Современные представления о лечебном питании при пищевой аллергии у детей раннего возраста

Современные представления о лечебном питании при пищевой аллергии у детей раннего возраста

По данным официальной статистики ВОЗ, около 30% населения земного шара страдает различными аллергическими реакциями или заболеваниями.

В настоящее время под термином "пищевая аллергия" (ПА) рассматривают состояние повышенной чувствительности к продуктам питания, в основе которой лежат иммунологические механизмы, главные из которых - IgE опосредованные реакции. Пищевая сенсибилизация чаще всего является стартовой и может развиваться с первых дней или месяцев жизни ребенка.

Факторами риска развития аллергических реакций у детей могут быть наследственная предрасположенность, особенно при наличии атопии у обоих родителей или матери, и экологическое неблагополучие окружающей среды, в первую очередь курение матери во время беременности. Негативную роль играют также анте- и интранатальная гипоксия плода, обусловленная поздними гестозами; сердечно-сосудистые и хронические бронхолегочные заболевания матери; инфекционные заболевания, перенесенные матерью во время беременности, и проводимая в связи с этим антибиотикотерапия.

Возникновение пищевой аллергии у детей первого года жизни может быть связано, с одной стороны, с состоянием пищеварительного тракта, с другой - с нарушениями в питании кормящей матери и ребенка.

Причины развития пищевой аллергии у детей первого года жизни, связанные с нарушением состояния гастроинтестинального тракта

• 
  Cниженная ферментативная активность желудочно-кишечного тракта
  
• 
  Низкий уровень секреторного IgA
  
• 
  Повышенная проницаемость слизистой кишечника для макромолекул, в том числе пищевых
  
• 
  Перенесенные острые респираторно-вирусные и кишечные инфекции
  
• 
  Нарушение состава кишечной микрофлоры
  

• 
  Избыточное употребление кормящей матерью коровьего молока, творога, высокоаллергенных продуктов
  
• 
  Ранний перевод ребенка на смешанное или искусственное вскармливание, особенно с использованием неадаптированных молочных смесей
  
• 
  Назначение цельного коровьего молока на первом году жизни ребенка (в качестве основного продукта питания)
  
• 
  Широкое употребление продуктов, обладающих высоким сенсибилизирующим потенциалом
  

Для своевременного и правильного назначения лечебного питания детям с пищевой аллергией необходимо как можно раньше установить причинно-значимые продукты-аллергены, используя методы специфической диагностики: сбор аллергологического анамнеза, ведение пищевого дневника, кожные тесты, провокационные пробы, лабораторные и инструментальные методы исследования.

В острый период заболевания для диагностики пищевой аллергии наиболее доступными исследованиями являются иммунологические методы (РАСТ, ПРИСТ, МАСТ, ИФА), проводимые in vitro и позволяющие определять специфические антитела классов IgE и IgG4 в сыворотке крови. Использование данных методов лабораторной диагностики позволяет у детей раннего возраста, включая младенцев, выявлять пищевую гиперчувствительность к белкам самых распространенных продуктов: коровьего молока, куриного яйца, рыбы, арахиса, сои, пшеницы и др.

Прик-тест и скарификационные кожные пробы для диагностики пищевой аллергии можно выполнять у детей раннего возраста. Они являются весьма чувствительными методами диагностики пищевой аллергии, опосредованной IgE аллергическими реакциями. Обычно кожное тестирование проводится после сбора анамнеза на фоне элиминационной диеты. Противопоказаниями к проведению кожных проб служат острая стадия заболевания, распространенный кожный процесс с обширными участками мокнутия и инфицированием, а также анамнестические указания на шоковые и коллаптоидные реакции, связанные с употреблением определенного вида пищи.

Проведение открытой оральной провокационной пробы с "подозреваемыми аллергенами" осуществляется по достижении полной или частичной клинической ремиссии. Двойная слепая плацебо-контролируемая проба - "золотой стандарт" диагностики пищевой аллергии, безусловно, является точной, но технически сложной и может выполняться только в специализированных клинических центрах.

Из инструментальных методов диагностики пищевой аллергии в настоящее время большое значение придается эзофагогастродуоденоскопии с морфологическим и морфометрическим исследованием биоптатов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Известно, что практически любой продукт, используемый в питании ребенка, особенно раннего возраста, может вызывать аллергические реакции и/или заболевания. Их появление зависит от природы аллергена, его дозы, частоты введения, индивидуальной переносимости. На основании многолетнего собственного опыта и обобщения литературных данных основные продукты питания разделены нами на три группы: с высокой, средней и низкой аллергизирующей активностью (табл. 1).

Таблица 1. Продукты с различным аллергизирующим потенциалом

Высокий	Средний	Низкий
Цельное коровье молоко Яйца Икра Пшеница, рожь Морковь, помидоры, болгарский перец, сельдерей, клубника, земляника, малина, цитрусовые, ананасы, гранаты, киви, манго, хурма, дыня Кофе, какао Шоколад Грибы Орехи Мед	Говядина Гречиха, овес, рис Горох, бобы, соя Картофель, свекла Персики, абрикосы, клюква, брусника, вишня, черника, черная смородина, шиповник, бананы	Кисломолочные продукты Конина, мясо кролика, индейки, постная свинина, тощая баранина Цветная, белокочанная капуста, брокколи, кабачки, патиссоны, огурцы Зеленые сорта яблок и груш, белая и красная смородина, белая и желтая черешня, желтые сорта слив Огородная зелень (петрушка, укроп)

Наши исследования показали, что у детей первого года жизни, страдающих пищевой аллергией, наиболее часто выявляется гиперчувствительность к белкам коровьего молока (85%), куриного яйца (62%), глютену (53%), белкам банана (51%), риса (50%). Реже встречается сенсибилизация к белкам гречи (27%), картофеля (26%), сои (26%), еще реже к протеинам кукурузы (12%), различных видов мяса (0-3%). Необходимо отметить, что у большинства детей (76%) выявляется поливалентная сенсибилизация, т. е. аллергия к трем и более протеинам пищевых продуктов [1].

У детей первого года жизни одним из первых аллергенов, вызывающих развитие пищевой аллергии, являются белки коровьего молока. Установлено, что в сывороточной фракции молочного белка содержится не менее 36 антигенов, а во фракции казеина - 6 антигенов. Большинство этих антигенов представлено минорными фракциями; практическое значение как аллергены во фракции молочной сыворотки имеют 4 белка: a-лактоглобулин, b-лактальбумин, сывороточный альбумин (БСА) и y-глобулин, в казеиновой фракции - a- и b-казеины. Аллергенность b-ЛГ среди всех белков молока максимальна.

Известно, что среди детей первого года жизни аллергия к белкам коровьего молока встречается у 0,5-1,5% младенцев, находящихся на естественном вскармливании, и до 2-7% - на искусственном вскармливании. Среди больных атопическим дерматитом 85-90% детей страдают аллергией к белкам коровьего молока [2].

В последние годы участились аллергические реакции на злаковые продукты, в первую очередь на белки пшеницы и ржи, реже риса, овса, гречихи. Белки пшеницы, ржи и ячменя могут быть причиной развития как пищевой аллергии, так и целиакии.

У 20-25% детей первого года жизни причиной возникновения или обострения атопического дерматита может быть соя [3, 4]. В последние годы широкое распространение получило использование сои и ее производных в пищевой промышленности в виде заменителей молока и молочных продуктов, мяса, добавок в кондитерские и колбасные изделия, соусы.

На фоне пищевой аллергии в силу сходства антигенной структуры и развития перекрестных реакций нередко формируется гиперчувствительность к другим видам аллергенов (пыльцевым, бытовым, эпидермальным) [1, 5]. Перекрестное реагирование обусловлено сходством антигенных детерминантов у родственных групп пищевых продуктов, а также антигенной общностью между пищевыми и пыльцевыми аллергенами, пищевыми продуктами и лекарствами растительного происхождения (табл. 2).

При составлении гипоаллергенной диеты необходимо учитывать данные аллергологического анамнеза и обследования, период заболевания, характер вскармливания ребенка, особенности нутритивного статуса, состояние желудочно-кишечного тракта, характер сопутствующей патологии.

Основными принципами построения гипоаллергенной диеты являются элиминация из питания продуктов с высокой сенсибилизирующей активностью, причинно-значимых, перекрестно реагирующих, раздражающих слизистую желудочно-кишечного тракта, содержащих консерванты, пищевые красители, эмульгаторы, стабилизаторы и др. и адекватная замена исключенных продуктов натуральными и специализированными продуктами.

Если еще 10-15 лет назад составить гипоаллергенную диету ребенку первого года жизни, страдающему пищевой аллергией, было чрезвычайно сложно из-за отсутствия специализированных продуктов, то в настоящее время на российском потребительском рынке имеется широкий ассортимент гипоаллергенных лечебных смесей и продуктов, которые можно назначить в соответствии с возрастом и нутритивным статусом ребенка, периодом заболевания, степенью сенсибилизации к белкам коровьего молока.

• 
  Специализированные смеси на основе гидролизатов молочного белка (лечебного, лечебно-профилактического и профилактического назначения)
  
• 
  Специализированные смеси на основе изолята соевого белка
  
• 
  Гипоаллергенные безмолочные каши
  
• 
  Гипоаллергенные монокомпонентные ягодные, фруктовые и овощные пюре
  
• 
  Гипоаллергенные монокомпонентные мясные консервы: конина, индейка, ягненок и др.
  
• 
  Специализированная вода для детского питания
  

Основное направление в составлении лечебных рационов детей первого года жизни, страдающих пищевой аллергией, - выбор базовой гипоаллергенной смеси (продукта на основе гидролиза белка, реже соевая смесь) и гипоаллергенных продуктов и блюд прикорма (фруктовых и ягодных соков и пюре, овощных пюре, каш, мясного пюре).

Несмотря на то что аллергия к белкам коровьего молока может выявляться у детей, находящихся на естественном вскармливании, в их питании важно максимально полно сохранять материнское молоко, которое помимо основных нутриентов, витаминов и минеральных веществ содержит нужные для адекватного развития ребенка защитные факторы, гормоны, ферменты, факторы роста.

Для кормящих матерей нами разработаны специальные элиминационные гипоаллергенные диеты, из которых исключны продукты, обладающие высокой сенсибилизирующей активностью, а также лук, чеснок, редька, редис, мясные, рыбные, грибные и куриные бульоны, острые приправы. Молочные продукты используются только в виде кисломолочных напитков, сметаны и неострых сортов сыра, однако при выраженной гиперчувствительности к белкам коровьего молока они исключаются полностью. Количество круп и макаронных изделий, пшеничного хлеба, сахара уменьшается на 20-25%, соли - на 30% (табл. 3). Гипоаллергенную диету кормящим матерям назначают на весь период кормления ребенка грудью.

При выявлении аллергии к белкам коровьего молока у детей на смешанном или искусственном вскармливании необходима частичная или полная замена молочных смесей специализированными гипоаллергенными смесями. Лечебная смесь подбирается исходя из тяжести клинических проявлений и спектра пищевой сенсибилизации (табл. 4).

 

Современные представления о лечебном питании при пищевой аллергии у детей раннего возраста (Часть №2)

главная »» Журнал "Доктор.Ру" »» Архив номеров »» Журнал выпуск 2004-02

версия для печати Т. Э. Боровик, доктор медицинских наук, профессор,В. А. Ревякина, доктор медицинских наук, профессор,С. М. Макарова, кандидат медицинских наук, ГУ — Научный центр здоровья детей РАМН <<<начало Смеси на основе гидролизатов молочного белка в зависимости от их клинического предназначения можно подразделить на три группы: смеси лечебного назначения, практически не имеющие антигенного потенциала; продукты лечебно-профилактического назначения, предназначенные для вскармливания детей из группы риска развития аллергии и при легких ее проявлениях; смеси профилактического назначения для предупреждения пищевой аллергии (табл. 5). Таблица 5. Распределение смесей на основе гидролизатов в зависимости от их клинического предназначения      Лечебные Альфаре (Нестле, Швейцария) Нутрилон Пепти ТСЦ (Нутриция, Голландия) Нутрилак пептиди СЦТ (Группа Нутритек, Россия) Туттели-Пептиди (Валио, Финляндия) Фрисопеп (Фрисленд, Голландия)      Лечебно-профилактические Нутрилак ГА (Группа Нутритек, Россия) ХиПП ГА 1 и ГА 2 (ХиПП, Австрия) Хумана ГА 1 и ГА 2, Хумана ГА 0 (Хумана, Германия)      Профилактические НаН ГА (Нестле, Швейцария) При поливалентной пищевой аллергии, гастроинтестинальных ее проявлениях, обусловленных гиперчувствительностью к белкам коровьего молока, рекомендуется использование смесей на основе гидролизатов молочного белка лечебного назначения. У 90-95% больных, получавших указанные продукты, улучшение со стороны кожных, желудочно-кишечных и респираторных проявлений пищевой аллергии отмечается через 2-3 недели от начала их применения, а клиническая ремиссия достигается через 3-4 месяца. Соевые смеси достаточно эффективны для питания детей, страдающих аллергией к белкам коровьего молока. Положительного эффекта следует ожидать не ранее чем через 3-4 недели от начала их использования. Продолжительность применения соевых продуктов колеблется от 3 до 9 месяцев и более в зависимости от сроков достижения клинико-иммунологической ремиссии. Необходимо отметить, что соевые смеси созданы на основе изолята соевого белка, полученного из генетически немодифицированных соевых бобов и не содержат молочного белка, лактозы, глютена (табл. 6). Таблица 6. Химический состав некоторых смесей на основе изолята соевого белка, используемых в питании детей с непереносимостью белков коровьего молока (в 100 мл готовой смеси) Название Страна Фирма Белки, г Жиры, г Углево-ды, г Энергетическая ценность, ккал Нан соя Швейцария Нестле 1,9 3,3 7,4 67 Нутрилон-соя Голландия Нутриция 1,8 3,6 6,7 67 Нутрилак-соя Россия Нутритек 1,8 3,6 6,7 67 Симилак-Изомил США Эббот Лабораториз 1,8 3,7 6,8 68 Соя-семп Швеция Семпер 2,0 3,6 6,7 66 Туттели-Соя Финляндия Валио 1,9 3,5 6,8 68 Фрисо-соя Голландия Фрисленд 1,7 3,5 7,1 67 Хумана-СЛ Германия Хумана 1,7 3,6 8,3 72 Проведенные нами исследования показали, что у 26% детей первого года жизни причиной возникновения или обострения атопического дерматита и гастроинтестинальных проявлений аллергии являются соевые смеси. Наиболее часто аллергические реакции развиваются при быстром (в течение 1-2 дней) введении соевых смесей, раннем их назначении (детям первого полугодия жизни), наличии кожно-гастро-интестинальных и гастроинтестинальных проявлениях ПА, отягощенном аллергоанамнезе. Для предотвращения возможного нежелательного эффекта на соевые смеси необходимо соблюдать правила их назначения, что позволяет значительно снизить процент аллергических реакций. Humana GmbH, Herford, Germany Хумана ГмбХ, Херфорд, Германия Телефон помощи родителям: (095) 258-23-17 Правила назначения смесей на основе изолята соевого белка Отсутствие в анамнезе данных об аллергии к сое и бобовым Возраст ребенка не менее 5-6 месяцев (особенно при кожно-гастроинтестинальной и гастроинтестинальной формах пищевой аллергии) Постепенное (в течение 5-7 дней) введение смеси в рацион Полное исключение молочных продуктов (в том числе кисломолочных, творога, сыра, сливочного масла) Учет индивидуальной переносимости (усиление или появление новых аллергических изменений на коже, срыгивания, рвота, расстройства стула и др.) Продолжительность применения соевой смеси - не менее 3 месяцев При нетяжелых клинических проявлениях аллергии, отсутствии четких данных на их связь с употреблением молочных продуктов, отсутствии IgE-антител или низком уровне IgG-антител к белкам коровьего молока в питании больных могут быть использованы смеси на основе гидролизата молочного белка профилактического назначения и кисломолочные продукты. Эти же группы продуктов применяются на втором этапе диетотерапии по достижении клинической ремиссии (табл. 5 и 7). В Научном центре здоровья детей РАМН накоплен положительный опыт по использованию лечебно-профилактических продуктов Хумана ГА 1 и ГА 2 (Хумана, Германия), созданных на основе частично гидролизованного молочного белка у детей с нетяжелыми проявлениями атопического дерматита. При иммунологическом обследовании у данной группы пациентов выявлялся слабый IgЕ-опосредованный ответ на белки коровьего молока. Указанные смеси использовали в качестве докорма или основного продукта питания в течение 3-6 месяцев. Катамнестические наблюдения в последующие 1–1,5 года указывали на минимальную частоту (7%) появления аллергических реакций и заболеваний у этой категории детей. В питании указанного контингента детей возможно использование кисломолочных продуктов, содержащих бифидобактерии и лактобациллы, обладающих сниженной аллергенной активностью и способствующих нормализации кишечного биоценоза (табл. 7). Таблица 7. Кисломолочные продукты, обладающие пробиотическими свойствами Жидкие Сухие Продукт Используемая закваска Продукта Используемые пробиотики Агуша-1 Агуша-2 (Россия) Ацидофильная палочка + бифидобактерии Лактофидус (Данон, Франция) Термофильный стрептококк Бифидобактерии Ацидолакт Ацидофильная “Малютка” (Россия) Ацидофильная палочка Нан кисломолочный (Нестле, Швейцария) Бифидобактерии Лактобациллы Бификефир Биокефир Бифидок (Россия) Кефирные грибки + бифидобактерии Важно отметить, что уровень толерантности к белкам коровьего молока (БКМ) достигается у 80-90% детей к 3 годам, однако 10-20% детей не переносят БКМ в возрасте 3 лет, а у 26% проявления молочной аллергии могут сохраняться до 9-14 лет. При назначении прикорма детям, страдающим пищевой аллергией, необходимо учитывать три основных момента: выбор оптимальных сроков его введения, индивидуальный подбор продуктов и обеспечение возрастных физиологических потребностей в макро- и микронутриентах [7]. Широкое использование гипоаллергенных смесей на основе гидролизатов белка и соевых смесей в питании детей с пищевой аллергией позволяет вводить продукты и блюда прикорма в те же сроки, которые рекомендуются здоровым детям (табл. 8). Таблица 8. Сроки введения прикорма детям первого года жизни с пищевой аллергией (в сравнении со здоровыми детьми) Продукты Сроки введения продуктов и блюд (месяц жизни) здоровым детям детям с пищевой аллергией* Фруктовые, ягодные соки 3 4-4,5 Фруктовые пюре 3,5 3,5-4 Творог 5 Не назначается Желток 6 Не назначается Пюре овощное 4,5-5,5 4,5-5 (без добавления молока) Масло растительное 4,5-5,5 4,5-5 Каша 5,5-6,5 (молочная) 5-5,5 (на соевой смеси или гидролизате белка) Масло сливочное 5 5 (топленое) Пюре мясное 7 6 Кисломолочные продукты 7,5-8 8-9 (при легкой степени сенсибилизации к белкам коровьего молока) Сухари, печенье 6 7 (не сдобные) Хлеб пшеничный 8 9 (батоны второго сорта, “Дарницкий”) Рыба 8-9 Не назначается *С учетом индивидуальной переносимости продуктов При назначении прикорма детям с пищевой аллергией необходимо: соблюдать национальные пищевые традиции: в качестве первого дополнительного продукта питания в России традиционно применяется яблочный сок, не содержащий сахара; выбирать продукты с относительно низким аллергизирующим потенциалом; постепенно и длительно (в течение 5-10 дней) наращивать количество вводимого продукта; использовать продукты промышленного производства, применять специальную кулинарную обработку продуктов и блюд при домашнем приготовлении блюд в целях снижения аллергенных свойств, рекомендуется запекание (отваривание) фруктов, вымачивание овощей, картофеля и круп (2-3 часа), двойное вываривание мяса; соль добавлять в минимальных количествах (1-2 г в день), сахар для подслащивания блюд рекомендуется заменить фруктозой; не использовать мед как продукт с очень высоким аллергенным потенциалом; при приготовлении блюд использовать специальную детскую воду, выпускаемую отечественными и зарубежными фирмами; она бактериологически безопасна, не содержит вредных химических и радиоактивных веществ, обладает хорошими органолептическими свойствами, не требует кипячения, имеет низкую минерализацию. Таким образом, организация питания для детей первого года жизни с пищевой аллергией – процесс сложный, требующий индивидуального подхода к каждому ребенку, применения современных методов диагностики, использования новых диетологических возможностей, которые обеспечиваются благодаря широкому выбору специализированных гипоаллергенных продуктов промышленного производства. Литература Аллергические болезни у детей; Под ред. М. Я.Студеникина, И. И. Балаболкина. М., 1998. 347 с. Атопический дерматит у детей: диагностика, лечение и профилактика. Научно-практическая программа Союза педиатров России. М., 2000. 76 с. Zeiger R. F., Sampson H. A., Bock S. A. et al. Soy allergy in infants and children with IgE associated cow s milk allergy// J. Pediatr. 1999. Vol. 134. P. 614-622. Боровик Т. Э., Ревякина В. А., Обухова Н. В., Рославцева Е. А. и др. Аллергия к сое у детей раннего возраста// Педиатрия. 2000. № 2,. С. 51-55. Смирнова Г. И. Гастроинтестинальная пищевая аллергия у детей.// Вопросы детской диетологии. 2003. Том 1. № 2.С.52-59. Боровик Т. Э., Рославцева Е. А., Гмошинский И. В., Семенова Н. Н. и др. Использование специализированных продуктов на основе гидролизатов белка в питании детей с пищевой аллергией// Аллергология. 2001. № 2. С. 38-42. Боровик Т. Э., Ладодо К. С., Рославцева Е. А. и др. Современные взгляды на организацию прикорма детей с пищевой аллергией// Вопросы детской диетологии. 2003. Том 1. № 1.С.79-82.