическом комплексе тканей пародонта, но и общем состоянием реактивности организма.

Поэтому план лечения складывается для каждого больного индивидуально по принципам комплексной терапии, и соединяет местное лечение пародонтита с общим действием на организм. Независимо от причин, которые вызвали изменения в пародонте, общая и местная терапия является обязательной и необходимой частью мероприятий, которые направлены на достижение положительного результата..

2. Цель занятия:

Научить студента составить индивидуальный план лечения больного с пародонтитом, учитывая клинические, лабораторные и рентгенологические данные.

1. Цели комплексной терапии при лечении пародонтита

2 .Общие принципы лечения заболеваний пародонта

3 .Консервативное лечение пародонтита

4. Хирургическое лечение пародонтита

5 .Ортопедическое лечение пародонтита.

Лечение болезней пародонта должно быть комплексным и максимально индивидуализированным. Индивидуальность подхода обусловлена особенностями этиологии и патогенеза заболевания у каждого больного, характером и степенью выраженности воспалительных, деструктивных и дистрофических изменений в тканях. План лечения заболеваний пародонта составляется персонально для каждого пациента по принципу комплексной терапии, сочетающей местное лечение с общим воздействием на организм.

Независимо от причин, вызвавших изменения в пародонте и организме в целом, общая и местная терапия являются неотъемлемыми звеньями мероприятий, направленными на получение благоприятного исхода.

Должна проводиться комплексная терапия, направленная и на причину, и на патогенез болезни пародонта, и на ликвидацию ее отдельных проявлений; т.е. это - применение средств разного целевого назначения, комбинаций средств и способов для достижения целей лечения.

Последовательное выявление возможности и целесообразности этиотропного, патогенетического или симптоматического лечения основывается на точном диагнозе болезни и анализе проявлений ее у данного больного.

Цели комплексной терапии:

1) усиление терапевтического влияния различных приемов, способов, манипуляций, воздействий, препаратов;

2) повышение вероятности лечебного эффекта при неполном этиологическом и патогенетическом диагнозе;

3) снижение дозы обладающего нежелательным действием препарата; нейтрализация нежелательного действия основного лекарственного средства; уменьшение негативных последствий хирургического вмешательства.
Общие принципы лечения заболеваний пародонта:

терапия не должна быть более опасной, чем сама болезнь (принцип безопасности);

из возможных средств лечения необходим выбор наиболее безопасных и в то же время наиболее эффективных для данного больного;

важно определить критерии эффективности терапии;

необходимо тщательное наблюдение за состоянием больного во время терапии (принцип контролируемости);

нельзя забывать, что лечение (излечение) в конечном итоге зависит от состояния целостного организма;

активное участие больного в лечении;

лечение должно быть плановым;

показания к нему должны устанавливаться на основе диагноза болезни и анализа данных, полученных при обследовании больного;

лечение должно быть рациональным;

индивидуализированным;

экономным.

После установки диагноза и определения прогноза проводят планирование лечения. План лечения представляет собой маршрут, которому следуют при лечении пациента. План включает все процедуры, необходимые для достижения и поддержания здорового состояния структур полости рта.

План лечения должен быть направлен на:

Уменьшение или устранение влияния этиологических факторов.

Уменьшение глубины или устранение всех карманов и создание минимальной глубины бороздки.

Восстановление физиологичной архитектуры десны и кости.

Создание функциональной окклюзии с помощью реставрационных методик и избирательного пришлифовывания.

Уход за пародонтальными тканями посредством самостоятельного и профессионального адекватного удаления налета.

Детальный план лечения должен основываться на медицинском и стоматологическом анамнезе пациента, эмоциональном статусе, данных клинического и рентгенологического обследования.

План лечения больного пародонтитом.

I. Консервативное лечение.

Профессиональная гигиена и обучение пациента.

Медикаментозное лечение (местное и общее).

Эндодонтическое лечение.

Реставрация пломб и протезов.

Лечение парафункций жевательных мышц и дисфункций височно-нижнечелюстного сустава.

Временное или полупостоянное шинирование.

Избирательное пришлифовывание зубов.

Физиотерапия.
II. Хирургическое лечение.

Кюретаж.

Гингивотомия.

Гингивэктомия.

Лоскутные операции с остеопластикой.

Гингивопластика.

Вспомогательные операции:

Френулопластика.

Вестибулопластика.

Устранение одиночных рубцовых тяжей и складок слизистой преддверия полости рта.
III. Ортопедическое лечение.

Шинирование зубов с помощью несъемных конструкций.

Шинирование с помощью цельнолитых съемных конструкций.

Комбинированные виды шинирования.

Лечение рецидивов.

Контроль окклюзионной функции.

Мотивация и инструктирование больного.

1. Выписать общие принципы лечения заболеваний пародонта

1. Болезни полости рта / Под ред. Л.М. Лукиных. Н.Новгород: Изд-во Нижегородской государственной медицинской академии, 2004.- Стр.185 -197.

2.Терапевтическая стоматология: учебник: в 3 ч. /под ред. Г.М. Барера.- М.:ГЭОТАР –Медиа, 2009.- Ч.2- Болезни пародонта.- 224с.

3. Артюшкевич А.С. Заболевания периодонта.- М.: Мед.лит., 2006.-328с.

4. Цепов Л.М., Николаев А.И., Михеева Е.А., Новиков В.И. Особенности патогенеза воспалительных заболеваний пародонта и врачебной тактики при сахарном диабете (обзор) //Пародонтология. – 2002.

5. Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов медицинских вузов/Пол ред. Е.В. Боровского.-М.: Медицинское информационное агенство,2009.

1. Пациент С., 39 лет, обратился с жалобами на сухость полости рта, нарушение вкуса, кровоточивость десны при чистке зубов, подвижность зубов.

Из анамнеза: периодически, 1 раз в 3–4 года, проходил курс лечения у периодонтолога с проведением профессиональной гигиены. Отмечает прогрессирование подвижности зубов в течение последних лет. Объективно: десна цианотична, кровоточит при зондировании, определяются глубокие карманы с гнойно-кровянистым отделяемым в области зубов 25, 26, 27, 31, 41, 42, 45, 47. Зубы покрыты обильным мягким зубным налетом, имеются над- и поддесневые твердые зубные отложения. В области зуба 45 с небной стороны — периодонтальный абсцесс. Какие дополнительные диагностические мероприятия необходимо провести пациенту? Какова тактика стоматолога на этапах диагностики и планирования лечения?

2. Пациент Л., 32 года, обратился к стоматологу по поводу выраженной кровоточивости во время чистки зубов, с жалобами на периодически возникающую самопроизвольную боль в области зубов нижней челюсти, неприятный запах изо рта.

Из анамнеза: кровоточивость десны возникала несколько раз спонтанно, замечал следы крови на подушке после сна, отмечает прогрессирование подвижности зубов.

Объективно: десна гипертрофирована в области всех зубов до уровня 1/2–2/3 высоты коронок, отслаивается от зубов, цианотична, кровоточит при легком дотрагивании, вершины межзубных десневых сосочков в области нижних фронтальных зубов серого цвета, подвижность зубов 1–2 степени, на слизистой полости рта имеются отдельные геморрагии. На коже лица — проявления геморрагического диатеза, лимфаденит поднижнечелюстных и шейных лимфатических узлов. Определите тактику стоматолога.

Основной целью лечения заболеваний пародонта является устранение этиологических факторов или уменьшение их неблагоприятного воздействия на пародонт, а также воздействие на патогенетические звенья заболевания с целью восстановления структурных и функциональных свойств элементов, составляющих пародонт.

Изучить основные методы консервативного лечения заболеваний пародонта.

1. Цели над - и поддесневого скейлинга зубов.

2. Механизм действия звуковых скейлеров и ультразвуковых аппаратов.

3. Противопоказания к проведению лазерного кюретажа.

4. Методика лазерного кюретажа.

5. Фотодинамическая терапия.

6. Механизм действия ФДТ.

7. Показания к проведению фотодинамической терапии.

Лечение воспалительных заболеваний пародонтита включает в себя:

1. этиотропную терапию, направленную на устранение причинного фактора или факторов

2. патогенетическую терапию с использованием методов и средств воздействия на различные звенья воспалительно-деструктивного процесса в пародонте, включая и симптоматическую

3. терапию, предусматривающую использование средств, усиливающих защитно-приспособительные механизмы больного

4. восстановительную терапию.

Клинические исследования подтверждают, что удаление бактериального зубного налета приводит к значительному улучшению состояния тканей пародонта пациента. Основной целью очистки под- и наддесневых участков поверхности зуба является удаление зубного налета и зубного камня – скейлинг.

Цели над - и поддесневого скейлинга зубов:

Максимальное снижение микроорганизмов в полости рта, устранение инфекции в карманах посредством:

• удаления всех бактериальных отложений с поверхности корня

• удаления эндотоксинов и бактериально-инфильтрированного цемента корня

• в некоторых случаях удаления патологически изменённого эпителия карманов.

В возникновении и развитии заболеваний тканей пародонта основная этиологическая роль принадлежит микроорганизмам зубной бляшки. При длительном нахождении мягкого налета на зубах и неудовлетворительной индивидуальной гигиене полости рта происходит минерализация зубного налета с образованием зубного камня, который является фактором, усугубляющим течение гингивита и периодонтита. Основной целью профессиональной гигиены является удаление зубных отложений.

Впервые профессиональное удаление налета и зубного камня с поверхности зубов пациентов было предложено Lindhe J. et al. (1975). Термин «профессиональная гигиена полости рта» означает тщательное удаление мягких и твердых микробных зубных отложений со всех поверхностей зубов с последующей обработкой зубов и десен профилактическими средствами. Наиболее часто для удаления твердых зубных отложений стоматологи применяют звуковую и ультразвуковую аппаратуру. Механизм действия звуковых скейлеров заключается в вибрации стержня насадки под действием сжатого воздуха. Это низкочастотные аппараты. Колебания кончика насадки в основном эллиптические. В настоящее время данные аппараты применяются достаточно редко из-за низкой эффективности.

Особое внимание в последнее время уделяется ультразвуковым аппаратам ввиду их удобства для врача, незначительных трудовых затрат и времени, комфорта пациента во время их применения. К тому же, разнообразие дизайнерских решений рабочего кончика ультразвуковых насадок позволяет улучшить их доступ в сложных для обработки участках полости рта и пародонтальных карманах, что позволяет значительно повысить эффективность чистки.

Принцип действия ультразвуковых аппаратов достаточно прост. Они превращают электрическую энергию в механическую энергию колебаний рабочей части наконечника. Образование таких колебаний может происходить двумя путями: магнитостриктивным и пьезоэлектрическим.

Насадка магнитостриктивного ультразвукового аппарата описывает преимущественно циркулярные и эллиптические колебания, активными являются все поверхности насадки. Для предотвращения перегревания тканей зуба необходимо обеспечить обильную ирригацию рабочего поля водой или растворами антисептиков.

При работе ультразвуковыми скейлерами возникает эффект кавитации – образования пульсирующих пузырьков, заполненных воздухом. Ультразвуковая кавитация может способствовать лучшему отделению зубного камня от поверхности зуба, но в то же время может оказывать повреждающий эффект на поверхность как реставраций, так и эмали зуба.

В пьезоэлектрических аппаратах рабочая часть инструмента совершает линейные движения (вертикальные и горизонтальные). Рабочими зонами являются латеральные поверхности. Исключение составляет пьезоэлектрический аппарат Vector, у которого насадка движется только в вертикальном направлении, что снижает его повреждающее воздействие на обрабатываемые ткани.

Одним из преимуществ использования ультразвука является возможность применения различных жидкостей (воды или жидких лекарственных препаратов), которые во время процедуры орошают пародонтальный карман на всю глубину. Удаление микробных масс из областей кармана, не контактирующих с активированной насадкой, связано с такими специфическими эффектами ультразвука, как кавитация и акустическая волна. Но, несмотря на это, существует обратная сторона эффекта кавитации, который, кроме формирования относительно высокой шероховатости поверхности, может привести к повреждению поверхности пломб и керамических реставраций.

Кроме того, при использовании ультразвуковой аппаратуры в рабочей зоне образуется инфицированное бактериальное облако, диаметр которого составляет 1 метр. По этой причине, применение ультразвука противопоказано лицам, имеющим заболевания, передающиеся гематогенным (ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты) или воздушно-капельным путем (туберкулез, герпетическая инфекция и др.), а также венерические заболевания. Для снижения количества зараженного аэрозоля рекомендуют использовать стоматологический пылеотсос.

Говоря о противопоказаниях применения ультразвуковых аппаратов, нельзя не отметить абсолютное противопоказание к применению - наличие у пациента водителя ритма сердца.

Основными преимуществами ультразвукового метода являются:

1. легкость и простота использования;

2. эффективность в анатомически сложных зонах;

3. возможность использования, в качестве охлаждающей жидкости, растворов антисептиков;

4. возможное удаление микробных масс из областей пародонтального кармана, не контактирующих с активированной

5. насадкой;

6. относительно небольшие временные затраты.

К недостаткам ультразвукового метода относятся:

1. наличие противопоказаний;

2. образование бактериального аэрозоля;

3. возможность повреждения поверхности ортопедических конструкций и реставраций;

4. формирование относительно шероховатой поверхности корня, ткани зуба, реставрационного материала.

Несмотря на все многообразие методов и инструментов, применяющихся для осуществления профессиональной гигиены полости рта, полное очищение поверхности зуба от зубных отложений невозможно.

Лазерный кюретаж – разрушение твердых отложений и отторжение поврежденных тканей пародонтального кармана с одновременным бактерицидным и гемокоагуляционным воздействием.

Абсолютным противопоказанием проведения кюретажа пародонтальных карманов является:

• острые и обострения хронических гнойно-воспалительных явлений в десне (абсцессы, флегмоны и т.д.);

• атрофированные, истонченные ткани десны;

• наличие полостей (карманов) в костях и надкостнице челюсти; высокая (III-IV) степень подвижности зубов;

• некоторые заболевания сердечно-сосудистой системы и крови, общие иммунные или онкологические заболевания, тяжелые поражения печени и т.д.

Методика лазерного кюретажа: стеклянное оптоволокно вводится в пародонтальный карман, лазер активируется, волокно 2-3 раза перемещается от апекса до коронки параллельно поверхности корня. Таким образом, зуб облучается со всех сторон. Лечение одного пародонтального кармана занимает примерно 30-60 сек. в зависимости от его глубины. Во время хирургической обработки оптическое волокно должно удерживаться почти перпендикулярно патологически измененным тканям, которые удаляются небольшими круговыми движениями лазерного наконечника. Процедура закончена, когда вся патологически измененная поверхность коагулируется и покроется корочкой. Кровотечение во время лечения отсутствует.

В последнее время широкое распространение в медицине получила фотодинамическая терапия.

Фотодинамическая терапия - это часть фототерапии, при которой для достижения лечебного эффекта требуется свет определенной длины, необходимый лекарственный препарат и кислород.

Препараты, используемые в ФДТ, - фотосенсибилизаторы, активируются излучением низкоинтенсивного лазера, длина волны которого соответствует пику поглощения фотосенсибилизатора. Сущность ФДТ состоит в избирательном фотоповреждении патологических клеток, что обеспечивается разностью концентрации фотосенсибилизатора в патологической и здоровой ткани, а также локальности подведения света.

Механизм действия. Введение экзогенных веществ, чувствительных к световому излучению, с последующей их активацией запускает сложные биохимические процессы. Мишенью для воздействия могут быть различные соединения: липиды, нуклеиновые кислоты, ферменты. В результате фотохимических реакций происходит окисление и деструкция мембранных структур, ядерного аппарата, и, как следствие, гибель клеток. Локализация повреждений зависит от места преимущественного накопления препарата и чувствительности эндогенных молекул к различным фотосенсибилизаторам, что в свою очередь определяется его химической структурой.

В качестве источника облучения необходимо использовать световой поток с максимальной проникающей способностью в ткани. Таковым является лазерное излучение с высокой длиной волны (т.е. красный спектр, 635—660 нм), так как с увеличением её повышается проникающая способность света в биологические ткани. Кроме того, преимуществом лазера по сравнению с обычным красным светом является когерентность его волн, что ещё более увеличивает глубину проникновения. Низкоинтенсивное лазерное излучение не вызывает термического нагрева тканей организма.

Относительно недавно для проведения ФДТ стали использоваться производные порфирина и гематопорфирина. Удачным совпадением можно назвать тот факт, что интенсивность реакции этих препаратов максимальна при облучении красным светом (660—670 нм), а красное излучение в этой области спектра, как отмечено выше, имеет наибольшую проникающую способность. Отечественной промышленностью налажен выпуск фотосенсибилизатора данной группы — «Фотодитазин».

Фотодинамическая терапия в стоматологии используется для:

1. Лечения и профилактики пародонтита

2. Лечения хронического и острого гингивита

3. Послеоперационной реабилитации

Преимущества метода фотодинамической терапии:

1. Нехирургический метод лечения заболеваний пародонта

2. Высокая степень эффективности лечения

3. Нетоксичность фотосенсибилизатора (применяемого препарата), который имеет растительное происхождение

4. Невозможность передозировки

5. Отсутствие побочных эффектов.

1. Опишите методику лазерного кюретажа.

2. Опишите механизм действия ФДТ.

6. Литература:

1. 
   Боровский Е.В. с соавторами. Терапевтическая стоматология. - М., 2008
   
2. 
   Л.А. Дмитриева, Ю.М. Максимовский с соавторами. Национальное руководство по терапевтической стоматологии.- М., 2009.
   
3. 
   Маянский А.Н. Патогенетическая микробиология. - Н.,2006.
   
4. 
   Царинский М.М. Терапевтическая стоматология.- Ростов-на-Дону, 2010.
   
5. 
   Бар У. Периодонтальные инструменты для удаления зубного камня и кюретажа//Маэстро стоматологии.-2001.-№ 4.-С.55-62.
   
6. 
   Иванов А.С. Руководство по лазеротерапии стоматологических заболеваний. СПб.: 2000-69 с.
   
7. 
   Рисованный С.И., Рисованная О.Н., Масычев В.И. Лазерная стоматология. Краснодар: Кубань-Книга. 2005. -276 с.
   

1. Больной обратился к стоматологу с жалобами на кровоточивость десен при чистке зубов, неприятный запах изо рта. Коронки зубов покрыты пигментированным налетом курильщика. Обильные отложения наддесневого минерализованного зубного налета во фронтальном отделе нижней челюсти. Десневые сосочки и маргинальная десна в области 31, 32, 33, 41, 42, 42, 43 зубов отечны, гиперемированы. Обнаруживаются пародонтальные карманы глубиной 3-4 мм в области 26, 27 , 37, 38 зубов.

Назначьте лечение.

2. Пациента беспокоят постоянное задержку пищи в области моляров нижней челюсти справа и слева, периодическое появление "гнойничков" в области жевательных зубов нижней челюсти, проходящее после интенсивных полосканий полости рта раствором соды. Иногда возникает чувствительность в области шеек всех зубов при приеме холодной, кислой, сладкой пищи. Десневые сосочки в области всех зубов синюшно-красного цвета, легко кровоточат при зондировании. Десна увеличены в объеме и закрывают 1/3-1/2 коронок зубов. Отмечаются наддесневые отложения минерализованного зубного налета.

Назначьте план лечения.

Занятие №11.