Ситуационные задачи по неонатологии (дать единственный правильный ответ)
Скачать 140.5 Kb.
|
- Навигация по данной странице:
- Задача № 2
- Вопросы к задаче № 4
- Задача № 1
- Задача № 3
- Задача №1
Ситуационные задачи по неонатологии (дать единственный правильный ответ)Раздел ПОРАЖЕНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯЗадача № 1Новорожденный мальчик 1-х суток жизни от женщины 31 года, с неосложненным соматическим анамнезом, от I беременности, протекавшей с тяжелым гестозом в III триместре, преждевременных родов на 34 неделе гестации в головном предлежании путем операции кесарева сечения в связи с нарастанием гестоза у женщины (рост АД и нарастания протеинурии). Масса тела при рождении 1970 г, рост 43 см. Оценка по шкале Апгар 6/7 баллов. Ребенку была произведена санация верхних дыхательных путей и дополнительная оксигенация через маску. При рождении состояние ребенка тяжелое за счет симптомов дыхательной недостаточности (тяжесть дыхательных нарушений 7 баллов по шкале Сильвермана) и неврологической симптоматики в виде синдрома угнетения центральной нервной системы. В возрасте 1 часа жизни было отмечено нарастание дыхательной недостаточности. Ребенок нуждается в дополнительной оксигенации, быстро охлаждается. При осмотре – спонтанная двигательная активность снижена, мышечная гипотония, рефлексы новорожденных угнетены; кожные покровы бледно-розовые с мраморным рисунком; дыхание самостоятельное с выраженным втяжением межреберий, западением нижней трети грудины и надключичных ямок, экспираторные шумы, частота дыхания до 70 в 1 минуту (8 баллов по шкале Сильвермана). При аускультации легких дыхание проводится во все отделы, равномерно ослаблено, с обеих сторон выслушивается множественные крепитирующие хрипы. Сердечные тоны приглушены, тахикардия до 170 в 1 минуту, патологические шумы не выслушиваются. Живот доступен глубокой пальпации, подвздут, нижний край печени эластичный, выступает на 1см из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Мочеиспускания и самостоятельного стула не было. КОС рн 7,25; р СО2 65 мм РТ.ст. рО2 рО2 35 мм РТ.ст; ВЕ -3,0 ммоль/литр Вопросы к задаче №1:
А. РДСН В. Внутриутробная пневмония С. Транзиторное тахипноэ
А. Антибактериальная терапия В. Введение гидрокортизона С. Введение сурфактанта
А. 200 мг на 2 сутки жизни эндотрахеально В. Эндотрахеально 180-200 мг/кг сутки в первые часы жизни С. 180-200 мг/кг сутки к концу третьих суток жизни
Задача № 2Девочка 3 суток жизни поступила в отделение реанимации новорожденных на ИВЛ. Из анамнеза известно, что ребенок от женщины 22 лет, с хроническим пиелонефритом, сальпингоофоритом, от 3 беременности (первые две закончились медицинским абортом). Настоящая беременность протекала на фоне угрозы прерывания на протяжении всей беременности, обострения хронического пиелонефрита на 29 неделе беременности, ОРВИ с фебрильной лихорадкой за 1 неделю до родов. От 1 преждевременных самопроизвольных родов в головном предлежании на 32 неделе беременности. Масса тела при рождении 1750 г, рост 41 см. Оценка по шкале Апгар 6/7 баллов. Безводный промежуток 13,5 часов. Околоплодные воды прозрачные. В первые сутки жизни отмечалось прогрессирующее нарастание дыхательной недостаточности, отмечались синдром угнетения безусловно-рефлекторной деятельности и застойное отделяемое по желудочному зонду. При осмотре ребенок в сознании. Поза полуфлексорная. Мышечная гипотония, гипорефлексия. Кожные покровы субиктеричные. Дыхание аппаратное, частота принудительных вдохов 40 в 1 минуту, содержание кислорода во вдыхаемом воздухе 35%. Перкуторно отмечается укорочение перкуторного звука над нижней долей правого легкого. Аускультативно дыхание в нижней доле правого легкого ослаблено, выслушиваются единичные крепитирующие хрипы. Сердечные тоны приглушенные, ЧСС 158 в 1 минуту. Живот вздут, при пальпации мягкий, безболезненный, печень выступает на 2,5 см из-под реберной дуги по среднеключичной линии, пальпируется край селезенки. Стул мекониального характера. Диурез 3 мл/кг/час. В клиническом анализе крови на 1 сутки жизни: гемоглобин 190 г/л, эритроциты 5,6 х 10¹²/л, лейкоциты 23х109/л, палочкоядерные нейтрофилы 12%, сегментоядерные нейтрофилы 62%, лимфоциты 16%, эозинофилы 2%, моноциты 8%, тромбоциты 160х 109/л, СОЭ 3 мм/час. Рентгенологические данные в возрасте 16 часов жизни: на фоне усиления бронхо-сосудистого рисунка выявляются сливные инфильтративные тени в нижней доле правого легкого.
А. Правосторонняя нижнедолевая ранняя неонатальная пневмония В. Правосторонняя нижнедолевая внутриутробная пневмония. С. РДСН
А. Апмицилин + Цефтриаксон В. Ампицилин+ Нетромицин С. Тиенам+максипим
А. Апмицилин 150 мг/кг + Цефтриаксон 80 мг/кг В. Ампицилин 50 мг/кг+ Нетромицин 5 мг/кг С. Тиенам 40 мг/кг+ Максипим 80мг/кг Задача № 3 Ребенок 7 суток жизни от женщины 17 лет, соматически здоровой, от 1 беременности, протекавшей с гестозом во 2-м триместре, ФПН. Роды экстренные преждевременные, на 32-33 неделе беременности, оперативные, путем кесарева сечения по поводу прогрессирования ФПН и начавшейся острой гипоксии плода. Был обнаружен истинный узел пуповины. Масса тела при рождении 2000 г, рост 45 см. Оценка по шкале Апгар 4/6 баллов. Безводный промежуток 13 часов. Состояние при рождении очень тяжелое за счет дыхательной недостаточности и синдрома угнетения, нарастания симптомов интоксикации. Ребенок интубирован, переведен на ИВЛ с жесткими параметрами. В последующие 5 суток состояние с некоторым улучшением, параметры ИВЛ смягчились. Кормится начал с 3 суток жизни смесью для недоношенных в объеме 5 мл в кормление 7 раз в сутки. На 6 стуки жизни, когда объем кормления достиг 15 мл появилось застойное отделяемое с зеленью по желудочному зонду в объеме 1/2 кормления, энтеральную нагрузку не отменили. На 7 сутки жизни появилось вздутие живота, примесь зелени и слизи в стуле (после стимуляции, самостоятельного стула не было в течение суток). При пальпации живота некоторое напряжение мышц передней брюшной стенки, аускультативно – перистальтика снижена. В общем анализе крови на 5 стуки жизни: гемоглобин -167 г/л, лейкоциты -25,6×109/л , нейтрофилы сегментоядерные -72%, палочкоядерные -0, метамиелоциты -2%, лимфоциты -12%, моноциты -12%, эозинофилы -2, тромбоциты -70,0×109/л. СОЭ 5 мм/час. В биохимическом анализе крови на 3 сутки жизни: глюкоза 2,1 ммоль/л, на 5 сутки жизни – 15,6 ммоль/л, общий белок 41 г/л, альбумин 28 г/л, СРБ 19 мг/л, креатинин 100 ммоль/л, мочевина 6,8 ммоль/л, ГГТ 190, ЩФ 180, АСТ 76, АЛТ 201 Ед/л, общий билирубин 105 мкмоль /л, прямой – 59 мкмоль/л, Na 122 ммоль/л, калий 6,0 ммоль/л, прокальцитонин 3. КОС на 7 сутки жизни: рН -7,27, рО2 -75 мм рт.ст., рСО2 -34 мм рт.ст., ВЕ – - 5,3. На УЗИ органов брюшной полости на 7 сутки жизни – газ в системе воротной вены отсутствует. Вопросы к задаче №3:
А. РДСН новорожденных В. Внутриутробная пневмония С. Синдром невсосавшейся фетальной жидкости
А. Неспецифический энтероколит В. Дисбактериоз С. Гастро-эзофагальная болезнь
А. Необходимый объем 30 мл В. Необходимо отменить энтеральное питание С. Необходимый объем не должен превышать объем желудка
Недоношенный ребенок 34 недель гестации поступил в отд. 2-го этапа выхаживания на 10 сутки жизни из ОИТ с дз: внутриутробная пневмония, состояние после ИВЛ, гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС, коньюгационная гипербилирубинемия, ранняя анемия недоношенных, недоношенность 32 недели, ЗВУР 3 ст. Ребенок от женщины 30 лет с первичным бесплодием, 1 бер-сти в результате ЭКО, от 1-ых оперативных родов путем кесарева сечения в связи с прогрессирующей внутриутробной гипоксией плода. При рождении: оценка по шкале Апгар 3/5 баллов, масса тела 910 грамм, состояние тяжелое, за счет нарастания дыхательной недостаточности. Проводилась ИВЛ в родзале. В связи с тяжелым течением РДСН, на ИВЛ ребенок находился в течение 9 дней. Получил лечение: ампициллин, нитромицин, клафоран, амикацин, дицинон, дифлюкан, инфузионная терапия; в возрасте 8 дней жизни - переливание эритроцитарной массы в связи с резким снижением гемоглобина до 90 г/л и падением гематокрита <0,3 г/л. Состояние при поступлении на 2 этап выхаживания тяжелое за счет умеренно выраженных симптомов ОДН 1, синдрома угнетения ЦНС, коньюгационной гипербилирубинемии, недоношенности. На осмотр реагирует незначительным нарастанием активности, глаза не открывает, крик тихий, самостоятельно не сосет, срыгивает, тепло удерживает плохо. Кожа иктерична до 2 ст. на бледно-розовом фоне. Отмечается цианоз носогубного треугольника, нарастающий при физической нагрузке, сероватая окраска кожных покровов. Мышечный тонус и двигательная активность снижены, вызываемые рефлексы орального автоматизма быстро истощаются. Зона сухожильных рефлексов уменьшена, большой родничок не напряжен. Дыхание с западением мечевидного отростка и втяжением межреберных промежутков, при аускультации ослаблено, проводится во все отделы. Тоны сердца приглушены, во 2 и 3 точках ауск. выслушивается грубый систолич. шум, проводящийся на спину. Живот мягкий, печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, селезенка на 0,5 см. Мочится, стул желто/зеленый, кашицеобразный. В клин. анализе крови на 10 сутки жизни гемоглобин 120 г/л, лейкоц 17,6 х10³/мл, палочки 9%, сегменты 48%, лимфоциты 31%, эозинофилы 1 %, моноциты 11%, СОЭ 5 мм/ч. В б/х крови белок 45г/л, альбумин 29г/л, билирубин общий 157 мкмоль/л, непрямой 112 мкмоль/л, мочевина 4 ммоль/л. На рентгенограмме грудной клетки снижение воздушности легочной ткани, усиление легочного рисунка, очаговые инфильтративные тени определяются в нижних долях легких. На НСГ отмечаются признаки морфо-функциональной незрелости. Повышение эхогенности в области таламо-каудальной вырезки слева, повышение эхо-генности перивентрикулярных областей, расширение левого желудочка до 6 мм, правого до7 мм, в полости боковых желудочков определяются участки повышенной эхогенности размером 0,1х0,1 см
А. Внутриутробная пневмония В. РДСН С. Бронхо-легочная дисплазия 2.Каковы причины синдрома угнетения ЦНС в данной ситуации? А. Симптомы интоксикации В. Внутрижелудочковое кровоизлияние С. Манифестация гнойного менингита 3. Какие антибактериальные препараты Вы назначите на смену проводимой на данный момент антибактериальной терапии? А. Продолжить начатую АБ терапию В. Ципрофлоксацин С. Тиенам +ванкомицин Задача № 5 В отделение второго этапа выхаживания из родильного дома поступила девочка 72 часов жизни. Из анамнеза известно, что ребенок от женщины 32 лет (группа крови 0В, резус-положительная), с отягощенным соматическим (брнохиальная астма) и гинекологическим (эндометрит) анамнезом, от 3 бер-сти (1 - срочные роды, 2 – самопроизвольное прерывание на сроке 14 недель), 2х преждевременных самостоятельных родов на 32 неделе гестации. Массо-ростовые показатели при рождении 980г/36 см, оценка по шкале Апгар 4/6 баллов. Состояние при рождении тяжелое за счет выраженных симптомов угнетения ЦНС. К концу первого часа жизни состояние ребенка ухудшилось за счет нарастания признаков дыхательной недост-ти, появления судорожного синдрома, в связи с чем был переведен в отделение реанимации. В клин. анализе крови на 1 сутки жизни гемоглобин 190 г/л, лейкоциты 4,3х10³/мл, п/я 11%, с/я 72%, лимфоциты 11%, СОЭ 4мм/час. Посевы из зева, носа и интубационной трубки в работе. На рентгенограмме грудной клетки снижение воздушности легочной ткани, диффузное снижение прозрачности легочной ткани, «симптом белых легких», воздушная бронхограмма. При поступлении в отделение реанимации состояние ребенка очень тяжелое. На осмотр реагирует незначительным нарастанием активности, глаза не открывает, крик тихий, самостоятельно не сосет, срыгивает, потеря массы составила 23%, тепло удерживает плохо. Кожа иктерична до 2 ст. на бледно-розовом фоне. Отмечается выраженный акроцианоз, цианоз носогубного треугольника, нарастающий при физической нагрузке. Мышечный тонус и двигательная активность снижены, вызываемы рефлексы орального автоматизма быстро истощаются. Зона сухожильных рефлексов уменьшена, большой родничок не напряжен. Дыхание с западением мечевидного отростка и втяжением межреберных промежутков, при аускультации резко ослаблено, большое количество крепитирующих хрипов по все поверхности легких. Тоны сердца приглушены, во 2 и 3 точках аускультации выслушивается грубый систолический шум, проводящийся на спину. Живот мягкий, печень выступает из-под края реберной дуги на3,5 см, селезенка на 1 см. Мочится, стул мекониальный. В клиническом анализе крови на 3 сутки жизни гемоглобин 190 г/л, лейкоциты 15,63х10³/мл, метамиелоциты 1%, метамиелоциты 2%, палочек 12%, сегментов 65%, лимфоцитов 9%, моноцитов 11%, СОЭ 5 мм/ч. В биохимическом анализе крови белок 45г/л, альбумин 29г/л, билирубин общий 208 мкмоль/л, непрямой – 205 мкмоль/л, мочевина 12 ммоль/л. На рентгенограмме грудной клетки снижение воздушности легочной ткани, усиление легочного рисунка, мелкоочаговые инфильтративные тени по всей поверхности легких, кардиоторакальный индекс 72%. На НСГ отмечаются признаки морфо-функциональной незрелости. Диффузное повышение эхогенности перивентрикулярной области, расширение боковых желудочков.
А. ВПС В. Внутриутробная пневмония С. РДСН
А. ДМЖП В. ОАП
С. ООО
А. Да, в максимальных возрастных дозировках В. Нет
С. Да, в средне-возрастных дозировках Раздел ПОРАЖЕНИЕ ЦНС Задача № 1Мальчик 17 суток жизни, от женщины 36 лет, соматически здоровой, носителя ВПГ-2, от 4 беременности (1 – срочные роды, девочка 3200 г, здорова, 2 - м/а, 3 – самопроизвольный выкидыш на сроке 12 недель), протекавшей без осложнений (со слов матери, так как на учете в период беременности она не состояла). Роды на сроке 36 недель, самопроизвольные, в головном предлежании. Многоводие. Плацента с участками кальцинатов. Масса тела при рождении 2120 г, рост 43,5 см. Оценка по шкале Апгар 5/7 баллов. Состояние после рождения тяжелое за счет синдрома угнетения ЦНС. Желтуха с первых суток жизни. Печень + 3,0 из-под края реберной дуги, селезенка +0,7 см из-под края реберной дуги. Однократно в 1 сутки жизни эпизод атипичных судорог, купировавшийся самостоятельно. В динамике отмечалось незначительная положительная динамика. Весовая кривая монотонная. На 2 сутки жизни появился подъем температуры до 37,9˚С, расхождение черепных швов до 0,3 мм. Усугубилась мышечная гипотония и гипорефлексия, появились срыгивания, симптом «Грефе». На 3 сутки жизни развился приступ генерализованных клонико-тонических судорог, появилась кровоточивость из мест инъекций. Анализ спинномозговой жидкости на 3 сутки жизни: слегка мутноватая, сахар 2,4 ммоль/л, белок 1,8 г/л, цитоз 300 (75% лимфоцитов).
А. Вирусный менингит В. Субарахноидальное кровоизлияние. С. Раннее органическое поражение ЦНС
А. Посев ликвора на стерильность В. Посев ликвора на стерильность и анализ ликвора методом ПЦР С. НСГ
А. Антибактериальная терапия в максимальных дозах В. Заместительная иммунокоррекция С. Ацикловир до получения результатов исследования ликвора и антибактериальная терапия.
Недоношенная девочка 3 суток жизни, от женщины 24 лет, соматически здоровой, от 3 беременности (1 – мертворождение на сроке 26 недель, 2 – замершая беременность на сроке 11 недель), протекавшей с мононуклеозоподобным заболеванием во 2 триместре. В 20 недель положительная ПЦР к вирусу ЦМВИ, АТ к нему не было, в 24 недели - низкоавидные IgG в титре 1:40. Роды на сроке 35 недель гестации, самопроизвольные, в головном предлежании. Многоводие. Масса тела при рождении 2030 г, рост 44,5 см. Оценка по шкале Апгар 6/7 баллов. Состояние после рождения тяжелое за счет угнетения нервно-рефлекторной деятельности, мышечной гипотонии. На коже туловища и конечностей экхимозы. С первых суток жизни отмечалась гепатоспленомегалия, желтуха, петехиальная сыпь. На 3 сутки жизни у ребенка развился приступ фокальных судорог. В клиническом анализе крови: гемоглобин-160 г/л, эритроциты-4,6 ×10¹²/л, лейкоциты-18×109/л, сегментоядерные нейтрофилы-27%, палочкоядерные нейтрофилы-5%, лимфоциты-56%, эозинофилы-3%, моноциты -9%, тромбоциты -120×109/л . СОЭ 4 мм/час. Вопросы к задаче №2:
А. Генерализованная внутриутробная инфекция бактериальной этиологии. В. Врожденный инфекционный мононуклеоз. С. Генерализованная ЦМВ. Инфекция, вирусный менингит, вирусный гепатит
А. НСГ В. Спинномозговую пункцию с исследованием ликвора на TORCH инфекции. С. Анализ крови методом ПЦР к вирусу Эпштейн-Бар
А. Ганцикловир В. Ацикловир С. Цефтриаксон
Задача № 3Недоношенный мальчик, 2 из двойни, от женщины 39 лет, страдающей ожирением и синдромом поликистозных яичников, бесплодие 14 лет, от 1 беременности, 3 попытки ЭКО (2 первые попытки закончились неудачей), от 1 преждевременных (на 28 неделе гестации) самопроизвольных родов, в головном предлежании. Масса тела при рождении 890 г, рост 35 см. Оценка по шкале Апгар 4/6 баллов. Состояние после рождения очень тяжелое за счет неврологической симптоматики. В первые часы жизни отмечалось кратковременное двигательное возбуждение, сменившееся в динамике прогрессирующим угнетением церебральной активности: появилось глубокое апноэ, отмечались тонические судороги, появилась поза «опистотонуса», «блуждающий взгляд». Отмечалось прогрессивное снижение АД, потребовавшее кардиотонической поддержки. Ребенок находился на ИВЛ, тепло не удерживал, на осмотр не реагировал. Кожные покровы цианотичные с мраморным рисунком. В результате проводимой терапии состояние с некоторой положительной динамикой: купировался судорожный синдром, стабилизировалась сердечно-легочная деятельность, несколько наросла церебральная активность. Однако, в течение 2-х последующих недель появилось прогрессивное увеличение окружности головы. В клиническом анализе крови при рождении Нb 160 г/л, эритроциты 4,5 х 10¹²/л, лейкоциты 11х10 9/л, с/я нейтрофилы 63%, п/я нейтрофилы 4%, лимфоциты 25%, эозинофилы 2%, моноциты 6%, тромбоциты 160х 10 9/л, СОЭ 3 мм/час; через 12 часов после рождения - Нb 140 г/л, эритроциты 3,9 х 10¹²/л, лейкоциты 9х10 9/л, тромбоциты 150х 10 9/л, СОЭ 4 мм/час. КОС: рН - 6,96, рО2 - 25 мм рт. ст., рСО2 - 78 мм рт. ст. ВЕ - -9, содержание кислорода во вдыхаемом воздухе достигло 100%, сатурация 69, уровень лактата 3,2, глюкозы 2,3, ионизированного кальция 0,75. На НСГ на 1 сутки: неоднородно повышена эхогенность перивентрикулярных зон. В динамике через 14 дней: ветрикуломегалия, стенки боковых желудочков подчеркнуты, в просвете – тромбы.
А. Геморрагическое поражение ЦНС, ВЖК 2-3 степени В. Вирусный менинго-энцефалит С. Токсико-метаболическое поражение ЦНС
А. Окклюзионная гидроцефалия В. Инфекционно-токсический шок С. ДВС-синдром
А. Компьютерная томография В. Коагулограмма С. Люмбальная пункция
Ребенок 1 суток жизни, от женщины 33 лет, страдающей ожирением, от 2 беременности (1 закончилась срочными родами, мальчик 4100 г), протекавшей с проявлениями гестационного сахарного диабета, по поводу которого мать получала инсулинотерапию, однако, диету она не соблюдала, инъекции делала не регулярно, уровень глюкозы не мониторировала, так как не считала себя больной. От 2 преждевременных самопроизвольных родов на сроке 36 недель гестации в головном предлежании. Гиперплазия плаценты. Масса тела при рождении 3800 г, рост 50 см. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. При рождении состояние средней тяжести за счет синдрома угнетения ЦНС. Лицо лунообразное, короткая шея, кожа чистая, лануго. Подкожно-жировой слой развит избыточно, распределен с преобладанием в верхней части тела. Дыхание ослабленное, хрипов нет. Границы сердца расширены вправо на 0.5 см, тоны приглушены, шумы не выслушиваются. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см. Через 1 час после рождения стал еще более вялым, развилась мышечная гипотония, клонические судороги. В клиническом анализе крови на 1 сутки жизни: Нb 235 г/л, Эр 6,3х10¹²/л, лейкоциты 13,4х109/л, сегментоядерные нейтрофилы 61%, палочкоядерные нейтрофилы 3%, лимфоциты 28%, эозинофилы 2%, моноциты 6%, тромбоциты 190х 10 9/л, СОЭ 3 мм/час. В биохимичнском анализе крови в 1 час жизни: общий белок 47 г/л, альбумин 29 г/л, СРБ 6 мг/л, креатинин 80 ммоль/л, мочевина 4,9 ммоль/л, глюкоза 0,7ммоль/л, АСТ 16 Е/л, АЛТ 21 Е/л, билирубин общий 26 мкмоль/л, прямой 2,7 мкмоль/л, Na 135 ммоль/л, К 6,2 ммоль/л, кальций ионизированный 0,9ммоль/л.
А. Вирусный менинго-энцефалит В. Преходящее метаболическое поражение ЦНС. С. Субарахноидальное кровоизлияние.
А. Перенесенное вирусное заболевание неясной этиологии В. Перенесенной внутриутробной гипоксией С. Развитием диабетической эмбриофетопатии
А. Немедленное начало антибактериальной терапии В. Коррекция гипогликемии С. Коррекция гипокальциемии
Мальчик 4 дней жизни находится в отделении патологии новорожденных. Из анамнеза известно, что ребенок от первой беременности, протекавшей с изменениями в анализах мочи (лейкоцитурия, умеренная протеинурия) во второй половине беременности, лечения не проводилось. Роды срочные с длительными безводным промежутком 18 часов. Закричал после отсасывания слизи. Оценка по шкалы Апгар 5/6 баллов. Масса тела при рождении 2800 г, длина тела 50 см, окружность головы – 36 см, грудной клетки – 36 см. К груди не прикладывался, проводилась оксигенотерапия. С первых суток отмечалась вялость, срыгивание околоплодными водами, сосал вяло, тремор конечностей, навязчивые движения языка, гипорефлексия, гипотония. На 2й день жизни отмечался подъем температуры до 39 ˚С, возбужден, срыгивание фонтаном, в связи с чем ребенок переведен в стационар. При поступлении состояние тяжелое, температура 39,0˚С, крик мозговой, положительный симптом Лессажа. Кожные покровы с сероватым оттенком, в легких ослабленное, хрипов нет. ЧСС – 160 в 1 мин, живот умеренно вздут, печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, селезенка у края реберной дуги. Стул желтого цвета, с непереваренными комочками и прожилками слизи. Исследования спиномозговой жидкости: белок – 2,5 г/л, реакция Панди +++, цитоз 1300 в 3 мкл: нетрофилы – 70%, лимфоциты – 30%. Бактериологическое исследование материалы в работе.
А. Ранний неонатальный бактериальный менингит В. Врожденный цитомегаловирусный менинго-энцефалит С. Гипоксически-ишемическое поражение ЦНС 2. Ваши предложения по необходимости антибактериальной терапии и дозах антибактериальных препаратов А. Нет необходимости в назначении АБ препаратов. В. АБ терапия показана в средневозрастных дозировках С. АБ терапия показана в максимальных возрастных дозировках 3.Назовите необходимые дозы предложенных антибиотиков А. Цефтриаксон 75 мг/кг+Ванкомицин 20 мг/кг В. Цефтриаксон 50 мг/кг+амикацин 4 мг/кг С. Тиенам 40 мг/кг Раздел СЕПСИС Задача №1Ребенок 3 суток жизни, от женщины 18 лет, страдающей хроническим тонзиллитом, от 1 беременности. За период беременности имели место повторные обострения хронического тонзиллита, протекавшие с подъемом температуры выше 38˚С. Последнее обострение с эпизодом лихорадки за 7 дней до родов. Роды на 36 неделе, в головном предлежании. 1 период - 10 часов, 2 – 30 мин, безводный промежуток 15 часов. Воды мутные, с запахом, оболочки тусклые. Масса тела при рождении 2500г, рост 45 см. Оценка по шкале Апгар 5/7 баллов. Состояние после рождения тяжелое за счет выраженных симптомов угнетения ЦНС и дыхательной недостаточности. На осмотр реагирует вяло, стонущее дыхание. Безусловные рефлексы новорожденного угнетены. Выраженная мышечная гипотония. На первые сутки жизни отмечен однократный подъем температуры до 38,3 ˚С. На вторые сутки жизни появились срыгивания «кофейной гущей» и кровоточивость из мест инъекций. На 3 сутки отмечалась гипотермия до 35,5˚С. Кожные покровы субиктеричные, на сероватом фоне, акроцианоз, мраморность, пастозность мягких тканей лица, поясницы, голеней, мелкоточечные петехиальные кровоизлияния на коже живота. Частота дыхания до 60΄, аускультативно – ослаблено, множественные крепитирующие хрипы по задней поверхности легких. Сердечные тоны приглушенные, ЧСС до 180΄. Живот вздут, при пальпации мягкий, безболезненный, печень выступает на 3,5 см из-под реберной дуги по среднеключичной линии, селезенка – на 1 см. Пупочная ранка под корочкой, края не гиперемированы, не отечны. Стул непереваренный со слизью. Правая подключичная вена катетеризирована, статус локалис без патологических изменений. Диурез 0,8 мл/кг/час. В клиническом анализе крови на 3 сутки жизни: гемоглобин 170 г/л, эритроциты 4,9 х 10¹²/л, лейкоциты 6,5х10 9/л, палочкоядерные нейтрофилы 18%, сегментоядерные нейтрофилы 56%, лимфоциты 20%, эозинофилы 0%, моноциты 6%,тромбоциты 60х 10 9/л, СОЭ 2 мм/час. В биохимическом анализе крови на 3 сутки жизни: общий белок 39 г/л, альбумин 27 г/л, СРБ 90 мг/л, креатинин 140 ммоль/л, мочевина 9,8 ммоль/л, глюкоза 8,6 ммоль/л, АСТ 44 Е/л, АЛТ48 Е/л, билирубин общий 156 мкмоль/л, прямой 7,7 мкмоль/л, Na 135 ммоль/л, К 7,2 ммоль/л, прокальцитонин 19 нг/мл. Рентгенограмма: усиление бронхо-сосудистого рисунка, очагово-инфильтративные тени в нижних долях обоих легких. Вопросы к задаче № 1:
А. Ранний неонатальный сепсис В. Врожденная цитомегаловирусная инфекция С. Генерализованный кандидоз
А. Смешанная форма генерализованной ЦМВ инфекции В. Септицемия С. Системная воспалительная реакция
А. Цефтриаксон+Метрагил В. Цефтриаксон+Ванкомицин С. Цефтриаксон+меронем.
Ребенок 10 суток жизни, от женщины 23 лет, страдающей хроническим пиелонефритом, вазомоторным ринитом, от 1 беременности, протекавшей с обострением вазомоторного ринита в 1 триместре и пиелонефрита в 3, осложнившейся нефропатией в 3 триместре (отеки). Роды преждевременные на 32 неделе беременности, самопроизвольные, в тазовом предлежании. Гипоплазия плаценты. Масса тела при рождении 1730 г, рост 41 см. Оценка по шкале Апгар 4/6 баллов. Состояние после рождения тяжелое за счет дыхательной недостаточности и неврологической симптоматики. Интубирован в родильном зале, начата ИВЛ. Катетеризована пупочная вена, проводилась инфузионная и анитбактериальная терапия. На фоне проводимой терапии состояние с улучшением, на 4 сутки жизни ребенок экстубирован и переведен на назальный СРАР, на 5 оксигенировался в кислородной палатке, дыхательная недостаточность не нарастала. На 6 сутки жизни осмотре состояние тяжелое, оксигенируется через кислородную маску. Дыхание пуэрильное, ЧД 46 в минуту, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца слегка приглушены, ЧСС 168 в минуту, шумы не выслушиваются. Живот мягкий, печень + 3 см, селезенка +0.5 см. Пупочная ранка со скудным серозно-гнойным отделяемым, вокруг небольшой гиперемированный валик. На 7 сутки жизни появилось обильное гнойное отделяемое из пупочной ранки, увеличилась зона гиперемии и отека вокруг. На 9 сутки жизни состояние ухудшилось: температура 35,7, наросла гепатоспленомегалия и кровоточивость из мест инъекций и пупочной ранки. В клиническом анализе крови: гемоглобин 112 г/л, эритроциты 5,3 х 10¹²/л, лейкоциты 4,2х109/л, сегментоядерные нейтрофилы 52%, палочкоядерные нейтрофилы 8 %, миелоциты 4%, лимфоциты 26%, эозинофилы 0%, моноциты 10%, тромбоциты 80х 109 /л, СОЭ 2 мм/час. В биохимическом анализе крови на 10 сутки жизни - общий белок 41 г/л, альбумин 30 г/л, креатинин 70 ммоль/л, мочевина 6,8 ммоль/л, СРБ 60 мг/л, глюкоза 12,3 ммоль/л, , ГГТ 150 Е/л, ЩФ 120 Е/л, билирубин общий 78 мкмоль/л, прямой – 9 мкмоль/л, АСТ 42 Е/л, АЛТ 37 Е/л, Na 134 ммоль/л, К 6,6 ммоль/л, прокальцитонин 34 нг/мл. Из крови и отделяемого пупочной ранки высеялся Энтерококус фациалис, чувствительный к ванкомицину. Вопросы к задаче №2:
А. Поздний неонатальный стафилококковый сепсис, септицемия В. Ранний неонатальный стафилококковй сепсис, септицемия С. Поздний неонатальный стафилококковый сепсис, септикопиемия
А. Меронем+Цефалоспорины 3 поколения В. Тиенам+Ванкомицин С. Цефтриаксон+ванкомицин
А. Зивокс В. Тетрациклин С. Суммамед
Девочка И. родилась на 32 неделе гестации с массой 970 грамм, оценка по Апгар 4/6 баллов, окружность головы 32, груди – 30 см.. При рождении состояние тяжелое за счет симптомов дыхательной недостаточности и выраженного синдрома угнетения ЦНС, в связи с чем ребенок поступил в отделение реанимации. Потребность в ИВЛ сохранялась в течение 9 суток жизни, на 2 сутки жизни отмечались однократные тонические судороги. На 11 сутки жизни с диагнозом СДР 1 типа, внутриутробная пневмония, гипоксически-ишемическое поражение ЦНС, недоношенность, задержка внутриутробного развития 2 степени ребенок переведен в отделение второго этапа выхаживания. На фоне проводимого лечения (антибактериальная и дезинтоксикационная терапия, коррекция метаболических и электролитных нарушений, иммунокорректоры, глюкокортикоиды (5 дней), пробиотики, противогрибковые препараты (пимафуцин), посиндромная терапия) состояние ребенка улучшилось. Прибавка в весе составила 140 грамм за месяц. Симптомов интоксикации, дыхательной недостаточности не отмечалось, в анализах крови воспалительных изменений не было, в связи с чем в возрасте 1 месяца и 5 дней была отменена антибактериальная терапия. Через 7 дней после отмены антибиотиков отмечалось ухудшение состояния: плохая прибавка массы тела, появление оперкулярных пароксизмов (однообразные сосательные движения, высовывание языка). При осмотре: состояние тяжелое, кормится через зонд, срыгивает. Вес 1100 грамм, окружность головы 38 см, груди – 31 см. Кожа бледная с мраморным рисунком, папулезная сыпь на эритематозном фоне на ягодицах. Дыхание пуэрильное, проводится во все отделы, хрипы не аускультируются. ЧД 42 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 130 в минуту. Живот мягкий, подвздут, печень +3 см, селезенка +1 см из-под края реберной дуги. Стул желтый, кашицеобразный 2 раза в день, диурез не изменен. Общий анализ крови:Нв 112 г/л, эритроциты 3,5 х1012 /л, Ц.п – 0,89, Лейк 10,3х109/л, п/я 2%, с/я 33%, э-3%, л-52%, м 10%, СОЭ 5 мм/час. Общий анализ мочи: прозрачность мутная, лейкоциты 10-12 в п/з, белок-следы, глюкоза-отсутствует, мицелии грибов рода candida. Ликвор: мутный, опалесцирующий, цитоз 400/3, нейтрофилы-16%, лимфоциты-62%, моноциты-22%, белок2,08 г/л. Посев ликвора на стандартные питательные среды: стерильный. Вопросы к задаче № 3:
А. Поздий неонатальный сепсис В. Генерализованная кандидозная инфекция С. Генерализованная вирусная инфекция
А. Меронем В. Ацикловир С. Амфотерицин В
А. 0,25-1,0 Мг/кг в сутки В. 80мг/кг С. 60 мг/кг
Ребенок 8 суток жизни, поступил в отделение патологии новорожденных из родильного дома с диагнозом: перинатальное поражение центральной нервной системы, гнойный омфалит, недоношенность. Ребенок от 3 бер, протекавшей с нефропатией в 3 триместре, кольпитом. 1я бер-сть - срочные роды, 2я – самопроизвольный выкидыш. Роды вторые, преждевременные на 36 неделе гестации путем кесарева сечения, в связи с первичной слабостью родовой деятельности. Безводный промежуток составил 11 часов. Масса тела при рождении 2550, длина тела 46 см. Оценка по Апгар 6/7 баллов. К груди приложен на 4 день, сосал вяло. Первоначальная потеря массы составила 260 грамм, далее весовая кривая была плоской. Пуповинный остаток удален на 2 день, пупочная ранка мокла, на 7 день появилось гнойное отделяемое, в связи с чем ребенок был переведен на второй этап выхаживания. При поступлении состояние крайней тяжести, крик резкий, болезненный. Двигательная активность резко снижена, не сосет самостоятельно. Отмечается выраженное угнетение безусловно-рефлекторной деятельности, крупно-размашистый тремор, не исчезающий при тактильной стимуляции, некоторое повышение тонуса затылочных мышц. Симптом Лессажа отрицательный. Большой родничок напряжен, 3,0х3,0. При кормлении через зонд обильно срыгивает. Температура 38,6°С. Кожные покровы бледные с сероватым оттенком, акроцианоз, периоральный цианоз, петехиальные кровоизлияния в области предплечий, внутренней поверхности бедер, по «границе памперса». Края пупочной ранки отечны, гиперемированы, из ранки скудное гнойное отделяемое, кровоточит. Подкожно-жировой слой развит слабо, на ногах и передней брюшной стенке явления склеремы. Дыхание с участием вспомогательной мускулатуры, длительные эпизоды апноэ более 15 секунд. Аускультативно дыхание ослаблено, хрипы не аускультируются. Тоны сердца приглушены, частота сердечных сокращений 176 в минуту. Живот умеренно вздут, печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см, селезенка на 1 см, плотно-эластической консистенции. Стул непереваренный, с примесью слизи. Мочится редко. В общем анализе крови: Нв 140 г/л, Эр – 3,8х1012, Ц.п. – 0,9, тромбоциты – 60х10 9/л, лейкоциты 5,1х10 9/л, миелоциты 4%, метамиелоциты 18%, п/я нейтрофилы 21%, с/я нейтрофилы 20%, лимфоциты 18%, моноциты 19%, СОЭ 6 мм/час. Исследование спиномозговой жидкости: прозрачность – мутная, белок – 3,5 г/л, цитоз 4980 в мкл3, нейтрофилы 79%, лимфоциты 18%, макрофаги 3%, глюкоза1,8 ммоль/л.
А. Поздний неонатальный сепсис, септикопиемия В. Гнойный менингит С. Геморрагическая болезнь новорожденных.
А. Меронем+Цефалоспорины 3 поколения В. Тиенам+Ванкомицин С. Цефтриаксон+ванкомицин.
А. Цефтриаксон 75 мг/кг в сутки; амикацин 15 мг /кг сутки. Цефтриаксон 75 мг/кг в сутки; Ванкомицин 40 мг /кг сутки В. Цефтриаксон 50 мг/кг в сутки; Тиенам 30 мг /кг сутки. Амикацин 15 мг/кг в сутки; Ванкомицин 30 мг /кг сутки. С. Цефтриаксон 75 мг/кг в сутки; ампициллин 150 мг /кг сутки. Цефтриаксон 50 мг/кг в сутки; Ванкомицин 30 мг /кг сутки
У ребенка 9 суток жизни, родившегося на 34 неделе гестации с массой тела 2270 грамм, ростом 44 см наросли вялость, мышечная гипотония. Потеря в массе за сутки составила 40 грамм, однократно отмечалась рвота «кофейной гущей». При осмотре: кожа бледная, с сероватым оттенком, единичные элементы петехиальной сыпи. Пальпируется пупочная вена. Дыхание с западением мечевидного отростка, «парадоксальное». Частота дыхания 75 в минуту. Аускультативно – дыхание ослаблено, выслушиваются крепитирующие хрипы над всей аускультируемой поверхностью. Тоны сердца приглушены, ритмичны, дующий систолический шум с пунктум максимум во 2 и 3 точках аускультации. ЧСС 160 в минуту. Живот вздут, перистальтика снижена. Печень +3,0 из-под края реберной дуги, селезенка +1,0. Стул после стимуляции с примесью зелени и слизи. Взор плавающий, горизонтальный нистагм. Не сосет самостоятельно. Отмечается вынужденное положение головы с отклонением назад. Гипертонус сгибателей голеней и предплечий. Большой родничок 2,5х2,5, не напряжен. Общий анализ крови: Нв 150г/л, лейкоциты 25,1х10 9/л, миелоциты 6%, п/я 17%, сегменты 50%. Лимфоциты 17%, моноциты 4%, СОЭ – 25 мм/час. Общий анализ мочи: белок 0,66‰, лейкоциты – сплошь все поля зрения. Посев на флору: из зева и ануса густой рост золотистого стафилококка. Рентгенограмма грудной клетки: на фоне общей гиперинфляции легочной ткани определяются усиление легочного рисунка, справа над диафрагмой и слева на уровне верхней доли имеются уплотнения. На уровне этих уплотнений видны фестончатые кольцевидные тени (подозрение на полости). Корни структурны. Сердце: контуры видны слабо. Синусы свободны.
А. Поздний неонатальный пупочный сепсис В. Пиелонефрит. С. Двусторонняя деструктивная пневмония
А. Поздней геморрагической болезнью новорожденных В. Развитием ДВС синдрома С. Течением бактериального гепатита
А. Ванкомицин 40мг/кг/сут и цефтриаксон 75 мг/кг/сутки. В. Амикацин 15 мг/кг в сутки; Ванкомицин 30 мг /кг сутки С. Цефтриаксон 50 мг/кг в сутки; Ванкомицин 30 мг /кг сутки
Ребенок 35 суток жизни, от женщины 17 лет, имеющей дефицит массы тела, курящей, от 1 беременности, протекавшей с анемией (гемоглобин 100 г/л) во II триместре. От 2-х преждевременных самопроизвольных родов на 33 неделе беременности, в головном предлежании. Масса тела при рождении 1850 г, рост 41 см. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. При рождении состояние средней тяжести за счет дыхательной недостаточности. Ребенок с первого часа жизни находился на СРАР поводу РДС. Получал лечение: инфузионную и антибактериальную терапию. РДС купировался к 7 дню жизни, и ребенок переведен на II этап выхаживания. В возрасте 22 суток жизни развилась анемия, по поводу которой ребенок получал курс железа, витамина Е и фолиевой кислоты, однако без особого эффекта. В клиническом анализе крови на 35 сутки жизни: Нb 89 г/л, Эр 3,19¹²/л, ретикулоциты 2%, Ht 30, лейкоциты 9,6х109/л, сегментоядерные нейтрофилы 32%, палочкоядерные нейтрофилы 1%, лимфоциты 55%, эозинофилы 5%, моноциты 7%, тромбоциты 260х 109/л, СОЭ 5 мм/час. Вопросы к задаче №1:
А. Ранняя анемия недоношенных. В. Железодефицитная анемия С. Гемолитическая анемия
А. Элементарный дефицит В. Повышенный гемолиз эритроцитов С. Сниженное количество эритропоэтина
А. Показано, в объеме 19 мл В. Не показано С. Показано, в объеме 30 мл
Недоношенный ребенок 28-29 недель гестации 2 дней жизни (при рождении – масса 1150 грамм, рост 36 см, оценка по шкале Апгар 6/7 баллов) поступил в отделение реанимации для лечения и выхаживания. Вопросы к задаче 2
А. Глубоко недоношенный ребенок с экстремальной массой тела В. Недоношенный ребенок с очень низкой массой тела С. Глубоко недоношенный ребенок с очень низкой массой тела
А. Задержка фетальной жидкости В. РДСН
С. Внутриутробную пневмонию
А. Через зонд, не чаще 7 раз в день В. Из соски. Не менее 8 раз в сутки С. Через зонд, не менее 8 раз в сутки.
Недоношенный ребенок от матери 38 лет с ОГА (кольпит, аднексит), от 4-ой беременности, протекавшей с угрозой прерывания на всем протяжении, осложнившейся преждевременным разрывом плодных оболочек (безводный промежуток 11 дней) и поздним самопроизвольным прерыванием беременности в 25-26 недель поступил в отделение реанимации. При рождении вес 620 гр, рост 28 см, оценка по шкале Апгар ¾ балла. Вопросы к задаче 3
А. Нет данных для постановки этого диагноза В. Была, тяжелая С. Была, средней тяжести
А. Массо-ростовые показатели и хотя бы один признак живорожденности В. Гестационный возраст С. Массо-ростовые показатели и гестационный возраст
А. Гипоксическое поражение ЦНС В. Инфекционное поражение ЦНС С. Гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС
Недоношенный мальчик 1 месяца жизни поступил в отделение этапа выхаживания. Из анамнеза известно, что ребенок родился на 24 неделе гестации от матери с тяжелым гестозом путем операции кесарева сечения. При рождении масса тела – 620 г, длина 35 см, окружность головы 30 см, окружность груди 27 см. С рождения по 27 сутки жизни находился на ИВЛ, затем на СРАР. Без респираторной поддержки обходится со вчерашнего дня. В реанимации эндотрахеально вводился сурфактант, получал лечение по поводу внутриутробной пневмонии; на 5-е сутки жизни появился судорожный синдром, купирован назначением конвулекса. С 21 дня жизни началось увеличение большого родничка совместно с быстрым ростом окружности головы. При переводе масса тела составляет 700 г, состояние тяжелое за счет признаков дыхательной недостаточности, при аускультации над легкими выслушивается большое количество крепитирующих хрипов. Над областью сердца – систолический шум с punktum maximum в V точке. Живот вздут, мягкий, безболезненный, петли кишечника растянуты газом. Стул самостоятельный, с зеленью. Мочится свободно. Вопросы к задаче 4 1. Какие осложнения длительной ИВЛ можно ожидать у этого ребенка? А. Бронхолегочная дисплазия В. Фиброзирующий альвеолит С. Хроническая эмфизема 2 Что необходимо предпринять для профилактики апноэ А. Назначить кофеин В. Назначить гидрокортизон С. ввести повторно сурфактант 3. С чем было связано появление судорожного синдрома на 1-й неделе жизни? А. Вирусный менингит В. ВЖК III степени С. ВЖК I степени Задача 5 Недоношенный ребенок в возрасте 1 месяца 2 дней жизни весит 1710 гр и кормится смесью «Альфаре» по 35 мл 8 раз в день. В 100 мл смеси содержится белка – 2,1 гр/100мл, жира – 3,2 гр/100 мл, углеводов 7,7 гр/100 мл, 80 ккал/100 мл. Оцените, достаточно ли ребенок получает макронутриентов. Вопросы к задаче 5
А. Дефицита нет В. Дефицит 00,9г/кг С. Дефицит 2 г/кг
А. 4 г/кг В. 3,5 г/кг С. 2,2 г/кг
А. 100 ккал/кг В. 130 ккал/кг С. 150 ккал/кг Каталог: uploads -> media media -> Актуальные проблемы автомобильного транспорта media -> Вопросы для самопроверки media -> Андрюшенко Михаил Трофимович, доктор философских наук, профессор кафедры философии и религиоведения Владимирского государственного университета, Владимир, Россия Введение. Проблема, которой посвящена статья media -> Программа тематического усовершенствования «основы кольпоскопии. Заболевания шейки матки» 36 часов 23. 03. 2015 27. 03. 2015 media -> Тестовые задания для самоподготовки, контроля media -> Beровања и обичаји у Срба media -> Тесты 2 уровня для ординаторов по специальности media -> Кровотечение в последовом периоде. Алгоритм ведения роженицы media -> Основные принципы диспансеризации кардиологических больных: группы риска media -> Вопросы к экзамену по общей и медицинской радиобиологии для отделения биохимии 4 курса (фгос) Скачать 140.5 Kb. Поделитесь с Вашими друзьями:
|