Методическое пособие для клинических интернов и ординаторов, врачей курсантов фпк и ппс г. Краснодар 2011г

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ

УДК 618.1-022.7:579.882.11(075.4)

ББК 51.9

У 71

зав. кафедрой дерматовенерологии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития

России, доцент, к.м.н., Тлиш М. М.,

ассистент кафедры дерматовенерологии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России, к.м.н., Чечула И.Л.

доцент кафедры дерматовенерологии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвити

России, к.м.н. Глузмин М.И.

врач дерматовенеролог ГУЗ ККВД ДЗ КК Аврамец Е.В.

Под редакцией Тлиш М. М.

Рецензенты:

Профессор кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвити, профессор, д.м.н.,Карахалис Л.Ю.

Доцент кафедры урологии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвити,

к.м.н., Корниенко С.И.

«Урогенитальный хламидиоз» методическое пособие Краснодар, ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России, 2011.- 34 стр.

Методическое пособие составлено на основе типового учебного плана и программы специализации (интернатуры и ординатуры) выпускников медицинских институтов и медицинских факультетов университетов по специальности дерматовенерология. (Москва. 1989год.)

Рекомендовано к печати ЦМС ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России

протокол №13 от 18.04.2011 г.

Раздел теоретического курса дерматовенерологии «Урогенитальный хламидиоз» включает следующие подразделы:

1. 
   Эпидемиология
   
2. 
   Этиология
   
3. 
   Пути передачи
   
4. 
   Патогенез
   
5. 
   Классификация
   
6. 
   Клинические проявления
   
7. 
   Диагностика
   
8. 
   Лечение
   
9. 
   Контроль излеченности урогенитального хламидиоза
   
10. 
    Профилактика
    

1. 
   Клинические интерны и ординаторы, врачи, специалисты учреждений здравоохранения и медицинских организаций должны получить и самостоятельно использовать приобретенные навыки
   

-о возможностях и перспективах современных технологий в диагностике, лечении и профилактике урогенитального хламидиоза

2. 
   Клинические интерны и ординаторы, врачи, специалисты учреждений здравоохранения и медицинских организаций должны самостоятельно использовать приобретенные умения и навыки:
   

-в проведении профилактических и противоэпидемических мероприятий

3. 
   Клинические интерны и ординаторы, врачи, специалисты учреждений здравоохранения и медицинских организаций должны обладать основами компетентности после изучения данной патологии
   

Данное пособие включает краткую теоретическую часть в виде описания современных сведений об этиологии, эпидемиологии, клинике, диагностике и лечении урогенитального хламидиоза, список литературы. Учебно-методическое пособие предназначено для клинических интернов и ординаторов, врачей, курсантов ФПК и ППС. Оно может быть использовано в качестве учебного материала студентами медицинских ВУЗов.

Основы изучения патогенных свойств Chlamydia trachomatis были заложены более 100 лет назад. В 1907 г. чешский паразитолог и микробиолог С.Провачек совместно с Л.Гальберштедтером обнаружил в соскобе эпителия конъюнктивы больных трахомой цитоплазматические включения (тельца Провачека), которые представляли собой микроколонии неизвестного внутриклеточного микроорганизма. В 1910 г. Хейман выявил тельца Провачека в соскобах со слизистой уретры. Фритщ с соавторами в 1910 воспроизвел экспериментальную трахому у высших приматов и доказал способность возбудителя передаваться половым путем. Животные заболевали, когда им прививали выделения из глаз новорожденных детей с острым гнойным конъюнктивитом, соскобный материал со слизистой шейки матки от матерей больных новорожденных, соскобы со слизистой уретры от мужчин с неспецифическим уретритом.

Сначала хламидии были выделены в группу крупных вирусов и только более поздние исследования показали, что это облигатные внутриклеточные бактерии.

В конце 50-х годов удалось разработать метод культивирования хламидий в куриных эмбрионах. В 1957 году Танг с соавторами сообщили о выделении культуры хламидий из эпителия конъюнктивы больных трахомой, в 1959 г. Джонс с соавторами выделили подобную культуру из слизистого эпителия полового тракта.

На сегодняшний день установлена этиологическая роль Chlamydia trachomatis в развитии более чем 20-ти нозологических форм заболеваний человека, в том числе трахомы, неспецифического конъюнктивита, венерической лимфогранулемы, инфекций, передающихся половым путем (ИППП), синдрома Рейтера и др. ИППП, вызываемые Chlamydia trachomatis сероваров D-К остаются ведущими в структуре венерических заболеваний во всем мире.


ЛИТЕРАТУРА

1. 
   Европейское руководство по лечению дерматологических заболеваний под ред. А.Д. Кацамбаса, Москва - 2008
   
2. 
   «Дерматовенерология». Клинические рекомендации под редакцией А.А. Кубановой, Москва – 2008
   
3. 
   «Кожные и венерические болезни» справочник под ред. О. Л. Иванова,
   

4. 
   «Кожные и венерические болезни». В. П. Адаскевич В. М. Козин «Медлитература», Москва - 2006
   
5. 
   «Инфекции передаваемые половым путем». Е. В. Соколовский, А. М. Савичева, М Домейка, Э. К. Айламазян, Т. В. Беляева «Медпрессинформ», Москва – 2006
   
6. 
   «Справочник дерматолога» под редакцией Ю. К. Скрипкина изд. «Бином», Москва – 2006
   
7. 
   «Справочник по кожным и венерическим болезням для врачей общей практики» В. Ю. Дядькин изд. «Медицинская литература», Казань- 2006
   
8. 
   «Инфекции передаваемые половым путем, клиника, диагностика, лечение» под ред.В.А. Молочкова, Москва - 2006
   
9. 
   «Диагностика инфекций передаваемых половым путем» Г. А. Дмитриев, Москва - 2006
   
10. 
    Схемы лечения инфекций передаваемых половым путем под редакцией С. В. Яковлева изд. «Литература», Москва - 2005
    
11. 
    «Рациональная фармакотерапия заболеваний кожи и инфекций передаваемых половым путем» под общей редакцией А. А. Кубановой, В.И. Кисиной том VIII изд. «Литература», Москва – 2005
    
12. 
    «Урогенитальный хламидиоз». Пособие для врачей» Э.А. Баткаев, Е.В.Липова, Москва – 2004
    
13. 
    «Урогенитальный хламидиоз». Пособие для врачей под общей редакцией В.М.Говоруна, Москва – 2009
    
14. 
    «Хламидийная инфекция урогенитального тракта» А.П. Стрельников, С.В. Гольцов, Е.В. Бушин, А.В. Ермакова, Москва - 2005
    

Распространению урогенитального хламидиоза способствуют: либерализация сексуальных отношений, раннее начало половой жизни, пренебрежение средствами барьерной контрацепции, малосимптомное течение заболевания, а также использование антибиотиков, гормональных контрацептивов, кортикостероидов, оперативные вмешательства на генитальной сфере и др.

В отчете технического брифинга Европейского регионального бюро ВОЗ «динамика инфекций, передаваемых половым путём и ВИЧ-инфекции в Европейском регионе, 1980-2005 гг.», проходившего в Копенгагене в сентябре 2006 г. отмечается, что «хламидиоз преимущественно распространен среди молодых людей и является, вероятно, самой распространенной ИППП во всех странах Европы».

Эксперты ВОЗ подчеркивают, что эпидемиологические данные отражают только картину тестирования, а не истинный уровень заболеваемости.

Согласно статистическим данным по ИППП Американского Центра по контролю и профилактике заболеваний (СDС), в США в 2002 г. было зарегистрировано 834 555 случаев хламидиоза, что было более чем в 2 раза больше случаев гонореи (351 852); в 2005 г. – 976 445; в 2006 г.- 1 030 911. В 2007 г. заболеваемость хламидиозом составила 370, 2 случаев на 100 тыс., населения и оказалась на 7,5% выше по сравнению с аналогичным показателем в 2006 г. (344,3 случаев на 100 тыс. человек). Количество зарегистрированных случаев хламидиоза в 2007 г. в 3 раза превысило количество зарегистрированных случаев гонореи. Эксперты СDС считают, что большинство заболеваний остаются нераспознанными и речь идет о 2,8 млн. новых ИППП хламидийной этиологии в год.

В Российской Федерации регистрация заболеваемости урогенитальным хламидиозом ведется с 1993 г. В 2007г. на территории Российской Федерации выявлено 129 500 новых случаев хламидийной инфекции, в 2008г. -127 186, в 2009г. – 113 972. В 2007 году показатель заболеваемости хламидиозом был 91,1 (на 100 тыс. населения); в 2008 году 89,6, в 2009 году 80,3 на 100000 населения. В 2009г. по сравнению с 2003г. произошло снижение заболеваемости урогенитальным хламидиозом на 19,9%. В общей структуре ИППП в РФ в 2009 г. доля хламидийной инфекции занимала второе место (21,0%) после трихомониаза (37,9%).

Широко распространённому занижению отчетных данных способствует асимптомное течение урогенитального хламидиоза или наличие у больного скудной симптоматики. Такие случаи не регистрируются, так как пациент не обращается за медицинской помощью.

Вовремя не выявленная и не вылеченная хламидийная инфекция мочеполового тракта признана прямой угрозой мужскому и женскому репродуктивному здоровью. У 10-40 % женщин с нелеченным хламидиозом в нижних отделах мочеполового тракта развиваются поражения верхних отделов мочеполового тракта и воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ). У женщин, перенесших ВЗОМТ, в 6-10 раз выше шанс развития внематочной (трубной) беременности, а патология маточных труб может стать причиной бесплодия. Хламидийная инфекция у беременных - угроза здоровью будущего ребенка. Инфицирование Chlamydia trachomatis время беременности приводит к задержке внутриутробного развития ребенка. Перинатальная смертность при хламидиозе достигает 15,5 %, причем доля новорожденных, погибших в постнатальном периоде, составляет более 50 % всех перинатальных потерь.

Внеклеточные формы хламидий (элементарные тельца — ЭТ) не задерживаются бактериальными фильтрами (0,2—0,3 мкм). Они имеют цитоплазматическую мембрану и наружную мембрану клеточной стенки, между которыми расположено периплазматическое пространство. В наружной мембране имеется главный белок наружной мембраны, липополисахарид и цистеиннасыщенный белок. Выявляемые при электронной микроскопии электорнно-плотный нуклеотид и протопласт обеспечивают им устойчивость к факторам внешней среды и действию антибактериальных препаратов (инфекционная форма заболевания).

Попадая внутрь эпителиальной клетки, ЭТ окружаются полимембранной оболочкой, образуют фагосому, затем через стадию переходных телец (ПТ) трансформируются в ретикулярные тельца (РТ — метаболически активные вегетативные формы), которые значительно крупнее (до 1 мкм) элементарных. Далее ретикулярные тельца после периода развития, бинарного деления и ПТ превращаются в элементарные, при этом апикальная часть эпителиальных клеток разрушается, а вновь образованные элементарные тельца попадают в межклеточные пространства и инфицируют новые клетки. Внутриклеточный цикл развития хламидий занимает 48-72 часа.

Внутрицитоплазматические включения (микроколонии) размножающихся хламидий известны как тельца Провачека-Гальберштедтера. Эпителиальные клетки с внутриклеточными хламидийными включениями имеют характерный вид — симптом «бычьего глаза».

Элементарные тельца метаболически неактивны и малочувствительны к антибиотикам, нейтрализуются антителами, цитокинами, гамма-интерфероном, фактором некроза опухолей, интерлейкином-1 и комплементом. Однако при хронической хламидийной инфекции выработка этих эндогенных факторов в организме недостаточна для элиминации патогенных микроорганизмов.
Таксономическое положение.
Хламидии и ранее неклассифицированные микроорганизмы, имеющие сходный с хламидиями цикл развития, объединены в порядок Chlamydiale. Принадлежность к порядку определяется более 95% гомологией в нуклеотидной последовательности генов 16S и 23S рРНК и отличительного от других прокариот свойства - способности размножаться только внутри связанных с мембраной вакуолей в цитоплазме эукариотических клеток млекопитающих, в том числе человека, и птиц. Внутри порядка выделяют 4 семейства, внутри семейств - роды и виды (таблица 1).

Таблица 1. Классификация хламидий.

Два новых вида Chlamydia muridarum и Chlamydia suis, вошедших в род Chlamydia, проявляют большее генетическое (97% гомологии по последовательности 16S и 23S рРНК генов) и фенотипическое сходства с Chlamydia trachomatis по сравнению с другими представителями семейства Chlamydiaceae. Большинство штаммов рода Chlamydia обладают сходными по структуре экстрахромосомными элементами. Важнейшей фенотипической особенностью представителей этого рода является способность накапливать гликоген во включениях.

Разные штаммы рода Chlamydia могут образовывать различные по морфологии включения и отличаются по уровню резистентности к сульфадиазину.

Внутри вида хламидии подразделяют на биовары и серовары. Классификация внутри вида Chlamydia trachomatis основана на серологических различиях в антигенных эпитопах главного белка наружной мембраны (МОМР, 40 кДа), который является продуктом гена отр 1.

Определение серовара важно для корректной диагностики хламидийной инфекции и эпидемиологических исследований.

Все представители семейства Chlamydiaceae обладают патогенными свойствами и вызывают заболевания у человека, млекопитающих и птиц.

Chlamydia muridarum вызывает заболевания у грызунов.

Chlamydia suis впервые была выделена из организма свиньи.

Chlamydophila pecorum — возбудитель заболеваний животных.

Chlamydophila pneumoniae—возбудитель респираторных инфекций у животных и человека.

Chlamydophila psittaci включает 8 сероваров, способные вызывать заболевания у птиц. Все серовары могут передаваться человеку и вызывать пситтакоз.

Chlamydophila abortus  вызывают заболевания у животных. В литературе описаны случаи спорадических абортов у женщин, работавших с овцами. Во всех случаях причиной абортов стал гестационный пситтакоз, вызванный

Chlamydophila abortus.

 Chlamydophila felis      вызывает риниты и конъюнктивиты у домашних кошек. Отмечены зоонозные инфекции, вызванные этим микроорганизмом у людей, которые проявлялись в виде конъюнктивита.

Естественный хозяин симканий до сих пор не известен. Однако данные серологических методов исследования и ПЦР-анализа свидетельствуют, что этот микроорганизм широко распространив у людей. $iт/сапiа пееуеп5i не распознается моноклональными антителами, специфическими для антигенного комплекса ЛПС семейства Chlamydiaceae.

Таким образом, хламидии вызывают разнообразную патологию у человека, млекопитающих и птиц. Это объясняется различиями биологических свойств возбудителей. Вирулентность, тропность к клеткам и тканям, способы проникновения в клетку-хозяина, продолжительность внутриклеточного цикла развития и некоторые другие свойства могут варьировать даже у представителей одного вида. Например, продолжительность жизненного цикла Chlamydia trachomatis биовара LGV составляет 28 час, а у Chlamydia trachomatis сероваров D-К 48 - 72 часа. Первые способны проникать в лимфоидную ткань, так как продуцируют цитотоксин, вторые размножаются, преимущественно, в клетках цилиндрического эпителия слизистых оболочек, а цитотоксин не образуют.

Разнообразие видов должно приниматься во внимание при диагностике хламидийной инфекции. Все виды, входящие в семейство Chlamydiaceae, обладают сходной структурой липополисахаридного антигена и распознаются моноклональными антителами, специфичными к трисахаридному фрагменту ЛПС, что может приводить, например, к ложному выявлению Chlamydia trachomatis.

Хламидии чувствительны к тетрациклинам, макролидам, фторхинолонам и рифампицину.

Хламидии весьма чувствительны к действию коротко- и длинноволнового ультрафиолетового излучения, а также высокой температуры. Chlamydia trachomatis неустойчивы во внешней среде. Так, при 37°С находящиеся внеклеточно хламидии теряют инфекционность в течение 24—36 часов. Концентрированная суспензия хламидий инактивируется в течение минуты при температуре 95— 100°С, через 10-15 мин при 70°С, через 30 мин при 50°С. В то же врем установлена возможность сохранения инфекционности зараженного материала до 2 суток при температуре 18—19°С. Урогенитальные штаммы хламидий высокочувствительны к 70% этанолу, 0,5% раствору фенола, 2% раствору лизола, 0,05% раствору нитрата серебра, 0,1% раствору иодида калия, 0,5% раствору перманганата калия. Наряду с этим, широко применяемый 0,5% раствор хлорамина не способен инактивировать урогенитальные штаммы хламидий даже при 10-минутной экспозиции. Только 2% концентрация препарата обеспечивает адекватную дезинфекцию материала в течение 1 минуты.

Оптимальными условиями для сохранения жизнеспособности хламидий являются низкая температура (при -20 - 70°С сохраняются 8-10 месяцев), нейтральная среда и лиофилизированные культуры возбудителя (сохраняются много лет).


ПУТИ ПЕРЕДАЧИ
Заражение происходит половым путем. При этом механизм передачи реализуется в том числе, при оро - и аногенитальных контактах. Данные зарубежных и отечественных авторов свидетельствуют о преимущественном распространении хламидийной инфекции у мужчин и женщин активного полового возраста подобным образом, чаще всего у лиц от 20 до 40 лет.

Хламидийная инфекция высоко контагиозная. Риск заражения после однократного полового контакта с человеком, инфицированным хламидиями, составляет в среднем 60 %, а от постоянного партнера — заметно выше, до 95%. Риск заражения хламидиями женщин (в первую очередь, возникновение эндоцервицита) повышается при использовании оральных контрацептивов, после различных инвазивных манипуляций в области мочеполовых органов.

Неполовой путь передачи хламидийной инфекции (через загрязненные инфицированным отделяемым руки, белье и др.) существенного эпидемиологического значения не имеет, хотя его также необходимо учитывать. Установлена возможность заражения бытовым путем от членов семьи, болеющих хламидиозом (дети, взрослые), с субманифестными проявлениями со стороны урогенитального тракта, неярко выраженными конъюнктивитами, блефароконъюнктивитами («семейный хламидиоз»), возможно развитие первичного бесплодия у девочек и мальчиков.
Четко установлена высокая частота инфицирования хламидиями новорожденных во время родов при прохождении их через инфицированные родовые пути (интранатально), а также внутриутробная передача инфекции (антенатально).

ПАТОГЕНЕЗ
Необходимым условием возникновения инфекционного процесса является проникновение и размножение хламидий в эпителиальных клетках слизистой оболочки мочеполовых органов или слизистых оболочках других локализаций. В связи с преимущественным тропизмом возбудителя к цилиндрическому эпителию (при естественной инфекции) происходит поражение уретры, шейки матки у женщин, прямой кишки, конъюнктивы, слизистой оболочки глотки, а также эпителия влагалища с последующей воспалительной лимфоцитарно-плазмоцитарной реакцией слизистых.

В патогенезе урогенитального хламидиоза важная роль отводится как непосредственному воздействию возбудителя на инфицированные эпителиальные клетки, осуществляемому и за счет токсической активности хламидий, так и повреждению окружающих тканей гидролитическими лизосомальными ферментами, выбрасываемыми из инфицированных клеток в период размножения микроорганизма, а также токсическому влиянию продуктов аутолиза разрушенных клеток.

Вирулентность хламидий определяется рядом антигенов, взаимодействующих с антителами и иммунокомпетентными клетками, влияющими, в свою очередь, на вирулентность этих бактерий.

Все хламидии имеют общий групповой, родоспецифический антиген, представленный термостабильным, устойчивым к действию протеаз и нуклеаз липополисахаридом (LPS) внутренней мембраны. Антигенные детерминанты видоспецифических (также имеющихся у всех видов хламидий) и типоспецифических (позволяющих дифференцировать серовары хламидий) антигенов термолабильны, имеют белковую природу и локализованы в различных участках (доменах) богатого цистеином основного белка наружной мембраны— Мауоr Outer Membrane Protein (МОМР или ОМР-1), а также содержатся в общем протеине наружной мембраны — Outer Membrane Protein (ОМР—2). Доля МОМР среди общего количества белка хламидий составляет около 60 %. МОМР различных видов хламидий содержат видо -, био— и серотипоспецифические эпитопы, представленные на поверхности ЭТ. МОМР является структурным белком, формирует мембранные поры и включает в себя 4 вариабельных участка (домена) VD: VD1, VD2, VD3, VD4 в которых расположены главные нейтрализующие видо- и типоспецифические антигенные детерминанты. При этом типоспецифические участки в основном находятся в VD и VD4.

Патологический процесс в эпителиальной ткани, развивающийся в результате воздействия хламидий, которые находятся не только на поверхности эпителия, но проникают и в подслизистый соединительнотканный слой, характеризуется воспалительными изменениями, аналогичными таковым при гонококковой инфекции. Выраженность его зависит от местных и общих защитных и компенсаторных реакций макроорганизма.

В месте первичного очага возникают отек и гиперемия слизистых оболочек, нарушается целостность цилиндрического эпителия с его частичной десквамацией, определяется лимфоидная субэпителиальная и более глубокая инфильтрация, формируется воспалительный экссудат, позже наступает пролиферация цилиндрического эпителия, ведущая к значительному его утолщению и деструкции. Местами наступает метаплазия цилиндрического эпителия с трансформацией его в многослойный плоский. В подслизистой ткани наблюдается расширение сосудов, отек и инфильтраты, в ранних стадиях заболевания, носящие диффузный, а при хроническом процессе (спустя 2 месяца) — очаговый характер. Инфильтраты находятся вокруг расширенных сосудов, лимфатических щелей, литтриевских желез, лакун Морганьи и их выводных протоков желез уретры. Инфильтраты состоят в основном из лимфоцитов, гистиоцитов, плазматических клеток. Соединительнотканная организация воспалительных инфильтратов при отсутствии соответствующего лечения ведет к склерозированию с формированием сужений и облитерации различных трубчатых органов, ведущих к нарушению их функции.

Важная роль в патогенезе урогенитального хламидиоза отводится иммунным нарушениям.

Естественный, генетически обусловленный иммунитет при хламидийной инфекции человека отсутствует. Перенесенное заболевание не создает стойкого иммунитета. При различных формах хламидийной инфекции иммунный ответ макроорганизма неодинаков. При локализованных формах урогенитальной инфекции с ограниченным распространением воспалительного процесса вряд ли возможна интенсивная антигенная стимуляция хламидиями иммунной системы, учитывая, что они обладают слабой иммуногенной активностью. Однако, в ответ на инфицирование хламидиями мочеполовой системы макроорганизм включает ряд механизмов клеточного и гуморального иммунитета, используя также факторы неспецифической защиты. При хламидийной инфекции организм вырабатывает специфичные к возбудителю антитела классов М, G, А.

Ig М обнаруживается на раннем этапе иммунного ответа. Его основное количество сосредоточено в сосудистом русле. Период полураспада составляет 5 дней. Уже через 48 часов после заражения можно обнаружить Ig M (начало индуктивной фазы), его количество достигает максимума к 4—6 дням, после чего начинает снижаться и выявляется Ig G. Ig G — доминирующий класс иммуноглобулинов в сыворотке крови, составляющий до 90% всех антител. Около 48% его количества находится вне кровеносного русла, проходит через плацентарный барьер. Период полураспада —23 дня. Аффинитет Ig G к антигенным детерминантам хламидий повышается по мере развития иммунного ответа.

Ig А в основном секреторный глобулин с периодом полураспада 58 дней.

Первая, быстрая защитная реакция состоит в локальном образовании секреторного Ig А во входных воротах. Между 5 и 20 днями болезни последовательно возникают Ig М, Ig А и Ig G - антитела против родоспецифических для хламидий ЛПС. О сроках образования антител против основного белка мембран (МОМР) нет единого мнения. Только через 4—8 недель после начала болезни определяются антитела класса Ig G к МОМР.

Клеточный иммунитет представлен макрофагами, фагоцитирующими хламидийную клетку, а также факторами неспецифической иммунной защиты — система лизоцима, интерферона.

В целом же, хламидийная инфекция создает три защитных механизма: локальное образование секреторного IgА, цитологическая защита посредством Т-клеток и гуморальное образование антител Ig М, Ig А, Ig G. Выработка антител, а также фагоцитоз макрофагами возможны только тогда, когда хламидийная клетка находится в стадии ЭТ в межклеточном пространстве. Чтобы полностью избавиться от хламидий, антител все же недостаточно. Когда хламидийная клетка находится в стадии РТ, внутри клетки, она становится недоступной как для антител, так и для лимфоцитов и макрофагов. Поэтому, при вялотекущем или же бессимптомном процессе количество антител в крови обычно небольшое.

Клеточная, гуморальная и неспецифическая части иммунной системы призваны защитить организм от хламидий. Однако особенности возбудителя: наличие ЛПС в клеточной стенке, способствующего слиянию с клеткой-хозяином; внутриклеточный паразитизм с использованием энергетических механизмов хозяина; внутриклеточный цикл развития способствует поражению клеток слизистых. Самоизлечение от хламидийной инфекции едва ли возможно, а первичная инфекция не индуцирует длительного иммунитета к хламидиям.

Дисбаланс клеточного звена иммунитета выражается в достоверном снижении клеток СД4 (относительное содержание), тенденции к повышению СД8, очевидно, за счет роста цитотоксических клеток и, как следствие, снижение иммунорегуляторного индекса. Факторы неспецифического иммунитета характеризуются значительным повышением относительного содержания популяции естественных киллеров, а также недостаточной функциональной активностью опсоно-фагоцитарной системы. Отмечается также снижение общей комплементарной активности и снижение активности лизоцима.

Для практикующего врача иммунологическое обследование больного хламидийной инфекцией необходимо для обоснованного назначения иммуномодулирующих препаратов, в частности, оказывающих стимулирующее действие на нейтрофильно-фагоцитарное и Т-клеточное звено иммунитета.

Важной особенностью хламидийной инфекции является способность Chlamydia trachomatis к L-трансформапии, которая может быть основой одного из механизмов, индуцирующих развитие персистирующей формы хламидийной инфекции. Персистенции хламидий возможна в эпителиальных клетках и фибробластах слизистых оболочек организма больного. Появление таких аберрантных форм возбудителя связано с нарушением жизненного цикла хламидий на различных фазах за счет ингибирования перехода внутриклеточных ЭТ в РТ или РТ в ЭТ под действием антибиотиков (в том числе противохламидийных при нерациональном режиме их применения), цитокинов или ввиду недостатка питательных веществ (в частности, эссенциальных аминокислот).

Поэтому проблема персистирующей хламидийной инфекции обусловлена тем, что она обычно протекает латентно, сложна в диагностике резистентна к терапии противохламидийными антибактериальными препаратами.

Патогенез персистирующей хламидийной инфекции связан с изменением антигенного состава клеточной стенки хламидий, в частности с уменьшением на ее поверхности МОМР и LPS, а также суперэкспрессией белка теплового шока хламидий —heat shok protein (hsр 60) — антигена, индуцирующего образование специфических антител и состояние гиперчувствительности замедленного типа. Как установлено, hsр 60 по антигенным характеристикам на 50 % сходен с таким же белком мембраны клетки человека, в связи, с чем его иммунная и фагоцитарная системы не способны распознавать этот антиген как чужеродный, поэтому антитела к нему также могут вызывать аутоиммунные поражения тканей. Резистентность персистентных форм урогенитального хламидиоза к проводимой терапии связывают с уменьшением на клеточной стенке возбудителей количества МОМР, способного функционировать как поры, пропуская в стенку большие гидрофильные молекулы антибиотиков или с переживанием возбудителями периода лекарственной терапии при их пребывании в особых мембраноограниченных зонах эпителия и трихомонад, а также в нейтрофилах, макрофагах, лимфоцитах, в эндотелиоцитах лимфатических капилляров и во внеклеточных фагосомах.

В настоящее время появляется все больше подтверждений того, что местом персистенции хламидий следует считать не эпителиальный слой (постоянно слущивающийся и обновляющийся, что способствует высвобождению хламидийных антигенов и стимуляции иммунного ответа), а субэпителиальные ткани мочеполового тракта (где в течение длительного времени хламидии поддерживают связь с макроорганизмом в виде аномальной неинфекционной, но жизнеспособной формы). Очевидно, что персистирующая хламидийная инфекция развивается при хроническом урогенитальном хламидиозе, т. е. при воспалительном процессе с давностью более 2 месяцев, с наличием инфильтративных изменений в субэпителиальном слое уретры и многочисленных осложнений со стороны мочеполовых органов. Этому не противоречит и предположение ряда зарубежных авторов рассматривать наличие у больного антител к hsр 60 в качестве критерия хронической хламидийной инфекции.

Таким образом, можно предположить, что персистирующая хламидийная инфекция является аутоиммунным процессом, не требующим в своем дальнейшем течении микробного агента. С развитием аутоиммунной реакции связывают, в частности, патогенез хронического простатита и поражения суставов при болезни Рейтера, спаечного процесса при сальпингитах и перигепатитах, первичного бесплодия и повторяющихся спонтанных абортах.